產(chǎn)前檢查

我們平時B超測的臍血流主要指的是臍動脈血流的阻力值，如果阻力值升高了，就說明從胎盤向?qū)殞毠?yīng)血供的血流受到的阻力比較大，寶寶接受到的血氧供應(yīng)減少，寶寶有缺血缺氧的危險，這時候醫(yī)生就會要求寶媽住院觀察。住院后主要是反復(fù)做胎心監(jiān)護和復(fù)查超聲測臍血流，如果臍血流恢復(fù)正常了，就出院回家，如果臍血流阻力越來越高，寶寶得到的血供越來越少，嚴重到危及寶寶的生命安全了，就要馬上做剖宮產(chǎn)把寶寶搶救出來。所以臍血流阻力高的寶媽一定要聽醫(yī)生的話，住院觀察，不要保著僥幸心理不肯住院，覺得醫(yī)生是在嚇唬自己，哪有那么巧我的寶寶就會出現(xiàn)危險。很多寶媽覺得我不想住院，回家自己吸吸氧，寶寶就不會缺氧了，臍血流不好也沒關(guān)系。其實這種想法是錯誤的，臍血流不好導(dǎo)致寶寶缺氧，不是因為寶媽身體里缺氧，而是因為寶媽身體里的氧氣無法通過臍動脈充足的輸送給寶寶。寶媽吸再多的氧，也無法到達寶寶體內(nèi)，是沒有用的。習慣性流產(chǎn)門診：新華醫(yī)院：一號樓四樓婦科門診一號診室，每周四、五、六上午。線上預(yù)約：關(guān)注“上海新華醫(yī)院”公眾號，選擇“門診住院”--“門診預(yù)約”--搜索框內(nèi)輸入“習慣性流產(chǎn)”或“徐亮”，就能找到我的門診和預(yù)約掛號。

在AJOG2023年發(fā)表的關(guān)于超聲軟指標的文章中指出，9123例超聲軟指標胎兒中發(fā)現(xiàn)467例右鎖骨下動脈迷走胎兒，占5.12%。在右鎖骨下動脈迷走胎兒中，發(fā)現(xiàn)1.07%有染色體數(shù)目異常，1.93%的致病性cnv，1.93%的可能致病性CNV。遇到右鎖骨下動脈迷走的胎兒、還是應(yīng)當做羊水穿刺進一步排查的。

確認正常妊娠后，孕媽媽面臨的第一次比較重要的超聲檢查就是胎兒頸項透明層（NuchalTranslucency，NT），想必許多人也已經(jīng)非常熟悉了。NT檢查通過，自然歡天喜地。但是發(fā)現(xiàn)NT增厚，是不是像晴天霹靂，這個娃就不能要了呢？雖然NT增厚提示胎兒預(yù)后不良的風險會增高，但并不是統(tǒng)統(tǒng)需要引產(chǎn)處理的，今天，我們把NT增厚的臨床處理原則做一個介紹。1首先，我們要了解?NT是什么？胎兒頸項透明層（nuchaltranslucency，NT），是指超聲下胎兒頸后皮膚與深部軟組織之間的薄層液性暗區(qū)，目前認為是胎兒頸部淋巴管與頸靜脈竇相通之前，由于生理性淋巴液回流障礙，導(dǎo)致組織液和淋巴液在頸部短暫性積聚而成，是幾乎所有胎兒在早孕期（10～14周）都會出現(xiàn)的一種超聲征象。在正常胎兒中，隨著淋巴回流建立，NT在淋巴液順利引流入靜脈系統(tǒng)后會逐漸消失。但是在部分發(fā)育異常的胎兒中，可能受淋巴系統(tǒng)發(fā)育遲緩、心血管系統(tǒng)發(fā)育異常、胸腔壓力升高等因素的影響，使淋巴回流建立的時間延遲，往往會出現(xiàn)NT增厚、持續(xù)時間延長等改變。NT測量需要在胎兒頭臀長（crown-rumplength，CRL）45～84mm之內(nèi)、對應(yīng)孕齡為11～13+6?周之間進行。英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會（FMF）、美國婦產(chǎn)科協(xié)會（ACOG）等專業(yè)機構(gòu)對NT測量有著嚴格規(guī)范，準確測量需要操作者經(jīng)過培訓(xùn)和大量練習，并接受持續(xù)性外部質(zhì)量控制。孕媽媽們應(yīng)選擇有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)。圖1?早孕期胎兒NT的測量。2如何判斷NT是否增厚呢？有的孕媽媽聽說NT大于2.5mm就算增厚，但是會被另一部分孕婦反駁：我聽說的明明是大于3.0mm呀？其實，對于不同孕齡的胎兒，判定NT是否增厚的界值是不一樣的。NT增厚的界值是如何劃分的呢？目前，我們是以超過同孕齡第95百分位作為NT增厚的判定標準。?可能有人會好奇：什么是第95百分位？簡單來說，我們把相同孕齡的100個胎兒，按照NT值從最小到最大排隊，排在第95個之后的，都判定為NT增厚。因此，相同NT值在不同孕齡胎兒中，NT增厚與否的結(jié)果可能是截然不同的。比如說，NT2.5mm在一個CRL48mm對應(yīng)孕齡為11+4?周的胎兒中，是處于第96.7百分位，因而被判定為增厚；但在一個CRL70mm孕齡為13+1?周的胎兒中，則處于第91.6百分位，仍屬于正常范圍?，F(xiàn)在已經(jīng)有不少小程序，可以做到只要輸入胎兒的CRL和NT測量值，就可以直觀的看到NT值所處的百分位。3NT增厚提示胎兒有哪些異常風險呢？?大量臨床研究顯示，NT增厚的胎兒發(fā)生染色體異常、結(jié)構(gòu)異常和遺傳綜合征的風險增加，這些異常繼而又會增加自然流產(chǎn)、胎兒死亡或新生兒死亡風險。通常情況下，NT增厚程度越嚴重，胎兒預(yù)后不良的概率越高（表1）。表1?胎兒不良妊娠結(jié)局與NT增厚的相關(guān)性NT厚度胎兒預(yù)后不良概率[第95百分位~第99百分位）7%[第99百分位~4.5mm）30%[4.5-5.5mm）50%[5.5-6.4mm）70%1染色體異常與NT增厚相關(guān)的不良預(yù)后中，以染色體異常最為常見。其中又以21三體綜合征（唐氏綜合征）的發(fā)生率最高。其它染色體異常還包括13-三體（Patau綜合征）、18三體（Edward綜合征）、X單體（Turner綜合征）等染色體非整倍體，以及22q11微缺失（DiGeorge綜合征）等基因組拷貝數(shù)變異疾病。2結(jié)構(gòu)畸形對于染色體正常的NT增厚胎兒中，結(jié)構(gòu)畸形的發(fā)生率約為4～10%。?心臟異常是與NT增厚相關(guān)的最常見畸形；腦積水、肺發(fā)育不全、小腸閉鎖（或狹窄）、骨骼發(fā)育異常及膈疝等心外畸形的發(fā)生率相比NT正常的胎兒也明顯升高。3單基因病NT增厚還與單基因病相關(guān)。?已報道的有Noonan綜合征、多發(fā)性翼狀胬肉綜合征、Roberts綜合征、CorneliadeLange綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、脊髓性肌萎縮等，高發(fā)于NT≥6mm的胎兒中。4胎兒NT增厚，該怎么辦？?發(fā)現(xiàn)NT增厚之后，沒有必要反復(fù)檢查再次確認。因為即使胎兒有異常，NT異常厚度也可能很快回到正常水平。?產(chǎn)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)這類胎兒后，應(yīng)該將孕婦轉(zhuǎn)診到有胎兒超聲和遺傳學(xué)診斷能力的產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心。?？漆t(yī)生會綜合考慮孕婦的情況，對可能存在的胎兒異常進行排查，像升級打怪一樣一個boss一個boss去解決：1產(chǎn)前篩查或產(chǎn)前診斷??首先要排查的是胎兒染色體異常，最可靠的方法是介入性產(chǎn)前診斷，也就是在孕11～13周絨毛活檢或孕16～24周羊膜腔穿刺，獲取絨毛或羊水樣本后，進行胎兒染色體和基因組拷貝數(shù)檢查。?有些孕婦可能顧慮介入手術(shù)帶來的流產(chǎn)風險，也可以退而求其次，選擇無創(chuàng)產(chǎn)前檢測（noninvasive?prenatal?testing，NIPT）。NIPT是通過采集孕婦外周血對胎兒常見非整倍體異常21三體、18三體、13三體進行篩查，屬于一種高精度的產(chǎn)前篩查方法。Attention需要注意的是，NIPT對染色體異常的檢查范圍有限，存在漏診風險，結(jié)果陰性不能完全排除胎兒染色體異常；NIPT也存在假陽性風險，結(jié)果陽性也不代表胎兒一定有問題，后續(xù)仍需要介入性產(chǎn)前診斷以進一步確診。2專項超聲檢查拿到正常的染色體產(chǎn)前篩查或診斷結(jié)果后，會舒展許多孕婦和家屬的眉頭。不過，此時還不是能掉以輕心的時候，下面要面對第二個boss——胎兒結(jié)構(gòu)異常。??對胎兒解剖結(jié)構(gòu)檢查的最佳時間在孕20～24周，這個時期通過胎兒超聲系統(tǒng)篩查（俗稱「大排畸」）能夠發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)的嚴重結(jié)構(gòu)畸形。NT增厚的胎兒，由于心臟畸形的風險較大，還需要增加針對心血管系統(tǒng)的超聲心動圖檢查Attention需要提醒的是，由于技術(shù)條件限制，超聲不能檢出所有的結(jié)構(gòu)畸形，對耳廓畸形、掌指（趾）畸形、房間隔缺損、較小的室間隔缺損等，存在漏診風險。部分在孕中晚期形成或表現(xiàn)出來的結(jié)構(gòu)畸形，也無法在「大排畸」中檢出。3全外顯子測序檢查單基因病?對于NT≥6mm或NT增厚合并結(jié)構(gòu)畸形的胎兒還需要考慮對單基因疾病的排查。?目前采用的方法是對所有編碼蛋白質(zhì)的基因進行外顯子區(qū)域測序（全外顯子測序），篩查已知的致病基因突變。該檢查同樣需要通過介入手術(shù)獲得胎兒來源的絨毛或羊水標本。臨床上大部分NT增厚都在3.5mm以內(nèi)，處于第95至第99百分位之間，胎兒不良預(yù)后的概率只有7%左后。如果以上的boss都一個一個被解決，沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常，僅僅是單純性的NT增厚，可以期望胎兒預(yù)后大概率是良好的，沒有必要因為NT檢查沒有通過，就貿(mào)然的終止妊娠。少部分NT≥3.5mm厚度超過第99百分位的胎兒，由于不良妊娠結(jié)局的概率大大升高，即便上面一系列針對性的檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常，后續(xù)孕期產(chǎn)檢仍需要超聲下密切關(guān)注胎兒生長發(fā)育，出生后定期評估新生兒的健康狀況?

隨著無創(chuàng)DNA篩查及羊水穿刺的廣泛應(yīng)用普及，越來越多的各種微缺失/微重復(fù)綜合征在產(chǎn)前被發(fā)現(xiàn)。其中，22q11.2微缺失是最常見的微缺失綜合征,人群中發(fā)病率至少為1∶4000。該情況的發(fā)生絕大多數(shù)為新發(fā)突變，與該區(qū)域染色體結(jié)構(gòu)組成特殊性關(guān)聯(lián)。22q11區(qū)域有200Kb左右的低拷貝重復(fù)序列(lowcopyrepetitives,LCRs)，位于3.0Mb和1.5Mb大小缺失區(qū)域的兩側(cè)，兩者之間有高度同源性。正常配子形成過程中同源染色體的重組導(dǎo)致父源和母源的染色體物質(zhì)交換。在22q11區(qū)域LCRs間錯誤結(jié)合，兩同源染色體間發(fā)生了不等交換，可導(dǎo)致一對染色體重排，使得一條發(fā)生缺失，而另一條發(fā)生重復(fù)突變。該區(qū)域內(nèi)的多個基因雜合缺失與疾病發(fā)生關(guān)聯(lián)，其中TBX1基因最為主要，可影響胚胎期心臟神經(jīng)嵴細胞的正常功能，從而造成神經(jīng)嵴相關(guān)組織如胸腺、腭、圓錐動脈干等畸形。先天性心臟病、典型的面部特征、胸腺缺如引起的免疫缺陷，甲狀旁腺發(fā)育不良引起的低鈣血癥是22q11.2微缺失的典型表現(xiàn)。其臨床異常表型可累及多個器官，盡管少數(shù)攜帶者可癥狀較輕或不明顯。該微缺失沒有根治辦法，做好超聲及早發(fā)現(xiàn)問題或產(chǎn)前診斷明確病因是避免該情況的最有效方法。

一、胎動特點1.超聲可在孕11～12周時即觀察到胎動。2.孕婦多數(shù)在孕16～20周開始感覺到胎動，經(jīng)產(chǎn)婦常早于初產(chǎn)婦。3.胎動通常從早晨到夜晚有所增加，夜晚時達到峰值。4.胎動隨孕周增加逐漸規(guī)律，孕28～34周達到高峰，孕38周以后胎兒入盆，胎動可能較前減少。二、數(shù)胎動的意義：首次感受胎動的時間有個體差異，孕婦不必過度糾結(jié)時間的早晚，但需注意如超過孕24周，仍未感受到胎動，建議醫(yī)院就診。Birth報道瑞典一項244名單胎妊娠28周后死胎的孕婦問卷調(diào)查中，71.6%的孕婦在死胎前48h感覺到胎動減少。10%的孕婦在死胎前48h感受到過度的胎動，過度胎動表現(xiàn)為極其強烈的活動，如反復(fù)踢、顫動等，過度胎動之后運動停止，過度胎動在足月妊娠中發(fā)生率更高，其中12%出現(xiàn)在妊娠37周后，7%出現(xiàn)在妊娠28～36周，表明胎兒過度運動可能與晚期死胎有關(guān)?？赡茉?如胎兒生長受限和胎盤功能下降)。根據(jù)評估結(jié)果可制定相應(yīng)的治療計劃。三、正常胎動次數(shù)1.正常胎動1小時不少于3次，12小時胎動次數(shù)應(yīng)在30次以上。2.28周以后胎動逐漸趨于穩(wěn)定，每日胎動次數(shù)差不多。?注意：正常的胎動不僅僅是次數(shù)達標，更重要的是每天的胎動數(shù)不驟增也不驟減。四、胎動影響因素1。孕婦因素1）孕婦對胎兒活動的感知欠佳；2）孕婦肥胖（腹部脂肪厚），對胎動感知差；3）孕婦體位影響，通常平臥＞坐位＞站立；4）孕婦進食或活動，通常進食及活動后胎動較為活躍；5）妊娠期合并癥（高血壓、糖尿病、慢性腎炎、免疫系統(tǒng)疾病等）；6）妊娠期并發(fā)癥（羊水量減少/增加、妊娠期高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、宮內(nèi)感染等）。2。胎兒因素1）胎兒處于睡眠周期（通常20～40分鐘）；2）胎兒生長受限、胎兒貧血；3）胎兒發(fā)育異常；3胎盤及臍帶因素1）臍帶過度扭轉(zhuǎn)、纏繞且拉緊、打結(jié)等；2）胎盤早期剝離（表現(xiàn)為胎動突然消失）；4。藥物因素孕期使用硫酸鎂、鎮(zhèn)靜劑等。注意：認識影響胎動的相關(guān)因素，有助于我們識別疾病狀態(tài)下的胎動異常，胎動異?？赡苁翘喝毖醯摹盖缶刃盘枴?。孕婦的有效捕捉是很關(guān)鍵的，但切忌過度解讀。其它研究也顯示，多達23%的孕晚期胎動減少病例存在不良結(jié)局，包括胎兒生長不良、早產(chǎn)、足月早期分娩、新生兒窒息和緊急分娩。因此，多數(shù)指南肯定孕晚期胎動監(jiān)測的重要性，認為胎動計數(shù)是孕婦自我監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危的重要指標，對于存在死胎高危因素的孕婦尤為重要。五、臨床上常用兩種胎動計數(shù)方法?「數(shù)10法」：孕婦左側(cè)臥位計數(shù)胎動數(shù)，2小時內(nèi)準確計數(shù)達到10次即為滿意的胎動。（美國婦產(chǎn)科學(xué)會建議）?時間固定計數(shù)法：在每日早、中、晚固定的時間各測胎動1小時（胎兒在五分鐘之內(nèi)連續(xù)動算一次），將胎動數(shù)相加乘以4即得12小時的胎動數(shù)，胎動數(shù)＞30次/12小時為正常，＜20次/12小時為異常，后一天與前一天同一時間相比，胎動減少或增加50%以上為異常。國內(nèi)大多采用此方法。結(jié)果顯示，發(fā)現(xiàn)10次胎動的平均時間間隔為(20.9±18.1)分鐘。通常發(fā)現(xiàn)2小時內(nèi)的胎動未達到10次就會采取干預(yù)措施，這使得胎動減少相關(guān)干預(yù)量增加至3倍，而胎動減少妊娠中的胎兒死亡率也降低（從44/1000降至10/1000）。來自uptodate的證據(jù)似乎更提倡「數(shù)10法」，這種方法簡單易行且不費時，孕婦的依從性和接受率更高。六、胎動異常，如何診斷？1。胎動減少多數(shù)指南及uptodate的數(shù)據(jù)認為：孕婦對胎動減少的感知（包括強度、特點或持續(xù)時間）比基于胎動計數(shù)的胎動減少更具有診斷意義?？衫斫鉃椋耗闼惺艿奶訙p少其意義大于具體數(shù)值指南意見：1）美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG)、英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會（RCOG）、澳大利亞/新西蘭死胎聯(lián)盟（ANZSA）、昆士蘭胎動指南建議2小時內(nèi)少于10次胎動可視為胎動減少，但均不推薦僅以胎動固定值作為判斷胎動異常的標準。2）而加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會SOGC指南通過綜合已有證據(jù)和胎兒睡眠清醒周期的規(guī)律，提出2小時內(nèi)少于6次胎動為異常。uptodate推薦4種方法確認胎兒狀況良好的胎動閾水平：1）母親休息并專注于胎動計數(shù)時，2小時內(nèi)至少感受到10次胎動(「數(shù)10法」)；2）母親正?；顒?2小時內(nèi)至少感受到10次胎動；3）母親休息并專注于胎動計數(shù)時，1小時內(nèi)至少感受到4次胎動；4）孕2～36周期間，25分鐘內(nèi)至少感受到10次胎動；在孕37周或以上時，35分鐘內(nèi)至少感受到10次胎動。注意：因此，臨床醫(yī)生需在每次產(chǎn)檢時強調(diào)母親感知胎動的重要性；告知孕婦若感受到相對于基線的胎動減少（較平時明顯減少），應(yīng)立即聯(lián)系其醫(yī)護人員。2。胎動頻繁：1）以孕婦感知胎動較平時增加一倍以上或2小時內(nèi)持續(xù)不停胎動。2）通常以孕婦自覺胎動次數(shù)遠大于近期同一時段的胎動次數(shù)為警戒。七、胎動異常的處理辦法1，胎心監(jiān)護正常、胎動恢復(fù)正常，孕媽不必過度憂慮，可正常產(chǎn)檢；2，胎心監(jiān)護正常、有高危因素（醫(yī)生評估病史），建議24小時內(nèi)產(chǎn)科超聲檢查；3，胎心監(jiān)護異常、存在高危因素，住院進一步處理。4，胎兒評估正常、但持續(xù)性胎動減少，建議住院，處理取決于孕周及是否存在危險因素。

據(jù)報道，正常胎兒4.6%~6.2%可出現(xiàn)生理性三尖瓣反流，而非整倍體染色體異常胎兒三尖瓣反流的發(fā)生率高于正常胎兒，唐氏綜合征兒為27%~55.7%，其他染色體異常為22.3%~29.4%。染色體異常胎兒出現(xiàn)三尖瓣反流的原因不明，可能與心肌或結(jié)締組織異常有關(guān)。其次，三尖瓣反流還與心結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，據(jù)報道約1/3嚴重心畸形胎兒會出現(xiàn)三尖瓣反流。有研究報道，早孕期聯(lián)合NT增厚、靜脈導(dǎo)管血流a波消失或反向及三尖瓣反流，21三體的檢出率達93%~96%，假陽性率為2.5%。????根據(jù)《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》內(nèi)容編輯