單純性紫癜

概述：皮下或黏膜出血稱為紫癜，常見于兒童期輕微創(chuàng)傷后的一種皮膚表現(xiàn)，也可能是某些嚴(yán)重疾病的發(fā)病表現(xiàn)。根據(jù)出血面積大小，紫癜可細(xì)分為瘀點和瘀斑。針尖大小(小于2mm)的紫紅色出血點稱為瘀點，而較大片融合的出血病變稱為瘀斑。瘀斑常被稱為瘀傷。有些瘀斑可能觸痛或隆起，按壓其表面皮膚時紫癜不褪色。發(fā)病原因：紫癜可由血管因素，即血管完整性破壞所致；或止血功能障礙所致，包括血小板減少、血小板功能異常、凝血因子缺乏或凝血因子功能異常等。1.血管完整性破壞：創(chuàng)傷—創(chuàng)傷是兒童紫癜最常見的原因。兒童天性活波，活動量大，尤其夏天衣服單薄，常發(fā)生磕碰，導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)大小不等的紫癜，從數(shù)毫米到數(shù)厘米不等，壓不褪色，常發(fā)生在小腿伸面、骨隆起處(包括膝和肘)及前額等容易磕碰的部位。紅、藍(lán)或紫色瘀斑提示近期新出現(xiàn)的病變；黃、棕或綠色瘀斑常為時間較久、正在愈合的病變。瘀傷也是兒童軀體虐待最常見的表現(xiàn)特征，面部、背部、上臂或軟組織區(qū)域(包括臀部、生殖器和大腿)的紫癜可能提示故意傷害的可能性。感染—暴發(fā)性紫癜是一種危及生命的急性疾病，最常出現(xiàn)在腦膜炎奈瑟菌感染后，也可能出現(xiàn)于其他感染(如，水痘、A組鏈球菌、肺炎鏈球菌)，暴發(fā)性紫癜患者的一般狀況極差，存在發(fā)熱、低血壓和出血?；颊叱：喜浬⑿匝軆?nèi)凝血。暴發(fā)性紫癜特征性表現(xiàn)為先出現(xiàn)紅斑，隨后出現(xiàn)藍(lán)色或黑色的中心區(qū)域出血性壞死，周圍繞以紅斑狀邊緣，病變疼痛且硬結(jié)。病毒感染(包括細(xì)小病毒、腺病毒及腸道病毒)和立克次體感染也可能導(dǎo)致兒童皮膚紫癜。過敏性紫癜(IgA血管炎)—過敏性紫癜，即IgA血管炎，是兒童血管炎最常見的原因，平均發(fā)病年齡為6歲。皮膚紫癜是診斷過敏性紫癜的一個必要條件，其特征為直徑2-10mm可觸及的高出皮面的紫癜，常融合成片。紫癜往往集中在臀部和下肢。過敏性紫癜的其他臨床表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)炎(膝、踝關(guān)節(jié)多見)、腹痛伴或不伴胃腸道出血，以及腎炎。其他原因引起的血管性紫癜—藥物性血管炎，多種藥物可引起血管炎和紫癜，包括磺胺類、青霉素類、水合氯醛和苯妥英鈉，藥物引起的血管炎常發(fā)生在開始用藥后7-21日內(nèi)，可能局限于皮膚。維生素C缺乏：膳食中缺乏維生素C(壞血病)在發(fā)達(dá)國家相對罕見。該病可能發(fā)生于嚴(yán)格限制飲食(厭食、神經(jīng)發(fā)育遲緩和/或未補充維生素C的高營養(yǎng)支持)的個體。2.止血障礙血小板—引起血小板數(shù)量減少或功能異常的疾病可能表現(xiàn)為紫癜。這些疾病可能是遺傳性或獲得性。血小板計數(shù)的正常值為大于100×109/L。在大多數(shù)情況下，血小板減少是獲得性的。一般而言，直到血小板計數(shù)小于20×109/L時，患者才會發(fā)生出血，除非有相關(guān)的創(chuàng)傷或外科手術(shù)。血小板減少：血小板減少可能是血小板破壞增加、生成減少或血小板滯留所致，包括免疫性或遺傳性血小板減少癥、溶血尿毒綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血、新生兒同種免疫性血小板減少癥等，以及急慢性白血病、骨髓衰竭等合并血小板減少。脾大、脾功能亢進(jìn)以及藥物性血小板減少等。血小板功能異常：遺傳性或是獲得性血小板功能異常，雖然血小板數(shù)量正常，但發(fā)生跟血小板減少相似的皮膚出血，比如血小板無力癥。凝血因子缺乏—紫癜可以是先天性或獲得性凝血因子缺乏的主要癥狀。最常見的先天性凝血因子缺乏是血管性血友病、血友病A(因子Ⅷ缺乏)和血友病B(因子Ⅸ缺乏)。雖然后兩種疾病為X-連鎖隱性遺傳病，但新發(fā)病例并不少見，尤其是重度血友病A患兒(因子Ⅷ活性小于1%)。因此，雖然有陽性家族史可能有助于確立血友病的診斷，但沒有該家族史也不能排除血友病診斷的可能性。其他凝血因子缺乏：盡管血管性血友病、血友病A和血友病B占遺傳性出血性疾病的大部分，但也可能見到其他凝血因子的遺傳性缺乏，例如：Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅶ、Ⅺ、ⅩⅢ和纖維蛋白原。凝血因子缺乏的患者會有凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血活酶時間(aPTT)異常。診斷需做特定凝血因子活性檢測。因子ⅩⅢ缺乏患者的凝血功能篩查試驗正常，可通過因子ⅩⅢ功能檢測分析凝塊溶解度而診斷。維生素K缺乏：維生素K依賴性凝血因子包括：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ。維生素K缺乏可引起這些凝血因子水平減少，常引起新生兒出血性疾病，其臨床表現(xiàn)輕重不一，從紫癜到顱內(nèi)出血不等；為預(yù)防新生兒出血，出生時常規(guī)預(yù)防性注射維生素K，但當(dāng)嬰兒在家中出生時，可能未給予維生素K注射。典型的維生素K缺乏性出血見于出生后第1周，而遲發(fā)型維生素K缺乏性出血見于出生后2周至6個月。維生素K缺乏癥是由于母親缺乏維生素K或單純母乳喂養(yǎng)所致的患兒維生素K儲備不足。維生素K缺乏癥也可見于有吸收不良或慢性腹瀉的年齡較大的兒童。華法林或長效超級華法林滅鼠藥(如，大隆)可干擾維生素K的代謝，攝入后也可能出現(xiàn)紫癜。肝臟疾?。捍蠖鄶?shù)凝血因子在肝臟生成。遺傳性或獲得性肝臟功能障礙引起的肝臟合成功能受損，可能導(dǎo)致凝血功能異常和紫癜。彌漫性血管內(nèi)凝血可導(dǎo)致血小板減少和凝血因子缺乏，其與多種感染和非感染性疾病相關(guān)。實驗室評估—紫癜患者的初始篩查試驗應(yīng)包括：全血細(xì)胞計數(shù)(CBC)，包括血小板計數(shù)和外周血涂片凝血功能全項：包括凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(aPTT)、纖維蛋白原定量等血小板聚集試驗：當(dāng)懷疑有血小板功能缺陷時總結(jié)—紫癜可由血管完整性破壞(創(chuàng)傷、感染、血管炎、膠原病)引起，或由止血功能障礙(血小板減少、血小板功能異?；蚰蜃尤狈?引起。本文系陳玉梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

紫癜（purpura）是皮膚科常見的繼發(fā)性損害之一，為發(fā)生在皮膚或者黏膜肉眼可見的出血損害，常常表現(xiàn)為紫色斑疹、可觸及的丘疹或者瘀斑，一般壓之不褪色。紫癜作為一種皮損表現(xiàn)，并不是某個特定疾病才有的表現(xiàn)，很多疾病都可有紫癜皮損。包括血液系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和血管本身等病變異常都可以出現(xiàn)紫癜的表現(xiàn)。因此針對紫癜性疾病，需要完善詳細(xì)的檢查進(jìn)行排查。在紫癜性疾病中，最常見也是大部分醫(yī)生和患者最熟悉的就是過敏性紫癜。過敏性紫癜表現(xiàn)為雙下肢為主的紫癜損害，可伴有腹痛、關(guān)節(jié)痛或者腎臟受累，其臨床表現(xiàn)一般比較典型，容易與其他紫癜性疾病相鑒別。但是在臨床工作中常常遇到一些發(fā)生于青少年或兒童的無明顯誘因的紫癜或紫癜樣皮損，各項檢查幾乎都是正常的，但各種治療干預(yù)都無效，癥狀反復(fù)出現(xiàn)。這些不明原因的紫癜或紫癜樣皮疹常常被部分醫(yī)生或者家長誤認(rèn)為過敏性紫癜，給患者及家長們造成很大的困擾和精神負(fù)擔(dān)。下面我們梳理一下那些可累及青少年和兒童，常常容易被誤認(rèn)為過敏性紫癜的紫癜性疾病。單純性紫癜（Purpura Simplex）本病可見于任何年齡段，兒童和青少年均可累及，其床表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)瘀點或瘀斑等紫癜皮損，主要分布在下肢，其他部位少見，皮疹大小不一，散在分布，無自覺癥狀，也沒有全身不適。該病起病隱匿，常常在洗澡或者體檢的時候被發(fā)現(xiàn)。紫癜皮損可以自行消退，但是可以反復(fù)出現(xiàn)。目前單純性紫癜的病因尚不清楚，血小板和凝血功能等均是正常的，部分患者壓脈帶試驗是陽性的，說明血管脆性升高。該病不會對患者的健康造成影響，而且皮疹可以自行消退，所以一般不需要治療。本病需要與單純皮膚型過敏性紫癜進(jìn)行鑒別。兩者有很多相似之處，如均主要見于雙下肢，癥狀可反復(fù)出現(xiàn)，常規(guī)檢查均沒有明顯異常等，因此在臨床表現(xiàn)上鑒別非常困難。但是單純皮膚型過敏性紫癜皮損一般為集中在雙下肢的可觸及性紫癜，紫癜常常比較明顯，且過敏性紫癜發(fā)生一般有相對明確的因素，如感染、藥物等。另外，免疫病理可以將兩者區(qū)別：皮膚型過敏性紫癜在皮膚血管壁上有IgA和免疫復(fù)合物的沉積，而單純性紫癜沒有。處理上，與單純性紫癜不同的是，單純皮膚型過敏性紫癜需要定期復(fù)查尿常規(guī)關(guān)注腎臟情況，治療可以更為積極一些，如口服復(fù)方甘草酸苷片等抗炎藥，癥狀較重且長期反復(fù)時，可酌情考慮系統(tǒng)使用激素治療，但是這尚有爭議。機(jī)械性紫癜（Mechanical Prupura）本病多見于兒童，主要表現(xiàn)為針尖、針頭大細(xì)小的瘀點或瘀斑，群集或者散在分布。主要見于面、頸部等組織疏松部位，也可見于上胸、上肢和結(jié)膜等部位。本紫癜的產(chǎn)生是由于突然劇烈且較持久的肌肉收縮引起的局部毛細(xì)血管和小血管內(nèi)壓力驟然升高，靜脈回流受阻，導(dǎo)致缺氧和小血管破裂出血而產(chǎn)生，因此也叫血管內(nèi)壓力增高性紫癜。常見的原因有陣咳、劇烈嘔吐、驚厥、癲癇發(fā)作，還有分娩、便秘、哭鬧、吹奏等屏氣動作。本病只要去除病因，皮損一般在數(shù)天內(nèi)就迅速消退，但如再次出現(xiàn)以上誘發(fā)因素，可以反復(fù)出現(xiàn)。由于兒童好動活潑，反復(fù)出現(xiàn)這種紫癜，很多患兒家長或者部分基層醫(yī)生將其誤認(rèn)為是過敏性紫癜反復(fù)發(fā)作。色素性紫癜性皮病（Pigmentary Purpuric Dermatosis）這是一類以細(xì)小的瘀點性出血為特點的疾病，紫癜性皮損由于輕微毛細(xì)血管炎導(dǎo)致的真皮乳頭層毛細(xì)血管出血引起的。由于其反復(fù)出現(xiàn)的紫癜皮損，常常容易被誤診為過敏性紫癜。這是類疾病中可累及青少年和兒童的包括：（一）進(jìn)行性色素性紫癜性皮?。ㄒ步蠸chamberg?。?，可以兒童期發(fā)病，但它主要還是常見于中年男性。皮損初起為群集的針尖大小紅色瘀點，后密集成形態(tài)不規(guī)則的斑片，新的皮損不斷出現(xiàn)，新舊皮疹混合存在，一般好發(fā)于小腿和踝關(guān)節(jié)、也可見于大腿、臀部、軀干和手臂。這些紫癜皮損一般沒有任何自覺癥狀，可以反復(fù)持續(xù)數(shù)年，最后自然痊愈。（二）毛細(xì)血管擴(kuò)張性環(huán)狀紫癜（又稱Majocchi?。┏Ｒ娪谇嗌倌昊蚯嗄辏Ｒ娪谂?，典型表現(xiàn)為1-3cm直徑大小的環(huán)形斑片和點狀毛細(xì)血管擴(kuò)張，邊緣可見辣椒樣瘀點，一般開始時對稱發(fā)生于小腿，然后向上可逐漸發(fā)展到大腿、臀部、軀干和上肢。該病通常無任何癥狀。皮疹可以反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)年，有自愈傾向。（三）家族性色素性紫癜性疹，本病可能是常染色體顯性遺傳性疾病，可在家族的多個成員中出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為兒童或青春期發(fā)生的散在紅-棕色斑，單個斑點比進(jìn)行性色素性紫癜性皮病要大，排列成鑲嵌樣圖像，皮損主要位于四肢及大的褶皺部位，逐漸發(fā)展，一般無自覺癥狀。這些色素性紫癜性皮病一般沒有系統(tǒng)器官受累，相關(guān)實驗室檢查也均是正常的。紫癜皮疹對任何治療都無明顯的效果，大部分可自行緩解消退，所以一般也不需要特殊的處理。毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（Telangiectasis）該類疾病可發(fā)生于任何年齡，其中很多均可累及兒童及青少年。其臨床表現(xiàn)為皮膚或黏膜表面的毛細(xì)血管、細(xì)動脈或靜脈呈持續(xù)性點狀、細(xì)絲狀、星狀或蜘蛛狀擴(kuò)張，形成紅色或紫色斑點狀皮損表現(xiàn)。雖然其本質(zhì)并不是紫癜，但是其外觀常常容易與紫癜混淆。鑒別兩者最有效的方法就是按壓后是否減退或消失，但是很多情況下毛細(xì)血管擴(kuò)張常常合并局部出血，比如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，就會有紫癜皮損。由于本病可以發(fā)生于任何部位，分布多種多樣，所以某些情況下可能被誤診為過敏性紫癜。該類疾病皮損出現(xiàn)后可持續(xù)不變，或逐漸增多擴(kuò)散，部分可自行消退。易挫傷綜合征（Easy Bruising Syndrome）本病主要發(fā)生于青年女性，主要表現(xiàn)為大腿部的輕度紫癜。由于病因不明，常常成為“魔鬼捏挾”（devil's pinches)?；颊叱Ｒ?guī)檢查中凝血功能和血小板數(shù)量都是正常的，部分患者血中可有抗血小板抗體和巨核細(xì)胞增多的情況。本病初步分成兩類，一類主要表現(xiàn)為皮膚毛細(xì)血管有形態(tài)異常和血小板壽命縮短，大概四分之一的患者束臂試驗陽性，說明存在血管脆性增加；另一類為輕度的凝血因子改變，主要表現(xiàn)為血小板功能異常、血小板轉(zhuǎn)換率快、容積增大。本病一般可以自行消退，無需治療，如果檢測血小板自身抗體陽性的患者可以考慮激素或者免疫抑制劑治療。痛性挫傷綜合征（Painful Bruising Syndrome）本病95%見于青、中年女性，少數(shù)男性或兒童患者。皮損非常有特異性，患者皮損常在輕度外傷、靜脈穿刺、手術(shù)或精神障礙后出現(xiàn)，首先局部燒灼感和刺痛感的前驅(qū)癥狀，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)錢幣大小甚至手掌大小的結(jié)節(jié)，數(shù)小時后出現(xiàn)水腫和紅斑，有自覺疼痛和觸痛，隨后逐漸轉(zhuǎn)變成瘀斑或青紫斑等紫癜表現(xiàn)，1周左右自行消退。皮疹單發(fā)或者成批出現(xiàn)，一般好發(fā)于上肢和下肢，也可見于軀干任何部位，且可以反復(fù)出現(xiàn)。局部注射患者自身紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞或者磷脂酰膽堿后可誘導(dǎo)出典型的癥狀，故認(rèn)為本病系對自身紅細(xì)胞過敏引起，所以又稱自身紅細(xì)胞致敏綜合征。皮損的產(chǎn)生考慮少量的紅細(xì)胞外滲在局部產(chǎn)生了強(qiáng)烈的過敏反應(yīng)。本病常與精神癥狀和肉體創(chuàng)傷合并存在，如頭痛、復(fù)視、癔病、性格變異和皮膚自身行為性損害等。另外半數(shù)患者可存在惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀。該病部分患者在數(shù)月內(nèi)自行痊愈，另一些患者可持續(xù)數(shù)年。本病很容易與過敏性紫癜鑒別。以上這些疾病都是表現(xiàn)為出血點或者類似出血點的皮膚病，把它們列出來是因為它們有一些共同的地方，比如它們都可累及青少年和兒童，系統(tǒng)檢查都沒有明顯異常，但是紫癜皮疹反復(fù)出現(xiàn)，雖有各自特點，但是稍不注意就容易誤診。它們雖然發(fā)病率高低不一，但提示我們，并不是所有出血點樣的疹子都是紫癜，紫癜也不直接等于過敏性紫癜。紫癜作為一種常見的皮損類型，凝血功能、血小板數(shù)量和功能異?；蛘哐苎装Y變化等，都可以出現(xiàn)紫癜。當(dāng)我們接診到主訴為反復(fù)出現(xiàn)紫癜或者紫癜樣皮疹的患者時，要注意紫癜皮疹的特點，詳細(xì)追問病史，了解紫癜的病因和誘因?；诓∈泛筒轶w的基礎(chǔ)上，完善常規(guī)檢查，必要時針對血小板數(shù)量及其功能、凝血功能、自身抗體、免疫球蛋白等進(jìn)行更加全面系統(tǒng)的篩查。排除血液系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和血管炎性疾病之后，以上這些疾病或許應(yīng)該進(jìn)入我們思考的范圍。參考文獻(xiàn)：1.Dermatology (2-Volume Set), 3rd Edition, By Jean L. Bolognia, MD, Saunders, New York, NY, USA.2.中國臨床皮膚病學(xué)/趙辨主編，南京：江蘇鳳凰科技出版社，2009,12（2015.1重?。琁SBN 978-7-5345-6842-83.Ratnam KV, Su WP, Peters MS. Purpura simplex (inflammatory purpura without vasculitis): a clinicopathologic study of 174 cases. Journal of the American Academy of Dermatology. 1991;25(4):642-7.4.Podder I, Saha M, Das A, Gharami RC. Easy bruising due to giant platelet (possibly MYH9-related/Sebastian) syndrome. Indian journal of dermatology, venereology and leprology. 2015;81(6):633-5.5.孫青苗[1],臧東杰[1].非遺傳性良性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥.臨床皮膚科雜志,2010,(11);701-7036.Chebbi W, Zantour B. [Painful bruising syndrome: an entity rare not to ignore]. The Pan African medical journal. 2014;17:73.作者簡介：陳奇權(quán)，皮膚科博士，畢業(yè)于中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，碩博連續(xù)就讀于中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)，師從我國皮膚科學(xué)界著名皮膚過敏與臨床免疫學(xué)家郝飛教授，從事過敏與臨床免疫相關(guān)皮膚病的臨床與基礎(chǔ)研究，特別是對蕁麻疹、玫瑰痤瘡、過敏性紫癜、尖銳濕疣等疾病的診療有深入的研究和認(rèn)識。以第一作者在《JAEDV》、《CMJ》、《中華皮膚科雜志》、《臨床皮膚科雜志》、《國際皮膚病雜志》等雜志發(fā)表7篇學(xué)術(shù)論文，其中SCI兩篇；以第二作者參與撰寫IOPscience英文專著《Skin photoaging》；美國皮膚病學(xué)會官方雜志《JAAD》中文版翻譯組成員；多篇論文入選全國皮膚科學(xué)術(shù)會議并匯報交流。本文系陳奇權(quán)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)血液與腫瘤科黃仲夏：單純性紫癜對身體危害不大，僅有下肢皮膚紫癜，大多不需要治療。過敏性紫癜可能對腎臟、關(guān)節(jié)或胃腸道造成影響，需要治療的，有時需要激素治療。本文系黃仲夏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。