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黃建忠主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 介入血管瘤科 隨著大眾健康意識的提高，作為罕見病的KT綜合征(Klippel-Trenaunay syndrome，KTS，靜脈畸形骨肥大綜合征)愈來愈早被發(fā)現(xiàn)及重視。但由于目前尚無根治方法及民眾對該疾患的認(rèn)識仍有限，給不少患者及其家屬帶來了較嚴(yán)重的心理壓力及困擾。雖然目前尚無治愈方法，但是適時合理的治療可以改善癥狀、延緩病情發(fā)展和預(yù)防并發(fā)癥。在此，結(jié)合國內(nèi)外的一些最新資訊對大家關(guān)心的問題做如下解答：一、KT綜合征(KTS)是什么？KTS是一種罕見、復(fù)雜、先天性低流速的脈管畸形，其特征是典型的三聯(lián)征(毛細(xì)血管畸形、靜脈畸形和肢體過度生長)，伴或不伴淋巴管畸形。我們根據(jù)2014年更新的國際脈管性疾病研究學(xué)會(International Society for the Study of Vascular Anomalies， ISSVA)的分類標(biāo)準(zhǔn)，將其解說為毛細(xì)血管畸形、靜脈畸形和肢體過度生長聯(lián)合表現(xiàn)，伴或不伴淋巴管畸形。二、KTS有哪些常見的癥狀表現(xiàn)?KTS可能具有以下特征，范圍從涉及單個肢體到波及身體多處，多器官不等：v葡萄酒色斑：粉紅色至紫紅色的胎記，皮膚的毛細(xì)血管畸形，通常一側(cè)腿的一部分， 但可以累及身體任何部位，并且隨著年齡的增長可能會增大，變暗或變亮。v靜脈畸形：本該退化但持續(xù)存在的胚胎無瓣靜脈結(jié)構(gòu)。最明顯的是下肢外側(cè)靜脈系統(tǒng) (the marginal venous system，邊緣靜脈或者Servelle)和坐骨靜脈。其表現(xiàn)為擴(kuò)張迂曲的靜脈，常位于大腿和小腿的前外側(cè)。除了靜脈曲張，也可能存在“海綿狀”靜脈畸形，表現(xiàn)可壓縮的皮下藍(lán)色腫物。少數(shù)病人伴有深靜脈系統(tǒng)發(fā)育不良，甚至缺如。v骨骼和軟組織過度生長：多數(shù)患者的肢體肥大在出生時就出現(xiàn)，常由于軟組織和骨的過度生長所致，但靜脈畸形和淋巴水腫是促進(jìn)因素?？梢员葘?cè)肢體長或粗，少數(shù)病人也可表現(xiàn)為比健側(cè)短或者細(xì)。肢體過度生長的自然病程很難預(yù)測，但多呈進(jìn)行性；一般來說，會在青春期結(jié)束時停止。v淋巴管畸形：可以是微囊型，大囊型或混合型。淋巴系統(tǒng)是免疫系統(tǒng)的一部分，起防止感染并運輸淋巴液的作用，其不能正常工作，就可能導(dǎo)致皮膚濾泡，滲漏，腫脹和感染等。v其他：如巨指(趾)，并指(趾)，多指(趾)，缺指(趾)等畸形和先天性髖關(guān)節(jié)脫位，以及白內(nèi)障，青光眼，凝血問題等。若波及消化道，泌尿生殖系統(tǒng)等可能出現(xiàn)腹痛，血便和血尿等癥狀。三、什么時候應(yīng)該看醫(yī)生?KTS通常在出生時就被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)上述癥狀，懷疑此病時就應(yīng)就診；若病情出現(xiàn)變化，如有出血，水腫，紅腫發(fā)炎，疼痛等并發(fā)癥更應(yīng)該及時尋求醫(yī)生幫助。鑒于該疾病的罕見性和復(fù)雜性，應(yīng)將KTS患者轉(zhuǎn)診至具有處理復(fù)雜脈管畸形經(jīng)驗的專門中心以確診，進(jìn)行詳細(xì)的評估，確定臨床風(fēng)險和并發(fā)癥，管理和協(xié)調(diào)護(hù)理?；谖覀冏约旱慕?jīng)驗和國外專家共識，一般而言我們提倡對KTS進(jìn)行早期診斷和早期治療，以控制癥狀和預(yù)防并發(fā)癥。四、發(fā)病原因是什么? 會遺傳嗎?KTS是先天性疾病，它涉及PIK3CA基因的突變，這些基因負(fù)責(zé)體內(nèi)組織的發(fā)育，突變導(dǎo)致過度生長?；蛲蛔冸S機(jī)發(fā)生在胚胎早期的細(xì)胞分裂過程中，目前尚無證據(jù)證明它可以遺傳。家族病史不認(rèn)為是危險因素，父母患病他們的孩子患此病風(fēng)險與普通人一樣，已經(jīng)有一個孩子患有這種疾病的夫婦再生孩子患此疾病的機(jī)率與普通人群一樣。五、有哪些并發(fā)癥?葡萄酒色斑并發(fā)癥：酒漬區(qū)域可能會增厚，并可能形成易于出血和感染的水泡。另外易患蜂窩織炎并反復(fù)發(fā)作。靜脈畸形：由于循環(huán)不良，靜脈曲張會引起沉重感，乏力，疼痛和皮膚潰瘍；也可能會發(fā)展成痛苦的血凝塊和炎癥(淺表血栓性靜脈炎)。異常深靜脈會增加血液凝塊（深靜脈血栓）的風(fēng)險，如果它們脫落并轉(zhuǎn)移到肺部，形成肺栓塞，就有可能威脅生命。骨盆和腹部器官的靜脈畸形可導(dǎo)致內(nèi)部出血。骨骼和軟組織：骨骼和組織過度生長會引起疼痛，沉重感，肢體腫大和運動，行走問題，兩腿不等長和（或）粗細(xì)不等，并可能導(dǎo)致髖部和背部問題。骨質(zhì)疏松在受傷時更易骨折。淋巴系統(tǒng)異常：會導(dǎo)致手臂或腿部組織腫脹（淋巴水腫），皮膚破裂和皮膚潰瘍，脾臟小腫塊（淋巴囊腫）的發(fā)展，淋巴液的泄漏或感染下層皮膚（蜂窩組織炎）。慢性疼痛：疼痛可能是由感染，腫脹或靜脈問題等引起。六、如何診斷?診斷三步曲：第一步，初步診斷主要根據(jù)臨床特征，包括毛細(xì)血管畸形、靜脈畸形和肢體過度生長，伴或不伴淋巴管畸形。第二步，可疑病例轉(zhuǎn)給血管畸形專家評估和聽取專業(yè)治療建議。第三步，影像學(xué)評估和實驗室檢查，這些是明確診斷的關(guān)鍵，既可以幫助確定疾病的類型和嚴(yán)重程度，又能協(xié)助制定治療方案，現(xiàn)簡單介紹一下：超聲診斷：彩色多普勒超聲可以識別淺表和深靜脈系統(tǒng)的畸形，淋巴管畸形，水腫，靜脈血栓等。磁共振成像：普通和增強(qiáng)核磁共振成像(MRI)是明確脈管畸形的性質(zhì)和范圍的重要影像學(xué)檢查方法。在評估潛在的靜脈和淋巴管異常以及軟組織和骨的過度生長方面，MRI具有最佳的診斷準(zhǔn)確性。對于累及下肢和會陰的嚴(yán)重疾病患者，增強(qiáng)磁共振靜脈造影(MRV)可發(fā)現(xiàn)粗大的盆腔靜脈。雖然MRI是首選的影像學(xué)檢查，但其費用昂貴，且年齡較小患者可能需要鎮(zhèn)靜。靜脈造影：評估表淺和深靜脈系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和通暢性。普通X線攝影/CT：X光片可以查看骨骼圖像并測量其長度。由于輻射風(fēng)險，CT掃描己經(jīng)很少使用，僅限于某些適應(yīng)癥，像骨骼和腹部的成像以及急性肺栓塞等。實驗室檢查：疑似KTS患者，應(yīng)檢查全血細(xì)胞計數(shù)(CBC)、D-二聚體、纖維蛋白原、凝血酶原時間(prothrombin time， PT)和部分凝血活酶時間(partial thromboplastin time， PTT)， 并定期尤其是在治療之前或妊娠期間復(fù)查凝血功能，因為KTS患者在這些情況下深靜脈血栓形成和肺栓塞風(fēng)險增加。組織活檢：對于KTS的確診，通常沒有必要進(jìn)行活檢，但是組織穿刺活檢或切取活檢可有益于分子和基因檢測。特別是新一代基因測序、微滴式數(shù)字聚合酶鏈反應(yīng)和單分子的分子倒位探針已用于幫助受累個體進(jìn)行體細(xì)胞PIK3CA基因突變的檢測。七、如何治療?盡管目前尚無法根治辦法，但是適時合理的治療可以達(dá)到改善癥狀、延緩病情發(fā)展和預(yù)防并發(fā)癥的目的。由于KTS可能涉及人體的多個系統(tǒng)，因此醫(yī)療團(tuán)隊可能需要血管醫(yī)學(xué)，血管外科，皮膚科，介入放射學(xué)，骨科，醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)，心理學(xué)，物理治療和康復(fù)等領(lǐng)域的專家。目前有以下這些治療方法可以選擇，大多數(shù)需要釆用個體化綜合療法。壓縮療法：彈性繃帶或彈力祙或套，以幫助防止肢體腫脹，靜脈曲張問題和皮膚潰瘍。這些彈力祙或套通常需要定制，也可以使用間歇性氣動壓縮裝置 - 腿部或手臂套以設(shè)定的時間間隔自動充氣和放氣。彈力襪一般在一歲后或者會走路起使用，只需要白天穿戴。每隔六個月需要更換。物理療法，淋巴按摩和體力活動與鍛練：適當(dāng)?shù)陌茨?，加壓和四肢運動可幫助緩解手臂或腿部的靜脈淋巴水腫。下肢不等長的治療：定期隨訪測量髂前上棘和內(nèi)踝之間的距離，特別是在身體快速生長時期。一般來講，差異小于2cm可以用矯形鞋，增高鞋墊來處理。當(dāng)差異超過2cm時，推薦聯(lián)用矯形外科手術(shù)。可通過骺骨干固定術(shù)(破壞生長板)來停止較長腿的生長，以減少腿不等長。手術(shù)時機(jī)至關(guān)重要。對于嚴(yán)重進(jìn)行性過度生長和不能走動的特定患者，可能要考慮過度生長軟組織減容術(shù)和截肢術(shù)。靜脈畸形的治療：1.靜脈腔內(nèi)激光或射頻消融術(shù)，通過激光或射頻設(shè)備關(guān)閉病變的邊緣靜脈，坐骨靜脈和穿通支。一種微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，副作用少，恢復(fù)快。2.血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，通過放置在靜脈中的小導(dǎo)管注射藥物和放置彈簧圈等，可阻止血流和關(guān)閉血管。3.硬化療法，將藥物注射到靜脈腔內(nèi)而使之閉合。4.手術(shù)切除結(jié)扎或重建受影響的靜脈。激光療法：可用于減輕斑紋斑痣和治療皮膚上的早期起泡。藥物治療：研究表明mTOR抑制劑， 西羅莫司可能有助于治療復(fù)雜靜脈淋巴管畸形。其主要作用機(jī)制是抑制mTOR，mTOR在PI3K/AKT通路的下游發(fā)揮作用，以促進(jìn)細(xì)胞增殖和血管生成。目前需要進(jìn)一步的研究和大量臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)來評估西羅莫司治療KTS的安全性和有效性，并建立治療指南和方案。心理支持：在治療生理性缺陷的同時，關(guān)注心理健康，行為方面的問題，注意減輕患者心理上的負(fù)擔(dān)，幫助患者及其家人理解疾病，適應(yīng)疾病和樹立戰(zhàn)勝困難的信心。另外可能需要治療并發(fā)癥，例如出血，疼痛，感染，深靜脈血栓和皮膚潰瘍等。八、有哪些最新進(jìn)展?近年來得益于遺傳醫(yī)學(xué)的發(fā)展，運用基因檢測技術(shù)發(fā)現(xiàn)了KTS病人PIK3CA基因突變，從而開辟了藥物治療的可能性。PI3K和mTOR抑制劑正處在臨床試用階段，尚需要進(jìn)一步研發(fā)和大量的數(shù)據(jù)以確定其治療價格和毒副作用。當(dāng)前國內(nèi)己有針對PIK3CA突變的遺傳檢測。陽性測試可以確認(rèn)診斷，而陰性測試結(jié)果不能排除診斷。目前國內(nèi)外KTS的診斷仍然主要依靠臨床表現(xiàn)，影像學(xué)幫助闡明組織受累范圍和協(xié)助制定治療方案。另外,創(chuàng)新技術(shù)包括腔內(nèi)熱消融因創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,療效好,越來越多被運用到KTS治療中,甚至用于嬰幼兒患者.九、預(yù)后如何?預(yù)后主要取決于疾病的范圍和有無并發(fā)癥及并發(fā)癥嚴(yán)重程度。早期診斷和適當(dāng)?shù)闹委熆筛纳瓢Y狀及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，則預(yù)后較好。如在這里看不到您想咨詢的問題，歡迎使用好大夫在線與我們聯(lián)系。 2020年02月27日
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張源方主治醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 血管瘤外科 Klippel-Trenaunay 綜合征( Klippel-Trenaunay syndrome， KTS)又稱為先天性靜脈畸形骨肥大綜合征，是一種復(fù)雜少見的先天性肢體發(fā)育畸形性疾病，以血管發(fā)育畸形為主，其臨床特征為毛細(xì)血管畸形、 淺表靜脈曲張、 骨骼與軟組織增生肥大三聯(lián)征。少數(shù)合并有動靜脈瘺，稱之為 Klippel-Trenaunay-Weber綜合征( Klippel-Trenaunay-Weber syndrome，KTWS)。 歷史和命名 1900年由法國醫(yī)生 Klippel 和 Trenaunay 首先描述了本病，主要表現(xiàn)為先天性血管發(fā)育異常，包括多發(fā)性皮膚葡萄酒色斑、軟組織和骨骼過度增生肥大、淺表靜脈曲張三聯(lián)征，被稱為Klippel-Trenaunay 綜合征，簡稱KTS或KT綜合征。 病因 KTS是一類以血管發(fā)育異常為主的疾病，可能與胚胎期中胚層發(fā)育異常有關(guān)。胚胎時期，血管發(fā)生、形成及重建是脈管叢正常發(fā)育的關(guān)鍵。在此過程中，各種血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factors, VEGFs）起著關(guān)鍵的調(diào)節(jié)作用，有報道稱血管內(nèi)皮生長因子與位于人類第5號染色體短臂的血管基因 VG5Q 和 KTS之間存在遺傳關(guān)系。在KTS中，脈管在重建過程中發(fā)生異常，還可能與血管生成素-2拮抗物水平改變有關(guān)。KTS三聯(lián)征中葡萄酒色斑痣具有家族遺傳性。 臨床表現(xiàn) KTS病變可侵犯身體各個部位，如上、下肢，臀部，軀干及頭部等，可同時侵犯多個部位，但以下肢多見，近來報道也可合并口腔的血管畸形。典型的三聯(lián)征包括： 1、毛細(xì)血管畸形，即葡萄酒色斑。多在出生后被發(fā)現(xiàn)，患者皮膚呈地圖形血管痣為粉紅色或紫色，常累及肢體的一部分，也可遍及患肢和軀干，甚至蔓延到健側(cè)肢體。 2、軟組織和骨骼增生肥大，偶爾伴有萎縮。肢體肥大亦常見表現(xiàn)為患肢增粗、肥厚、變長，皮膚溫度普遍高于健側(cè)，還伴有巨趾、多趾、 并趾、馬蹄內(nèi)翻足、淋巴系統(tǒng)異常等。88%的患者有疼痛表現(xiàn)，尤其是在下肢繼發(fā)血栓或是腫脹疼痛?；贾脑龃?、增長主要是在青春發(fā)育期前后明顯加重, 這與深靜脈回流障礙有關(guān) 。 3、非典型性側(cè)支靜脈曲張。一般在出生后1年左右，表現(xiàn)為 單側(cè)下肢外側(cè)淺靜脈異常增多、曲張成團(tuán)或呈網(wǎng)狀，多數(shù)患肢靜脈曲張隨年齡增長日益加重。由于下肢靜脈長期處于高壓狀況， 患肢常伴有色素沉著、 潰瘍。部分 KTS 伴有外側(cè)淺靜脈畸形而深靜脈正常。 不完全型 KT綜合征具有此三聯(lián)癥中的 2 個或2 個以上癥狀，也可伴有深部彌漫性靜脈畸形及深部靜脈異常，包括再生不良、閉鎖、發(fā)育不全、擴(kuò)張或動脈瘤和靜脈瓣異常，如瓣膜發(fā)育不全和無瓣膜。伴發(fā)淋巴水腫和淋巴管畸形較為常見。 診斷 KTS 的診斷除依賴病史、臨床表現(xiàn)外，更重要的取決于影像學(xué)檢查，既能全面的評估此病，也為治療 KTS提供了重要依據(jù)。主要包括 CT靜脈成像、磁共振成像( MRI) 、多普勒彩超、DSA及核醫(yī)學(xué)檢查等。彩色多普勒超聲檢查是四肢血管疾病的首選檢查方法，尤其對于合并海綿狀血管瘤病側(cè)可清晰顯示軟組織影內(nèi)的靜脈石，具有重要的診斷價值。MRI檢查可以觀察骨骼,軟組織,血管的病變，明確病變的范圍和程度。CT靜脈成像能對病變進(jìn)行不同方向和角度的觀察及診斷，能更好地對比觀察軟組織、骨骼系統(tǒng)和靜脈血管，為臨床提供明確的診斷依據(jù)。 治療 目前本病尚無根治方法，治療多為對癥處理，改善患者（兒）生活質(zhì)量 。常用治療方法有非手術(shù)治療：針對深靜脈缺如或狹窄，輕型病變者包括: 促進(jìn)靜脈回流的藥物治療、彈力襪治療、硬化劑治療，葡萄酒色斑痣的激光與非激光治療。 手術(shù)治療：手術(shù)方法有淺靜脈剝除、交通靜脈結(jié)扎、血管畸形切除、解除深靜脈外界異常組織壓迫、深靜脈重建、異常動脈分支切除 、骨骺固定及截骨術(shù)等。 介入治療：主要以栓塞畸形的靜脈為主，從而促進(jìn)毛細(xì)血管破壞，畸形靜脈內(nèi)血栓形成，避免側(cè)支循環(huán)形成的再復(fù)發(fā)。2018年06月06日14195
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