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2020年01月24日
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李秋鈺副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 各位患者大家上午好，今天跟大家分享一個(gè)小知識(shí)，如果你不幸感染了新型冠狀病毒還能不能治好，根據(jù)我們目前的研究結(jié)果和臨床實(shí)踐的推薦新型冠狀病毒目前還沒有找到一個(gè)明確治療的特效藥，因此只能靠第一就是病人自身的免疫情況。 嗯，比如說讓患者積極的支持治療增加免疫力，比如說讓患者。 這個(gè)吃一些這個(gè)呃有營(yíng)養(yǎng)的食物，同時(shí)多休息多喝水，同時(shí)呢，這些患者一定要避免人群的接觸，避免這種交叉的感染，同時(shí)呢，我們說新型冠狀病毒，目前來講可以用一些呃，這個(gè)支持的藥物，比如說像我們的這個(gè)有一部分的就是阿法干擾素這些藥物，但是目前來講沒有太多的這個(gè)臨床證據(jù)表明它能夠明顯的改善預(yù)后。2020年01月22日2310
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唐紅平主任醫(yī)師 繼流感、手足口病之后，最近關(guān)于兒童腺病毒感染的問題已經(jīng)引起全國(guó)兒科廣大醫(yī)務(wù)人員的高度關(guān)注。特別是重癥腺病毒肺炎因發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)、臨床表現(xiàn)重、易發(fā)生多系統(tǒng)并發(fā)癥、病死率高、后遺癥多，給家庭乃至社會(huì)帶來嚴(yán)重的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 1、病原學(xué)腺病毒 3 型、7 型是兒童腺病毒肺炎中最常見 的血清型，病毒亞型因地區(qū)不同而不同，近年來 發(fā)現(xiàn)地區(qū)或國(guó)家間的腺病毒變異和交叉?zhèn)鞑ブ档?關(guān)注。我國(guó)報(bào)告成人免疫功能不全患者中，HAdV 55 型是發(fā)生嚴(yán)重肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)的主要血清型。 2、腺病毒感染傳染嗎？目前腺病毒感染暫未歸于傳染病。但是在該病爆發(fā)期間，我們有必要了解其流行病學(xué)，并給予相應(yīng)的干預(yù)！才能更有效的降低發(fā)病率！包括醫(yī)務(wù)人員和家長(zhǎng)！ 3、家長(zhǎng)感染后可以喂奶嗎？由于所有人群都是易感人群。 雖然原則上未見母親感染后母乳喂養(yǎng)的禁忌癥的報(bào)道。 但是在流行期間，如果家長(zhǎng)可疑腺病毒感染，還是不主張密切接觸孩子。 戴口罩、勤洗手。 最好暫時(shí)不要喂奶（個(gè)人觀點(diǎn)、僅供參考） 4、隔離多久？腺病毒感染潛伏期多為2 ~14d，具體時(shí)間因感染型別及傳播途徑而不同。擁擠的環(huán)境、不良的衛(wèi)生習(xí)慣更易引起感染流行。 5、臨床表現(xiàn)兒童重癥腺病毒肺炎病初以高熱、咳嗽為主要癥狀，肺部體征及影像學(xué)表現(xiàn)無明顯特異性。隨著病情進(jìn) 展，可出現(xiàn)高熱不退，表現(xiàn)為39度以上的稽留高熱或不規(guī)則高熱，常持續(xù)10 ~ 14d，然后體溫驟降至正常。 肺部中細(xì)濕啰音一般于起病3 ~ 4d后出現(xiàn)，且逐漸增多;抗生素治療無效。與其他病毒性肺炎不同，其感染中毒癥狀較重。 國(guó)內(nèi)研究表明，重癥腺病毒肺炎常見肺內(nèi)及胸腔的并發(fā)癥有呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、氣胸、氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎。 除呼吸系統(tǒng)外，重癥腺病毒肺炎患兒消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，還可出現(xiàn)電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、肝腎功能異常、凝血功能障礙等表現(xiàn)，其中循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)最易受累。 除上述表現(xiàn)外，今年我科重癥監(jiān)護(hù)室診治有少數(shù)影響到血液系統(tǒng)，迅速進(jìn)展為嗜血細(xì)胞綜合癥。病情進(jìn)展之迅速兇險(xiǎn)！ 6、影像學(xué)改變重癥腺病毒肺炎患兒肺部影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)： 雙肺見大片實(shí)變影，部分融合成片，邊緣模糊;實(shí)變可呈節(jié)段性，多肺葉受累，可融合成大葉性實(shí)變，內(nèi)可見支氣管充氣征;病變多以肺門為中心分布，而外帶病變相對(duì)較少; 部分病例在疾病后期出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎、慢性肺病表現(xiàn)，如馬賽克征象、細(xì)支氣管壁增厚、擴(kuò)張等。以上影像學(xué)特點(diǎn)均提示重癥腺病毒肺炎患兒肺部病變較重，易遺留肺部后遺癥。 7、重癥腺病毒肺炎的診斷根據(jù)重癥腺病毒肺炎的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合病原學(xué)檢查，診斷重癥腺病毒肺炎并不困難，但因本 病病情重、進(jìn)展快，早期不易與其他病原所致肺炎鑒別，易延誤診治，故盡早的搜尋病原學(xué)證據(jù)至關(guān)重要。 對(duì)于高熱5天以上的孩子盡早進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)！ 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)( PCR) 因其高度的敏感性已成為目前臨床腺病毒感染的檢測(cè)和監(jiān)測(cè)的重要依據(jù)常規(guī)的免疫熒光等技術(shù)檢測(cè)腺病毒抗原以及IgM抗體，仍然是目前臨床實(shí)驗(yàn)室診斷的常用方法。 隨著新一代測(cè)序技術(shù)成本的降低，整體基因組分析鑒定腺病毒型別可能成為不錯(cuò)的選擇，甚至成為臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目。故目前重癥腺病毒肺炎需結(jié)合痰標(biāo)本腺病毒病原學(xué)檢查陽性，同時(shí)符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。 8、重癥腺病毒肺炎的早期識(shí)別目前認(rèn)為，重癥腺病毒肺炎致嚴(yán)重肺損傷與體內(nèi)相關(guān)炎癥介質(zhì)和免疫功能的紊亂有關(guān)。重癥肺炎時(shí)降鈣素原水平、C反應(yīng)蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高更為顯著。 YukihikoK等認(rèn)為，與呼吸道合胞病毒和流感病毒感染相比，腺病毒感染引起的炎癥反應(yīng)更強(qiáng)，其表現(xiàn)為熱程更長(zhǎng)，中性粒細(xì)胞為主的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平、血清IL-6水平升高更明顯。 PatelJA等認(rèn)為，與其他病毒相比，腺病毒感染引起血清TNF-α水平升高更明顯。腺病毒感染后的免疫應(yīng)答中，T細(xì)胞主要辨識(shí)腺病毒衣殼蛋白，其中主要為CD4+T細(xì)胞。 國(guó)內(nèi)研究指出，腺病毒感染的患兒血清CD4+/CD8+值下降，其中重癥組患兒的CD4+T細(xì)胞和CD4+/CD8+值下降更明顯，提示其體內(nèi)細(xì)胞免疫功能下降。由此可見，血清學(xué)以及免疫學(xué)指標(biāo)的改變有助于早期識(shí)別重癥腺病毒肺炎。 9，重癥腺病毒肺炎的合并癥兒童重癥腺病毒肺炎急性期嚴(yán)重并發(fā)癥包括 繼發(fā)感染(細(xì)菌或真菌等多重感染)、塑型支氣管 炎、噬血細(xì)胞綜合征等 恢復(fù)期或長(zhǎng)期呼吸道后遺 癥包括支氣管擴(kuò)張癥、毛細(xì)支氣管炎、閉塞性毛細(xì) 支氣管炎和高透明肺 (hyperlucent lung) 等以上并發(fā)癥與合并癥是影響預(yù)后的關(guān) 鍵因素 10，治療1、目前臨床上并沒有推薦使用的抗腺病毒藥物。對(duì)于免疫功能正常的重癥腺病毒肺炎患兒而言，其抗腺病毒治療主要為臨床對(duì)癥支持治療。 然而對(duì)于免疫功能不全的患兒，其抗腺病毒治療還包括預(yù)防治療和搶先治療。 2、利巴韋林：利巴韋林是臨床常見的抗病毒藥物，為鳥嘌呤的核苷類似物。腺病毒分離株的分析試驗(yàn)顯示，利巴韋林對(duì)C群腺病毒具有持久的敏感性，但其在活體試驗(yàn)中的治療作用仍有爭(zhēng)議，利巴韋林并不是抗腺病毒的常用推薦藥物，但因其低腎毒性及價(jià)格低廉，故在臨床仍有應(yīng)用。 3、合理使用抗生素：腺病毒肺炎患者初始白細(xì)胞、CRP和降鈣素原升高，使得與細(xì)菌感染鑒別困難。 有些家長(zhǎng)會(huì)早期自行服用多種抗生素，甚至在診所或者社區(qū)靜脈注射抗生素。也有的醫(yī)生在患兒體溫高熱不退，病情無好轉(zhuǎn)情況下，可能升級(jí)高級(jí)廣譜抗生素，不僅對(duì)原發(fā)病治療無益，且容易繼發(fā)后期菌群失調(diào)、嚴(yán)重的耐藥菌感染甚至侵襲性真菌感染，加重治療難度并影響預(yù)后。因此，強(qiáng)調(diào)對(duì)腺病毒肺炎的早期識(shí)別及病毒檢測(cè)，避免盲目使用或升級(jí)高級(jí)廣譜抗生素。但病程后期應(yīng)警惕繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染，密切監(jiān)測(cè)病情變化、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)等改變，合理選用對(duì)應(yīng)的抗感染藥物。(a) 4、合并其他病原菌的治療 臨床研究表明，重癥腺病毒肺炎患兒易合并其他病原感染 常見的合并細(xì)菌感染有:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌; 常見的合并病毒感染有:呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒; 此外還易合并肺炎支原體感染。 所以，在治療腺病毒肺炎時(shí)應(yīng)充分考慮合并感染的可能，選擇正確的治療方案。 5、呼吸管理支持、氧療，必要時(shí)血液凈化等 6、纖維支氣管鏡的治療：纖維支氣管鏡輔助治療在嬰幼兒重癥腺病毒肺炎的治療中，纖維支氣管鏡在臨床上也逐步推廣起來，其不但可以清除肺內(nèi)分泌物，改善有效氣體交換，還可以將治療藥物有效的注入到病變部位，增加其有效濃度，改善治療效果;同時(shí)，纖維支氣管鏡可直視肺內(nèi)病灶，更加直觀地明確病變性質(zhì)和炎癥程度，同時(shí)灌洗液可行病原檢查，更利于針對(duì)性治療。 7、免疫調(diào)節(jié)治療 重癥腺病毒肺炎患兒體內(nèi)免疫紊亂，可靜脈給予丙種球蛋白，以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，中和抗體，加速呼吸道中腺病毒的清除。合理使用丙種球蛋白可以縮短發(fā)熱時(shí)間，減輕臨床癥狀或減少并發(fā)癥，利于疾病恢復(fù)。劑量400 mg/(kg·d)，連用3～5 d，或1 g/(kg·d)，連用2 d。 關(guān)于激素的應(yīng)用，目前尚存在爭(zhēng)議，對(duì)所有嚴(yán)重腺病毒肺炎濫用激素是錯(cuò)誤的。梁金鑫等的統(tǒng)計(jì)分析顯示，腺病毒早期應(yīng)用激素是呼吸衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素。若有明顯呼吸道阻塞、嚴(yán)重中毒癥狀(驚厥、昏迷、休克、40℃以上的持續(xù)高熱等)則宜靜脈應(yīng)用短暫的激素療法。對(duì)于后期出現(xiàn)肺纖維化或閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchiolitis obliterans，BO)征象時(shí)，激素治療可能能夠阻斷疾病的進(jìn)程。(a) 8、體外膜肺氧合(ECMO)治療：ECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī)，最核心的部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用。 9、合并癥的治療：重癥腺病毒肺炎可造成多系統(tǒng)損害，病程中可伴有多種并發(fā)癥，及時(shí)診斷和正確處理并發(fā)癥對(duì)降低病死率、減少后遺癥有重要意義。 11，預(yù)防1、目前沒有腺病毒疫苗可接種； 2、避免接觸腺病毒感染的患者，成人或者大的兒童可以長(zhǎng)期攜帶不發(fā)病或者僅有輕微感冒癥狀，所以在腺病毒流行高發(fā)期也要盡量避免接觸感冒病人； 3、勤洗手：盡可能避免到人多擁擠、空氣不太流通的公共場(chǎng)所，如超市、菜市場(chǎng)等。 4、注意隔離：生病時(shí)，最后讓孩子留在家里，避免將腺病毒傳播給他人。告知孩子打噴嚏或咳嗽時(shí)要捂住鼻子和嘴巴。如果出門，需要戴口罩。 同時(shí)腺病毒感染的孩子自身抵抗力也低，容易與其他孩子交叉感染。 5、腺病毒為無包膜病毒，故對(duì)多種消毒劑具 有抵抗力，85%~95%酒精消毒 2 min 及次氯酸鈉溶液消 毒 10 min 可使其失去活性。 總之，對(duì)于腺病毒來襲，即不要恐慌也不能大意，重在預(yù)防，貴在護(hù)理，沉著冷靜應(yīng)對(duì)。大部分重癥的孩子主要是1，自身存在基礎(chǔ)疾病如免疫缺陷、先天性心臟病及呼吸道畸形等，2，合并癥，在治療的過程中合并其它的細(xì)菌、支原體、真菌等感染而加重病情。其實(shí)腺病毒的治療也需要早期識(shí)別，孩子、家長(zhǎng)、醫(yī)生集智慧、細(xì)心、耐心等與病毒打一個(gè)持久戰(zhàn)的過程。 參考文獻(xiàn)： 1、兒童重癥腺病毒肺炎診療進(jìn)展：黃淼等兒科藥學(xué)雜志2017，23卷8期 2、（a）兒童重癥腺病毒肺炎：賈鑫磊、錢素云，中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)2015，22，（12）。 3，兒童重癥腺病毒肺炎診斷和治療的難點(diǎn)與思考：王春霞，張育才。2019，26卷，3期2019年06月13日10288
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郭偉主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 急診科 病毒為引起急性呼吸道感染的常見病原體，以上呼吸道感染多見。病毒可直接引起肺部感染，亦可由上呼吸道病毒感染向下蔓延而引起病毒性肺炎。診斷一． 臨床表現(xiàn)1． 病史：兒童發(fā)病較多，注意有無受涼，疲勞及與上感患者接觸等，尤其在秋冬季節(jié)。注意有無流行性感冒史。對(duì)于器官移植及其他免疫功能受損患者出現(xiàn)呼吸道癥狀及肺部炎性浸潤(rùn)，應(yīng)注意除外病毒性感染。癥狀：有畏寒，發(fā)熱，頭痛，腹痛，乏力，咳嗽，咳痰及食欲減退等。原有心，肺疾病或免疫功能低下者，應(yīng)注意呼吸困難，發(fā)紺，高熱，休克和心力衰竭等。2． 體檢：一般肺部無陽性體征或病變相應(yīng)部位可聞及干，濕羅音。嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺等。注意有無腦膜炎和心肌炎體征。二．輔助檢查1．血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，減少或略增加，伴細(xì)菌感染時(shí)中性粒細(xì)胞增加。2．血?dú)鈾z查可示低氧血癥，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭。病毒分離對(duì)早期診斷幫助不大。血清學(xué)檢查可檢測(cè)特異性IgG和特異性IgM?？捎霉忡R檢查細(xì)胞中包涵體，電鏡直接檢查病毒顆粒形態(tài)?？蓱?yīng)用免疫熒光(IFT)和酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)等檢測(cè)病毒抗原。3．胸部X線檢查：注意病變部位，范圍。一般以下肺野多見，呈斑點(diǎn)狀，片狀或均勻炎性浸潤(rùn)陰性，也可為肺部紋理增多，或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀，多呈階段性，大葉性較少。治療一．無特效抗病毒藥物。三氮唑核苷霧化吸入有一定治療作用，水痘肺炎可用阿糖腺苷，流感病毒可用金剛烷胺防治，巨細(xì)胞病毒感染可用更昔洛韋。干擾素能抑制多種病毒的繁殖，保護(hù)易感細(xì)胞免受病毒侵入，可用于流感，巨細(xì)胞病毒等嚴(yán)重感染。二．對(duì)癥支持治療，出現(xiàn)低氧血癥和呼吸衰竭時(shí)，可采用氧療和機(jī)械輔助呼吸治療。伴繼發(fā)性細(xì)菌感染可根據(jù)致病菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。三．伴發(fā)病毒性腦膜炎和心肌炎時(shí)應(yīng)予相應(yīng)處理。某些中草藥及制劑對(duì)病毒感染有一定療效，可酌情選用。2011年09月04日24945
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