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吳珺主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 兒科 病例概述早上我起床打開手機(jī)時(shí)，發(fā)現(xiàn)有個(gè)老病人的家長凌晨兩點(diǎn)多在網(wǎng)上給我留言了「吳醫(yī)生，孩子夜里咳嗽太厲害了，我該怎么辦？」這是一位通情達(dá)理的患兒父親，平時(shí)從不輕易打擾醫(yī)生。由此可見孩子咳嗽之劇烈，足以讓他焦慮難眠，不得不在深夜尋求幫助。我立即回?fù)芰思议L的電話，了解到孩子咳嗽已持續(xù)兩周以上，夜間尤為劇烈，甚至伴有嘔吐和吸氣末的雞鳴樣聲音。結(jié)合當(dāng)前流行病學(xué)情況，我初步判斷需要排除急性呼吸道傳染病——百日咳的可能性，并建議家長盡快在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行百日咳核酸檢測。次日上午家長帶孩子來到我的專家門診，告訴我孩子在當(dāng)?shù)匕偃湛群怂釞z測出來確實(shí)是陽性的，醫(yī)生已經(jīng)制定了治療方案。出于對我的信任，他們希望得到我的再次確認(rèn)。我核實(shí)了目前的治療方案完全正確，叮囑家長給孩子按時(shí)、按量、按療程服藥。百日咳的病原：百日咳主要由高傳染性的百日咳鮑特菌引起的，屬于乙類傳染病。百日咳鮑特菌是一種革蘭氏陰性菌，通過飛沫（如咳嗽或打噴嚏時(shí)釋放）傳播，它表達(dá)多種毒力因子，產(chǎn)生大量毒素，最重要的毒力因子是百日咳毒素（PT）。百日咳的臨床表現(xiàn)：典型百日咳患者會(huì)經(jīng)歷卡他期、痙咳期和恢復(fù)期三個(gè)階段，其中痙咳期以陣發(fā)性、痙攣性咳嗽為特征，咳嗽終末常伴隨高音調(diào)的雞鳴樣吸氣性吼聲?？人詴冚p夜重，睡眠期間痙攣性咳嗽最為突出，影響睡眠。病程初期類似普通感冒，但迅速發(fā)展為嚴(yán)重咳嗽，常在咳嗽后出現(xiàn)嘔吐、發(fā)紺及嬰幼兒中常見的呼吸暫停。病程漫長，可達(dá)2～3個(gè)月。青少年或成人百日咳患者，常無典型痙咳，表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽和暫時(shí)性緩解交替。百日咳的診斷：一、疑似病例具有以下任一項(xiàng)者：?陣發(fā)性痙攣性咳嗽，病程≥2周；?嬰兒有反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停、窒息、紫紺和心動(dòng)過緩癥狀，或有間歇的陣發(fā)性咳嗽，有百日咳流行病學(xué)暴露史或者確診病例接觸史；?大齡兒童、青少年、成人持續(xù)2周以上咳嗽，不伴發(fā)熱，無其他原因可解釋，有百日咳流行病學(xué)暴露史或者確診病例接觸史。二、臨床診斷病例具有以下任一項(xiàng)者：??疑似病例，且外周血白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增多，明顯高于相應(yīng)年齡正常范圍；??陣發(fā)性痙攣性咳嗽，病程≥2周，與百日咳確診病例有明確的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)（與首發(fā)或者繼發(fā)病例發(fā)病間隔5～21天）。三、確診病例疑似病例或臨床診斷病例，具有以下任一項(xiàng)者：??培養(yǎng)到百日咳鮑特菌；??百日咳鮑特菌核酸檢測陽性；?PT-IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高（排除嬰幼兒1年內(nèi)接種含百日咳成分疫苗或既往感染）。百日咳的治療治療包括一般護(hù)理、抗菌治療、并發(fā)癥治療、中醫(yī)治療。一般護(hù)理包括優(yōu)化環(huán)境、避免刺激及確保充足營養(yǎng)與休息?？咕委熓走x大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素等，以快速殺滅或抑制病原菌，縮短病程，減輕癥狀，并預(yù)防并發(fā)癥。近年來，百日咳鮑特菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率很高，對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥的百日咳患者，或者大環(huán)內(nèi)酯類藥物經(jīng)驗(yàn)性治療無效的患者，2月齡以上兒童和成人首選復(fù)方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑+甲氧芐啶）治療；2月齡及以下嬰兒建議選用頭孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦治療，左氧氟沙星可以作為成人患者的替代選擇。百日咳的預(yù)防關(guān)鍵在于疫苗接種，尤其是無細(xì)胞百日咳疫苗，以其低副作用和高免疫效果成為主流選擇。同時(shí)，個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣如勤洗手、避免與患者近距離接觸，對預(yù)防傳播至關(guān)重要。對嬰幼兒及免疫力低下人群，強(qiáng)調(diào)及時(shí)接種與加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。（本文發(fā)表于2024-8-14丁香園兒科時(shí)間，作者：北京大學(xué)首鋼醫(yī)院兒科吳珺）2024年08月15日
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周艷主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 兒科 ?近日，國家疾控局官網(wǎng)發(fā)布的“全國法定傳染病疫情概況”報(bào)告顯示，2024年1-2月，全國報(bào)告百日咳32380例，是2023年同期（1421例）的近23倍。此外，這兩個(gè)月的病例中還出現(xiàn)了13例死亡病例。???由于接種疫苗后產(chǎn)生的免疫力衰減和百日咳鮑特菌變異，低發(fā)病率的百日咳，近年來出現(xiàn)了“抬頭”的趨勢，部分地區(qū)甚至出現(xiàn)爆發(fā)，國際上稱之為“百日咳再現(xiàn)”。什么是百日咳？???百日咳是由由百日咳鮑特菌感染引起的急性呼吸道傳染病，屬于《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。因其典型病例可表現(xiàn)為持續(xù)2-3個(gè)月的咳嗽，故稱為“百日咳”。一年內(nèi)均可發(fā)病，但以冬春季節(jié)多見。傳染源01患者、帶菌者是主要傳染源。從潛伏期開始至發(fā)病后6周均有傳染性，尤以潛伏期末到病后卡他期2~3周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。傳播途徑02該病傳染性強(qiáng)，主要通過呼吸道飛沫傳播，也可經(jīng)密切接觸傳播。易感人群03人群普遍易感。1歲以下嬰兒中發(fā)病率最高，該人群發(fā)生并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)也最高。近年來青少年及成人發(fā)病率也明顯增高。陣發(fā)性咳嗽和暫時(shí)性緩解交替。???當(dāng)運(yùn)動(dòng)、哭吵、進(jìn)食、吸入冷空氣或刺激性氣味等情況下，可誘發(fā)痙攣性咳嗽發(fā)作。百日咳臨床表現(xiàn)是什么？???百日咳患者病初為卡他期，很像感冒，流涕、流淚、打噴嚏、咽痛、有點(diǎn)低熱、輕微咳嗽等。1~2周后進(jìn)入痙咳期，出現(xiàn)典型癥狀，表現(xiàn)為咳嗽加重，出現(xiàn)以陣發(fā)性痙攣性咳嗽、雞鳴樣吸氣吼聲，頻繁不間斷咳十余聲或數(shù)十聲，睡眠期間痙攣性咳嗽更為突出，影響睡眠。恢復(fù)期痙咳緩解，咳嗽強(qiáng)度減弱，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。不同年齡段兒童癥狀有區(qū)別：●小嬰兒癥狀一般典型，尤其0~3月齡的小嬰兒可表現(xiàn)為“無發(fā)熱、伴頻率和嚴(yán)重度都在加重的咳嗽、清水樣鼻涕”三聯(lián)征，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)屏氣、呼吸暫停、發(fā)紺、驚厥、鼻出血、咯血及眼結(jié)膜下出血，甚至發(fā)生顱內(nèi)出血。●大兒童及成人常無典型痙咳，表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽和暫時(shí)性緩解交替。當(dāng)運(yùn)動(dòng)、哭吵、進(jìn)食、吸入冷空氣或刺激性氣味等情況下，可誘發(fā)痙攣性咳嗽發(fā)作。百日咳并發(fā)癥！???多見于新生兒和6月齡以下嬰兒，以肺炎最常見，亦可并發(fā)肺不張、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、肺動(dòng)脈高壓、窒息和腦病等。如何診斷？百日咳如何診斷？結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)，并依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查作出診斷！當(dāng)持續(xù)咳嗽2周及以上者，咳嗽有以下特點(diǎn)：陣發(fā)性咳嗽、咳畢哮鳴回聲、咳嗽后嘔吐，建議完善百日咳相關(guān)檢測。實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)檢查在卡他期末及痙咳期可見白細(xì)胞增多，痙咳期最明顯，多為（20~50）×10^9/L，少數(shù)可達(dá)70×10^9/L以上，以淋巴細(xì)胞為主，多見于嬰幼兒。（2）病原學(xué)和血清學(xué)檢查目前，常用的方法是鼻咽拭子或者鼻咽洗液標(biāo)本中百日咳鮑特菌核酸檢測，發(fā)病3周內(nèi)陽性率高。此外，還可行鼻咽部分泌物培養(yǎng)、血清百日咳鮑特菌PT特異性IgG測定等。百日咳如何治療？???本質(zhì)上百日咳是一種細(xì)菌感染性疾病，需要抗感染治療。目前首選的治療藥物是大環(huán)內(nèi)酯類藥物，比如阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素等藥物，但是近年來隨著耐藥菌株的增多，大環(huán)內(nèi)酯類藥物療效不好，醫(yī)生會(huì)換用磺胺類藥物治療，或者其他靜脈應(yīng)用抗生素治療。百日咳如何預(yù)防？一、一般預(yù)防措施（1）呼吸道隔離至少到有效抗菌藥物治療后5天，對于未及時(shí)給予有效抗菌藥物治療的患者，隔離期為痙咳后21天。（2）開窗通風(fēng)保持室內(nèi)空氣新鮮、溫度及濕度適宜，避免煙塵、油煙等刺激性氣味吸入，避免誘發(fā)痙攣性咳嗽的因素。（3）養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，戴口罩、保持社交距離、做好個(gè)人衛(wèi)生，口罩還要帶、社交距離還要留、咳嗽噴嚏還要遮、雙手還要經(jīng)常洗。二、疫苗接種???接種含百日咳成分疫苗——百白破疫苗是預(yù)防百日咳最經(jīng)濟(jì)最有效的手段。?目前我國使用的疫苗是白喉類毒素、無細(xì)胞百日咳菌苗、破傷風(fēng)類毒素（DTaP）三聯(lián)疫苗。接種時(shí)間為：3個(gè)月、4個(gè)月、5個(gè)月、18個(gè)月各接種1劑次，可有效降低感染發(fā)病和重癥病例發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。???通常疫苗接種3~5年后保護(hù)性抗體水平下降，12年后抗體幾乎消失。國內(nèi)一般不予青少年及成人接種加強(qiáng)免疫針劑，若有流行時(shí)易感人群仍需加強(qiáng)接種。2024年06月06日251
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2023年12月17日8
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 按時(shí)接種疫苗就行了，百日咳疫苗是在百白破疫苗里面，或者五聯(lián)疫苗里面，接種哪個(gè)都行，首推五聯(lián)疫苗。對于含有百日咳疫苗的接種，規(guī)定是3,4,5月齡，1.5歲，6歲，北京規(guī)定在初三和大一進(jìn)京新生也接種。那如果接觸了百日咳的患者（咳嗽3周內(nèi)的，相當(dāng)于有傳染性的），需要使用上抗生素，預(yù)防感染嗎？如果患者是家庭成員，或者和患者有1米內(nèi)的面對面接觸，或者直接接觸了患者呼吸道、口腔或鼻分泌物，或者與患者在封閉空間近距離接觸大于1小時(shí)，都需要預(yù)防使用抗生素，不論是否接種疫苗。對于接觸過有傳染性的百日咳患者，不是親密接觸的（上面那些接觸方式），如果是小嬰兒和孕婦接觸這些患者，或者是免疫力低下的，在接觸后的21天內(nèi)，也建議是進(jìn)行預(yù)防性使用抗生素。這種預(yù)防性抗生素使用方法和治療是一樣的。如果患者已經(jīng)咳嗽21天以上了，或者已經(jīng)治療了5天了，其他人接觸后就不需要預(yù)防性使用抗生素了。2022年07月09日205
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曹彧副主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 百日咳嗽與感冒相似，咳嗽、流涕，有時(shí)伴有低熱。3～4天后，一般癥狀好轉(zhuǎn)，干咳加重，尤其夜里咳嗽頻繁。1～2周后咳嗽為痙攣性、陣發(fā)性發(fā)作，患者連續(xù)咳嗽不止，頭部淺靜脈充血，面紅耳赤。劇咳之后出現(xiàn)特殊的高調(diào)雞鳴吼聲，大量的黏液或膿痰由氣管排出，有時(shí)會(huì)伴有嘔吐。另外，百日咳輕重和病程長短差別很大，潛伏期3～21天，平均7—10天，臨床可分為三期。 1、前驅(qū)期：可見咳嗽、噴嚏、低熱等上呼吸道癥狀。3～4天后，上述癥狀減輕，低熱消失，咳嗽日漸加劇，逐漸發(fā)展至陣發(fā)性痙攣期，本期傳染性強(qiáng)。 2、百日咳痙咳期：一般為2～6周，特點(diǎn)為陣發(fā)性痙攣性咳嗽。發(fā)作時(shí)頻頻短促咳嗽呈呼氣狀態(tài)，伴1次深長吸氣，此時(shí)產(chǎn)生高音調(diào)雞啼聲或吸氣性吼聲，然后又是1次痙咳，如此反復(fù)多次，直至咳出大量粘稠痰或嘔吐為止。 新生兒及幼嬰，病情多表現(xiàn)嚴(yán)重。因呼吸肌和胸廓軟弱，無力咳嗽，也可無吸氣性音調(diào)吼聲。因氣管及支氣管狹窄，痰不易咳出，易致堵塞，往往發(fā)生陣發(fā)性屏氣、青紫、窒息，需及時(shí)作人工呼吸幫助呼吸恢復(fù)。并易發(fā)生腦缺氧而驚厥。早期出現(xiàn)上述癥狀、嚴(yán)重窒息者，預(yù)后不佳。 3、恢復(fù)期：咳嗽逐漸減輕，吼聲消失至咳嗽停止，精神食欲恢復(fù)正常。遇煙、氣味、上呼吸道感染，痙咳可再次出現(xiàn)，但較輕。上呼吸道感染和支氣管炎愈后，痙咳隨之消失。 百日咳的預(yù)防方法如下： 1、忌關(guān)門閉戶，空氣不暢：有的家長見孩子咳嗽，怕孩子著涼，把門戶關(guān)得嚴(yán)嚴(yán)的。其實(shí)這樣并不好。百日咳的孩子由于頻繁劇烈的咳嗽，肺部過度換氣，易造成氧氣不足，一氧化碳潴留，應(yīng)有較多的氧氣補(bǔ)充，讓孩子多在戶外活動(dòng)，在室內(nèi)也盡量保持空氣新鮮流通，對孩子有益無害。 2、忌煙塵刺激：家中如有吸煙的人，在孩子病期最好不要吸煙，或到戶外去吸煙。此外，生爐子、炒菜等，一定要設(shè)法到室外進(jìn)行。 3、忌臥床不動(dòng)：有的家長以為活動(dòng)會(huì)加重孩子咳嗽，這是一種誤解。百日咳的咳嗽是陣發(fā)性的，讓孩子在空氣新鮮的地方適當(dāng)做些活動(dòng)和游戲往往會(huì)減輕咳嗽。2020年11月02日1404
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2020年07月03日1760
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徐學(xué)俊主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 感染性疾病科 全面、及時(shí)給寶寶接種疫苗是家長送給孩子最好的健康禮物。 寶寶從出生開始，就要接種各類疫苗，尤其是在1周歲內(nèi)，需要接種的疫苗高達(dá) 20 多劑次，本身已經(jīng)足夠?qū)毎謱殝専X，再加上各地五花八門的不科學(xué)的管理規(guī)定，如不允許同時(shí)接種，兩種不同類疫苗必須間隔 15 天甚至要求間隔一個(gè)月等等，往往會(huì)導(dǎo)致寶寶很多疫苗不得不推遲接種，從而讓寶寶錯(cuò)失最佳的接種時(shí)機(jī)。 今天我們就聊聊兩種或兩種以上的多種疫苗到底能不能同時(shí)接種？ 不同種類的疫苗之間如何間隔？ 接種了免疫球蛋白，哪些疫苗需要推遲接種？需要推遲多久？ 為了解答這些問題，我們需要先了解疫苗的分類。 疫苗分類 按抗原活性分：可將疫苗分為【減毒活疫苗】和【滅活疫苗】，部分基因工程類疫苗、裂解、亞單位疫苗、多糖及多糖結(jié)合疫苗等不存在活性，可視作滅活疫苗。 按接種途徑分：可將疫苗分為【注射疫苗】和【口服疫苗】，此外還有即將獲批上市的【鼻噴疫苗】。 按費(fèi)用承擔(dān)分：可將疫苗分為【免疫規(guī)劃疫苗】（即第一類疫苗，又叫免費(fèi)疫苗）和【非免疫規(guī)劃疫苗】（即第二類疫苗，又叫自費(fèi)疫苗）。 一、可以同時(shí)接種多種疫苗嗎？人體的免疫系統(tǒng)是否負(fù)擔(dān)得起？ 答：可以，幾乎所有符合免疫程序的疫苗都可以在不同部位同時(shí)接種，雙側(cè)大腿前外側(cè)、雙上臂三角肌、甚至臀部都是疫苗接種的有效部位，還可以同時(shí)口服一劑疫苗。 同時(shí)在不同部位接種多種疫苗不會(huì)降低疫苗的安全性和有效性。 但 13 價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗和腦膜炎球菌結(jié)合疫苗Menactra（未在內(nèi)地獲批）同時(shí)接種可能存在干擾而影響免疫效果，需要間隔至少 4 周。 很多家長會(huì)擔(dān)心:一次接種多種疫苗,寶寶承受得了嗎？ 其實(shí)人體的免疫系統(tǒng)非常強(qiáng)悍，一項(xiàng)基于人體每毫升血液中 B 細(xì)胞和 T 細(xì)胞數(shù)量、產(chǎn)生有效抗體濃度所需 B 細(xì)胞數(shù)、B 細(xì)胞倍增時(shí)間等諸多條件建立起來的數(shù)學(xué)模型，計(jì)算結(jié)果可能驚掉你的下巴：理論上，人體一次可以同時(shí)對多達(dá) 10 萬種的疫苗作出應(yīng)答，而且這個(gè)數(shù)字可能還被嚴(yán)重低估了。 在很多國家以及中國的港澳臺(tái)地區(qū)一次同時(shí)接種多種疫苗是常態(tài)，我國《預(yù)防接種工作規(guī)范（2016 版）》也明確說明：現(xiàn)階段的國家免疫規(guī)劃疫苗均可按照免疫程序或補(bǔ)種原則同時(shí)接種，兩種及以上注射類疫苗應(yīng)在不同部位接種。 一次同時(shí)接種多種疫苗在科學(xué)上有諸多優(yōu)點(diǎn)：疫苗能夠更及時(shí)接種、效率更高、去接種門診的次數(shù)更少，由此可以減少交通開支和交通風(fēng)險(xiǎn)，減少寶寶在醫(yī)院內(nèi)交叉感染的機(jī)會(huì)等等。 二、免費(fèi)疫苗和自費(fèi)疫苗可以同時(shí)接種嗎？為什么有些地方要求分開接種？ 答：科學(xué)上，免費(fèi)疫苗和自費(fèi)疫苗完全可以同時(shí)接種。 免費(fèi)疫苗和自費(fèi)疫苗在科學(xué)本質(zhì)上沒有任何區(qū)別，只是在費(fèi)用負(fù)擔(dān)和管理上有所不同，免費(fèi)疫苗不是真正的免費(fèi)，而是政府財(cái)政負(fù)擔(dān)疫苗費(fèi)用，目標(biāo)人群免費(fèi)使用。 的確有部分省份要求免費(fèi)疫苗和自費(fèi)疫苗分開接種，主要是因?yàn)檫@兩類疫苗引起的異常反應(yīng)補(bǔ)償(賠償)費(fèi)用承擔(dān)方不同，自費(fèi)疫苗引起的異常反應(yīng)由生產(chǎn)企業(yè)予以經(jīng)濟(jì)賠償，免費(fèi)疫苗引起的異常反應(yīng)由省級(jí)財(cái)政予以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。 有些地方要求分開接種是為了更利于判定異常反應(yīng)的肇事疫苗。 但是實(shí)際上疫苗引起的達(dá)到補(bǔ)償（或賠償）標(biāo)準(zhǔn)的異常反應(yīng)發(fā)生率極低，通常都低于百萬分之一。 三、一表不同類疫苗接種間隔 不同類疫苗的接種間隔時(shí)間，實(shí)際上只有兩種注射類減毒活疫苗在未能同時(shí)接種的情況下需要間隔至少 28 天，如果間隔時(shí)間太近，會(huì)影響后接種的減毒活疫苗的免疫應(yīng)答，降低其免疫效果，但不會(huì)降低疫苗的安全性。 1. 無細(xì)胞百白破和四價(jià)流腦結(jié)合疫苗（Menactra，內(nèi)地?zé)o此產(chǎn)品），如未同時(shí)接種，則需要間隔至少 4 周。 2. 肺炎球菌結(jié)合疫苗和 Menactra 不可同時(shí)接種，需要間隔至少 4 周。 四、寶寶因故使用了免疫球蛋白或者含免疫球蛋白的血液制品，應(yīng)該間隔多長時(shí)間接種疫苗？ 肌肉注射或靜脈輸注免疫球蛋白（包括特異性免疫球蛋白）及血液制品可能會(huì)中和部分減毒活疫苗中的病毒抗原，干擾減毒活疫苗在人體內(nèi)的復(fù)制和免疫應(yīng)答，從而降低減毒活疫苗的免疫效果，免疫球蛋白及血液制品的用量越大，干擾持續(xù)的時(shí)間和強(qiáng)度就會(huì)越大。 但是對滅活疫苗的影響非常有限。 因此，如非特別需要，一般建議使用免疫球蛋白前后的一定時(shí)間內(nèi)盡量避免接種注射類減毒活疫苗。 我國《藥典》和部分減毒活疫苗的說明書對免疫球蛋白的間隔規(guī)定相對比較粗獷，一般是建議使用免疫球蛋白至少 3 個(gè)月才能接種減毒活疫苗，對先接種減毒活疫苗者，間隔多長時(shí)間接種免疫球蛋白沒有具體規(guī)定，見下表。 我國《藥典 2015 版》對免疫球蛋白和減毒活疫苗間隔規(guī)定 注：《中國特殊健康狀態(tài)兒童與預(yù)防接種專家共識(shí)之靜脈注射免疫球蛋白和預(yù)防接種》對接種免疫球蛋白后再接種含麻疹成分疫苗作出了具體規(guī)定：推遲含麻疹成分疫苗的接種至接受大劑量（2 g/kg）靜脈注射免疫球蛋白 8～9 個(gè)月后。 美國免疫咨詢委員會(huì)（ACIP）對使用含抗體制品（免疫球蛋白、全血、壓積紅細(xì)胞、血漿和血小板制品等）和疫苗接種的間隔的規(guī)定相對更加科學(xué)和具體。 美國含抗體制品和疫苗接種間隔建議 例外：黃熱病疫苗、輪狀病毒疫苗、口服傷寒 Ty21a 疫苗、鼻噴流感減毒活疫苗和帶狀皰疹疫苗不受抗體制品干擾，可以在含抗體制品使用前后任意間隔時(shí)間或同時(shí)接種。 美國含抗體制品與接種麻疹疫苗或水痘疫苗的推薦間隔2019年11月29日18258
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 百日咳是由百日咳桿菌引起的急性呼吸道傳染病，臨床特點(diǎn)為陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，以及咳嗽終止時(shí)伴有雞鳴樣吸氣吼聲為其特征，本病自然病程較長，如果不經(jīng)過規(guī)范的治療，咳嗽癥狀常可持續(xù)2~3個(gè)月，故名“百日咳”。多發(fā)生于兒童，由于近些年計(jì)劃免疫制度的落實(shí)，該病已在大中城市比較少見，而偏遠(yuǎn)城區(qū)可能較多；幼嬰及成年人略有增多趨勢。接種百日咳、白喉、破傷風(fēng)（百白破）三聯(lián)菌苗可預(yù)防本病。關(guān)于百日咳的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診治，在專業(yè)書籍、專業(yè)網(wǎng)站都有詳細(xì)介紹，有興趣的家長朋友可以自行瀏覽，在此不再贅述，而就診治過程中發(fā)現(xiàn)的具有代表性的問題，在此以問答方式做解讀。1.咳嗽100天并不是百日咳的特有癥狀答:有許多呼吸道疾病都會(huì)表現(xiàn)為咳嗽，其病程“有長有短”，如慢性咽炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等，如果不及時(shí)治療或治療無效或自身不注意健康保健，不積極治療，也有可能會(huì)長期咳嗽，而百日咳如果早期確診并積極診治，多于15日內(nèi)痊愈，因此，咳嗽100天并不是百日咳的特有癥狀。2.百日咳的自然病程有何規(guī)律？答：其潛伏期7~10天（6~20天）。典型百日咳可分為3期。①卡他期：起病時(shí)常有中、低度發(fā)熱，伴咳嗽、流涕、噴嚏，3~4日后熱退但咳嗽癥狀加重，尤其是夜間咳嗽更嚴(yán)重，有“晝輕夜重”的特點(diǎn)，可持續(xù)1周。②痙咳期：從出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽開始，可持續(xù)2~4周或更長。特點(diǎn)是單純的陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，陣咳發(fā)作時(shí)可以連續(xù)10余聲至20~30聲短促的咳嗽，就像感覺喉嚨有痰想咳而咳不出，需要用力，其最終結(jié)果導(dǎo)致患兒出現(xiàn)伸舌、流涎、流淚、嘔吐；痙咳常常夜間發(fā)作，當(dāng)情緒波動(dòng)、進(jìn)食、檢查咽喉部等均可誘發(fā)痙咳（這才是百日咳癥狀的實(shí)質(zhì)），痙咳發(fā)作前可有喉嚨癢、胸悶等不適。痙咳發(fā)作時(shí)兒童表情痛苦，面紅耳赤，涕淚交流，可以出現(xiàn)口唇紫紺，頸靜脈怒張，也可因腹壓增高而大小便失禁。頻繁的痙咳可以出現(xiàn)顏面浮腫，球結(jié)膜下出血、顱內(nèi)出血、鼻衄等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷，每天發(fā)作少則5~6次，多則數(shù)十次。由于痙咳時(shí)舌頭自然后伸，舌系帶會(huì)與下門齒不斷的摩擦，從而造成舌系帶潰瘍。此期的特點(diǎn)主要是痙攣性咳嗽的表現(xiàn)形式特殊，若無嚴(yán)重的并發(fā)癥，肺部查不到陽性體征，因此對咳嗽癥狀的仔細(xì)觀察是診治的“重中之重”③恢復(fù)期：一般2~3周，陣發(fā)性痙攣性咳嗽逐漸減輕或停止，雞鳴樣吸氣聲消失，咳嗽逐漸消失，精神食欲恢復(fù)正常。3.關(guān)于病程：百日咳是否必須“咳足100天”？答：如果早期及時(shí)確診，積極治療，多于10~15內(nèi)可治愈，因此咳足100天不是命中注定的結(jié)局。4.百日咳會(huì)有生命危險(xiǎn)嗎？答：任何一種病，即使是輕如普通型的流感，如果不重視、不積極診治都可能會(huì)導(dǎo)致病情加重甚至有生命危險(xiǎn)，對于1歲以內(nèi)的嬰兒，特別是3個(gè)月以下的嬰兒需要高度重視可能出現(xiàn)的百日咳腦病，因?yàn)樗麄儾幌衲觊L兒那樣有自主咳嗽排除異物的能力，很容易發(fā)生窒息。治療不及時(shí)的還可能因肺炎心衰、喉炎喉梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命。5.百日咳的化驗(yàn)檢查特點(diǎn)是什么？答：①發(fā)病第一周末白細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)開始增高，痙咳期白細(xì)胞一般為20~40×109/L，最高可達(dá)100×109/L。（備注：10的9次方）淋巴細(xì)胞分類一般在60%以上，也可高達(dá)90%以上。繼發(fā)感染者中性粒細(xì)胞增高。近年發(fā)現(xiàn)成年患者其白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均可不增多。②血清學(xué)檢查，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA法）檢測細(xì)菌特異性抗體IgM，用于早期診斷；也可做血清凝集試驗(yàn)，抗體滴度≥1:320為陽性診斷。③細(xì)菌學(xué)檢查目前仍是確診百日咳的金標(biāo)準(zhǔn)，常用鼻咽拭子培養(yǎng)法及咳碟法。也有認(rèn)為鼻咽吸出物培養(yǎng)優(yōu)于鼻咽拭培養(yǎng)。在病程的卡他期陽性率高達(dá)80~90%，是確診該病的最重要手段。④應(yīng)用百日咳桿菌克隆的基因片段或百日咳桿菌部分基因序列，對患者的鼻咽吸出物進(jìn)行分子雜交或PCR檢查百日咳桿菌特異性插入序列，具有高敏感性及特異性，可用作快速診斷。6.如何護(hù)理？答：個(gè)人建議對百日咳的護(hù)理質(zhì)量要提高到與治療同等重要的地位。①急性期臥床休息，保證充足的睡眠，盡量避免一切可能會(huì)誘發(fā)痙攣性咳嗽的不良刺激，保持病室內(nèi)安靜、空氣新鮮和適當(dāng)?shù)臏囟?、濕度。因半歲以內(nèi)嬰兒常突然發(fā)生窒息，應(yīng)有專人看護(hù)。痙咳劇烈者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。注意保持呼吸道通暢，痙咳時(shí)可采取頭低位從下向上拍背以利痰液咳出，嬰幼兒一旦發(fā)生窒息，即刻行人工呼吸、吸痰、吸氧，必要時(shí)給予氣管插管、氣管切開，借助呼吸機(jī)輔助呼吸。②給予富有營養(yǎng)、易消化、高維生素飲食，進(jìn)食不可過急或強(qiáng)迫；③注意保持口腔清潔衛(wèi)生 ④做好心理護(hù)理。7.如何治療？答：由于細(xì)菌感染導(dǎo)致的疾病當(dāng)然是用抗菌素，但抗菌藥物在各個(gè)不同的病程分期所能起到的效用不一樣?？咕幬锟汕宄≡d咳前期使用抗菌素可獲較好的治療效果，在卡他期應(yīng)用可以減輕或阻斷痙咳，在痙咳期只能縮短排菌期及預(yù)防繼發(fā)性感染，而不能縮短百日咳病程?？梢赃x用的藥物有①首選紅霉素②氯霉素③氨芐青霉素④磺胺類藥⑤新一代大環(huán)內(nèi)酯類如羅紅霉素、阿奇霉素等。腎上腺皮質(zhì)激素及高價(jià)免疫球蛋白治療，對重癥嬰幼兒可應(yīng)用強(qiáng)的松每日1~2mg/Kg，療程3~5天，可以減輕癥狀。也可采用高價(jià)免疫球蛋白2.5ml(400mg/L)，肌注，每日一次，連用3~5天，嬰幼兒劑量減半。有報(bào)道認(rèn)為應(yīng)用含有百日咳外毒素和絲狀血凝素抗體的高效價(jià)免疫球蛋白，能減少痙咳次數(shù)和縮短痙咳期。中醫(yī)中藥，如麻杏石甘湯加減等方劑。民間還有新鮮雞苦膽加糖蒸熟后服用，嬰兒2~3日服一個(gè)，1~2歲2日服一個(gè)，3~5歲每日一個(gè)，5~7歲每日2個(gè)，多用于痙咳期，療程4~5天，需防劑量過大引起中毒。積極防治各種并發(fā)癥。8.如何預(yù)防？答：①控制傳染源，在流行季節(jié)，確診的患兒應(yīng)立即隔離至病后40天，對密切接觸者應(yīng)觀察至少3周，此間若有前驅(qū)癥狀應(yīng)及早治療。②保持室內(nèi)通風(fēng)，對痰液及口鼻分泌物進(jìn)行消毒處理。③采用百白破三聯(lián)疫苗免疫接種。由于人工免疫獲得的保護(hù)力僅能維持5年左右，所以主張對青少年及成年人應(yīng)進(jìn)行加強(qiáng)免疫，但無需全民接種，僅對重點(diǎn)人群（如照顧嬰幼兒的保育員、孕婦、老年人等）。本文系侯濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年01月17日8945
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