病毒性腦炎

病毒性腦炎（VirusEncephalitis）是指由多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥性病變,可以累及腦膜和腦實質(zhì)，是嚴重影響世界公共衛(wèi)生的主要疾病之一。病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)一般為急性發(fā)病，治療不及時可加重致死致殘率，也可出現(xiàn)復發(fā)性感染。?病因因單純皰疹病毒為最為常見的病毒，我們僅對此進行解讀，單純皰疹病毒是一種噬神經(jīng)性DNA病毒，有兩種血清型，即1型和2型，患者和健康攜帶者為主要傳染源，1型主要通過密切接觸或飛沫傳播，2型主要通過性接觸或母嬰傳播。人類大約90%的單純皰疹病毒性腦炎是1型。?癥狀早期癥狀原發(fā)感染存在潛伏期，平均6天，前驅(qū)期可有發(fā)熱（38-40℃）、咽痛、咳嗽、惡心、嘔吐、肌痛、疲乏無力、全身不適等癥狀，一般不超過2周。首發(fā)癥狀多突出表現(xiàn)為精神行為異常和人格改變。顱內(nèi)高壓癥狀頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、驚厥抽搐，嚴重時可為腦疝，嘔吐可為噴射性嘔吐。運動感覺障礙輕偏盲、偏癱、眼肌麻痹等，亦可出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)、手足徐動。精神癥狀輕微或者重度意識和人格改變，記憶力喪失，情感淡漠，表情呆滯，行動遲緩。伴隨癥狀癲癇持續(xù)狀態(tài)可為部分性或全身性，重癥患者可呈癲癇持續(xù)狀態(tài)。?鑒別診斷（一）流行性腮腺炎病毒腦炎：病毒直接侵犯腦部，大多數(shù)表現(xiàn)為腦膜炎癥狀，亦可出現(xiàn)偏癱、四癱，視力喪失，耳聾，失語等。腮腺炎多與腦炎同時或先后發(fā)生。一般診斷不難，無腮腺炎者可血清免疫學檢查確定診斷。經(jīng)對癥治療預后良好。（二）帶狀皰疹腦炎：很少見，個別病例在出現(xiàn)軀干或頭面部皰疹后發(fā)生腦膜炎和腦炎。治療同單純性皰疹性腦炎。（三）巨細胞病毒腦炎：多為胎兒及新生兒感染，偶見于兒童和成人。本病大多表現(xiàn)腦發(fā)育不良，小頭畸形，腦室周圍及腦內(nèi)鈣化，腦積水。成人則可表現(xiàn)急性多發(fā)性神經(jīng)炎。任何小頭畸形嬰幼兒，特別是伴有眼脈絡(luò)膜炎、網(wǎng)膜鈣化、白內(nèi)障、視神經(jīng)萎縮時均應(yīng)疑及本病。（四）進行性風疹腦炎：系指母親在懷孕期患風疹，小孩出生后14歲以內(nèi)發(fā)生的腦炎，屬于慢病毒感染。癥狀為進行性，可有癲癇、耳聾和癡呆等?；虮憩F(xiàn)各種腦發(fā)育畸形。后天性風疹腦炎多癥狀輕微，無需特殊治療預后良好。感染期間的病毒分離和血清免疫試驗可確定診斷。（五）傳染性單核細胞增多癥（EB病毒）腦炎：多在全身疾病的情況下發(fā)生，亦偶有先于血液及內(nèi)臟癥狀而發(fā)生者。可有癱瘓、失語、多動、腦神經(jīng)損害、小腦共濟失調(diào)和截癱等。典型血象和嗜異性抗體（Heterophil）可確定診斷。預后良好，多完全恢復。?檢查（一）CT檢查：1.部位：主要位于顳葉前內(nèi)側(cè)及腦島，至豆狀核外側(cè)密度突然正常，為該病的特征性CT表現(xiàn)。病變向前可累及額葉底部，向上可累及額頂葉，向后可累及枕葉，向內(nèi)可累及內(nèi)囊。2.普通掃描：病變區(qū)表現(xiàn)為低密度區(qū)，邊界不清，此征在病后1周最明顯，可持續(xù)4周以上，且隨病程推移密度越來越低，低密度區(qū)邊界日益清楚。不少病例可見到高密度病變，此為腦炎出血的標志。因壞死區(qū)有嚴重腦水腫，可出現(xiàn)占位效應(yīng)，使鄰?（二）MRI檢查：病毒性腦炎在MRI上有較多的表現(xiàn)，但均無特征性，主要為腦內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、邊界模糊的病灶；T1WI為等、低信號，T2WI為高信號，其中單純皰疹病毒性腦炎的MRI表現(xiàn)為：顳葉底面、內(nèi)側(cè)面、島葉局限性長T1、長T2信號，往往局限一側(cè)或另一側(cè)較輕，可波及額葉底面，有時可見點狀、斑片狀出血，注射Gd-DTPA后呈彌漫性或腦回狀強化。?治療病毒性腦炎的治療主要包括對癥支持治療及抗病毒治療。急性期治療對于生命體征不平穩(wěn)的患者，積極給予生命支持治療如吸氧、降低顱內(nèi)壓等，可給予甘露醇降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，緩解頭痛、頭暈、惡心嘔吐等癥狀。及時降低顱內(nèi)壓有助于預防腦疝發(fā)生。一般治療措施積極控制體溫?？梢晕锢斫禍?，對于持續(xù)發(fā)熱不緩解的患者可應(yīng)用冰毯降溫，注意監(jiān)測患者生命體征。藥物治療由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。①抗病毒藥物主要目的：抑制病毒DNA合成，減少體內(nèi)病毒數(shù)量，防止病毒繼續(xù)損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)。用藥方法：靜脈注射。不良反應(yīng)：1、骨髓抑制：可出現(xiàn)惡性中性粒細胞計數(shù)減少、血小板計數(shù)減少；2、神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)焦慮、神志錯亂、抑郁、失眠、嗜睡、震顫；3、消化系統(tǒng)：潰瘍性胃炎、便秘、消化不良等；?4、特殊感覺障礙：視覺異常、味覺倒錯、耳鳴等；5、泌尿生殖系統(tǒng)：肌酐清除率降低、腎衰、腎功能異常等；6、皮膚損害：脫發(fā)、皮膚干燥脫屑等；7、呼吸系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等。禁忌癥1、對于藥物嚴重過敏的患者禁用；2、粒缺患者（中性粒細胞少于0.5×109/L）；3、妊娠期婦女嚴禁使用。注意事項1、在用藥過程中，注意監(jiān)測血細胞計數(shù)；2、用藥期間定期復查肝功以及腎功能，避免出現(xiàn)藥物性肝損傷以及急性腎衰竭，此外用藥期間應(yīng)該囑咐患者多喝水，多排尿，加快藥物從體內(nèi)代謝；3、此類藥物應(yīng)用期間注意避孕，男性患者在應(yīng)用更昔洛韋治療后，至少應(yīng)用避孕3個月；4、對于肌酐清除率過低以及谷草轉(zhuǎn)氨酶以及谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的患者，注意調(diào)整藥物劑量。②糖皮質(zhì)激素主要目的：減輕炎癥反應(yīng)和減輕腦水腫。用藥方法：靜脈注射或者口服。不良反應(yīng)：1、誘發(fā)或加重感染：糖皮質(zhì)激素通過降低機體免疫功能，而誘發(fā)或者加重感染。2、電解質(zhì)紊亂，可誘發(fā)低鉀血癥。3、高血壓：糖皮質(zhì)激素可以促進血管升壓素和去甲腎上腺素的升壓作用，促進水鈉潴留，導致血壓升高。4、脂肪代謝紊亂：長期注射糖皮質(zhì)激素可以引起滿月臉、水牛背，形成向心性肥胖。5、骨質(zhì)疏松：糖皮質(zhì)激素可導致骨質(zhì)疏松。禁忌癥1、七天內(nèi)有胃腸吻合手術(shù)或者骨折手術(shù)的患者禁用。2、嚴重高血壓患者禁用。3、活動性消化性潰瘍患者禁用。4、嚴重精神類疾病和癲癇類患者禁用。注意事項1、在注射糖皮質(zhì)激素的同時，要做好血壓和電解質(zhì)的監(jiān)測。2、在注射糖皮質(zhì)激素的同時，要預防感染。3、在注射糖皮質(zhì)激素的同時要補充鈣離子，預防骨質(zhì)疏松。

病毒性腦炎可以是原發(fā)性或者感染后疾病，也就是在感染消退后發(fā)生的。 原發(fā)性感染的特征是病毒入侵了中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從組織學檢查上可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元病變光學顯微鏡下檢查可以發(fā)現(xiàn)有包涵體，電鏡下可以發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，通?？梢詮哪X組織中培養(yǎng)出病毒。 感染后腦炎也叫做急性播散性腦脊髓炎，其中無法檢測到病毒，并且無神經(jīng)元病變，而以血管周圍炎癥和脫髓鞘病變?yōu)橹?。病毒檢測陰性以及觀察到組織學異常類型提示感染后腦炎是一種免疫介導性的疾病。 盡管病毒性腦炎和感染后腦炎的發(fā)病機制和組織學表現(xiàn)存在差異，但是鑒別兩者的臨床意義通常不大，應(yīng)該注意一些病毒感染，也可以表現(xiàn)為病毒性或者感染后腦炎綜合征，比如麻疹，水痘或風疹。

部分病毒性腦炎后患者可能出現(xiàn)抗NMDAR腦炎或其它自身免疫性腦炎，被稱為“雙峰腦炎”，可以繼發(fā)于單純皰疹病毒性腦炎，水痘帶狀皰疹病毒性腦炎，流行型乙型腦炎等后，目前以個案報道為主。國內(nèi)協(xié)和醫(yī)院曾報道27%的單純皰疹病毒性腦炎患者在兩月（中位32天）以內(nèi)繼發(fā)抗NMDAR腦炎等自身免疫性腦炎。病毒性腦炎&抗NMDAR腦炎的異同點：1、臨床表現(xiàn)相似，患者年齡、性別、疾病嚴重程度、輔助檢查等差異不明顯，二者易混淆。2、抗NMDAR腦炎起病時發(fā)熱癥狀、癲癇首發(fā)的比例要低于病毒性腦炎，且臨床進展相對較慢，2周至數(shù)周才達高峰。而病毒性腦炎多在1周左右達高峰，很少有不自主運動、言語障礙、中樞性低通氣表現(xiàn)。3、影像學受損區(qū)灰、白質(zhì)界面消失，若為雙側(cè)損害時，特別是不對稱的，HSE特征性改變。4、患者無自身免疫性腦炎的典型臨床表現(xiàn)，血及腦脊液相關(guān)自免腦抗體陰性，抗病毒及激素治療有效，暫排除自免腦。5、動態(tài)觀察病情變化，如發(fā)生病情反復，需考慮誘發(fā)自免腦可能。治療：在抗NMDAR腦炎階段，除非腦脊液單純皰疹病毒核酸檢測依然陽性（極罕見），否則在繼發(fā)自身免疫性腦炎階段，不建議抗病毒治療。

經(jīng)常接到醫(yī)學院的同學的親戚、朋友咨詢病毒性腦炎的治療方法，“黃教授，病毒性腦炎患者已經(jīng)昏迷了，醫(yī)師說兇多吉少，怎么辦？”這樣的電話我?guī)缀趺刻於冀拥剑械恼f要請我出診，有的說要轉(zhuǎn)院到我這來治療。其實，對于專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師來說治療重型病毒性腦炎的方法大同小異，關(guān)鍵點我認為是早期診斷，在沒有禁忌癥的情況下盡早使用糖皮質(zhì)激素，抗病毒等方法當然就不必多說，怎么使用糖皮質(zhì)激素、用多少、用多久那要具體情況具體分析了；再次支持治療、專業(yè)監(jiān)護等也不可少。對于嚴重的爆發(fā)性病毒性腦炎早期、大劑量、足療程的糖皮質(zhì)激素也許是唯一救命、改善預后的方法。

病毒性腦炎是指各種病毒感染引起的腦實質(zhì)的炎癥，主要發(fā)生于夏秋季節(jié)，約70%地 病毒性腦炎發(fā)生于6-11月。其病情輕重差異性很大，輕者預后良好，重者可留有后遺癥甚至死亡。目前國內(nèi)外報道有100多種病毒可引起腦炎病變，常見的病毒是腸道病毒、單純皰疹病毒、腺病毒、巨細胞包涵體病毒等。病毒進入機體的主要途徑有皮膚、結(jié)膜、呼吸道、腸道和泌尿生殖系統(tǒng)。隨血液、沿神經(jīng)進入累及全腦，以大腦皮質(zhì)、間腦、和中腦最為嚴重。可有發(fā)熱、頭痛、上呼吸道感染、精神萎靡、惡心、嘔吐、腹痛、肌痛等。神經(jīng)系統(tǒng)以顱高壓，意識障礙、驚厥，腦膜刺激征陽性。腦脊液外觀多清亮，白細胞總數(shù)增加，以淋巴細胞為主。腦脊液蛋白質(zhì)大多輕度增高或正常，糖和氯化物無明顯改變。圖片或培養(yǎng)均無細菌發(fā)現(xiàn)。腦電圖主要表現(xiàn)為高幅慢波，多呈彌漫性分步。ＣＴ或ＭＲＩ均可顯示病灶形成的大小不等，界限不清，不規(guī)則低密度或高密度影。治療主要以對癥處理和支持療法為主。控制高熱，給予物理降溫或化學藥物降溫。處理顱高壓和呼吸循環(huán)功能障礙，控制驚厥。對于皰疹病毒腦炎可給予阿昔洛韋治療，其他病毒感染科酌情選用干擾素\更昔洛韋，靜脈注射免疫球蛋白等。對于重癥嬰幼兒或繼發(fā)全身感染者，可適當給予抗生素。恢復期應(yīng)給予功能訓練，針灸，按摩，高壓氧等康復措施，促進各種功能的恢復。

基本概述病毒性腦炎是指病毒直接侵犯腦實質(zhì)而引起的原發(fā)性腦炎。該病一年四季均有發(fā)生，故又稱散發(fā)性腦炎。引起腦炎常見的病毒有腸道病毒、單純胞疹病毒、粘液病毒和其他一些病毒。臨床上主要表現(xiàn)為腦實質(zhì)損害的癥狀和顱內(nèi)高壓征，如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、抽搐，嚴重者出現(xiàn)昏迷。但由于病毒侵犯的部位和范圍不同，病情可輕重不一，形式亦多樣 很多病毒都可以引起腦炎，其中最為常見的病毒，即柯薩奇病毒和?？刹《?，其他有單純皰疹病毒，水痘-病毒、腮腺炎病毒、風疹病毒、麻疹病毒、EB病毒等。巨細炎多數(shù)為胎內(nèi)感染，后天性僅見于免疫功能缺陷兒。腸道病毒在局部淋巴組織復制，皰疹病毒、麻疹和風疹病毒等在黏膜復應(yīng)后侵入血流播散至多個器官。在器官組織大量復制，再次進造成第二次病毒血癥。水痘-帶狀皰疹病毒則可沿神經(jīng)元直接神經(jīng)系統(tǒng)。病毒入侵腦組織大量復制增殖可直接破壞神經(jīng)細陘損傷的主要機制，由此也可激發(fā)宿主反應(yīng)損傷神經(jīng)系統(tǒng)，如血管周圍炎、血管壞死和內(nèi)皮增生等。病理 該疾病呈世界性流行，不同國家和地區(qū)發(fā)生和流行的病毒性腦炎種類不同。中國、日本和東南亞地區(qū)以為多。而美國則流行圣路易腦炎、東部馬腦炎、西部馬腦炎和加利福尼亞腦炎。不同病毒引起的病毒性腦炎，其臨床表現(xiàn)、病情及預后也不同。流行性乙型腦炎、皰疹病毒性腦炎等病情兇險，病死率高，且易致后遺癥。而腸道病毒如ECHO病毒、庫克薩基病毒引起的腦炎、腦炎等病情輕，病死率低，一般不遺留后遺癥。種類其種類很多，可分急性病毒性腦炎、慢病毒腦炎和傳染后腦炎3類。①急性病毒性腦炎：是各種病毒侵入腦組織引起的急性炎癥。常見的有、皰疹病毒性腦炎、腸道病毒性腦炎和其他病毒所致的腦炎（流行性腮腺炎腦炎、艾滋病腦炎、腺病毒腦炎等）。②慢病毒腦炎：是由慢病毒引起，病變呈慢性、進行性。最后，病人因喪失腦功能而致殘或死亡，如庫魯病（寒顫樣震顫?。┖涂肆_伊茨費爾特-雅各布二氏病。③傳染后腦炎：是感染病毒或接種疫苗后，當時不出現(xiàn)腦炎癥狀，經(jīng)過一段時間后才出現(xiàn)腦炎的臨床表現(xiàn)?？赡芤虿《鞠葷摲谀X組織，以后才引起病變。亦可能與感染病毒或接種疫苗后發(fā)生變態(tài)反應(yīng)引起神經(jīng)的脫髓鞘病變有關(guān)。常見的有麻疹、水痘和風疹后腦炎及接種狂犬病等疫苗引起的腦炎。臨床表現(xiàn)各種病毒引起的急性病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)差異較大，決定于①神經(jīng)系統(tǒng)受累的部位；②病毒致病的強度；③患兒的免疫反應(yīng)等。因此即使是同一病毒引起的感染，臨床表現(xiàn)亦可不一。(一)前驅(qū)期癥狀表現(xiàn)為上呼吸道或消化道的癥狀，如發(fā)熱、頭痛、咽痛、嘔吐、腹瀉、食欲減退等。(二)神經(jīng)精神癥狀1.意識障礙 輕者對外界反應(yīng)淡漠、遲鈍或煩躁、嗜睡；重者出現(xiàn)譫妄、昏迷。2.顱內(nèi)壓增高 頭痛、嘔吐、頭暈甚至出現(xiàn)腦疝，嬰兒的前囟飽滿。3.抽搐 可以為局限性、全身性或為持續(xù)狀態(tài)。4.運動功能障礙 根據(jù)受損的部位可以表現(xiàn)為中樞性或周圍性的一側(cè)或單肢的癱瘓；亦可表現(xiàn)為錐體外系的運動障礙如舞蹈樣動作，肌強直；亦可因腦神經(jīng)癱瘓而有斜視、面癱或吞咽障礙等。5.精神障礙 如記憶力減退，定向障礙，幻聽、幻視；情緒改變、易怒，有時出現(xiàn)猜疑，常因此而誤為精神病或額葉腫瘤。伴隨癥狀病毒感染為全身性疾病，但各種病毒有其獨特的臨床表現(xiàn)。如?？杉翱滤_奇病毒感染時常出現(xiàn)細小的麻疹樣皮疹或同時有心肌炎、心包炎。流行性腮腺炎時腮腺腫大(亦可在腮腺腫大之前先有腦炎)。單純皰疹病毒感染時口唇周圍出現(xiàn)皰疹。病程一般2周左右，多數(shù)病例可以完全恢復，僅少數(shù)留有癲癇、視力、聽力障礙、肢體癱瘓及不同程度的智能遲緩后遺癥。病毒性腦炎流行病學史流行季節(jié)，接觸史，有關(guān)病毒感染所伴隨的癥狀，預防接種史等。1．前驅(qū)期患兒有發(fā)熱、頭痛、肌痛、嘔吐、腹瀉等表現(xiàn)。2．腦炎癥狀輕重不一，主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神方面的異常。神經(jīng)異常的表現(xiàn)多有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、昏迷、驚厥等，重者則大腦、丘腦下部、底節(jié)、腦干、小腦和脊髓的癥狀都可能有異常表現(xiàn)。精神異常表現(xiàn)為興奮多語、煩躁、哭笑無常、失眠、行為異常、幻覺、幻想，或表情淡漠、緘默不語、活動減少、不吃、定向力差、記憶力減退、大小便失禁等。3．伴隨癥狀在腦炎發(fā)病之前或同時伴有相應(yīng)病毒感染的癥狀。臨床診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查。(一)臨床表現(xiàn) 如前述，若病變累及腦膜(腦膜腦炎)，出現(xiàn)腦膜刺激癥，如頸項強直，克尼格征及布魯金斯基征陽性。(二)實驗室檢查1.腦脊液檢查 當有上述臨床表現(xiàn)而懷疑急性病毒性腦炎時應(yīng)作腰椎穿刺，腦脊液送化驗?？沙实湫筒《拘阅X炎改變。（特殊情況下即使腦脊液無改變也不可以排除）2.病原學診斷 ①腦脊液送病毒分離；②腦脊液細胞作免疫熒光抗體檢查；③血清學檢查，其抗體滴定度在恢復期較急性期高出4倍以上方可診斷。也可測定腦脊液中的抗體。3.腦電圖 在病程早期腦電圖己有明顯的改變，雖然上述改變無特異性，但結(jié)合臨床對診斷及預后的估計仍有一定的價值。鑒別診斷該病需與化膿性腦膜炎(包括未徹底治療的)、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎及腦膿腫等鑒別。治療措施(一)加強護理 病程中應(yīng)加強護理，防止褥瘡發(fā)生。要供給一定的水分、營養(yǎng)及電解質(zhì)。對出現(xiàn)精神癥狀的病兒要防止發(fā)生意外。觀察是否出現(xiàn)腦疝的先兆。(二)抗病毒治療 雖然目前尚無有效的抗病毒藥物，但以下藥物可以使用：碘甙(皰疹凈)、三氮唑核苷(病毒唑)、丙種球蛋白，其他如轉(zhuǎn)移因子，干擾素可以提高機體對病毒的抵抗能力，均可應(yīng)用。(三)對癥處理1.退熱、止痙 高熱可以引起抽痙。用物理降溫或中、西藥物退熱。苯巴比妥或安定可預防或控制抽搐。2.減輕腦水腫 20%甘露醇。亦可用氫化可的松或地塞