膽囊癌

膽囊癌（gallbladdercancer，GBC）是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第六位［1］，近年來其發(fā)病率逐年上升［2］。盡管根治性手術(shù)切除仍然是膽囊癌最有效的治療手段，但由于膽囊癌早期缺乏特異性癥狀，多數(shù)病人首診時已處于疾病進展階段，甚至存在局部或遠處轉(zhuǎn)移，喪失根治性手術(shù)的機會。部分病人即使行手術(shù)治療，但預后并沒有改善，絕大部分也在短時期內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移［3］。同時，既往觀點認為膽囊癌綜合治療手段不敏感，極大程度限制了進展期及晚期膽囊癌的治療。近年來，隨著膽道外科手術(shù)技術(shù)的進步以及包括膽囊癌在內(nèi)的膽道惡性腫瘤的綜合治療措施的飛速發(fā)展，處于疾病進展狀態(tài)的膽囊癌治療已經(jīng)擺脫了以往束手無策的窘境。轉(zhuǎn)化治療已成為改善晚期腫瘤預后的有效手段，并且可以使部分病人得到根治手術(shù)的機會。筆者所在單位結(jié)合最新膽道腫瘤治療的進展，近期對一些膽囊癌病人進行了轉(zhuǎn)化治療，亦獲得了良好效果。本文將結(jié)合筆者自身臨床實踐經(jīng)驗，探討處于疾病進展期的膽囊癌進一步分類問題，并提出筆者對膽囊癌轉(zhuǎn)化治療模式的幾點思考。1??重視膽囊癌轉(zhuǎn)化治療理念根治性切除是目前膽囊癌改善預后最有效的治療方式［4］，根治性手術(shù)切除率低一直是影響膽囊癌治療效果的關(guān)鍵因素［3］。任泰等［3］回顧性分析我國3528例膽囊癌病人資料，其中行根治性手術(shù)切除的比例僅為18.8%（665例），這部分接受了術(shù)者認為根治性手術(shù)病人，切緣陽性者達10.4%。為更全面分析膽囊癌病人無法行根治性手術(shù)切除的原因，筆者對本單位近10年的膽囊癌病人臨床資料進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在無法進行根治性手術(shù)的病人中，除7%為社會因素外，46%存在明確的遠處轉(zhuǎn)移，另外47%的病人是因為腫瘤侵犯周圍重要解剖結(jié)構(gòu)或明顯的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而未行根治性手術(shù)。對于這部分病人，如何通過改變治療策略改善預后甚至長期生存，轉(zhuǎn)化治療可能是關(guān)鍵。轉(zhuǎn)化治療（conversiontherapy）也稱轉(zhuǎn)化手術(shù)（conversionsurgery），其理念是由Bismuth提出［5］，最早應用于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療，其目的在于通過全身系統(tǒng)性藥物治療達到降級降期的效果后最終進行根治性手術(shù)切除。在肝膽胰外科領(lǐng)域，轉(zhuǎn)化治療理念已在不可切除胰腺癌中獲得各類指南的肯定。一項Meta分析結(jié)果表明，對于局部進展期胰腺癌，采用FOLFIRINOX方案進行一線治療，可使25.9%的病人成功轉(zhuǎn)化從而獲得手術(shù)機會，其中根治性手術(shù)比例達78.4%［6］。對于晚期肝細胞癌，轉(zhuǎn)化治療同樣發(fā)展迅速，樊嘉團隊在2020年美國臨床腫瘤學會會議上（ASCO）公布一項酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinaseinhibitors，TKI）類靶向藥物聯(lián)合程序性死亡配體1（programmeddeathligand1，PD-1）單克隆抗體一線治療不可切除肝細胞癌的研究，結(jié)果顯示，60例病人中11例（18.3%）成功實現(xiàn)轉(zhuǎn)化手術(shù)，其中5例達到病理學完全緩解［7］。對于膽囊癌而言，轉(zhuǎn)化治療尚未得到廣泛應用。筆者所在團隊曾報道1例膽囊癌術(shù)后復發(fā)病人經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后成功實現(xiàn)R0切除的病例［8］。筆者認為膽囊癌進行轉(zhuǎn)化治療需考慮以下幾方面的問題：首先，手術(shù)可切除性的精準評估；其次，膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的療效；再次；以膽道外科為主導的膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的多學科協(xié)作綜合管理策略。2??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療目標人群明確膽囊癌轉(zhuǎn)化治療目標人群的前提是實現(xiàn)可切除性精準評估，尤其是發(fā)生局部侵犯的膽囊癌病灶。膽囊癌局部侵犯包括肝臟大范圍侵犯、膽管侵犯、血管侵犯、周圍器官（如結(jié)腸、胃、十二指腸）侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，因此膽囊癌病人術(shù)前可切除性評估需針對這些方面進行精準評估，尤其是膽管、血管侵犯是其中的難點。近年來，三維可視化技術(shù)在膽道外科的應用對于術(shù)前精準評估膽道腫瘤在膽道及血管的侵犯程度提供了巨大的幫助［9-10］。因此，對于術(shù)前懷疑有膽管或血管侵犯以及存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，均建議進行三維可視化技術(shù)評估腫瘤具體的分布及侵犯的范圍。根據(jù)2019年中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組等制定的《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》［11］，膽囊癌根治性切除的條件包括：（1）以R0切除為目標的膽囊及鄰近器官癌灶切除和區(qū)域性淋巴結(jié)清掃；（2）剩余肝臟功能可代償，可保存或重建其脈管結(jié)構(gòu)；（3）病人可耐受手術(shù)創(chuàng)傷。該說明作為指導性意見對于膽囊癌手術(shù)可切除性判斷提供出了原則性說明，但不可否認的是不同中心及醫(yī)療單位的膽道外科診療技術(shù)條件存在一定差異，對于膽囊癌的可切除性判斷標準的認識也必然存在不同。分析總結(jié)筆者單位既往臨床病例后發(fā)現(xiàn)，總體而言，局部侵犯的膽囊癌未進行根治性手術(shù)的原因總體可歸納為兩大類：一是手術(shù)操作上可行但腫瘤學獲益存疑；二是手術(shù)操作上不可行。換而言之即分為：可能R0切除和不能R0切除。由此，筆者借鑒胰腺癌中臨界可切除和局部進展期的概念，結(jié)合膽囊癌局部侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點，對處于進展狀態(tài)而尚未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的膽囊癌進一步細分，提出臨界可切除膽囊癌（borderlineresectablegallbladdercancer，BRGBC）和局部進展期膽囊癌（locallyadvancedgallbladdercancer，LAGBC）的概念及判定標準，見表1。總體而言，BRGBC和LAGBC的區(qū)別關(guān)鍵在于R0切除的可能性，其中LAGBC的標準主要基于靜脈切除后成功重建的可能性、是否需動脈切除重建以及大范圍肝切除的可耐受性等方面。3??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療現(xiàn)狀對于評估為LAGBC病人而言，R0切除成功率大幅降低，已屬于不可切除范疇，應優(yōu)先考慮轉(zhuǎn)化治療。但欲提高轉(zhuǎn)化成功率，系統(tǒng)治療的效果至關(guān)重要。隨著生物醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展，系統(tǒng)治療手段已取得明顯進步，除傳統(tǒng)的化療、放療外，靶向治療及免疫治療在膽囊癌中也展現(xiàn)出較好的客觀反應率（objectiveresponserate，ORR）［12］。當前晚期膽囊癌的標準一線治療仍是以ABC-02研究［13］為基礎(chǔ)的吉西他濱+順鉑化療，該方案可使總生存期延長至11.7個月。Ⅲ期JCOG1113/FUGA-BT研究［14］結(jié)果表明，吉西他濱聯(lián)合替吉奧用于晚期膽道腫瘤非劣于吉西他濱聯(lián)合順鉑，總生存期延長至15.1個月，也可作為一線方案。其余可供選擇的藥物還包括卡培他濱、奧沙利鉑、白蛋白紫杉醇、5-氟尿嘧啶等［15］。根據(jù)全基因組測序結(jié)果，膽囊癌驅(qū)動基因存在較大的異質(zhì)性［16］，現(xiàn)有針對膽道腫瘤的靶向治療研究缺乏對膽囊癌的亞組分析，經(jīng)Ⅱ期試驗驗證的膽囊癌治療靶點包括HER-2［17］、EGFR［18］、VEGFR［19］、mTOR［20］、MEK［21］等。新近研究在晚期膽管癌中驗證有效的靶點為FGFR［22-23］、IDH1［24］，被認為對具備相應突變的膽囊癌病人也有一定效果，在臨床實踐中可根據(jù)病人基因檢測結(jié)果選用相應藥物。多項免疫檢查點抑制劑治療晚期膽道腫瘤（含膽囊癌）的研究也在進行中，2020年版《中國臨床腫瘤學會（CSCO）膽道惡性腫瘤診療指南》［25］將卡瑞利珠單克隆抗體聯(lián)合GEMOX一線治療晚期膽道腫瘤作為Ⅱ級推薦。國內(nèi)一項Ⅱ期研究結(jié)果顯示，該項免疫治療聯(lián)合化療方案可使晚期膽道腫瘤（含膽囊癌）ORR達54%，中位總生存期達11.8個月［26］。筆者單位通常選用以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案，選擇性地聯(lián)合應用靶向治療和（或）免疫治療，目前正在進行吉西他濱聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇轉(zhuǎn)化治療局部進展期膽囊癌的單臂、多中心、Ⅱ期臨床研究（ChiCTR2000037103），初步結(jié)果顯示ORR為48%，轉(zhuǎn)化手術(shù)比例達到30%。該研究將為膽囊癌轉(zhuǎn)化治療提供一定依據(jù)。目前，膽囊癌的轉(zhuǎn)化治療案例仍以個案報道為主，缺乏大宗病例研究。部分學者也提出對LAGBC可以進行新輔助治療。嚴格來講，新輔助治療僅針對可以接受手術(shù)的病人，主要目標是實現(xiàn)腫瘤降期、降低術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移［27］。筆者認為，對于BRGBC的病人，理論上仍具備手術(shù)機會，此類病人可考慮行新輔助治療；而對于LAGBC的病人，往往已侵犯主要血管且無法手術(shù)切除，針對該類人群進行系統(tǒng)治療是為根治性手術(shù)創(chuàng)造機會，應當屬于轉(zhuǎn)化治療而非新輔助治療。美國Creasy等［28］回顧性分析74例存在局部浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌病人，在接受以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案后，23例（30%）病人獲得手術(shù)機會，其中10例（14%）實現(xiàn)根治性切除；獲得根治手術(shù)者較非根治手術(shù)者總生存期明顯延長（51個月vs.11個月，P=0.003）。Chaudhari等［29］一項前瞻性研究納入160例被評估為高復發(fā)風險的LAGBC和BRGBC病人，術(shù)前接受吉西他濱聯(lián)合順鉑或吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑作為新輔助化療方案，總體有效率為52.5%，臨床獲益率達70%；66例（41.2%）病人獲得根治性手術(shù)，總生存期較未手術(shù)病人明顯延長（49個月vs.7個月，P=0.0001）。需要指出的是，由于各研究團隊對LAGBC的定義并不相同，應辯證看待這些研究結(jié)果。由以上數(shù)據(jù)可見，盡管轉(zhuǎn)化治療在膽囊癌中有成功應用的先例，但總體有效率仍然有限，方案也并不一致，且缺乏轉(zhuǎn)化治療能否成功的預測模型。因此，外科醫(yī)生應在多學科合作基礎(chǔ)上準確評估潛在獲益，嚴格篩選接受轉(zhuǎn)化治療的人群。4??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的外科管理策略對于需要轉(zhuǎn)化治療的病人，目前缺乏統(tǒng)一標準的轉(zhuǎn)化治療策略。筆者所在中心近年來針對局部進展期膽囊癌開展了轉(zhuǎn)化治療的臨床研究，積累了初步的經(jīng)驗。針對筆者中心近年來工作體會，總結(jié)包括以下四方面：（1）以膽道外科為主導的多學科診療模式；（2）個體化、多手段的腫瘤全身治療；（3）基于精準膽道外科評估技術(shù)及個體化的手術(shù)策略；（4）必要的膽道腫瘤病人全周期的管理模式。以膽囊癌為代表的膽道惡性腫瘤仍缺乏特別高效的轉(zhuǎn)化治療方案，因此轉(zhuǎn)化治療方案的選擇往往基于病人的一般情況、腫瘤標本的高通量測序、免疫組化等結(jié)果，有選擇性進行聯(lián)合或續(xù)貫化療、靶向藥物及免疫治療，盡可能提高抗腫瘤治療的ORR，從而為根治性手術(shù)提供機會?，F(xiàn)有的人源腫瘤異種移植模型（patient-derivedtumorxenograft，PDX）和類器官等體外腫瘤模型技術(shù)也為腫瘤轉(zhuǎn)化治療的藥物篩選提供了新手段和幫助，但總體而言，此類技術(shù)尚處于探索階段，距離臨床實際運用仍有一定距離。針對綜合治療反應較好的腫瘤病人，需要應用精準膽道外科技術(shù)和個體化手術(shù)策略來提高手術(shù)的安全性及有效性。（1）采用以三維可視化技術(shù)以及結(jié)合人工智能影像識別技術(shù)在內(nèi)的影像學檢查進行腫瘤侵犯范圍的精準評估，是再次評估腫瘤能否根治性手術(shù)切除的基礎(chǔ)，尤其是針對初次評估無法行根治手術(shù)的病人轉(zhuǎn)化治療后的療效評估；膽囊癌侵犯周圍結(jié)構(gòu)后，其根治性手術(shù)切除多數(shù)情況下已不能由標準的膽囊癌根治術(shù)（膽囊切除聯(lián)合部分肝切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃）來完成，因此具體手術(shù)范圍應由腫瘤侵犯的相關(guān)臟器或結(jié)構(gòu)所決定，必要時聯(lián)合半肝甚至胰十二指腸切除術(shù)也并無不可。（2）針對每例病人局部侵犯的特點以及局部解剖結(jié)構(gòu)的影響，術(shù)中應采取不同的手術(shù)策略從而提高手術(shù)的安全性，如對于因動脈侵犯無法手術(shù)的病人，行根治性切除時應采取動脈優(yōu)先入路的手段首先判斷動脈的可切除性；對于門靜脈或腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，手術(shù)時應沿被侵犯的靜脈局部顯露出靜脈全貌后再向被侵犯的部位進行解剖。（3）對于合并膽道梗阻的進展期膽囊癌病人，膽道引流是其進行進一步治療的基礎(chǔ)，可根據(jù)病人的具體梗阻部位、全身情況以及各中心技術(shù)特點選擇合適的引流方式，一般而言，全身情況較好且梗阻部位位于肝總管及膽總管者可采取內(nèi)鏡下的膽道支架引流，一般選擇塑料支架為宜。而對于梗阻部位較高且全身情況較差者，經(jīng)皮肝膽管穿刺引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）是簡便有效的治療手段。（4）對于一部分侵犯門靜脈右支或右肝管需進行聯(lián)合至少半肝切除的病人，如術(shù)前評估殘肝體積不足以維持術(shù)后肝功能，可在術(shù)前進行包括門靜脈栓塞（portalveinembolization，PVE）等手段促進保留側(cè)肝臟代償?shù)姆椒?，從而降低術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性。綜上所述，臨床上膽囊癌因為腫瘤局部進展而無法行根治性手術(shù)者或行手術(shù)后早期復發(fā)轉(zhuǎn)移者不在少數(shù)，實施綜合治療后轉(zhuǎn)化獲得根治性手術(shù)機會，可能是這部分病人長期生存的希望。本文所提出的BRGBC和LAGBC標準，為臨床上提供了一種簡便易行的分類標準，有助于從眾多處于疾病進展狀態(tài)的膽囊癌病人中甄別出部分能從轉(zhuǎn)化治療中潛在獲益的病人，后續(xù)仍需嚴謹設(shè)計的臨床研究反復驗證、修改、更新。近年來包括化療、靶向以及免疫治療等方面的進步已為探索膽囊癌的轉(zhuǎn)化治療提供了一定治療手段，但仍存在治療靶點欠缺、耐藥問題難以解決等局限。外科醫(yī)生應密切關(guān)注膽囊癌綜合治療最新進展，以期為病人帶來最大的生存獲益。

現(xiàn)狀：膽囊癌(GBC)在膽管癌(BTC)中發(fā)病率最高，作為最具侵襲性的惡性腫瘤之一，膽囊癌預后很差（中位5年總生存率為18%），特別是膽囊癌侵犯肝臟的患者預后更差。?哪些潛在危險因素會容易導致膽囊癌的發(fā)生？膽結(jié)石、性別、年齡、肥胖、生育、慢性膽囊炎癥、腺瘤和胰膽管連接異常等是與膽囊癌相關(guān)的最常見危險因素。鑒于膽囊癌發(fā)病和長期膽囊結(jié)石相關(guān)，并且兩種疾病均為女性發(fā)病率高；因此，膽囊癌的發(fā)生和女性激素有一定關(guān)系；女性患者初潮早、絕經(jīng)晚、多次懷孕和多次生育也會增加患膽囊癌的風險。有相當比例可切除的膽囊癌患者是在擇期或急診行膽囊切除術(shù)后被診斷為偶然膽囊癌(IGBC)；偶然膽囊癌在膽囊癌患者中大概占比0.7%至1.2%；同時有研究證明，膽囊癌發(fā)病率的下降被認為與常規(guī)膽囊切除術(shù)數(shù)量的增加有關(guān)。由此，也間接提示某些膽囊結(jié)石要積極手術(shù)治療。膽囊癌的早期階段通常無癥狀，具有治愈的可能性，并且經(jīng)常在手術(shù)期間或手術(shù)后偶然出現(xiàn)。不幸的是，只有10%的膽囊癌患者能夠有機會行根治性切除。?得了膽囊癌有哪些表現(xiàn)？膽囊癌發(fā)病早期沒有特殊的不適表現(xiàn)，腫瘤晚期一般表現(xiàn)為黃疸、體重減輕或腹痛，并容易早期轉(zhuǎn)移，導致預后不佳。作為一種復雜的惡性腫瘤，膽囊癌發(fā)生的高危因素包含環(huán)境、生活方式和遺傳風險因素；膽囊癌發(fā)生的主要因素是患者長期存在膽囊結(jié)石或伴有膽囊炎。?哪些措施能有效預防膽囊癌？1.健康飲食：減少高脂肪、高膽固醇食物攝入，增加水果、蔬菜和全谷物的攝入，能降低膽囊疾病風險。2.控制體重：肥胖與膽囊癌有關(guān)，保持健康體重有助于降低膽囊癌發(fā)生風險。3.戒煙限酒：避免煙草和過量飲酒，減少致癌物質(zhì)的攝入。4.積極治療膽囊疾?。耗懩医Y(jié)石、慢性膽囊炎等膽囊疾病能增加膽囊癌發(fā)生風險，及時治療有助于降低癌變概率。5.定期體檢：特別是有膽囊疾病家族史的人，建議定期進行膽囊B超檢查。?膽囊癌治療方式有哪些？1.手術(shù)切除：如果在早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌，手術(shù)切除是主要的治療方法。包括單純膽囊切除（切除膽囊）和擴大切除（可能包括切除部分肝臟和淋巴結(jié)）。??2.化療和放療：對于不能完全切除的膽囊癌，化療和放療可用于控制腫瘤擴散，減緩病情發(fā)展。常用于晚期患者。3.靶向治療和免疫治療：一些膽囊癌患者可能對靶向治療藥物有反應。這些藥物針對特定的分子標志物，可以幫助控制癌細胞的生長和擴散。免疫治療通過增強免疫系統(tǒng)來幫助攻擊癌細胞。4.緩解性治療：對于晚期或無法手術(shù)的患者，緩解性治療（如腫瘤患者出現(xiàn)黃疸癥狀及時進行膽道引流術(shù)）可以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。?小結(jié)：早期診斷膽囊癌相對困難，因此預防和早期篩查顯得尤為重要；同時，鑒于70%的膽囊癌患者存在長期的膽囊結(jié)石或伴有膽囊炎，因此，對于那些有癥狀的膽囊結(jié)石患者，特別是年齡偏大，單個結(jié)石≥3cm,膽囊息肉單發(fā)、直徑＞1cm，腺瘤樣息肉、“瓷化”膽囊等，應采取更積極的手術(shù)治療方式。膽囊癌的晚期階段采用全身化療治療，包括新輔助化療、圍手術(shù)期化療、輔助化療或姑息化療。隨著對膽囊癌分子發(fā)病機制的理解不斷進步，有針對性的治療方案變得越來越有希望。李功權(quán)鄭州大學第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學博士，碩士研究生導師專業(yè)擅長擅長肝癌、肝血管瘤、膽道結(jié)石、膽道腫瘤、阻塞性黃疸、胰腺腫瘤、重癥胰腺炎、門脈高壓癥及脾臟等疾病的診斷和治療；熟練應用包括手術(shù)、射頻、微波、氬氦刀、腹腔鏡、膽道鏡等多種綜合治療手段；專注于肝膽胰外科疾病的射頻消融、腹腔鏡等的微創(chuàng)治療。門診時間：東院區(qū)：每周三（全天）；每周日（全天）河醫(yī)院區(qū)：每周四（下午）?

膽囊癌指發(fā)生于膽囊位置的腫瘤，多為惡性，膽囊腺肌癥則是發(fā)生于膽囊位置的增生性疾病，多為良性。膽囊癌與膽囊腺肌癥在影像資料上帶有相似性，尤其是早期患者，鑒別上存在難度，誤診率較高，對于疾病的治療存在不利影響。研究指出MRI結(jié)合MRCP可較為有效的進行疾病鑒別。觀察組MRI掃描過程與對照組相同，額外應用MRCP診斷，采用加強序列法，通過靜脈通道給予Gd滴注，行橫斷掃描、矢狀面掃描，以冠位成像。對膽囊癌和膽囊腺肌癥的臨床表現(xiàn)、疾病特點進行分析，可以發(fā)現(xiàn)兩類疾病均存會導致膽囊位置出現(xiàn)病理性改變，這是導致二者在診斷過程中出現(xiàn)誤診、混淆的主要原因。如單發(fā)的局限型膽囊腺肌癥，患者膽囊壁增生情況突出，與周圍組織出現(xiàn)了明顯不同，進行影像診斷時，由于增生與腫瘤外觀特異性缺乏差異（尤其是早期發(fā)病患者），誤診率較高。膽囊癌早期的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患者無明顯疼痛感，也有部分患者本身對膽囊癌缺乏清醒認識，重視程度不高，這也導致疾病無法得到早期診斷。少數(shù)患者合并有胃潰瘍或者其他消化系統(tǒng)疾病，對膽囊腺肌癥、膽囊癌認識不清，也會增加疾病混淆、不能鑒別的可能。在正常情況下，人體內(nèi)組織的情況是接近、類似的，膽囊癌與膽囊腺肌癥的出現(xiàn)，會導致磁共振所成圖像帶有特異性，且不同疾病影像信息也存在差異，可作為診斷依據(jù)之一。然而由于膽囊癌與膽囊腺肌癥（尤其是單發(fā)的局限型膽囊腺肌癥）十分相似，且兩類疾病的早期影像資料表現(xiàn)十分接近，MRI鑒別膽囊癌與膽囊腺肌癥，準確率往往在70%~80%之間。在膽囊癌與膽囊腺肌癥的鑒別中，膽囊腺肌癥患者的假性憩室病變信息，可作為辨別兩類疾病的關(guān)鍵性特點，常規(guī)磁共振成像也能獲取對應信號，但對比并不鮮明，無法完全有效進行病情判斷。在MRCP的支持下，即便患者存在單發(fā)的局限型膽囊腺肌癥，也可以有效提升該疾病與膽囊癌的鑒別準確性，實現(xiàn)特異性、敏感性提升。患者邱某，男，34歲。以上腹部疼痛、腫塊為主訴疾病入院，經(jīng)MRI造影發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)域呈現(xiàn)團狀陰影，可捕捉病灶圖像，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)初步診斷為膽囊癌。因患者體內(nèi)無其他腫瘤原發(fā)灶、繼發(fā)灶信息，而膽囊癌原發(fā)率僅為1%，因此改行MRCP進行二次掃描，敏銳捕捉患者膽囊形態(tài)出現(xiàn)不規(guī)則變化，且伴有上膽管擴張情況，不符合腫瘤病變特點，與膽囊腺肌癥更為接近，加權(quán)成像后發(fā)現(xiàn)患者膽囊部位存在假性憩室病變信息，應屬膽囊腺肌癥，經(jīng)病理學診斷，確診為膽囊腺肌癥。綜上所述，在膽囊癌與膽囊腺肌癥鑒別診斷中。應用MRI結(jié)合MRCP法可提升鑒別準確性，可作為膽囊癌與膽囊腺肌癥鑒別診斷的首選方式。本文選自：付泉水等，MRCP與CT檢查對膽囊腺肌增生癥的診斷價值原文鏈接地址：MRCP與CT檢查對膽囊腺肌增生癥的診斷價值-中國知網(wǎng)(cnki.net)

膽囊癌現(xiàn)狀嚴峻，恐怖如斯！：膽囊癌惡性程度極高，膽囊癌總體5年生存率不到5%（多數(shù)腫瘤能達50%以上），晚期膽囊癌很難活過1年。江湖人稱癌中之王的“胰腺癌”5年生存率能達到7%。膽囊癌超越了甚至比胰腺癌更差。膽囊癌重在預防！，膽囊癌可以預防，能夠預防！。預防的內(nèi)涵是識別膽囊癌危險因素，及早根除危險因素。膽囊癌危險因素之一：膽囊結(jié)石：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風險是無膽囊結(jié)石人群的13.7倍。膽囊結(jié)石直徑和數(shù)目與膽囊癌的發(fā)生呈正相關(guān)；膽固醇和混合膽固醇類膽囊結(jié)石危險度更高。膽囊癌危險因素之二：膽囊息肉樣病變：具有惡變傾向的膽囊息肉有以下特征：（1）直徑≥10mm；（2）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（3）單發(fā)息肉或無蒂息肉，息肉生長速度快（生長速度＞3mm/6個月）；（4）腺瘤樣息肉。膽囊癌危險因素之三：膽囊慢性炎癥：膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化或點狀鈣化被認為是癌前病變。膽囊壁鈣化可形成瓷性膽囊，約25%的瓷性膽囊與膽囊癌發(fā)生高度相關(guān)。膽囊癌危險因素之四：“.保膽取石”術(shù)后膽囊：“保膽取石”術(shù)后，導致結(jié)石形成的危險因素和膽囊炎癥未消除。醫(yī)學在進步，觀念在更新，提高膽囊癌危險因素的診治，是預防膽囊癌的關(guān)鍵。

腫瘤標志物（tumormarker，TM）是一類在惡性腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細胞的基因表達而合成分泌的，或由機體對腫瘤反應而異常產(chǎn)生和（或）升高的物質(zhì)，通常包括蛋白質(zhì)和糖類。腫瘤標志物可以存在于細胞、組織、血液或體液中，在腫瘤的早期診斷、療效評估、預后判斷以及復發(fā)監(jiān)測中具有重要的應用價值。值得注意的是，腫瘤標志物的檢測結(jié)果需要結(jié)合患者的臨床癥狀、體征、其他輔助檢查結(jié)果以及病史等綜合信息進行解讀。如果體檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物升高，建議及時咨詢專業(yè)醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)生建議進行進一步的檢查和評估。腫瘤標志物的升高并不一定意味著腫瘤的存在，因為它們可能因為其他非腫瘤性疾?。ㄈ缪装Y、良性腫瘤等）而升高。因此，腫瘤標志物通常不用于腫瘤的確診，而是作為輔助診斷工具。腫瘤確診通常需要通過病理學檢查，如活檢或手術(shù)取得的組織樣本進行顯微鏡下的檢查。在不同的腫瘤類型中，腫瘤標志物的組織分布具有特異性，這為腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和精確治療提供了重要信息。了解常見腫瘤標志物的組織分布，對于腫瘤的個體化治療和精準醫(yī)療具有重要意義。以下是一些常見腫瘤標志物及其在不同組織中的分布情況：膽囊、膽管癌CA19-9：是膽囊癌、膽管癌中最常用的血清標志物之一，也是目前膽囊癌最敏感的指標；CA125：約65%的膽囊癌、膽管癌患者伴有CA125升高；癌胚抗原（CEA）：大約30%的膽囊癌、膽管癌患者會出現(xiàn)CEA水平升高。肝癌甲胎蛋白（AFP）：是肝癌診斷中最常用的血清標志物之一。AFP水平的升高通常與肝癌的發(fā)生有關(guān)；甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）：是AFP的一種特殊形式，其升高可以作為肝癌診斷的一個輔助指標，尤其在AFP水平較低時；高爾基體蛋白73（GP73）：可作為早期原發(fā)性肝癌的高敏感性標志物，在診斷肝癌時，GP73在敏感性和特異性上都高于AFP。胃癌CA72-4：是目前公認的診斷胃癌較好的腫瘤標志物，特異性優(yōu)于CA19-9和CEA；胃蛋白酶原（PG）：胃蛋白酶原I和II的水平及其比值對胃癌患者的療效判定及復發(fā)情況具有重要的參考意義；MG7-AG：MG7-AG是一種與胃癌相關(guān)的抗原，對早期胃癌有較高的檢出率；胃泌素17（G-17）：在健康人體內(nèi)表達水平較低，當胃炎、胃癌等病理改變發(fā)生時，G17表達水平顯著升高。胰腺癌CA19-9：是迄今為止報道的對胰腺癌敏感性最高的標志物。CA19-9水平與腫瘤的階段有關(guān)，可用于監(jiān)測腫瘤的復發(fā)；CEA：是第一個被用于檢測胰腺癌的腫瘤標志物，其在胰腺癌中的陽性率約為42.85%；CA50：CA50的正常值＜20μg/L，許多惡性腫瘤患者血中皆可升高，胰腺癌病人的陽性率可達87%；CA24-2：是消化系統(tǒng)尤其是結(jié)直腸和胰腺癌的標志物。在對胰腺癌的診斷意義上優(yōu)于CA19-9，敏感性可達66%～100%；CA72-4：正常人血清中含量＜6U/mL，對胃癌的檢測特異性較高，對胰腺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等亦有一定的敏感性；鐵蛋白（SF）：在胰腺癌患者中，SF升高陽性率為61.9%。但SF異?？捎啥喾N生理性及病理性原因引起，因此，SF一般要與其他標記物聯(lián)合檢測，提高靈敏度。結(jié)、直腸癌癌胚抗原（CEA）：是結(jié)直腸癌中研究最廣泛的血清標志物之一，其在結(jié)直腸癌患者的血清中通常升高。CEA水平的升高與腫瘤的進展和轉(zhuǎn)移有關(guān)，并且常用于監(jiān)測治療反應和疾病復發(fā)；CA19-9：盡管它在結(jié)直腸癌中的特異性不如CEA高，但在某些情況下，CA19-9的水平升高也可以作為診斷和監(jiān)測的輔助指標；CA72-4：它在結(jié)直腸癌患者中的表達水平可能會升高，有時被用作輔助診斷和監(jiān)測腫瘤進展的標志物。乳腺癌CA15-3：是目前乳腺癌最有價值的腫瘤標志物之一，在臨床應用廣泛，主要用于乳腺癌的輔助診斷、療效檢測及復發(fā)預警；CEA：可以在多種腫瘤中檢測到，包括乳腺癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關(guān)；CA125：CA125在乳腺癌中也可能會升高，盡管它更常見于卵巢癌；人表皮生長因子受體2（HER2）：在某些乳腺癌中過表達，與疾病的侵襲性和預后有關(guān)。HER2的狀態(tài)還可以指導是否使用特定的HER2靶向治療；雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）：ER和RP的狀態(tài)有助于確定乳腺癌的亞型，以及患者是否可能從激素治療中獲益。肺癌神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）：是診斷小細胞肺癌的首選指標；細胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、鱗狀上皮細胞癌抗原（SCCA）和癌胚抗原（CEA）水平的升高有助于診斷非小細胞肺癌（包括腺癌、鱗癌、大細胞癌等）。膀胱癌美國食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）已經(jīng)批準包含尿膀胱腫瘤抗原（bladdertumorantigent，BTA）、核基質(zhì)蛋白22（NMP22）等多種尿液檢測方法用于臨床協(xié)助膀胱癌的診斷。因尿液腫瘤標志物檢測的敏感性高但特異性較低，臨床上尚未廣泛應用，尚無能取代膀胱鏡檢查和尿細胞學檢查的尿腫瘤標志物。子宮內(nèi)膜、卵巢癌CA125：是卵巢癌中最常用的腫瘤標志物，尤其是在漿液性癌中，CA125也可用于監(jiān)測療效和疾病復發(fā)。人附睪蛋白4（HE4）：對卵巢癌的診斷特異性高于CA125。HE4水平不受月經(jīng)周期及絕經(jīng)狀態(tài)的影響，且在絕經(jīng)前人群中診斷卵巢癌的特異性優(yōu)于CA125。ROMA指數(shù)：ROMA指數(shù)結(jié)合了CA125和HE4的血清濃度以及患者的絕經(jīng)狀態(tài)，用于提高卵巢癌診斷的準確性。人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）：在卵巢非妊娠性絨毛膜癌中升高。AFP：AFP通常與卵黃囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤相關(guān)，是卵巢惡性生殖細胞腫瘤的標志物。CEA：在胃腸道轉(zhuǎn)移性卵巢癌中升高。食管癌鱗狀細胞癌相關(guān)抗原（SCC-Ag）：是食管鱗狀細胞癌的血清標志物。然而，它的敏感性和特異性不高，不能單獨作為診斷依據(jù)。癌胚抗原（CEA）：可以在多種腫瘤中檢測到，包括食管癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關(guān)。腎癌M2腎丙酮酸激酶（M2-PK）：主要表達于遠端腎小管，對腎細胞癌具有較高的敏感性，被認為是有前途的一種腎癌標志物。組織多肽抗原（TPA）：雖然不是特異性的腎癌標志物，但可以作為監(jiān)測腎癌病情的一種指標。脂類相關(guān)唾液酸（LASA）：作為腎癌腫瘤標志物其敏感性為70%，特異性為82%，有助于腎癌的診斷和病情監(jiān)測。前列腺癌前列腺特異性抗原（PSA）：PSA是目前最常用的前列腺癌生物標志物，血液中的PSA以游離形式（fPSA）和總PSA（tPSA）存在。臨床上，PSA檢測用于前列腺癌的篩查、輔助診斷和治療監(jiān)測。前列腺癌抗原3（PCA3）：PCA3是一種非蛋白編碼RNA，在前列腺癌中過表達，其水平較PSA更具有特異性預測前列腺穿刺活檢的結(jié)果。α-甲酰基輔酶A消旋酶（AMACR）：是前列腺癌細胞中過表達的一種酶，可作為前列腺癌的輔助診斷標志物。甲狀腺腫瘤降鈣素（Ctn）：為甲狀腺髓樣癌血清檢測標志物；甲狀腺球蛋白（Tg）：可成為分化型甲狀腺癌血清檢測標志物；癌胚抗原（CEA）：與部分甲狀腺髓樣癌患者的診斷及臨床進展存在相關(guān)性。

中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專家工作組．腹腔鏡膽囊癌根治性切除專家共識[J]．中華外科雜志，2024，62（4）：265-272．腹腔鏡膽囊癌根治性切除專家共識中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專家工作組摘要近年來，膽囊癌的發(fā)病率呈增高趨勢。根治性手術(shù)仍是膽囊癌患者最有希望獲得治愈的手段。目前腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)所需的各項技術(shù)雖已日漸成熟，報道呈增加趨勢，但膽囊癌的腹腔鏡治療仍存在一定爭議。為規(guī)范腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的開展，中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專家工作組組織討論并制訂了腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的操作流程相關(guān)建議，從安全性、術(shù)前評估、適應證、手術(shù)團隊、患者體位布孔、術(shù)中冰凍病理、淋巴結(jié)清掃、肝切除方式、膽管切除等多方面提出了建議，此外，在延遲診斷的膽囊癌行再次根治術(shù)的處理原則、操作流程和注意事項等方面也提出了建議，為腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的規(guī)范性開展提供指導性意見。膽囊癌指起源于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管）的惡性腫瘤［1］。雖然腹腔鏡手術(shù)在肝癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌等腹部腫瘤的外科治療中已得到普遍應用［2,3］，但膽囊癌的腹腔鏡手術(shù)治療仍有一定的爭議，主要爭議焦點在于腹腔鏡下能否達到與開放手術(shù)相似的R0切除率、能否獲得足夠的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、是否增加腹腔內(nèi)腫瘤播散風險、能否達到與開放手術(shù)相當?shù)慕h期療效［4］。目前腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)（laparoscopicradicalresectionofgallbladdercancer，LRRGC）所涉及的主要技術(shù)已十分成熟，文獻報道例數(shù)呈增加趨勢，但目前我國尚無相關(guān)的操作流程及專家共識。為了規(guī)范LRRGC的臨床診療，中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專家工作組討論了目前LRRGC的應用現(xiàn)狀與安全性，制定了相關(guān)的適應證、注意事項和操作流程的指導性建議，并對延遲診斷的膽囊癌（術(shù)后病理學檢查發(fā)現(xiàn)的膽囊癌）行再次根治術(shù)的處理原則和注意事項給出了臨床指導建議。共識的目標人群本共識適用于接受膽囊癌根治性切除手術(shù)的成年（年齡≥18歲）患者。共識的使用人群各級醫(yī)療機構(gòu)中從事膽道疾病相關(guān)工作的臨床醫(yī)師、護理人員、技術(shù)人員及從事相關(guān)教學、科研等工作的人員。檢索策略針對膽囊癌患者是否適合行腹腔鏡根治術(shù)的臨床問題進行文獻檢索，檢索時間截至2023年6月。以膽囊癌（gallbladdercarcinoma）、腹腔鏡（laparoscopic）、微創(chuàng)（minimallyinvasive）為檢索關(guān)鍵詞，檢索PubMed、MEDLINE、EMBASE和Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫等綜合數(shù)據(jù)，共檢索到文獻6002篇，剔除重復、基礎(chǔ)研究、讀者來信、評論、會議等文獻后，共得到102篇臨床相關(guān)文獻。推薦意見和評論的說明推薦意見均采用德爾菲法形成推薦等級。同時，通過“9分李克特量表”量化工作組專家對每條建議的認可程度（1分最低，9分最高）。一致性強度分為強（>80%的投票≥7分）、有條件（65%~80%的投票≥7分）、弱（<65%的投票≥7分）。一、LRRGC的安全性與療效評價早期文獻報道，LRRGC術(shù)后穿刺孔轉(zhuǎn)移率及腹腔轉(zhuǎn)移率高的原因主要與術(shù)中膽囊破裂、膽汁污染腹腔有關(guān)［5,6］。近期相關(guān)研究結(jié)果顯示，術(shù)中規(guī)范操作、避免膽囊破裂及常規(guī)使用取物袋，能夠降低穿刺孔和腹腔轉(zhuǎn)移的發(fā)生率［5，7］。理論上，所有腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)均要面對CO2氣腹的“煙囪”效應和超聲刀汽化作用的質(zhì)疑，目前對胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌等的大量相關(guān)研究結(jié)果表明，CO2氣腹并未增加腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移的風險，腹腔鏡與開放手術(shù)的安全性和腫瘤學結(jié)局相似。但對惡性程度較高、轉(zhuǎn)移特性明顯的膽囊癌是否適合腹腔鏡根治術(shù)，仍需多中心大宗病例研究予以明確。適應證選擇不嚴格、操作流程不規(guī)范的LRRGC有增加腫瘤播散的可能性。膽囊癌雖有多種侵犯和轉(zhuǎn)移途徑，但并非所有的膽囊癌患者預后均較差；Tis、T1a期膽囊癌患者術(shù)后5年總體生存率可達100%［8］；T1b期膽囊癌患者術(shù)后的5年總體生存率可達87.52%［9］；T2期膽囊癌肝臟側(cè)腫瘤5年總體生存期為42.6%~80.7%，腹腔側(cè)腫瘤為64.7%~96.0%［10,11］。由此可見，T2期及以下膽囊癌的生物學特性和預后相對較好，侵襲和轉(zhuǎn)移特性也不突出，可能更適合腹腔鏡根治術(shù)。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的國內(nèi)外大型醫(yī)學中心開展了LRRGC。AlMasri等［12］（n=680）的研究結(jié)果顯示，T1b~T3期膽囊癌行腹腔鏡根治術(shù)后1、3、5年總體生存率與開放手術(shù)相仿，兩組在R0切除率和淋巴結(jié)清掃數(shù)目無差異；Zhao等［13］（n=1217）、Nakanishi等［14］（n=1792）、Ahmed等［15］（n=4988）對T1~T3期患者的大宗病例系統(tǒng)分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量更少、術(shù)后住院時間更短，生存率與開放手術(shù)相仿。以上結(jié)果均提示，T1b期、T2期及部分T3期膽囊癌患者可能從腹腔鏡根治術(shù)中獲益。在嚴格篩選病例的情況下，LRRGC可獲得不亞于開放手術(shù)的近遠期療效，但仍需大宗病例和多中心研究進一步驗證。二、LRRGC的規(guī)范化操作流程及技術(shù)要點LRRGC應遵循開放根治術(shù)的基本原則。LRRGC的目的是在加速康復外科的基礎(chǔ)上獲得與開放手術(shù)一致的生存獲益。因此，有必要建立同質(zhì)化的操作流程，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個維度進行嚴格的質(zhì)量控制，指導LRRGC的規(guī)范化有序開展。（一）術(shù)前評估與適應證LRRGC的術(shù)前評估與開放手術(shù)一致，可參見《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》［16］。應注意結(jié)合術(shù)前CT、磁共振胰膽管成像（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）等檢查結(jié)果嚴格篩選接受LRRGC的病例［17,18,19］。結(jié)合目前LRRGC相關(guān)文獻的報道主要集中于T1b期、T2期和部分T3期患者，現(xiàn)階段LRRGC的適應證主要定義為T1b期（術(shù)中冰凍病理學檢查明確）、T2期且無明顯肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者；除開放根治術(shù)的禁忌證外，LRRGC的禁忌證還包括不能耐受氣腹或無法建立氣腹、多次手術(shù)導致腹腔廣泛粘連或腹腔鏡下暴露困難等情況。進展期膽囊癌存在較高的腹膜轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移和周圍器官侵犯的發(fā)生率，開放根治術(shù)仍是進展期膽囊癌的首選術(shù)式，手術(shù)操作相對復雜，因此，建議先行腹腔鏡探查，避免不必要的開放手術(shù)。雖然目前部分文獻報道，T3期膽囊癌行LRRGC的近、遠期療效不亞于開放手術(shù)，而且對部分T3期病例（腫瘤侵犯肝臟<2cm、無明顯肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者），國內(nèi)外腹腔鏡經(jīng)驗豐富的中心也在嘗試性開展LRRGC，積累多中心臨床經(jīng)驗；但考慮到T3期膽囊癌的生物學特性和手術(shù)復雜性，仍需謹慎選擇，建議條件不成熟的中心選擇開放根治術(shù)，以確?；颊叩膰中g(shù)期安全和遠期療效?！就扑]1】對于膽囊癌或疑似膽囊癌患者，術(shù)前的處理原則參考《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》中的推薦意見，建議常規(guī)行全腹部增強CT和胸部CT檢查；可考慮聯(lián)合超聲造影、MRCP、三維可視化技術(shù)及PET-CT進行綜合評估，排除轉(zhuǎn)移后制定手術(shù)方案（推薦強度：強；一致性強度：強；α得分：95%）?！就扑]2】開放手術(shù)是進展期膽囊癌的首選手術(shù)方式。T1b期和T2期、無明顯肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可在腹腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗豐富的中心接受LRRGC（推薦強度：中；一致性強度：有條件；α得分：65%）。（二）手術(shù)團隊資質(zhì)和學習曲線開展LRRGC的團隊應具備常規(guī)開展腹腔鏡輔助肝切除和腹腔鏡輔助胰十二指腸切除的手術(shù)條件，具備熟練的腹腔鏡輔助肝切除、淋巴結(jié)清掃和消化道重建技術(shù)，具備豐富的開放膽囊癌根治術(shù)經(jīng)驗，建議根據(jù)學習曲線，遵循由易到難的原則逐步開展，在保證患者安全的前提下，制定醫(yī)師的技術(shù)準入標準，規(guī)范學習曲線中的病例選擇、鏡下操作時長和中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的指征?！就扑]3】建立固定的手術(shù)團隊，手術(shù)團隊需具備常規(guī)開展腹腔鏡輔助肝切除和淋巴結(jié)清掃的經(jīng)驗，具有豐富的開放膽囊癌根治術(shù)的經(jīng)驗，建議初期開展時根據(jù)學習曲線由易到難逐步擴展適應證（推薦強度：強；一致性強度：有條件；α得分：75%）。（三）患者體位、布孔與腹腔探查患者取仰臥頭高腳低略左傾體位，同時優(yōu)選分腿位。根據(jù)患者的體形和肝切除范圍在臍上或臍下建立觀察孔，若需行膽腸吻合，建議將觀察孔設(shè)于臍下。輔助操作孔一般以病變切除范圍為中心，呈扇形分布?？傮w原則根據(jù)術(shù)者習慣、術(shù)前規(guī)劃的術(shù)式，個體化布局操作孔。需兼顧肝切除、淋巴結(jié)清掃與膽腸吻合等綜合因素，以利于手術(shù)操作，必要時增加輔助操作孔，以確保手術(shù)順利進行。建立觀察孔后應全面探查腹腔，排除影像學檢查可能遺漏的腹腔轉(zhuǎn)移。術(shù)中超聲檢查對發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、判斷膽囊癌侵犯肝臟的深度等有一定幫助。【推薦4】操作孔需兼顧肝切除、淋巴結(jié)清掃與膽腸吻合等操作，一般以病變切除范圍為中心，呈扇形分布，可根據(jù)患者體型、術(shù)前手術(shù)規(guī)劃確定（推薦強度：強；一致性強度：有條件；α得分：70%）?！就扑]5】術(shù)中應仔細探查腹腔，結(jié)合術(shù)中超聲檢查對患者進行再評估，有助于發(fā)現(xiàn)潛在肝轉(zhuǎn)移灶，并指導手術(shù)策略（推薦強度：強；一致性強度：強；α得分：92.5%）。（四）規(guī)范的術(shù)中冰凍病理學檢查對懷疑有膽囊癌變的病例，術(shù)中均需行冰凍病理學檢查，注意規(guī)范的手術(shù)操作，避免膽囊破裂。膽囊管斷端需常規(guī)送檢，常規(guī)使用取物袋；注意對膽囊標本進行全面的視診和觸診，從膽囊底部沿肝床-漿膜交界線縱行剖開膽囊，多點取材，應包括腫瘤浸潤的最深處及腫瘤與正常組織交界處［16，20］。根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果，明確診斷，指導手術(shù)切除范圍，需注意鑒別黃色肉芽腫性膽囊炎。若術(shù)前高度懷疑腫瘤侵犯肝實質(zhì)，則單獨切除膽囊不符合腫瘤切除送檢原則，建議將膽囊連同周圍2cm的肝實質(zhì)做整塊楔形切除并送檢。【推薦6】注意規(guī)范膽囊切除和送檢的流程，高度懷疑侵犯肝實質(zhì)的膽囊病變，需連同周圍肝實質(zhì)做整塊楔形切除送檢，注意避免膽囊破裂，常規(guī)使用取物袋。對膽囊標本進行規(guī)范的病理取材，根據(jù)術(shù)中冰凍病理學檢查結(jié)果，指導手術(shù)切除范圍（推薦強度：強；一致性強度：強；α得分：85.0%）。（五）淋巴結(jié)清掃1.淋巴結(jié)清掃范圍：術(shù)前影像學檢查高度懷疑第16組淋巴結(jié)陽性時，可行PET-CT檢查或腹腔鏡探查、第16組（第16a組或16b1組）淋巴結(jié)活檢，第16組淋巴結(jié)陽性意味著有遠處轉(zhuǎn)移，應放棄根治術(shù)，行轉(zhuǎn)化治療后再評估。目前對擴大淋巴結(jié)清掃的爭議較大，現(xiàn)有文獻顯示，擴大淋巴結(jié)清掃不能為患者帶來生存獲益，應謹慎選擇或嘗試性探索。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膽囊癌的重要預后因素，區(qū)域淋巴結(jié)清掃至關(guān)重要。目前對膽囊癌淋巴結(jié)的清掃范圍仍有爭議，多數(shù)學者認為，對于T1b期及以上的膽囊癌患者，建議行區(qū)域淋巴結(jié)清掃：除清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)外，還應附加清掃肝總動脈旁及胰頭后上方淋巴結(jié)，且清掃的淋巴結(jié)數(shù)目應≥6個［16，21,22,23,24］。【推薦7】術(shù)前影像學檢查懷疑有第16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，建議行PET-CT檢查或腹腔鏡探查活檢，若發(fā)現(xiàn)第16組淋巴結(jié)陽性則應放棄根治手術(shù)（推薦強度：中；一致性強度：有條件；α得分：80.0%）。2.淋巴結(jié)清掃流程和注意事項：淋巴結(jié)清掃順序可根據(jù)術(shù)者的習慣選擇左側(cè)入路或右側(cè)入路：右側(cè)入路清掃時，打開Kocher切口后先行胰頭后上第13a組和門靜脈后方第12p組淋巴結(jié)清掃，規(guī)范整塊清掃膽管后方、肝右動脈周圍的淋巴脂肪和纖維結(jié)締組織，必要時向上方清掃至肝右動脈，以及門靜脈右前、右后分支周圍，避免腫瘤在右肝蒂周圍殘留。在膽管左側(cè)清掃時，需注意充分清掃肝總動脈、肝固有動脈、肝左動脈、肝中動脈與膽管周圍的淋巴脂肪和纖維結(jié)締組織，注意清掃胃十二指腸動脈與門靜脈、胰頭間的淋巴脂肪組織，避免殘留，同時注意保護胃十二指腸動脈，避免因超聲刀熱損傷或過度牽拉導致胃十二指腸動脈形成假性動脈瘤；膽管周圍清掃時注意避免損傷膽管壁及3點鐘和9點鐘動脈導致的術(shù)后膽管缺血壞死、膽瘺［25］。采用左側(cè)入路清掃時，先清掃肝總動脈周圍淋巴結(jié)，其次骨骼化肝十二指腸韌帶，再清掃第13a組淋巴結(jié)。術(shù)中也可采用“左右兼顧、從尾側(cè)至頭側(cè)”的原則，清掃至肝門板附近，盡量做到整塊切除。鑒于膽囊癌有沿神經(jīng)、血管鞘膜擴散的特性，可考慮打開血管鞘，實現(xiàn)鞘內(nèi)解剖和骨骼化。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、融合成團，難以完成整塊清掃時，建議中轉(zhuǎn)開放手術(shù)?！就扑]8】對于T1b期及以上膽囊癌患者，建議行淋巴結(jié)清掃，清掃范圍參照《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》中的推薦意見，建議清掃至第2站；需達到開放手術(shù)淋巴結(jié)清掃的解剖學標準（推薦強度：強；一致性強度：強；α得分：87.5%）。（六）LRRGC中肝切除和肝斷面的處理對于不同分期的膽囊癌患者，肝切除的范圍尚有一定爭議。LRRGC的肝切除范圍和原則與開放手術(shù)保持一致，參見《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》［16］中的推薦意見。根據(jù)術(shù)者習慣，選用腹腔鏡下血管阻斷鉗或阻斷帶進行肝門血流阻斷。T2b期以上膽囊癌的肝切除力爭做到解剖性切除。行規(guī)范的肝臟4b+5段切除時，首先在肝圓韌帶右側(cè)解剖出肝臟4b段的Glisson鞘，離斷后確認肝臟4b段的肝臟缺血線，沿肝門板上緣從左向右離斷肝實質(zhì)，顯露出右前葉的Glisson鞘，向上顯露肝臟5段的Glisson鞘，預阻斷后沿5段肝表面的缺血區(qū)域完成解剖性肝臟4b+5段切除。擴大右半肝切除時，需充分游離右肝至下腔靜脈右側(cè)壁或前壁，Glisson鞘內(nèi)解剖、分離、結(jié)扎肝右動脈和門靜脈右支，減少術(shù)中出血并標記斷肝線；若余肝體積足夠，建議行合并肝臟4b段的擴大右半肝切除。切除肝中靜脈4b段分支后向上尋找肝中靜脈主干，沿肝中靜脈主干行右肝切除。肝斷面出血可采用百克鉗、射頻消融等止血系統(tǒng)處理，必要時縫合止血。肝實質(zhì)離斷、創(chuàng)面止血的具體操作建議見《腹腔鏡輔助肝切除治療肝細胞癌中國專家共識（2020版）》《肝臟外科手術(shù)止血中國專家共識（2023版）》［3，26］?！就扑]9】LRRGC中肝切除范圍參見《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》，根據(jù)術(shù)者習慣選擇腹腔鏡下血管阻斷鉗或阻斷帶進行肝門部血流阻斷。肝實質(zhì)離斷、創(chuàng)面止血的具體操作建議見《腹腔鏡輔助肝切除治療肝細胞癌中國專家共識（2020版）》《肝臟外科手術(shù)止血中國專家共識（2023版）》（推薦強度：強；一致性強度：強；α得分：87.5%）。（七）肝外膽管的處理和膽腸吻合術(shù)中膽囊管斷端需常規(guī)行冰凍病理學檢查，若檢查結(jié)果提示膽囊管斷端陽性、膽囊管癌患者或淋巴結(jié)侵犯膽管時，需行肝外膽管切除及膽腸吻合［27］。在離斷肝外膽管前建議采用阻斷鉗或合成夾等夾閉膽管近端，避免膽汁外漏和腫瘤播散，膽管上下切緣術(shù)中需行常規(guī)冰凍病理學檢查，直至切緣為陰性為止，必要時切除至膽總管分叉以上，以獲取陰性切緣。需附加肝外膽管切除的LRRGC時，應根據(jù)腫瘤侵犯和轉(zhuǎn)移情況，并結(jié)合各中心腹腔鏡操作經(jīng)驗謹慎選擇，如術(shù)中評估腹腔鏡輔助手術(shù)困難或無法達到開放手術(shù)的解剖學標準，應轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，確?；颊叩倪h期療效?？蓞⒄铡陡骨荤R肝膽外科手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識（2021版）》中的推薦意見，根據(jù)膽管直徑和質(zhì)地，選用合適的縫線間斷或連續(xù)縫合完成膽腸吻合。根據(jù)術(shù)中膽管直徑、質(zhì)地、血供情況決定是否放置膽道支撐管，預防吻合口狹窄；若腹腔鏡下吻合困難或吻合欠滿意，可考慮應用腹部正中輔助切口完成膽腸吻合［28］。【推薦10】不建議行預防性膽管切除。對于膽囊管斷端陽性、膽囊管癌或淋巴結(jié)侵犯膽管患者，均建議行肝外膽管切除，膽管上下切緣應送術(shù)中冰凍病理學檢查，確保獲得陰性切緣。如術(shù)中評估腹腔鏡輔助手術(shù)無法達到開放手術(shù)標準，應轉(zhuǎn)為開放手術(shù)（推薦強度：強；一致性強度：有條件；α得分：80.0%）?！就扑]11】膽腸吻合方式及縫線選擇參照《腹腔鏡肝膽外科手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識（2021版）》中的推薦意見。腹腔鏡下吻合困難時，可考慮應用腹部正中輔助切口完成膽腸吻合，保證吻合口質(zhì)量（推薦強度：強；一致性強度：強；α得分：82.5%）。（八）中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的指征若術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血、患者難以耐受氣腹、顯露困難、淋巴結(jié)融合成團、術(shù)中分離困難、腫瘤累及血管需行血管切除重建、需聯(lián)合多器官切除、腹腔鏡下難以達到開放切除的解剖學標準、腹腔鏡輔助手術(shù)時間過長等情況時，建議及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，保障根治術(shù)的安全性和質(zhì)量；若評估開放手術(shù)也不能達到R0切除，建議放棄根治術(shù)?！就扑]12】若術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血、腹腔鏡下不能達到開放手術(shù)切除的解剖學標準、腫瘤侵犯器官血管等難以保障R0切除等因素時，應及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)（推薦強度：強；一致性強度：強；α得分：97.5%）。三、延遲診斷的膽囊癌再次根治術(shù)的外科處理原則（一）延遲診斷的膽囊癌再次根治術(shù)的指征與原則延遲診斷的膽囊癌有一定的腫瘤殘留率（肝臟27%、膽囊管9%、淋巴結(jié)24%），是其獨立預后因素，再次施行根治術(shù)有助于延長患者的生存時間［28］。關(guān)于再次手術(shù)的時機，目前尚無大宗病例報告予以明確。既往研究結(jié)果表明，再手術(shù)時機在術(shù)后4~8周時為宜［27］；近期也有文獻推薦術(shù)后4周內(nèi)，甚至2周內(nèi)行再次手術(shù)［29,30］。建議根據(jù)患者情況進行個體化選擇，在患者狀況允許的情況下，可考慮早期行再次根治術(shù)；如再次根治術(shù)前評估腫瘤進展明顯，可考慮先行新輔助治療，再評估是否可行再次手術(shù)。初次膽囊切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷不大，早期再次手術(shù)可能會有助于減少等待期間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移及殘留的腫瘤對周圍器官的侵犯。此外，早期粘連主要為炎性粘連，較易分離；而后期粘連主要為纖維結(jié)締組織粘連，往往更為致密而難以分離，易損傷膽管、胃腸道等周圍器官。再次手術(shù)時切除穿刺孔竇道并不能改善患者預后，因此不建議常規(guī)切除［23,24，31］。再次手術(shù)的淋巴結(jié)清掃及肝切除等步驟參見初次手術(shù)的膽囊癌根治術(shù)［16］。鑒于再次根治術(shù)的操作復雜性，開放根治術(shù)依然是其首選術(shù)式。隨著腹腔鏡再次手術(shù)經(jīng)驗的積累，延遲診斷膽囊癌的腹腔鏡輔助再次根治術(shù)可能也是安全可行的。既往多中心回顧性研究（n=255）結(jié)果顯示，膽囊癌腹腔鏡輔助再次根治術(shù)的術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)切緣情況、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后遠期生存均與開放再次根治術(shù)相似［32］。對嚴格選擇的延遲診斷的膽囊癌（T1b、T2期，無明顯肝十二指腸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者），可在腹腔鏡輔助手術(shù)經(jīng)驗豐富的中心嘗試性開展腹腔鏡輔助再次根治術(shù)，積累多中心臨床經(jīng)驗；如術(shù)中評估腹腔鏡手術(shù)困難或無法達到開放手術(shù)標準，應中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，確?；颊哌h期療效?！就扑]13】開放根治術(shù)仍是延遲診斷膽囊癌的首選手術(shù)方式。對嚴格選擇的延遲診斷的膽囊癌（T1b、T2期，無明顯肝十二指腸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者），可在腹腔鏡輔助手術(shù)經(jīng)驗豐富的中心嘗試性開展LRRGC，必要時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)（推薦強度：中；一致性強度：有條件；α得分：70.0%）。（二）延遲診斷的膽囊癌再次根治術(shù)的術(shù)前評估及注意事項術(shù)前注意收集前次手術(shù)的完整資料，明確初次手術(shù)時手術(shù)方式、膽囊有無破裂、是否使用取物袋、是否行膽道探查及有無肝臟、淋巴結(jié)、腹膜轉(zhuǎn)移等情況［33］。詳細分析初次手術(shù)的病理學檢查結(jié)果，明確腫瘤部位、侵犯膽囊壁的深度、膽囊管斷端情況，必要時進行病理科再次會診，結(jié)合術(shù)前檢查進行TNM再次分期，協(xié)同制定手術(shù)方案?！就扑]14】延遲診斷的膽囊癌再次手術(shù)之前，應全面分析初次手術(shù)的術(shù)中情況和病理學檢查結(jié)果，必要時進行病理科會診再次分期，結(jié)合術(shù)前檢查，協(xié)同制定手術(shù)方案（推薦強度：強；一致性強度：強；α得分：82.5%）。（三）延遲診斷的膽囊癌術(shù)中可疑組織送檢為避免初次取材偏差或等待期間腫瘤進展導致的腫瘤殘留，再次手術(shù)時建議對可疑的膽囊頸管進行再次冰凍病理學檢查。膽囊頸管切緣應盡量靠近膽管。再次手術(shù)時，膽囊頸管往往與周圍膽管、右肝蒂、胃竇或十二指腸粘連緊密，分離過程中應注意避免周圍器官的副損傷，前次手術(shù)的閉合夾可作為膽囊頸管的解剖標識。建議對一切可疑的粘連組織，包括粘連的網(wǎng)膜、膽管周圍粘連組織、T管竇道、胃竇及十二指腸與膽囊床的粘連、右肝蒂周圍組織、殘留的膽囊床等區(qū)域，進行術(shù)中多點冰凍病理學檢查，根據(jù)快速病理學檢查結(jié)果確定切除范圍：若胃竇和十二指腸周圍粘連組織活檢陽性，建議行胃竇、十二指腸局部切除；若膽管周圍粘連組織陽性，建議加行肝外膽管切除；若右肝蒂周圍組織活檢陽性，在評估余肝體積足夠的情況下，可考慮行擴大右半肝切除；必要時根據(jù)情況對受累器官、粘連組織進行整塊切除和清掃?！就扑]15】再次手術(shù)時，建議術(shù)中將可疑的膽囊頸管送病理學檢查，再次手術(shù)時膽囊頸管周圍粘連需仔細分離，避免周圍器官的副損傷。建議對可疑的粘連組織進行術(shù)中多點冰凍病理學檢查，結(jié)合術(shù)前規(guī)劃綜合評估，選擇手術(shù)方式（推薦強度：強；一致性強度：強；α得分：85.0%）。四、標本送檢與術(shù)后隨訪術(shù)中常規(guī)使用取物袋，避免腹膜播散及穿刺孔轉(zhuǎn)移。對有腹腔播散轉(zhuǎn)移可能的病例，可根據(jù)情況考慮應用低滲生理鹽水和絲裂霉素等化療藥物沖洗腹腔或行腹腔熱灌注，降低術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移的發(fā)生率［34,35,36,37］。術(shù)后需對標本的各個切緣進行標記，對所清掃的淋巴結(jié)進行準確標記和分組，便于術(shù)后病理學分期。術(shù)后并發(fā)癥防治參考《中國加速康復外科臨床實踐指南（2021版）》《肝癌肝切除圍手術(shù)期管理中國專家共識（2021版）》［38,39］中的推薦意見。建議術(shù)后每3~6個月復查一次，復查內(nèi)容包括腫瘤標志物檢測、肝功能檢查、CT或MRCP檢查等。建議建立標準化的數(shù)據(jù)庫，定期隨訪和更新，并開展多中心臨床研究。【推薦16】建立標準化的數(shù)據(jù)庫，定期對患者進行隨訪和更新；保障數(shù)據(jù)質(zhì)量是判定LRRGC遠期療效的重要因素（推薦強度：強；一致性強度：強；α得分：97.5%）。LRRGC的操作復雜，應根據(jù)各中心經(jīng)驗嚴格選擇病例，謹慎開展，逐步規(guī)范和優(yōu)化手術(shù)操作流程，保證患者的安全和遠期療效是LRRGC開展的根本原則和目的。條件不成熟的中心建議選擇開放根治術(shù)以確保手術(shù)療效；同時需聯(lián)合多中心開展LRRGC與傳統(tǒng)開放手術(shù)的大宗病例對照研究，進一步探討LRRGC的適應證、禁忌證、注意事項、診療規(guī)范、質(zhì)量控制及遠期療效，共同推動腹腔鏡輔助膽囊癌根治術(shù)的規(guī)范與提高。參與本專家建議討論和撰寫的專家組長全志偉（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、程南生（四川大學華西醫(yī)院）、劉青光（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）編寫組成員（按姓氏漢語拼音排序）陳亞進（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院）、程石（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院）、程張軍（東南大學附屬中大醫(yī)院）、鄧俠興（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）、段小輝（湖南省人民醫(yī)院）、耿智敏（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）、郭偉（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）、何宇（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）、洪德飛（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院）、李秉璐（北京協(xié)和醫(yī)院）、李波（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院）、李江濤（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院）、李敬東（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、李相成（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、劉超（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院）、劉厚寶（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、劉榮（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心）、劉穎斌（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）、樓健穎（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院）、盧綺萍（解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、毛先海（湖南省人民醫(yī)院）、仇毓東（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院）、湯朝暉（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、王廣義（吉林大學第一醫(yī)院）、王堅（上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院）、王劍明（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）、王秋生（北京大學人民醫(yī)院）、王?。◤偷┐髮W附屬華東醫(yī)院）、嚴強（湖州市中心醫(yī)院）、殷保兵（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、尹新民（湖南省人民醫(yī)院）、余德才（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院）、張成武（浙江省人民醫(yī)院）、張楷（江蘇大學附屬宜興醫(yī)院）、張永杰（海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院）、趙國棟（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心）、曾永毅（福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院）、鄭亞民（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院）、周迪（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）執(zhí)筆李富宇（四川大學華西醫(yī)院）、胡海潔（四川大學華西醫(yī)院）、靳艷文（四川大學華西醫(yī)院）、龔偉（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）參考文獻（在框內(nèi)滑動手指即可瀏覽）[1]RoaJC,GarcíaP,KapoorVK,etal.Gallbladdercancer[J].NatRevDisPrimers,2022,8(1):69.DOI:10.1038/s41572-022-00398-y.[2]中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組,中國醫(yī)療保健國際交流促進會胰腺病分會胰腺微創(chuàng)治療學組,中國研究型醫(yī)院學會胰腺疾病專業(yè)委員會胰