白癜風(fēng)

家用UVB光療儀SC系列照射時(shí)間參考家用308光療儀SQ系列照射劑量參考初始劑量0.3J/cm2，每次增加0.05J/cm2，最大增加至5J/cm2，不再增加照射時(shí)間，隔日照射一次，24小時(shí)后仍有紅斑則停止照射，消退后減少0.05J/cm2再增加劑量。

在門診上，皮膚科醫(yī)生常常遇到一些穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，他們嘗試常規(guī)藥物治療、光療后均沒(méi)有良好的效果。這種情況下，移植手術(shù)可能是最后的復(fù)色方案了。目前白癜風(fēng)手術(shù)主要有表皮移植、細(xì)胞懸液、組織工程，那么什么患者適合使用細(xì)胞懸液手術(shù)治療呢？首先一定要白斑部位穩(wěn)定6個(gè)月以上且自身非瘢痕體質(zhì)的患者才可以手術(shù)治療，且不論哪種手術(shù)方式，術(shù)前2周都需要停止光療。細(xì)胞懸液與表皮移植相比創(chuàng)傷?。ㄈ∑ぜs火柴盒大小且取皮未達(dá)真皮層，術(shù)后易恢復(fù)），治療面積大（單次手術(shù)治療面積約200-300cm2），復(fù)色色差小更接近本身皮膚（更適合外露部位如面部、頸部、手背等對(duì)美觀影響大的區(qū)域，可顯著改善外觀）。細(xì)胞懸液術(shù)后為保證更好復(fù)色盡量制動(dòng)5-7天，手術(shù)并非“立竿見(jiàn)影“，還需經(jīng)歷3-6個(gè)月的恢復(fù)期。術(shù)后一個(gè)月內(nèi)可以正常吃藥，外用藥與光療等一個(gè)月復(fù)診后遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。目前國(guó)內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展細(xì)胞懸液技術(shù)，懸液手術(shù)相比表皮移植手術(shù)費(fèi)用較高，醫(yī)生技術(shù)影響細(xì)胞存活率，選擇專業(yè)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以幫助患者更好的復(fù)色。

【摘要】??白癜風(fēng)是一種常見(jiàn)的自身免疫性皮膚病，目前認(rèn)為是由自身反應(yīng)性T細(xì)胞破壞皮膚、黏膜或毛囊的黑素細(xì)胞所致，嚴(yán)重影響患者的身心健康。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組等根據(jù)國(guó)際白癜風(fēng)診治的最新研究進(jìn)展，結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況，制訂2024版《白癜風(fēng)診療共識(shí)》。本版共識(shí)突出了白癜風(fēng)的早期干預(yù)、綜合治療和JAK抑制劑應(yīng)用等，并展望未來(lái)的研究方向，旨在為規(guī)范白癜風(fēng)的治療提供指導(dǎo)。????白癜風(fēng)是一種常見(jiàn)的自身免疫性皮膚病。目前認(rèn)為其皮膚、黏膜或毛發(fā)色素脫失的發(fā)生主要是由自身反應(yīng)性T細(xì)胞特異性破壞局部黑素細(xì)胞所致。白癜風(fēng)臨床治療困難，暴露或特殊部位皮損常給患者帶來(lái)嚴(yán)重的精神心理負(fù)擔(dān)，降低其生活質(zhì)量。經(jīng)由中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)白癜風(fēng)研究中心、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)色素病專委會(huì)部分專家及國(guó)內(nèi)相關(guān)專家以《白癜風(fēng)診療共識(shí)（2021版）》［1］為基礎(chǔ)，參考國(guó)際診療指南，結(jié)合本專業(yè)的前沿和專家臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮中西醫(yī)診療的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步修訂白癜風(fēng)診療共識(shí)。????本次修訂內(nèi)容包括：①突出白癜風(fēng)治療中的2個(gè)關(guān)鍵因素，早期干預(yù)、聯(lián)合治療；②治療方案的選擇以病期為主要依據(jù)，并細(xì)化白癜風(fēng)部位、病程、誘因等相關(guān)因素；③系統(tǒng)和外用JAK抑制劑（Januskinaseinhibitors，JAKi）治療白癜風(fēng)有一定療效；④充實(shí)了特殊人群的治療內(nèi)容。白癜風(fēng)的治療目標(biāo)：控制皮損進(jìn)展，促進(jìn)白斑復(fù)色，維持治療以防止再脫色。一、選擇治療措施時(shí)主要考慮的因素（一）病期分為進(jìn)展期和穩(wěn)定期。主要參考白癜風(fēng)疾病活動(dòng)度評(píng)分（vitiligodiseaseactivity，VIDA）［2］、臨床特征［3］、同形反應(yīng)［4］、伍德燈檢查?？赏瑫r(shí)參考激光共聚焦掃描顯微鏡（簡(jiǎn)稱皮膚CT）［5］和皮膚鏡［6］的圖像改變，綜合判斷病情。1.進(jìn)展期：下列VIDA積分、臨床特征、同形反應(yīng)、伍德燈檢查以及皮膚鏡和皮膚CT結(jié)果中符合任何1條即可考慮病情處于進(jìn)展期。（1）VIDA評(píng)分：近6周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大計(jì)“+4分”，近3個(gè)月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大計(jì)“+3分”，近6個(gè)月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大計(jì)“+2分”，近1年出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大計(jì)“+1分”，至少穩(wěn)定1年計(jì)“0分”，至少穩(wěn)定1年且有自發(fā)色素再生計(jì)“-1分”。VIDA總分>1分即為進(jìn)展期，≥4分為快速進(jìn)展期。（2）臨床特征：出現(xiàn)皮損邊緣模糊、炎性白癜風(fēng)（包括瘙癢、紅斑等）、三色征、紙屑樣白斑或色素減退斑等臨床表現(xiàn)時(shí)可判定為進(jìn)展期白癜風(fēng)。（3）1年內(nèi)出現(xiàn)同形反應(yīng)：即皮膚損傷部位1年內(nèi)出現(xiàn)白斑，損傷可以是物理性（如創(chuàng)傷、切割傷、抓傷、機(jī)械摩擦、持久壓迫、熱灼傷、冷凍傷）、化學(xué)性、過(guò)敏性（如變應(yīng)性接觸性皮炎）或其他炎癥性皮膚病、刺激性反應(yīng)（如接種疫苗、文身等）、治療（如放射治療、光療）相關(guān)不良反應(yīng)等。（4）伍德燈檢查：顯示皮損顏色呈亮白色，邊界欠清，伍德燈下皮損面積>目測(cè)面積，提示進(jìn)展期白癜風(fēng)。（5）皮膚鏡與皮膚CT：皮膚鏡下觀察到皮損色素減退，邊界模糊，毛囊周圍有色素殘留；皮膚CT觀察到部分色素環(huán)消失，真皮乳頭存在高折光的細(xì)胞，均提示為進(jìn)展期白癜風(fēng)。2.穩(wěn)定期：符合以下條件提示穩(wěn)定期。①VIDA評(píng)分≤0分；②臨床特征：白斑呈瓷白色，邊緣清晰或色素沉著；③1年以上無(wú)同形反應(yīng)；對(duì)判定。臨床工作中皮損面積和療效評(píng)估使用手掌面積、VASI評(píng)分較為便捷，科研工作可聯(lián)合使用VitiligoEuropeanTaskForceassessment、VES⁃plus??等評(píng)分［9⁃10］。白癜風(fēng)嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)：根據(jù)白斑面積占體表面積的比值分為，輕度（體表面積≤1%）、中度（1%<體表面積<5%）、重度（5%≤體表面積<50%）、極重度（體表面積≥50%）。④伍德燈檢查：皮損顏色呈白色，邊界清晰，伍德燈下皮損面積與目測(cè)面積一致；⑤皮膚鏡與皮膚CT：皮膚鏡下觀察皮損色素脫失，邊界清，毛囊周圍色素消失，皮膚CT觀察色素環(huán)完全消失，真皮乳頭未見(jiàn)高折光細(xì)胞。（二）白癜風(fēng)面積估算和嚴(yán)重程度評(píng)級(jí)自身手掌面積約為體表面積1%。對(duì)于白斑面積<1%體表面積的皮損，可參考手掌指節(jié)單位評(píng)定，1個(gè)手掌面積分為32個(gè)指節(jié)單位，掌心面積為18個(gè)指節(jié)占0.54%，1個(gè)指節(jié)占0.03%［7］。白斑面積也可按白癜風(fēng)面積評(píng)分指數(shù)（vitiligoareascoringindex，VASI）來(lái)評(píng)判。VASI=∑（身體各部位占手掌單元數(shù)）×該區(qū)域色素脫失所占百分比，VASI值范圍0~100［8］。白斑面積還可借助白癜風(fēng)嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)（vitiligoextentscore，VES；http：//www.vitiligo⁃calculator.com/）在線評(píng)分或者進(jìn)行圖表比對(duì)判定。臨床工作中皮損面積和療效評(píng)估使用手掌面積、VASI評(píng)分較為便捷，科研工作可聯(lián)合使用VitiligoEuropeanTaskForceassessment、VES⁃plus??等評(píng)分［9⁃10］。白癜風(fēng)嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)：根據(jù)白斑面積占體表面積的比值分為，輕度（體表面積≤1%）、中度（1%<體表面積<5%）、重度（5%≤體表面積<50%）、極重度（體表面積≥50%）。（三）分型分為節(jié)段型、非節(jié)段型、混合型及未定類型。1.節(jié)段型白癜風(fēng)：通常指沿某一皮神經(jīng)節(jié)段分布（完全或部分匹配皮膚節(jié)段）的單側(cè)不對(duì)稱白癜風(fēng)。少數(shù)可雙側(cè)多節(jié)段分布。2.非節(jié)段型（又稱作尋常型）白癜風(fēng)：包括散發(fā)型、泛發(fā)型、面頸型、肢端型和黏膜型。3.混合型白癜風(fēng)：節(jié)段型與非節(jié)段型并存。4.未定類型白癜風(fēng)：指皮損就診時(shí)尚不能確定為節(jié)段或非節(jié)段型，直到根據(jù)臨床依據(jù)（一般經(jīng)過(guò)1~2年的隨訪）進(jìn)行更明確的分類。（四）其他因素1.部位：不同部位注意選擇不同強(qiáng)度、不同劑型和不同療程的外用藥物。2.發(fā)病年齡和病程：強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)、聯(lián)合治療、維持治療。3.誘因：包括精神（可使用生活質(zhì)量評(píng)分量表、焦慮抑郁量表評(píng)估）、外傷、暴曬、熬夜等，積極去除誘因。4.伴發(fā)自身免疫性疾病史（甲狀腺疾病、斑禿等）、系統(tǒng)疾病史。同時(shí)治療伴發(fā)疾病。5.既往用藥史及治療反應(yīng)。二、治療原則（一）進(jìn)展期白癜風(fēng)需要早期干預(yù)并聯(lián)合低劑量光療早期干預(yù)目的：快速抑制破壞黑素細(xì)胞的免疫應(yīng)答，使皮損內(nèi)尚未被破壞的黑素細(xì)胞免遭進(jìn)一步損傷，促進(jìn)脫色斑穩(wěn)定、快速誘導(dǎo)其復(fù)色。滿足以下1條或以上，視為需要給予早期干預(yù)治療：①近3個(gè)月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大（VIDA評(píng)分≥3分）；②存在碎紙屑征、三色征、炎性紅暈和同形反應(yīng)；③面部、生殖器等特殊部位受累且皮損發(fā)展迅速；④皮膚影像檢測(cè)提示為進(jìn)展期白癜風(fēng)。早期干預(yù)方案：首選系統(tǒng)和/或外用糖皮質(zhì)激素（本文簡(jiǎn)稱激素）、JAKi，同時(shí)可以聯(lián)合低劑量紫外線光療。（二）穩(wěn)定期白癜風(fēng)需要綜合治療綜合治療的目的：促進(jìn)復(fù)色，提高療效。綜合治療比單一療法更為有效，個(gè)體化聯(lián)合治療有助于復(fù)色。應(yīng)全面考慮皮損部位、嚴(yán)重程度、分型、年齡、誘因、既往治療史等因素，可選擇系統(tǒng)治療、外用藥治療、光療、中醫(yī)藥治療、移植治療以及二氧化碳點(diǎn)陣激光等療法進(jìn)行個(gè)體化聯(lián)合治療。三、治療細(xì)則（一）外用藥物治療1.外用激素：適用于白斑累及面積<5%體表面積的進(jìn)展期皮損，選擇（超）強(qiáng)效激素。應(yīng)在專科醫(yī)師指導(dǎo)下使用，面、皺褶及細(xì)嫩部位皮膚用1個(gè)月后應(yīng)更換為鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，肢端可持續(xù)使用。應(yīng)避免用于眼周。若連續(xù)外用激素治療3~4個(gè)月未見(jiàn)復(fù)色，提示激素抵抗或療效差，應(yīng)考慮更換治療方法或與其他治療方法聯(lián)合使用。2.外用JAKi：12歲以上患者可每天2次外用1.5%蘆可替尼乳膏，建議不超過(guò)10%體表面積，治療時(shí)間建議連續(xù)使用24周以上［11］。目前外用JAKi僅有1.5%蘆可替尼軟膏被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)治療12歲以上的白癜風(fēng)，國(guó)內(nèi)尚未正式獲批。3.外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：包括他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏。治療時(shí)間為3~6個(gè)月，間歇應(yīng)用可更長(zhǎng)。面部和頸部復(fù)色效果最好。特殊部位如眶周應(yīng)首選應(yīng)用，口唇黏膜和生殖器部位也可以使用［12］。部分患者外用他克莫司有局部燒灼感，對(duì)眶周或薄嫩部位以及兒童白癜風(fēng)建議外用0.03%他克莫司治療。???4.其他外用藥物：維生素D3衍生物：外用卡泊三醇軟膏及他卡西醇軟膏及復(fù)方制劑可用于治療白癜風(fēng)，每日2次外涂，有較多文獻(xiàn)報(bào)告［13］。磷酸二酯酶4（PDE⁃4）抑制劑：外用PDE⁃4抑制劑治療白癜風(fēng)也有成功的個(gè)案報(bào)道［14⁃15］。??抗氧化劑：外用抗氧化劑如甜瓜提取物［16］、茶多酚［17］等治療白癜風(fēng)有一定療效。外用中草藥制劑：含有補(bǔ)骨脂素的中草藥如補(bǔ)骨脂、白芷等具有光敏作用，外用制劑有助白癜風(fēng)復(fù)色。（二）系統(tǒng)藥物治療1.系統(tǒng)使用激素：對(duì)于VIDA≥3分的進(jìn)展期白癜風(fēng)患者，盡早系統(tǒng)使用激素可以穩(wěn)定皮損。成人進(jìn)展期白癜風(fēng)，可口服潑尼松0.3mg·kg-1·d-1，連服1~3個(gè)月，無(wú)效中止；見(jiàn)效后每2~4周減量5mg，直至隔日5mg，維持3個(gè)月?；蚣?nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液1ml，每20~30d注射1次，可用1~4次或根據(jù)病情酌情使用。如上述常規(guī)系統(tǒng)使用激素仍不能控制白斑進(jìn)展，可考慮口服甲潑尼龍（0.5mg·kg-1·d-1）［18］或等效劑量潑尼松（0.625mg·kg-1·d-1），每周連服2d停用5d，療程為3~6個(gè)月。對(duì)于系統(tǒng)應(yīng)用激素禁忌、治療抵抗或出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，可考慮系統(tǒng)使用JAKi。2.系統(tǒng)使用JAKi：目前文獻(xiàn)報(bào)道了口服托法替布、巴瑞替尼、烏帕替尼、阿布昔替尼等JAK抑制劑的使用［19⁃21］?，建議連續(xù)使用24周以上，聯(lián)合光療效果更佳。須注意的是，目前系統(tǒng)使用JAKi治療白癜風(fēng)仍屬超說(shuō)明書用藥，尚缺乏中國(guó)人群大樣本、多中心數(shù)據(jù)的支持。對(duì)于不同的JAKi使用劑量、療程、療效、停用后復(fù)發(fā)以及安全性仍需要進(jìn)一步探索。建議臨床使用前進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，排除乙型肝炎、結(jié)核分枝桿菌感染如乙肝五項(xiàng)檢查、乙型肝炎病毒DNA檢測(cè)、結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)、干擾素γ釋放試驗(yàn)（T-SPOT）等，排除凝血功能異常和腫瘤等。長(zhǎng)時(shí)間使用注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血脂等相關(guān)指標(biāo)。3.中醫(yī)中藥：口服中藥需辨病結(jié)合辨證，可分為進(jìn)展期和穩(wěn)定期2個(gè)階段治療。進(jìn)展期主要表現(xiàn)為風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯證，穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證、脾胃虛弱證。分型論治細(xì)則：風(fēng)濕郁熱證，治宜祛風(fēng)除濕為主，選用浮萍丸加減；肝郁氣滯證，治宜疏肝理氣為主，選用柴胡疏肝散加減；肝腎不足證，治宜滋肝補(bǔ)腎為主，選用一貫煎合四物湯加減；瘀血阻絡(luò)證，治宜活血化瘀為主，選用通竅活血湯加減；脾胃虛弱證，治宜益氣健脾為主，選用人參健脾丸加減。對(duì)于長(zhǎng)期口服中藥的患者，建議每3個(gè)月檢測(cè)肝腎功能。??中醫(yī)外治療法如火針和梅花針對(duì)部分白癜風(fēng)皮損復(fù)色也有效。（三）光療????目前中國(guó)臨床常用于白癜風(fēng)光療的光源主要有：311nm窄譜中波紫外線（narrowbandUVB,NB-UVB）、308nm單色準(zhǔn)分子光、308準(zhǔn)分子激光。1.局部光療:?NB-UVB每周治療2~3次，初始治療劑量根據(jù)不同部位選擇或者在治療前測(cè)定最小紅斑量（minimalerythemadose，MED）、初始劑量為70%MED?？焖龠M(jìn)展期光療劑量宜從100mJ/cm2起始，聯(lián)合系統(tǒng)用激素治療，可避免光療誘發(fā)的同形反應(yīng)。下一次照射劑量視前次照射后出現(xiàn)的紅斑反應(yīng)情況而定：若未出現(xiàn)紅斑或紅斑持續(xù)時(shí)間<24h，治療劑量提高10%~20%，直至單次照射最大劑量達(dá)到3.0J/cm2（Ⅲ型、Ⅳ型皮膚）。如果紅斑持續(xù)時(shí)間>72h或出現(xiàn)水皰，下一次治療時(shí)間應(yīng)延至癥狀消失，下次治療劑量降低20%~50%。如果紅斑持續(xù)24~72h，應(yīng)維持原劑量繼續(xù)治療。308nm單色準(zhǔn)分子光、308nm準(zhǔn)分子激光每周治療2~3次，治療起始劑量及下一次治療劑量調(diào)整可參考NB-UVB光療方案。2.全身NB-UVB治療：適用于皮損散發(fā)或泛發(fā)全身的非節(jié)段型或混合型白癜風(fēng)治療。每周治療2~3次，初始劑量及下一次治療劑量調(diào)整與局部NB-UVB類同。3.光療的聯(lián)合治療：光療聯(lián)合療法效果優(yōu)于單一療法。光療聯(lián)合治療包括口服或外用激素、口服或外用JAKi、外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、口服中藥制劑、外用維生素D3衍生物、外用光敏劑、移植治療、點(diǎn)陣激光治療、皮膚磨削術(shù)、點(diǎn)陣激光導(dǎo)入長(zhǎng)效激素治療等。??4.家庭光療：復(fù)色效果與醫(yī)院光療相似，負(fù)擔(dān)成本更低。適用于局限性皮損且易于操作的部位［23］節(jié)段型及未定類型白癜風(fēng)，其他型別白癜風(fēng)的暴露部位皮損也可以采用。目前國(guó)內(nèi)可獲得的家用光療儀的種類有：308nm準(zhǔn)分子光（LED光源）或311nm?NB-UVB（熒光燈管光源）。5.光療療效與平臺(tái)期：治療效果通常取決于白癜風(fēng)病程的長(zhǎng)短和皮損部位的不同。平臺(tái)期指光療持續(xù)照射超過(guò)20次后，連續(xù)照射色素恢復(fù)不再增加，療效不一定隨NB⁃UVB光療治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量的增加而增加，在平臺(tái)期出現(xiàn)前白癜風(fēng)復(fù)色與治療累積總次數(shù)有關(guān)，但累積劑量越大，皮膚干燥、瘙癢、光老化等不良反應(yīng)的發(fā)生概率越高，可應(yīng)用抗氧化劑或保濕劑減少不良反應(yīng)。療效與初始復(fù)色出現(xiàn)的早晚有關(guān)，與平臺(tái)期出現(xiàn)的早晚無(wú)關(guān)；如出現(xiàn)平臺(tái)期應(yīng)停止治療，休息3~6個(gè)月［24］。重啟劑量從最初的MED開(kāi)始（區(qū)別于初次治療的70%MED），治療3個(gè)月無(wú)效，應(yīng)考慮停止光療。只要有持續(xù)復(fù)色，光療通常可繼續(xù)［24］。（四）移植治療適用于穩(wěn)定期白癜風(fēng)（穩(wěn)定1年以上），尤其是節(jié)段型及未定類型白癜風(fēng)，其他型別白癜風(fēng)的暴露部位皮損也可以采用。治療需考慮白斑的部位和面積，進(jìn)展期白癜風(fēng)及瘢痕體質(zhì)患者禁用移植治療。常用的移植方法包括自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液移植、自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植、單株毛囊移植以及組織工程表皮片移植等。自體表皮片移植操作簡(jiǎn)單可行，療效較好。移植治療與光療聯(lián)合治療可提高臨床療效［25］。（五）遮蓋療法用于暴露部位皮損，采用含染料的物理或者化學(xué)遮蓋劑涂抹白斑，使顏色接近周圍正常膚色。（六）脫色治療脫色療法效果一般，建議謹(jǐn)慎使用。該方法主要適用于白斑累及>95%體表面積的患者且已經(jīng)證實(shí)對(duì)各種誘導(dǎo)復(fù)色的治療方法不反應(yīng)的患者。在患者要求下可試用皮膚脫色，脫色后需嚴(yán)格防曬，以避免日光損傷或膚色不均勻。主要有外用皮膚脫色劑治療或激光脫色治療。（七）特殊人群治療1.兒童白癜風(fēng)：早期干預(yù)可獲得最佳效果。2歲以下的兒童可外用中效激素治療，隔日外用較為安全；2歲以上兒童可外用中強(qiáng)效或強(qiáng)效激素［26］。12歲以上兒童可以外用1.5%蘆可替尼乳膏，但12歲以下兒童使用的療效和安全性尚未被證實(shí)［11］。他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏也可用于兒童白癜風(fēng)的治療［12］；根據(jù)相關(guān)臨床研究和代謝組學(xué)研究，2歲以下嬰兒白癜風(fēng)也可應(yīng)用［27］。維生素D3衍生物也可用于兒童白癜風(fēng)的治療［28］。兒童快速進(jìn)展期白癜風(fēng)可口服小劑量激素治療，推薦口服潑尼松0.3mg·kg-1·d-1，連用2~3周。如有必要，可以在4~6周后再重復(fù)治療1次。系統(tǒng)應(yīng)用JAKi治療兒童白癜風(fēng)的文獻(xiàn)尚未見(jiàn)報(bào)道。兒童白癜風(fēng)同樣應(yīng)積極接受光療［27］。2.妊娠和哺乳期白癜風(fēng)：妊娠期白癜風(fēng)的預(yù)后數(shù)據(jù)有限。有文獻(xiàn)報(bào)道局部外用激素在妊娠期及哺乳期使用相對(duì)安全，但在整個(gè)妊娠期外用激素累計(jì)用量應(yīng)控制在300g以下［29］。（八）維持治療白斑完全恢復(fù)正?；蛘哌_(dá)到患者預(yù)期目標(biāo)后，仍須維持治療3~6個(gè)月。外用維持治療可使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，每周2次，持續(xù)使用3~6個(gè)月，可有效防復(fù)發(fā)或脫色現(xiàn)象。光療達(dá)到最大程度復(fù)色后也可改為維持治療，第1個(gè)月每周2次，第2個(gè)月減少為每周1次，并在第3、4個(gè)月進(jìn)一步減少為隔周1次?？诜幬锞S持治療視病情及個(gè)人體質(zhì)而定。（九）輔助治療應(yīng)重視健康教育和心理治療，告知患者堅(jiān)持治療是成功誘導(dǎo)皮損復(fù)色的關(guān)鍵。避免不良的心理應(yīng)激，保持規(guī)律作息，舒緩情緒，避免疲勞和熬夜，避免局部壓迫、摩擦和外傷，避免日光暴曬，避免接觸酚類化合物。飲食上，建議食用富含抗氧化維生素的蔬菜水果，保持飲食和營(yíng)養(yǎng)均衡，無(wú)須忌口，特別是在白癜風(fēng)進(jìn)展期。光療期間建議補(bǔ)充葉酸。此外，補(bǔ)充維生素B、維生素E、鈣劑、硒等多種維生素可能有一定幫助。四、展望目前，對(duì)于白癜風(fēng)的病期和病情評(píng)估仍然缺乏客觀、簡(jiǎn)易的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。JAKi靶向阻斷γ干擾素-趨化因子9/10⁃趨化因子受體3（IFN⁃γ⁃CXCL9/10⁃CXCR3）介導(dǎo)的CD8+T細(xì)胞活化和遷移的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)令人振奮，但仍需多中心和大樣本的臨床觀察和研究進(jìn)一步明確其療效［30］。針對(duì)特異性抑制皮膚常駐記憶性CD8+T細(xì)胞的CD122分子和脂質(zhì)代謝通路的藥物研發(fā)，有望為白癜風(fēng)的治療開(kāi)辟新領(lǐng)域［31］。參與共識(shí)制訂人員名單（以姓氏漢語(yǔ)拼音為序）：杜娟（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、高天文（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院）、傅雯雯（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、顧華（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚病醫(yī)院）、何黎（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚病醫(yī)院）、胡文婷（杭州市第三人民醫(yī)院）、賈虹（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所）、雷鐵池（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、李春英（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院）、李明（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、李珊山（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、李鐵男（沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院）、魯嚴(yán)（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、羅光浦（南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院）、牟寬厚（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、喬樹(shù)芳（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）、宋秀祖（杭州市第三人民醫(yī)院）、宋智琦（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、涂彩霞（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、溫海（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、吳紀(jì)園（武漢市第一醫(yī)院）、吳辛剛（杭州市第三人民醫(yī)院）、許愛(ài)娥（杭州市第三人民醫(yī)院）、項(xiàng)蕾紅（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、張成鋒（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、張峻嶺（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）、鄭志忠（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、朱光斗（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院）執(zhí)筆者：許愛(ài)娥、雷鐵池、高天文利益沖突：所有作者均聲明無(wú)利益沖突。參考文獻(xiàn)：（略）

自體細(xì)胞懸液移植（簡(jiǎn)稱懸液移植）與自體表皮移植（俗稱吸泡法或黑色素移植等）的對(duì)比優(yōu)勢(shì)1.取皮面積A吸泡法取皮B懸液移植取皮A.吸泡法取皮——取皮面積是1:1，白斑面積多大，取皮就取多大，創(chuàng)面非常大且恢復(fù)困難。B.懸液移植——取皮面積約為一個(gè)“火柴盒”大小，可擴(kuò)增大約20-30倍，可治療的白斑面積約為200-300cm2大小，創(chuàng)面小且不宜留疤。對(duì)比優(yōu)勢(shì)：若想治療的白斑面積較大，懸液的優(yōu)勢(shì)在于取皮面積小，創(chuàng)傷小，對(duì)應(yīng)可治療的面積大2.取皮后的創(chuàng)面吸泡法取皮2個(gè)月后懸液手術(shù)取皮后2個(gè)月恢復(fù)情況吸泡法取皮后，留下的“梅花印”，此印記在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不易消除，容易留下色沉。懸液手術(shù)取皮一般取大腿外側(cè)較為平整的皮膚，大小約為一個(gè)“火柴盒”，深度為真表皮之間，所以不宜留疤。對(duì)比優(yōu)勢(shì)：懸液取皮對(duì)比吸泡取皮部位一般更容易恢復(fù)至正常皮膚顏色、狀態(tài)。且懸液取皮一般在大腿處，相較于移植取皮在肚子處更不影響美觀。3.術(shù)后復(fù)色率表皮移植（吸泡法）后懸液手術(shù)后表皮移植是一個(gè)個(gè)皮片‘貼’在白斑磨削處后，將黑色素移植。懸液手術(shù)是將帶有黑色素的懸液均勻的滴注在白斑位置，即‘將種子撒在土壤里’，讓黑色自然成長(zhǎng)。對(duì)比優(yōu)勢(shì)：懸液含多種活性細(xì)胞，對(duì)比其他移植方法來(lái)說(shuō)復(fù)色效果、復(fù)色率也毫不遜色。4.手術(shù)費(fèi)用細(xì)胞懸液手術(shù)會(huì)用到細(xì)胞采集器一類的耗材，所以手術(shù)費(fèi)一般較高，約為表皮移植手術(shù)的2-3倍，適合白斑面積大的患者。

白癜風(fēng)是一種易診難治的疾病。典型癥狀：乳白色或瓷白色斑片，表面光滑，毛發(fā)可能變白，好發(fā)于面部、手部等暴露部位分型：局限型：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)白斑，局限于某一區(qū)域散發(fā)型：廣泛分布，占90%以上病例泛發(fā)型：全身大部分皮膚色素脫失節(jié)段型：沿神經(jīng)節(jié)段分布

白癜風(fēng)手術(shù)術(shù)前術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)對(duì)于白癜風(fēng)穩(wěn)定期的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療是目前復(fù)色最快的方法，例如傳統(tǒng)的吸泡法和現(xiàn)在的自體細(xì)胞懸液移植，都是相對(duì)成熟的手術(shù)方式。那么在進(jìn)行手術(shù)前患者應(yīng)該做些什么呢？術(shù)前準(zhǔn)備1.心理上的準(zhǔn)備——白癜風(fēng)被患者稱為‘不死的癌癥’，白癜風(fēng)對(duì)身體機(jī)能幾乎是無(wú)任何影響的，但同時(shí)白斑也在嚴(yán)重影響患者的外部形象，幾乎無(wú)法‘治愈’。所以大部分患者都存在焦慮，悲觀，恐懼和煩躁的心理狀態(tài)。對(duì)于白癜風(fēng)手術(shù)，我們應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)到手術(shù)本身是‘復(fù)色’治療的一個(gè)過(guò)程。通過(guò)手術(shù)把健康的黑色素‘種子’撒在白斑患處，照光讓‘種子’存活并且生長(zhǎng)出來(lái)。大部分白癜風(fēng)手術(shù)患者都是患病多年后才穩(wěn)定的，所以我們不能指望一小時(shí)的手術(shù)就‘立竿見(jiàn)影’的由白變黑，需要建立合理正確的手術(shù)期望值。術(shù)前患者在心理上需要接受復(fù)色是一個(gè)過(guò)程，建立正確合理的期望值，調(diào)節(jié)自我情緒。2.身體上的準(zhǔn)備——術(shù)前兩周停止光療，口服和外涂藥物可繼續(xù)使用；保證一天8-9小時(shí)左右充足的睡眠，不熬夜，不晚睡；飲食營(yíng)養(yǎng)均衡，不挑食，不節(jié)食，一日三餐定時(shí)吃飽。在術(shù)前，確保身體處于機(jī)能健康的狀態(tài)是手術(shù)成功不可或缺的條件。術(shù)后護(hù)理白癜風(fēng)手術(shù)后，患者需靜躺2-3小時(shí)；白斑部位包扎固定好后可以根據(jù)部位選擇住院或就近休息1-2天，避免劇烈活動(dòng)。拆包：術(shù)后10天左右到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)診所自行拆包，以上圖片為最里層的敷料，薄膜敷料可再等5-7天左右自然脫落，切記勿用力撕扯；創(chuàng)面泛紅為正常，只需觀察創(chuàng)面恢復(fù)情況即可；照光：術(shù)后1個(gè)月左右復(fù)診或發(fā)照片遠(yuǎn)程復(fù)診，觀察創(chuàng)面恢復(fù)情況，在伍德燈下查看黑色素生長(zhǎng)情況；開(kāi)始做光照，家用儀器計(jì)量按最小計(jì)量開(kāi)始，可參考以下能力參數(shù)

技術(shù)簡(jiǎn)介自體細(xì)胞懸液技術(shù)是取患者身上的一小塊健康皮膚，在術(shù)中即刻配置成細(xì)胞懸液，滴注在已磨削的白斑處，通過(guò)黑色素的再生達(dá)到白斑復(fù)色的效果。臨床操作流程1.取皮根據(jù)白斑大小，取約‘火柴盒’大小的健康皮膚，厚度約0.15mm左右，一般從患者大腿外側(cè)平整處取皮，取后自然恢復(fù)，不宜留疤取皮后即刻取下的健康皮膚2.磨削在進(jìn)行局部麻醉后，將需手術(shù)的白斑處磨削至點(diǎn)狀出血的狀態(tài)磨削后即刻3.配置懸液將取下的皮膚放入細(xì)胞采集器內(nèi)配置成含有大量黑色素的細(xì)胞懸液4.滴注及包扎5.術(shù)后留置2-3小時(shí)后可離院自體細(xì)胞懸液手術(shù)前提條件1.處于穩(wěn)定期的白癜風(fēng)，白斑無(wú)擴(kuò)散或任何變化達(dá)6個(gè)月以上。2.一年內(nèi)未出現(xiàn)同形反應(yīng)。3.非瘢痕體質(zhì)。4.無(wú)任何凝血功能障礙,嚴(yán)重的心腦血管疾病,內(nèi)分泌多腺綜合征,惡性貧血,系統(tǒng)性紅斑狼瘡等系統(tǒng)性疾病及口服特殊藥物者。

《紋身師的白蝴蝶》凌晨三點(diǎn)，小夏把紋身槍對(duì)準(zhǔn)自己的手腕時(shí)，突然發(fā)現(xiàn)那塊硬幣大小的白斑變成了振翅欲飛的蝴蝶。三年前治愈的白癜風(fēng)，在她連續(xù)熬夜設(shè)計(jì)圖稿的第三個(gè)月，悄然復(fù)活。"你的皮膚在玩捉迷藏呢。"皮膚科醫(yī)生用伍德燈照著她手臂上的"白蝴蝶"，"壓力是它們的助燃劑，熬夜是它們的游樂(lè)場(chǎng)。"原來(lái)當(dāng)焦慮值爆表時(shí)，身體會(huì)瘋狂分泌皮質(zhì)醇，這種"壓力激素"就像除草劑，專門清除制造黑色素的工人——黑素細(xì)胞。小夏的復(fù)發(fā)病史堪稱教科書：連續(xù)熬夜導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂，設(shè)計(jì)稿被否誘發(fā)焦慮風(fēng)暴，更致命的是她總把防曬霜和遮陽(yáng)傘鎖在柜子里。"紫外線像調(diào)皮的熊孩子，專門掀翻黑素細(xì)胞的作業(yè)本。"醫(yī)生指著診室里的皮膚模型，"你見(jiàn)過(guò)被曬脫色的牛仔褲嗎？皮膚細(xì)胞也會(huì)這樣罷工。"三個(gè)月后，紋身工作室多了個(gè)"抗白能量站"：紫外線強(qiáng)度檢測(cè)儀代替了香薰蠟燭，保溫杯里金銀花茶飄著枸杞，客戶等候區(qū)貼著《白癜風(fēng)患者情緒自救指南》。最特別的是，小夏給每個(gè)來(lái)遮蓋白斑的客人先做心理疏導(dǎo)："焦慮會(huì)從皮膚里長(zhǎng)出來(lái)，咱們得先把心里的白蝴蝶趕走。"防復(fù)發(fā)生存指南1.情緒馴獸師：正念冥想是皮質(zhì)醇的韁繩，每天10分鐘就能讓"壓力激素"跳減速舞??2.日光外交官：防曬霜要像涂口紅般勤補(bǔ)，紫外線最強(qiáng)時(shí)段出門記得打"銀傘護(hù)甲"??3.黑色素飼養(yǎng)員：堅(jiān)果是黑素細(xì)胞的開(kāi)心果，深海魚油的omega-3能讓免疫系統(tǒng)跳華爾茲??4.皮膚偵察兵：每月用伍德燈做皮膚"掃雷"，隱形白斑無(wú)所遁形??5.睡眠指揮官：22:00后的手機(jī)是黑素細(xì)胞的斷電開(kāi)關(guān)，真絲眼罩能啟動(dòng)細(xì)胞修復(fù)程序如今小夏手臂上的"白蝴蝶"變成了淺粉色胎記，她用金線刺了圈荊棘玫瑰。"這是皮膚發(fā)給我的情書，"她轉(zhuǎn)動(dòng)著手腕，"提醒我要像呵護(hù)客人皮膚那樣，疼愛(ài)自己的身體。"診室墻上新掛了幅患者送的錦旗，繡著兩行小字：治白先治心，防曬即防悲。

白癜風(fēng)是一種常見(jiàn)的皮膚病，其病因目前尚不明確，臨床表現(xiàn)主要是皮膚色素喪失，使得皮膚出現(xiàn)白色斑塊或斑片。對(duì)于早期的白癜風(fēng)病人來(lái)說(shuō)，其病情可能會(huì)有以下幾個(gè)癥狀：1.初期常出現(xiàn)局部皮膚的輕微白斑：早期的白癜風(fēng)皮損通常以局限于一側(cè)或?qū)ΨQ發(fā)生于耳周、顏面等處為主，初期斑塊色澤略淡，邊界清晰。2.斑塊環(huán)繞出現(xiàn)好發(fā)于夏季的輕微、短暫性紅暈：部分患者可見(jiàn)到紅色邊緣，表現(xiàn)為白色斑塊周圍一圈紅色色素沉著區(qū)，當(dāng)周圍色素沉著區(qū)逐漸擴(kuò)大時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)紅暈。3.30%左右的早期患者表現(xiàn)為白點(diǎn)狀斑塊：大多數(shù)為大小為芝麻粒大小的周圍有色斑塊，這些斑塊出現(xiàn)率較低，但80%以上會(huì)在兩年內(nèi)出現(xiàn)。3.需要注意的是，部分早期病人缺乏特異性反應(yīng)，甚至被認(rèn)為是“易發(fā)生自我暴露的個(gè)性”而未引起足夠重視，而錯(cuò)過(guò)了及早治療的機(jī)會(huì)。因此，對(duì)于發(fā)現(xiàn)身體出現(xiàn)不正常的皮損時(shí)，建議盡快就醫(yī)咨詢專業(yè)醫(yī)生。

中華皮膚科雜志，2024,57(12)：1065-1070.一、外用藥物治療2024版共識(shí)將激素的適用范圍從累及面積小于3%體表面積的進(jìn)展期皮損擴(kuò)展到小于5%體表面積，同時(shí)建議肢端可持續(xù)使用激素。除此之外，新版共識(shí)增加了外用JAK抑制劑（如1.5%蘆可替尼乳膏）的治療方案，推薦12歲以上患者每天兩次外用，治療時(shí)間建議連續(xù)使用24周以上。在外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑方面，2024版共識(shí)建議治療時(shí)間為3～6個(gè)月，間歇應(yīng)用可更長(zhǎng)。新版共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)了面部和頸部復(fù)色效果最好，并建議特殊部位如眶周應(yīng)首選應(yīng)用，口唇黏膜和生殖器部位也可以使用。新版共識(shí)還提到，外用他克莫司可能引起局部燒灼感，對(duì)眶周或薄嫩部位以及兒童白癜風(fēng)建議外用0.03%他克莫司治療。新版共識(shí)還詳細(xì)描述了外用維生素D3衍生物、PDE-4抑制劑、抗氧化劑和中草藥制劑的應(yīng)用，豐富了局部治療手段。二、系統(tǒng)藥物治療系統(tǒng)藥物治療方面，對(duì)于VIDA≥3分的進(jìn)展期白癜風(fēng)患者，盡早系統(tǒng)使用激素可以穩(wěn)定皮損。成人進(jìn)展期白癜風(fēng)，可口服潑尼松0.3mg·kg-1·d-1，連服1~3個(gè)月，無(wú)效中止;見(jiàn)效后每2~4周減量5mg，直至隔日5mg，維持3個(gè)月?；蚣?nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液1ml，每20~30天注射1次，可用1~4次或根據(jù)病情酌情使用。如上述常規(guī)系統(tǒng)使用激素仍不能控制白斑進(jìn)展，可考慮口服甲潑尼龍(0.5mg·kg-1·d-1)或等效劑量潑尼松(0.625mg·kg-1·d-1)，每周連服2天停用5天，療程為3~6個(gè)月。JAK抑制劑方面，新版共識(shí)新增了系統(tǒng)使用JAK抑制劑的治療方案，如托法替布、巴瑞替尼、烏帕替尼和阿布昔替尼等，建議連續(xù)使用24周以上，如果配合光療效果更好。新版共識(shí)還增加了對(duì)系統(tǒng)使用JAK抑制劑時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的要求，以此來(lái)保證JAK抑制劑使用的安全性與有效性。三、光療在光療方面，2024版共識(shí)詳細(xì)描述了NB-UVB、308nm單色準(zhǔn)分子光和308準(zhǔn)分子激光的治療方案。2024版共識(shí)增加了家庭光療的相關(guān)內(nèi)容，并對(duì)其適用范圍和設(shè)備類型進(jìn)行了非常詳細(xì)的描述，并強(qiáng)調(diào)了家庭光療的復(fù)色效果與醫(yī)院光療相似但成本更低。不僅如此，新版共識(shí)還增加了關(guān)于光療的治療效果出現(xiàn)平臺(tái)期的解決方法，指出治療效果與初始復(fù)色出現(xiàn)的早晚相關(guān)，而與平臺(tái)期出現(xiàn)的早晚無(wú)關(guān)，提供了更細(xì)致的治療中斷和重啟劑量的建議。這些更新進(jìn)一步完善了光療的綜合治療策略和管理方案。四、其他療法（脫色治療、遮蓋療法等）在脫色治療、遮蓋療法、移植治療方面，兩版共識(shí)中的描述基本一致，并未出現(xiàn)較大的改動(dòng)。建議脫色治療只在白斑累及體表面積超過(guò)95%且對(duì)其他治療方法無(wú)反應(yīng)的患者中使用；遮蓋療法推薦用于暴露部位的白斑，使用含染料的遮蓋劑；移植治療適用于穩(wěn)定期白癜風(fēng)（穩(wěn)定1年以上）包括節(jié)段型及未定類型白癜風(fēng)以及其他暴露部位的白癜風(fēng)，且強(qiáng)調(diào)了聯(lián)合光療可以提高療效。五、特殊人群治療2024版共識(shí)在“特殊人群治療”方面對(duì)兒童白癜風(fēng)的治療方案進(jìn)行了更新，明確指出了2歲以下兒童能夠外用中效激素治療，2歲以上兒童可外用中強(qiáng)效或強(qiáng)效激素，并新增了12歲以上兒童可以外用1.5%蘆可替尼乳膏的信息。不僅如此，2024版對(duì)潑尼松的劑量給出了更具體的推薦，即0.3mg·kg-1·d-1，而2021版是推薦5~10mg/d，顯示了更細(xì)化的劑量調(diào)整。于此同時(shí)，2歲以下嬰兒白癜風(fēng)的應(yīng)用得到進(jìn)一步支持。對(duì)于妊娠和哺乳期白癜風(fēng)，2024版共識(shí)強(qiáng)調(diào)了局部外用激素的安全性，并對(duì)妊娠期外用激素累計(jì)用量進(jìn)行了具體限制。這些更新提供了更詳細(xì)和具體的治療指導(dǎo)。六、輔助治療及維持治療在維持治療中，此次指南更新強(qiáng)調(diào)了口服藥物維持治療需視病情和個(gè)人體質(zhì)而定；在輔助治療方面，2024版共識(shí)強(qiáng)調(diào)了心理治療的重要性，并且在飲食建議上明確提出應(yīng)食用富含抗氧化維生素的蔬菜水果，著重指出白癜風(fēng)在光療過(guò)程中需要補(bǔ)充葉酸。七、未來(lái)研究方向指南的最后，更新了關(guān)于JAK抑制劑的研究進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)了JAK抑制劑靶向阻斷IFN-γ-CXCL9/10-CXCR3介導(dǎo)的CD8+T細(xì)胞活化和遷移的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，不過(guò)目前依舊需要更多臨床觀察和研究來(lái)明確其療效。