創(chuàng)傷性外陰血腫

2020年5月20日，剛接夜班就接到急診科急會診的電話，說來了一個外陰血腫的患者。查體：只見患兒陰阜及左側(cè)大陰唇腫脹明顯，左側(cè)小陰唇根部可見裂傷及活動性出血。詢問病情，才知道患兒今年8歲，是一名一年級學生，下午在學校站上桌子關(guān)窗戶，下來時不慎摔倒，下身碰到桌腳，當時因害怕而沒有告訴老師，直到放學回家才告訴奶奶，之后由家人送到我院急診科。隨后把患兒急診收入院，患兒外陰腫脹無法自己小便，考慮外陰血腫壓迫尿道引起，擬留置尿管，但因外陰腫脹未見明顯的尿道口，常規(guī)導尿失敗。情急之下我把患兒抱在懷中，取一個顛尿的體位（仿膀胱截石位）最后在肝膽泌尿科值班大夫的幫助下才擦上一個8號的尿管，拔出導絲見尿色正常，這才松一口氣，至少說明尿道沒有損傷，否則后果不堪設(shè)想！之后給予外陰持續(xù)冷敷、抗炎、止血、持續(xù)留置尿管治療，24小時后改為熱敷外陰、四黃散外敷外陰消腫止痛處理，只見外陰血腫逐漸變小、變紫、變黃。6天后考慮外陰水腫消退，給予停尿管處理，最初排尿都不能控制，后來逐漸好轉(zhuǎn)，住院7天出院，出院1周后復診，外陰血腫明顯縮小，但仍未完全消退，小陰唇裂傷已經(jīng)康復。見到恢復健康的小孩眼睛烏溜溜的，帶著一頭自來卷，忍不住開玩笑問道：“如果再有小朋友在學校發(fā)生意外，應該怎么做？”她幾乎是搶答式，回答：“告訴老師”我滿意的點點頭。孩子的安全無小事！孩子參加適當?shù)膭趧邮菓摰模欢ㄒ诶蠋?、家長的監(jiān)護下進行！特別是一些有安全隱患的活動，老師、家長要事先進行安全教育，包括出現(xiàn)問題時的處理方辦法?，F(xiàn)在回想這個病例，如果患兒不做這么危險的動作，如果患兒下來時有人看護，如果患兒一出現(xiàn)意外，立即告訴老師，及時應急處理，立即送醫(yī)院，血腫就不會腫脹那么大，就不會壓迫尿道，就不至于需要插尿管導尿，讓孩子遭那么大的罪！也希望大家能掌握一些急救常識，外傷引起的出血，無論哪個部位均需要立即壓迫止血，并立即送醫(yī)院，以免小問題釀成大禍。

如果兒童、青少年和成人主訴陰道疼痛或女性生殖道出血或腫脹，應仔細排查外陰或陰道的創(chuàng)傷或裂傷。注意，外陰或陰道創(chuàng)傷的患者有時可主訴腹痛或腰痛。通常很容易就能發(fā)現(xiàn)外部損傷，但需要仔細評估損傷是否向深部延伸。內(nèi)部創(chuàng)傷較難評估?；颊呖赡懿辉敢馓峁┦軅募毠?jié)，因此識別有風險的患者是處理的關(guān)鍵步驟。病史應該與體格檢查結(jié)果一致；如果不一致，必須進一步詢問。應注意考慮性虐待或性侵犯的可能性。北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝1、產(chǎn)科分娩過程中常發(fā)生宮頸、陰道和/或外陰撕裂傷。與下生殖道創(chuàng)傷相關(guān)的產(chǎn)科危險因素包括：未經(jīng)產(chǎn)、巨大兒、急產(chǎn)、陰道助產(chǎn)和/或會陰切開術(shù)。2、婦科（1）外陰創(chuàng)傷會陰血供豐富，因此創(chuàng)傷后有出血的風險。外陰血腫是最常見的后果。成年女性大陰唇由大的脂肪墊組成，其作用是保護外陰，避免損傷。相比之下，兒童該部位缺乏充分發(fā)育的脂肪墊，而且兒童經(jīng)常玩一些容易引起外陰創(chuàng)傷的游戲，因此比成人更可能發(fā)生外陰損傷。在婦科臨床實踐中，外陰和會陰損傷最常為鈍挫傷，特別是騎跨傷。原因往往是自行車、汽車或其他體育事故，但性交相關(guān)的活動也會引發(fā)創(chuàng)傷。（2）陰道創(chuàng)傷大多數(shù)陰道損傷是由穿通傷所致，原因包括：非自愿性交或自愿性交用力過大、異物穿通、骨盆骨折、液壓力或氣動力（如摩托艇事故或滑水引起的水或空氣吹入）。危險因素包括：初次性交，常伴有處女膜撕裂；低雌激素狀態(tài)，如絕經(jīng)、哺乳期、產(chǎn)后；醉酒；盆腔放療史；解剖結(jié)構(gòu)異常。為了確定損傷的病因，多項研究評估了性虐待受害者中更常見的損傷類型或模式。即使使用多種檢查工具（陰道鏡、甲苯胺藍染料），也沒有確切模式可證實或排除虐待性或意外性外陰陰道創(chuàng)傷。二、病史研究發(fā)現(xiàn)，在確定兒童和青少年的創(chuàng)傷原因時，患者的病史與體格檢查同樣重要。兒童處女膜破裂（特別是從3點鐘至9點鐘方向破裂）可提示穿通傷，應懷疑性虐待。注意，生殖器檢查結(jié)果正常并不能排除性虐待。三、體格檢查如果懷疑性虐待、非自愿性交或過度暴力，檢查時應特別注意避免對受害者造成額外的創(chuàng)傷，并請接受過性暴力受害者評估訓練的醫(yī)生會診。此外，可能還需要進行專門的記錄和操作，以搜集法醫(yī)證據(jù)。檢查過程中可酌情使用鎮(zhèn)痛藥或麻醉劑控制疼痛，對于兒科人群，可能需要應用鎮(zhèn)靜或麻醉，以全面了解損傷的范圍，方便檢查、評估和修復。1、外陰婦科檢查開始時都要檢查陰唇、陰蒂、尿道、會陰和直腸。負責檢查的醫(yī)生必須熟悉女性外生殖器的正常變異。外部創(chuàng)傷跡象包括皮膚撕裂傷、發(fā)紅、水腫、瘀斑、陰唇不對稱和局部壓痛。陰唇波動感、腫脹和疼痛可提示血腫形成。如果注意到嚴重腫脹而無瘀斑，經(jīng)陰唇超聲可幫助鑒別水腫與積血。對于近期有創(chuàng)傷史的女性，應仔細鑒別前庭大腺區(qū)的急性囊腫或膿腫與血腫，因為表現(xiàn)相似。2、會陰會陰是陰道口和直腸之間的支持組織層。發(fā)生穿通傷時該區(qū)域承受的力較大。會陰撕裂傷分類如下：●Ⅰ度僅累及會陰皮膚●Ⅱ度累及會陰體及深層組織●Ⅲ度延伸至直腸括約肌的被膜和肌層●Ⅳ度穿過括約肌延伸至直腸黏膜該分類可幫助臨床醫(yī)生確定損傷程度及修復方法。3、陰道輕輕向下外側(cè)牽拉會陰/陰唇下部，以檢查陰道口和處女膜環(huán)。使用無菌窺器檢查陰道內(nèi)部時，應旋轉(zhuǎn)窺器以全面檢查陰道壁。必須仔細評估陰道穹窿（宮頸陰道連接處）的完整性，因為最常報道的性交陰道撕裂傷部位就是后穹窿和陰道側(cè)壁。全面的評估很重要，因為如果損傷診斷和處理不當，愈合不充分可能會導致膀胱陰道瘺或腸道陰道瘺。如果是輕微撕裂傷，窺器張開時的壓力可能會引起暫時止血，從而掩蓋損傷；壓力解除時損傷處可再次出血。在合上并緩慢撤出窺器的同時觀察撕裂傷，有助于避免這種情況。如有任何區(qū)域快速劇烈出血，遮擋視野而無法充分檢查，應使用無菌紗布填塞陰道并將患者轉(zhuǎn)入手術(shù)室進行評估和止血。陰道創(chuàng)傷可能嚴重損傷內(nèi)部器官，特別是下泌尿道。尿道插管可幫助排查血尿，而血尿提示膀胱損傷。然而，尿道本身可能已被破壞，插管可能會引起創(chuàng)傷或非常困難。膀胱鏡檢查、排尿性尿道膀胱造影或其他泌尿系統(tǒng)檢查可幫助查明損傷的性質(zhì)。應先由有經(jīng)驗的泌尿科或婦科泌尿醫(yī)生評估尿道損傷，然后再進行干預。應進行直腸指檢，以確定括約肌的張力，評估黏膜的完整性，排查直腸出血，并進一步評估后部陰道損傷。應觸診盆腔及會陰處的骨性突起，評估有無壓痛，因為壓痛可提示骨折。如果懷疑陰道撕裂傷已延伸至腹膜腔，則需要拍直立位腹部平片，以確認膈下有無游離氣體。然而，即使沒有陰道黏膜撕裂傷，陰道內(nèi)部創(chuàng)傷也可能導致內(nèi)臟損傷。在這類病例報告中，大部分情況下醫(yī)生會評估患者有無腹腔積血或小腸損傷。致死性空氣栓塞也有報道。這些病例突出了全面評估患者的必要性。四、圍手術(shù)期處理應盡量先排查潛在并發(fā)癥再進行干預。對于下文介紹的所有手術(shù)，建立靜脈通路并選擇適當?shù)氖中g(shù)環(huán)境都很重要。請有經(jīng)驗的急診科醫(yī)生、婦科醫(yī)生或外科醫(yī)生會診，并給予充分的鎮(zhèn)靜/麻醉，這兩點至關(guān)重要。在年幼兒童和青少年的手術(shù)準備中，利用兒童醫(yī)療輔導師等資源可能有利于檢查，分散注意力也可能有用。1、抗生素外陰和陰道創(chuàng)傷的修復通常不需要預防性給予抗生素。在個別情況下，如性侵犯的受害者，可預防性治療性傳播感染。一般來說，陰道小手術(shù)不需要預防性治療心內(nèi)膜炎；特殊情況下，包括膀胱或腸道受累以及廣泛損傷，推薦預防性抗微生物治療。2、鎮(zhèn)靜/麻醉外陰和會陰部位較敏感，所以該部位的創(chuàng)傷引起的疼痛和不適尤其明顯。局部注射利多卡因（1%溶液）可用于縫合時的麻醉，是輕微損傷時最常用的麻醉劑。注射可采用小針頭，如22G，但可能需要脊椎穿刺針長度的針頭才能達到陰道深部。陰蒂周圍區(qū)域和直腸前會陰皮膚格外敏感，尤其應注意充分鎮(zhèn)痛。尿道插管時可將局部用利多卡因凝膠（2%）注入尿道以控制疼痛，但該藥用于外生殖器時一般效果較差。若患者感覺非常疼痛或痛苦，可能需要口服或靜脈給予止痛藥，而年輕女孩可能需要清醒鎮(zhèn)靜或全身麻醉。全身麻醉必須在麻醉室（手術(shù)室）完成。五、撕裂傷的修復1、外陰外陰創(chuàng)傷可引起嚴重出血，因為該部位血管豐富，而且疏松的皮下組織對血腫形成幾乎沒有阻力。如果能夠找到出血的血管，應縫合修補，以防止血液積聚。已止血的淺表撕裂傷可不予關(guān)閉，但應關(guān)閉有活動性出血的撕裂傷。刺傷應先清理，并評估有無深部創(chuàng)傷和異物，再關(guān)閉傷口。對于陰蒂和尿道附近傷口，臨床醫(yī)生應權(quán)衡修復造成的創(chuàng)傷或疼痛是否大于撕裂傷二期愈合，再決定是否縫合。如果需要修復止血或?qū)辖M織，可使用細的可吸收合成縫線（如monocryl），而使用腸線會增加修復后的疼痛，可進行表淺間斷貫穿縫合來對合皮膚斷緣。較深的撕裂傷（深度>3-4mm）如果有出血則可能需要首先進行深層縫合，但要注意避免將異物帶入傷口。如果深部撕裂傷出現(xiàn)感染，則應使用生理鹽水浸濕的紗布填充傷口，每日2次或3次，使傷口二期愈合。無論創(chuàng)傷是產(chǎn)科分娩還是非產(chǎn)科原因造成的，創(chuàng)傷性外陰陰道撕裂傷的修復都相同。2、陰道（1）淺表撕裂傷輕微的陰道創(chuàng)傷一般不會引起嚴重的疼痛或失血，除非有大血管撕裂。處女膜損傷引起的出血通常極輕微，無需治療。對于局限于黏膜和黏膜下層的表淺陰道撕裂傷，如果已止血可以不處理，如果有輕度出血，只需給予止血劑[硝酸銀、堿式硫酸鐵（蒙塞爾氏溶液）]或簡單填塞。只有當需要止血或?qū)辖M織時，才需要在局部麻醉下用細的可吸收合成線縫合；使用腸線可能會增加修復后的疼痛。如果使用電烙術(shù)，需注意避免深部或廣泛的熱燒傷，因為陰道靠近腸道和膀胱，而且熱燒傷造成的壞死組織還有感染的風險。（2）深部撕裂傷修復深部或復雜性陰道撕裂傷時，術(shù)者需要助手協(xié)助，最好在手術(shù)室進行，以充分暴露傷口。修復時回縮或廣泛縫合會引起疼痛和壓迫感，需要區(qū)域或全身麻醉。應備好血制品，以便在快速劇烈出血時輸血。深部或大的陰道撕裂傷可能要進行一層或多層修補，具體取決于損傷的組織。用可吸收線進行連續(xù)鎖邊縫合以初步止血。錨定針應置于撕裂傷頂點之上，并且每針的深度應達到撕裂傷的底部，以杜絕囊袋，避免血腫/血清腫。陰道前方鄰近膀胱，后方臨近小腸和直腸，陰道側(cè)穹窿深部有輸尿管和子宮血管，縫合較大較深的傷口時應避免累及?？捎眉毜目晌蘸铣煽p線對合黏膜斷緣。如果累及處女膜環(huán)，應將其與自身對合。會陰和/或直腸括約肌可能需要額外縫針以提供支持。有報道稱在手術(shù)處理未能控制出血時緊急使用纖維蛋白黏合劑治療陰道撕裂傷。關(guān)于使用這些輔助材料處理這類損傷，還需要更多信息。如果深部撕裂傷出現(xiàn)感染但已止血，可不予關(guān)閉，也可關(guān)閉并放置引流管。修復后通常在陰道內(nèi)放置聚維酮碘浸濕的陰道填塞物24小時，以幫助止血。由于陰道填塞物可能會阻礙尿液從尿道流出，應置入Foley導尿管，引流膀胱內(nèi)的尿液。（3）延伸超過陰道如果深部陰道撕裂傷經(jīng)直腸子宮陷凹（道格拉斯陷凹）延伸至腹膜腔內(nèi)，可能需要行腹腔鏡或剖腹探查來排除內(nèi)部器官的損傷。泌尿科或婦科泌尿醫(yī)生應評估延伸至尿道或膀胱的創(chuàng)傷。延伸入直腸的撕裂傷應由有經(jīng)驗的婦科或普外科醫(yī)生進行評估和治療。對于嚴重病例，可能需要行改道性結(jié)腸造口術(shù)。這類撕裂傷感染和傷口破裂的發(fā)生率較高，且有形成直腸陰道瘺和括約肌失禁的風險。六、血腫的處理外陰及陰道血腫沒有統(tǒng)一的處理方法；關(guān)于保守治療相對于手術(shù)干預的獲益，文獻尚無定論。1、外陰應盡可能保守治療外陰血腫，避免引入細菌和進行有潛在難度的手術(shù)。外陰血腫常由多處靜脈出血引起，因此很難通過手術(shù)分離血管并控制出血。保守治療的依據(jù)是，軟組織的腫脹和空間局限會壓塞出血的血管?；颊呖赡軐δ[脹感到不適，醫(yī)生可告知患者，人體會逐漸吸收血液和水腫。頭24小時可使用冰袋敷于會陰部以盡量減輕腫脹，并給予麻醉或非麻醉類鎮(zhèn)痛藥來緩解疼痛。大的外陰血腫常影響排尿。初始評估時應插入Foley導尿管，因為如果血腫仍在擴大，則后期在沒有鎮(zhèn)靜或麻醉的情況下可能無法插入。有些血腫可能會自發(fā)破裂。如果體格檢查發(fā)現(xiàn)血腫明顯擴大或者血細胞比容下降，則需要進行手術(shù)干預。持續(xù)性出血可導致血流動力學不穩(wěn)定或有引起組織壞死的風險，因此醫(yī)生應警惕出血可流向外陰后部、陰道或腹膜后，從而無法及時發(fā)現(xiàn)。一種血腫引流方法是切開，切口大小以能夠觀察到出血血管為宜，如果可能，結(jié)扎出血血管?？墒褂贸槲?沖洗設(shè)備清除血凝塊和碎片?？捎脝谓z可吸收縫線，間斷或8字對合切口產(chǎn)生的空隙，以避免細菌滯留。然后可按上述方法修復切口。引流可能有幫助，因為切開血腫后下層組織會暴露在有菌環(huán)境中，容易發(fā)生感染。另一種方法是采用小切口來引流血腫，無需觀察和結(jié)扎出血血管。已有血管介入術(shù)栓塞血管的報道，但很少采用。其他基質(zhì)或組織止血劑也有報道，棘手的病例可以選用。一例頑固性出血和擴張性外陰血腫病例經(jīng)手術(shù)治療無效，而后使用具有止血和組織黏合特性的纖維蛋白黏合劑治愈。2、陰道陰道血腫的處理方法與外陰血腫相似。超過約4cm的陰道血腫可能需要切開和清理，以便結(jié)扎出血血管。如果沒有充分結(jié)扎所有的出血血管就關(guān)閉黏膜斷緣，則可能復發(fā)血腫。如果血腫穩(wěn)定，可予以觀察，但如果血腫不斷增大或繼續(xù)出血，同樣應切開、清理，并結(jié)扎出血點。用聚維酮碘浸濕的紗布填塞陰道可能有助于壓迫止血。如上所述，如果患者變得不穩(wěn)定，還必須考慮到撕裂或回縮的血管造成腹膜后出血的可能性。很少需要行血管介入術(shù)栓塞血管。若手術(shù)未能控制被切開的陰道血腫出血，可以緊急使用纖維蛋白粘合劑。