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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 腎臟是人體重要的排泄器官，人體生成的各種代謝廢物毒素都通過腎臟隨尿排出體外，當(dāng)腎臟出現(xiàn)問題時，這些物質(zhì)堆積在體內(nèi)升高，給人體造成危害，嚴(yán)重時危及生命。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前中國成人慢性腎病的患病總數(shù)高達(dá)1.2億人，但知曉率只有12.5%，即平均每10人就有1名慢性腎臟病患者。每年因腎病死亡人數(shù)高達(dá)45萬人。腎臟病表現(xiàn)圖解：常用的抽血檢測腎功能指標(biāo)為以下4項(xiàng)：1、肌酐（CREA）臨床上檢測血肌酐是常用的了解腎功能的主要方法之一。肌酐CREA是人體肌肉中肌酸的代謝產(chǎn)物，產(chǎn)出恒定，食物中含量很少，所以一般不受飲食影響。經(jīng)腎臟隨尿排出，當(dāng)肌酐升高時意味腎臟排泄功能出現(xiàn)障礙，嚴(yán)重時危及生命。若血肌酐值明顯升高，基本可以判定為腎功能不正常。常見于各種原因引起的腎小球?yàn)V過功能減退，如急性或慢性腎衰竭等。另外，如果血肌酐值在正常高限附近，就要引起重視了，若尿常規(guī)也有問題，建議去看一下腎內(nèi)科醫(yī)生。血肌酐降低大多因?yàn)闋I養(yǎng)不良引起，需要注意飲食均衡，加強(qiáng)蛋白質(zhì)攝入。2、尿素（UREA）或尿素氮（BUN）（BUN≠UREA 1mmol/L尿素=2mmol/L尿素氮）尿素是蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物，當(dāng)人體內(nèi)蛋白質(zhì)被分解代謝后，產(chǎn)生的廢物會被運(yùn)到肝臟合成尿素。尿素又通過血液被運(yùn)到腎臟，在那里接受最后的處理，然后隨尿液排出體外。若血尿素升高，常存在兩種情況：①蛋白質(zhì)分解或攝入過多，如急性傳染病、高熱、上消化道大出血等，以上狀態(tài)矯正后可以下降。另外高蛋白食品吃得太多，也會導(dǎo)致合成的血尿素過多；②腎功能受損，可見于如各種原發(fā)性腎小球腎炎、腎盂腎炎等所致的慢性或急性腎衰竭等。血尿素降低常見的情況是蛋白質(zhì)攝入不足，即營養(yǎng)不良。也有可能是肝功能出問題或腎功能失調(diào)。最好結(jié)合其他檢查綜合判斷。3、尿酸（URIC）尿酸為體內(nèi)核酸中嘌呤代謝的終末產(chǎn)物。血中尿酸除小部分被肝臟破壞外，大部分被腎小球過濾。腎功能不好的人，排泄功能差，尿中排出的尿酸少了，血尿酸就會增高。若血尿酸升高，常見于兩種情況：①長期吃高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟、海鮮貝類等。這種情況下若不控制飲食，導(dǎo)致嘌呤長期偏高，即使腎功能正常，也會受高濃度尿酸影響，慢慢被損壞；②腎功能受損。如急性或慢性腎功能衰竭。導(dǎo)致血尿酸排泄量降低，聚集在體內(nèi)。另外，需要警惕的是，若尿酸長期偏高，會形成晶體沉積在關(guān)節(jié)處，讓人苦不堪言，這種病就是痛風(fēng)。血尿素降低常見情況的也是營養(yǎng)不良，需多攝入嘌呤類食物。4、腎小球?yàn)V過率（GRF）腎小球?yàn)V過率是衡量腎功能的指標(biāo)。GFR≥90ml/min恭喜您，您的腎功能還比較完整，可以完成日常的排毒工作，此時的腎病往往“悄無聲息”，大多數(shù)患者通過體檢可被發(fā)現(xiàn)，也有可能伴有蛋白尿。GFR60-89ml/min您的腎功能出現(xiàn)輕度損傷，至少還保留60%以上的腎功能，仍能勉強(qiáng)完成日常的排毒工作，此時逐步出現(xiàn)早期癥狀，可能有蛋白尿、眼瞼浮腫等，也有患者仍沒有明顯癥狀。此時積極治療，能夠有效阻止病情進(jìn)展。GFR30-59ml/min您的腎功能出現(xiàn)中度損傷，已經(jīng)無法完成日常的排毒工作，超過2/3的腎單位可能已經(jīng)受損。此時，可能出現(xiàn)夜尿增多、容易疲倦、水腫、血壓升高等癥狀。GFR15-29ml/min您的腎功能已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，無法完成日常的排毒工作，此時可能有皮膚瘙癢、頭暈、乏力、惡心等癥狀，需要關(guān)注血紅蛋白、血磷、血鉀、白蛋白等指標(biāo)。此時，治療目的為延緩腎衰進(jìn)展，延長進(jìn)入透析的時間。GFR<15ml/min您的腎功能已經(jīng)所剩無幾，也就是我們俗稱的尿毒癥。此時超過85-90%的腎單位已經(jīng)壞死，可能出現(xiàn)嚴(yán)重水腫、心衰、高磷血癥、高鉀血癥、甲旁亢、腎性骨病等并發(fā)癥。您需要開始考慮腎臟替代治療，包括腹透、血透或者腎移植。只有了解自己的腎臟情況以及可能出現(xiàn)的癥狀，才能更好地治療和預(yù)防。大家需要根據(jù)自身情況，及時調(diào)整飲食，尤其是高磷、高鉀或高蛋白的食物，都需要特別的注意。2019年11月06日
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龍泉副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 腎功能檢查是臨床評估患者腎臟功能的重要手段，也是臨床常用的檢驗(yàn)項(xiàng)目。面對化驗(yàn)單上高高低低的箭頭，您是否感到一頭霧水，不知所云。接下來就讓我來為您解讀腎功能檢查里最重要的四個項(xiàng)目的具體意義。一、血尿素氮（BUN）血尿素氮是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，因此尿素氮的生成量取決于飲食中蛋白質(zhì)攝入量、組織蛋白質(zhì)分解代謝及肝功能狀況。上消化道出血、飲水較少、嚴(yán)重感染和高蛋白飲食時，均可使BUN暫時升高。BUN沒有血肌酐敏感性好，只能作為粗略觀察腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)，單純BUN升高不一定就是腎功能減退，需要結(jié)合其它指標(biāo)。在透析患者中，BUN可作為透析充分性指標(biāo)。二、血清肌酐（Scr）血清肌酐項(xiàng)目可謂是腎功能實(shí)驗(yàn)室檢查中的“老鮮肉”了。所謂“老”是因?yàn)榧◆臋z測已經(jīng)經(jīng)歷了130余年的歷史。所謂“鮮”是因?yàn)闀r至今日，雖然有許多新型腎臟損傷的生物標(biāo)志物涌現(xiàn)，但Scr依然是臨床應(yīng)用最廣泛的一個腎功能評價的指標(biāo)。血中的肌酐由外源性和內(nèi)生性兩類組成。機(jī)體每20g肌肉每天代謝產(chǎn)生1mg肌酐，每天肌酐的生成量相當(dāng)恒定。血中肌酐主要由腎小球?yàn)V過排出體外，腎小管基本不吸收且分泌量較少。在外源性肌酐攝入量保持穩(wěn)定的情況下，血中的肌酐濃度取決于腎小球?yàn)V過能力。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)損害，腎小球?yàn)V過率（GFR）下降至正常人的1/3時，Scr濃度就會明顯上升。故測定Scr濃度可作為GFR受損的指標(biāo)，敏感性較BUN好，但不是腎功能損傷的早期診斷指標(biāo)。Scr的臨床檢測方法有：苦味酸法、酶法（濕化學(xué)法和干片法）和電極法（較少使用）?？辔端岱▋r廉物美，最常使用。酶法的準(zhǔn)確性和可靠性最佳。在分析Scr結(jié)果時，尤其在看不同醫(yī)療單位之間的結(jié)果時，不要直接地比較Scr數(shù)值的大小，更要注意檢測方法、檢測試劑和參考值范圍的不同。與其他生化檢查一樣，Scr采血時應(yīng)空腹，即采血前8-12小時禁食，可少量飲水。另外Scr在臨床上的影響因素也較多：1.血清肌酐受年齡、性別、種族、肌肉活動、飲食中肉類攝入量、肌肉消耗性疾病、藥物等影響；如：肉食攝取過多、體育活動較多、肌肉分解代謝旺盛、體型強(qiáng)壯的患者Scr水平容易偏高；反之長期素食者，長期臥床肌肉萎縮、體型瘦小的患者Scr水平容易正?；蚱?，腎功能已經(jīng)下降但反映不出來。2.血清肌酐除了經(jīng)腎小球?yàn)V過外，還有小部分從腎小管分泌，其分泌量隨腎功能的減退而增加。嚴(yán)重慢性腎臟病的患者經(jīng)腎小管分泌的量可達(dá)血清肌酐清除量的40%。3.慢性腎臟病患者的血清肌酐清除，除經(jīng)腎臟排泄外，還可因胃腸道細(xì)菌過度繁殖而降解，通過腎外排泄。正是由于Scr并不是腎功能受損的敏感檢測指標(biāo)，且受影響因素較多。人們一直在尋找能夠代替它的指標(biāo)來作為早期腎臟損傷的標(biāo)志物，于是就有了下文所說的胱抑素C。三、血清胱抑素C（Cystatin C）胱抑素C，又稱半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，可存在于各種體液之中。如果說Scr是腎功能檢查項(xiàng)目中的“老鮮肉”，那么CysC可謂是腎功能檢查項(xiàng)目中的“高富帥”了。所謂“高”是指CysC出生高貴，被認(rèn)為是GFR的優(yōu)良內(nèi)源性標(biāo)志物。所謂“富”，因?yàn)槠渖a(chǎn)成本高，臨床收費(fèi)高（公立醫(yī)院收費(fèi)60-100元不等）。所謂“帥”，因?yàn)樽?985年被當(dāng)作腎功能標(biāo)志物以來，隨著方法學(xué)的改進(jìn)和研究的深入，其臨床應(yīng)用日益廣泛。CysC不受年齡、性別、體重和炎癥等因素影響，其性能優(yōu)于Scr，特別是在腎功能僅輕度減退（GFR<80ml/min）時即可升高，敏感性高于Scr，可被用于腎臟濾過功能早期損傷的評價。另外，CysC在化療、糖尿病、新生兒、妊娠期、腎移植、急性腎損傷等患者的腎功能變化的監(jiān)測和診斷中具有重要價值。然而，CysC也有自己的缺點(diǎn)，在大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，CysC水平升高；甲狀腺功能異常時，CysC也會受到影響。這些升高和下降與腎功能本身沒有關(guān)系。需要指出的是，采用不同的方法檢測CysC的測定值和參考范圍有所不同，不同廠家試劑檢測的結(jié)果存在較大差別。CysC不能直接用于慢性腎臟病分期和預(yù)后判斷，也不能用于藥物劑量調(diào)整。四、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）在嚴(yán)格控制飲食條件和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況下，血清肌酐的生成量和尿中的排出量較恒定，其含量變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響，由于肌酐大部分從腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，排泌量很少，故將腎單位時間內(nèi)把若干毫升血液中的內(nèi)在肌酐全部清除出去，稱為“內(nèi)生肌酐清除率”。Ccr檢測前需要患者低蛋白飲食（<40g/d）3天，禁食肉類，避免劇烈運(yùn)動，于第4天收集24h尿液。準(zhǔn)確量取尿量，留尿同一天抽血2-3ml同時送檢。由于24h尿液留取不方便，易導(dǎo)致留不準(zhǔn)（少），且高溫時需冷藏，影響肌酐檢測，因此常引起誤差。后來變出現(xiàn)了4h留尿改良法測定Ccr。由于Ccr不受肌肉含量和飲食習(xí)慣的影響，可反映真實(shí)的腎小球?yàn)V過功能，是臨床評價腎功能最可靠最常用的指標(biāo)。Ccr低于參考值80%以下者，則表示腎小球?yàn)V過功能減退；低至50~70ml/min，為腎功能輕度損害；31~50ml/min，為腎功能中度損害；30ml/min以下，為腎功能重度損害。五、估測的腎小球?yàn)V過率（eGFR）鑒于Scr和Ccr在臨床應(yīng)用上的局限性（Scr的升高往往晚于eGFR的下降），專家們應(yīng)用Scr和/或CysC濃度結(jié)合人口學(xué)特征（體重、性別和年齡等）開發(fā)了一系列的方程來計(jì)算GFR，常用的有Cockcroft公式、腎臟疾病膳食改良MDRD公式和慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組CKD-EPI公式。這種通過公式計(jì)算得出的GFR被稱為“估測的腎小球?yàn)V過率（eGFR）”。三種eGFR的計(jì)算公式各有利弊。Cock-croft公式不適用于老年人、兒童和肥胖者。MDRD公式估算GFR高值的準(zhǔn)確性比估測GFR低值的準(zhǔn)確性要差，可能原因是肌肉量的減少和蛋白攝入量的減少導(dǎo)致肌酐生成減少。校正的MDRD公式具有更高的準(zhǔn)確度和精密度，并且對于eGFR高值的人群更加適用。但是MDRD公式是基于西方的慢性腎臟病患者開發(fā)的，并不適用于中國人群。我國專家進(jìn)行的臨床研究顯示，CKD-EPI公式在中國人群中估測eGFR的效力最好。對GFR高值人群來說CKD-EPI公式也優(yōu)于MDRD公式。eGFR可用于篩檢、評估和治療慢性腎臟病，并可作為腎功能不全時藥物劑量調(diào)整的依據(jù)。單純eGFR降低是年齡增加的生理性老化還是疾病狀態(tài)導(dǎo)致的腎功能降低，需要結(jié)合其它化驗(yàn)檢查和病史綜合分析。根據(jù)GFR將慢性腎臟病分為5期，見下表慢性腎臟病分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1期腎損害：GFR正常或升高>=902期腎損害伴GFR輕度降低60-893期GFR中度降低30-594期GFR重度降低15-295期腎衰竭<15（或透析）六、總結(jié)總之，腎功能化驗(yàn)檢查的各項(xiàng)指標(biāo)均有優(yōu)點(diǎn)和不足之處，需要結(jié)合病史，年齡、體型等情況個體化地綜合分析。2018年06月14日15689
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