惡病質(zhì)

營養(yǎng)治療對于扭轉(zhuǎn)癌癥患者的營養(yǎng)不良狀況是有效的，可以干預或治療腫瘤營養(yǎng)不良，增加抗腫瘤治療的耐受性，控制抗腫瘤治療的副反應(yīng)和改善患者生活質(zhì)量。但需要指出的是同單純的營養(yǎng)不良治療不同，營養(yǎng)支持只是腫瘤惡病質(zhì)綜合治療的一部分，若其他治療措施不及時，單一營養(yǎng)支持可能無效，而腫瘤惡病質(zhì)的一個重要特點是，單純營養(yǎng)治療可能無法逆轉(zhuǎn)。對癌癥患者營養(yǎng)治療的主要目的在于增加營養(yǎng)的攝入、預防或盡量減少營養(yǎng)失衡或缺乏的發(fā)生、防止體重減輕、維持充足的蛋白質(zhì)儲存以及體細胞質(zhì)量。營養(yǎng)治療的前提是需要保證腫瘤患者能量、蛋白質(zhì)和微量營養(yǎng)素的攝入：能量25-35kcal/kg，氨基酸1-1.5g/kg，脂肪熱卡占總熱卡的30%-50%?？紤]到腫瘤和抗腫瘤治療本身會影響到患者的營養(yǎng)狀態(tài)，所以腫瘤患者一經(jīng)診斷后就應(yīng)進行營養(yǎng)風險篩查，對于存在營養(yǎng)風險者，盡早開始營養(yǎng)治療。對腫瘤惡病質(zhì)的營養(yǎng)治療包括：腸內(nèi)營養(yǎng)（口服營養(yǎng)補充和管飼腸內(nèi)營養(yǎng)）和腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)治療的類型將根據(jù)患者的一般情況、營養(yǎng)狀況、腫瘤的類型和位置、以及抗腫瘤治療等來確定。

腫瘤晚期都會出現(xiàn)惡病質(zhì)嗎？多數(shù)腫瘤患者的病情進展過程中，往往表現(xiàn)為進行性的食欲下降、體重丟失、營養(yǎng)狀況惡化，直至最后患者死亡，這就是腫瘤惡病質(zhì)。惡病質(zhì)常伴發(fā)于慢性疾病，包括惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、慢性心功能不全、慢性腎衰、肝功能不全、艾滋病、風濕性關(guān)節(jié)炎等。其中，惡性腫瘤的惡病質(zhì)發(fā)病率較高，研究顯示進展期腫瘤患者約60%~80%出現(xiàn)惡病質(zhì)，約20%的惡性腫瘤患者直接死于惡病質(zhì)。惡病質(zhì)在腫瘤生長的早期階段即可出現(xiàn)，惡病質(zhì)并不一定是骨瘦如柴、病入膏肓，及時發(fā)現(xiàn)、愈早干預，治療效果愈好?；颊咛幱趷翰≠|(zhì)狀態(tài)下接受各種抗腫瘤治療，不能發(fā)揮抗腫瘤治療作用，卻增加并發(fā)癥及毒副作用。怎樣才能發(fā)現(xiàn)惡病質(zhì)？惡病質(zhì)常常是惡性腫瘤晚期病人的一種表現(xiàn)，多表現(xiàn)為極度消瘦、眼窩深陷、皮膚干燥松弛、肋骨外露、舟狀腹等，也就是人們形容的 “皮包骨頭”的狀態(tài)。造成惡病質(zhì)的原因主要有兩方面：一方面由于腫瘤過度過快生長，尤其是全身多臟器轉(zhuǎn)移后，消耗了大量的熱量和蛋白質(zhì)。特別在有出血、發(fā)熱和繼發(fā)感染時，這種消耗會成倍增加；另一方面，腫瘤晚期患者不能攝取足夠的熱量和營養(yǎng)物質(zhì)，甚至完全不能進食，造成機體所需熱量的嚴重不足，就會加重消耗的程度和速度。惡病質(zhì)的嚴重程度如何判斷？惡病質(zhì)分為惡病質(zhì)前期、惡病質(zhì)期和難治性惡病質(zhì)期3期。具體分期標準如下：(1)體重下降5%或BMI2%，或四肢骨骼肌指數(shù)與少肌癥相符 (男性

腫瘤惡病質(zhì)，其重點是“病”，是腫瘤，治療的本質(zhì)是腫瘤的治療，但因為并非所有的腫瘤都有很好的治療效果，其治療應(yīng)該是多學科、多手段聯(lián)用。 常見的治療策略包括營養(yǎng)支持治療、干預厭食、抑制腫瘤引起的促炎癥反應(yīng)、抑制肌肉萎縮的藥物和運動等。 其中，營養(yǎng)治療是最為簡單、實用且有效的，很多在進展期或終末期腫瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，單純的營養(yǎng)治療或營養(yǎng)聯(lián)合運動治療，效果可能優(yōu)于某些抗腫瘤治療。

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新很多患者在抗腫瘤過程中都出現(xiàn)過體重降低的情況，這其中有部分人通過調(diào)節(jié)飲食、增強鍛煉等方式恢復了正常的體重，而有一些患者體重一直持續(xù)性地降低，眼看著患者一天天地身軀逐漸消瘦，面頰逐漸凹陷，瘦到“皮包骨”、形容枯槁……家人朋友心急如焚，卻找不到原因，這到底是為什么呢？今天邱醫(yī)生想給各位介紹一個隱形的的“殺手”，他就是：惡液質(zhì)。什么是惡液質(zhì)？惡液質(zhì)（Cachexia）又稱為惡病質(zhì)，是一個拉丁語名詞，來源于希臘語的“Kakos（壞的）”和“Hexis（狀態(tài)）意為“壞狀態(tài)”（bad condition）。惡液質(zhì)常伴發(fā)于慢性疾病，包括：惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、慢性心衰、慢性腎衰、肝功能不全、艾滋病、風濕性關(guān)節(jié)炎等。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計，在惡性腫瘤患者中，有50%至75%的人都會出現(xiàn)不同程度的惡液質(zhì)問題。其中，約20%的患者最終會因為惡液質(zhì)所導致的體重流失而死亡。最容易引發(fā)惡病質(zhì)的腫瘤包括胃癌、胰腺癌、非小細胞肺癌、前列腺癌和腸癌等。從這個發(fā)生率以及致死率來看，確實很嚇人，但是大家也不用過于擔心，惡液質(zhì)是可以早發(fā)現(xiàn)早治療的，越早發(fā)現(xiàn)、越及時干預，則治療效果愈好。一般不會發(fā)展到致死的狀態(tài)，但是如果放任不管，等到了惡液質(zhì)難治期就真的回天乏術(shù)了。惡液質(zhì)的分期惡液質(zhì)簡單分為3期1）惡液質(zhì)前期厭食/代謝改變，體重丟失5%；2）惡液質(zhì)期l6個月內(nèi)體重下降＞5%（排除單純饑餓）lBMI＜18.5kg/m2及體重下降＞2%l四肢骨骼肌指數(shù)：男性＜7.26kg/m2；女性＜5.45kg/m2；同時體重下降＞2%）（常有攝食減少或系統(tǒng)性的炎癥）3）惡液質(zhì)難治期l腫瘤持續(xù)進展，對治療無反應(yīng)l活躍的分解代謝，體重持續(xù)下降無法糾正lWHO體力評分3分或4分，預計生存期＜3個月怎么才能判斷自己是否存在惡液質(zhì)呢？惡液質(zhì)的臨床表現(xiàn)最主要的是以下三個特點：骨骼肌持續(xù)丟失、常規(guī)營養(yǎng)支持不能完全緩解、功能損傷。主要的癥狀有消瘦、虛弱乏力、厭食、萎靡、弓背、神情恍惚、精神壓抑……另外惡液質(zhì)的出現(xiàn)往往伴隨著癌熱、炎性血象（中心粒細胞、淋巴細胞低，白細胞增高）、代謝紊亂和免疫力低下等。骨骼肌是人體重要器官，骨骼肌蛋白質(zhì)占人體總蛋白質(zhì)的50%~75%，在機體蛋白質(zhì)代謝和氮平衡維持中起著十分重要的作用。骨骼肌持續(xù)丟失是腫瘤患者惡液質(zhì)的重要特征，它會導致蛋白質(zhì)合成減少和分解增加，損傷組織和器官功能，使得患者生活質(zhì)量嚴重下降，增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。骨骼肌丟失的外在表現(xiàn)主要是體重丟失及乏力。2011年5月，《柳葉刀腫瘤學》雜志發(fā)布了惡液質(zhì)的三種具體診斷標準：1）過去六個月體重減輕＞5%（單純餓瘦的不算），也就是60kg的患者六個月減重3kg以上；2）體重指數(shù)（BMI=體重（kg）/身高（m）2）＜20，同時伴有體重減低＞2%3）四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)與肌肉衰減綜合征相一致（這個要靠醫(yī)生來判斷），同時伴有體重減低＞2%。引發(fā)惡液質(zhì)的原因惡液質(zhì)嚴格意義上是一種復雜的代謝綜合征，總的來說，在腫瘤患者中其發(fā)生可以分為原發(fā)性惡液質(zhì)和繼發(fā)性惡液質(zhì)兩種情況。具體的發(fā)病機制其實不甚明確，可能的原因有：原發(fā)性惡液質(zhì)主要見于腫瘤代謝學的改變，癌癥本身產(chǎn)生腫瘤物質(zhì)通過激活一系列的信號通路擾亂組織的正常修復，分解代謝加速，合成代謝減慢，導致組織丟失。繼發(fā)性惡液質(zhì)主要見于進食障礙、攝入不足導致的營養(yǎng)不良，常見的是納差和嘔吐，口腔潰瘍導致的局部疼痛，化療藥物引起的味覺嗅覺的改變，腹瀉或是便秘，還有機械性梗阻，如腫瘤阻塞食管。講的通俗點，大致類似于一班壞人到你家中，吃你的喝你的用你的，還不計劃生育，父生子，子生孫，子子孫孫無窮無盡（腫瘤生長增殖耗能），然后這班孽子孽孫，不但吃霸王餐，還到處捅簍子搞破壞，今天拆個墻，明天揭個瓦，搞得家無寧日（破壞機體正常功能），家庭營生日子難以為繼。如果出現(xiàn)了惡液質(zhì)該怎么辦？從根本上講治療惡液質(zhì)的最佳方法是治愈腫瘤。然而，對于在抗腫瘤治療過程中出現(xiàn)進展的惡液質(zhì)患者，目前指南認為進一步進行的姑息性抗癌治療需謹慎，因為治療有效的幾率較低，并且副作用可能會導致營養(yǎng)水平的進一步下降。因此對于持續(xù)進展患者，需慎重考慮是否采用姑息抗腫瘤治療藥，不推薦為減輕惡液質(zhì)而進行抗腫瘤治療。其他方面的治療則包括藥物治療、營養(yǎng)治療以及特殊營養(yǎng)素的運用等，參考相關(guān)指南，其主要內(nèi)容簡要介紹如下：1.藥物治療藥物治療需在臨床醫(yī)生建議下實施，可運用的藥物包括：促進食欲的藥物、促進胃動力的藥物、甾體激素、非甾體抗炎藥等。2. 營養(yǎng)治療由于藥物干預在治療厭食及代謝紊亂中的作用非常有限，目前研究已經(jīng)聚焦于應(yīng)用營養(yǎng)治療惡液質(zhì)，包括腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）的方法。指南推薦，腫瘤患者實施人工營養(yǎng)應(yīng)首選EN；當EN無法實施或不能滿足機體的營養(yǎng)需求或希望在短時間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀況時，則給予 PN。① 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸內(nèi)營養(yǎng)指從消化道給予特殊醫(yī)學用途食品，途徑包括口服及管飼，后者有鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PEG)、 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)(PEJ)等。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）適用情況：l攝入不足導致的體重丟失l預計7天不能進食l超過10天進食量不足每日消耗量60%l無法治愈，但未進入瀕死階段的患者國內(nèi)指南總體推薦 ：腸內(nèi)營養(yǎng)對部分選擇性患者是有效的。對于難治性惡液質(zhì)階段，在不增加進食相關(guān)不適的情況下，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。② 腸外營養(yǎng)（PN）適用情況：有營養(yǎng)不良的腫瘤患者，在進行化療的同時，如果無法實施腸內(nèi)營養(yǎng)，建議給予TPN或補充性腸外營養(yǎng)（SPN）。ESPEN 指南推薦 PN 用于預計生存期超過 2 個月、腸功能衰竭不能進食的患者。國內(nèi)指南總體推薦：針對進展期腫瘤患者，PN 在極少數(shù)情況下需要應(yīng)用，大部分情況不推薦使用，特別是對于難治性惡液質(zhì)，PN 所帶來的不良反應(yīng)往往大于益處。需要注意的是長期或重度營養(yǎng)不良的腫瘤患者在實施人工喂養(yǎng)的初期，EN或PN應(yīng)從小劑量開始緩慢增加，同時采取有效措施防止再喂養(yǎng)綜合征。在營養(yǎng)量方面，目前指南推薦腫瘤患者的能量目標需要量按照間接測熱法實際測量機體靜息能量消耗值提供，無條件測定時可按照25~30kcalkg-1hd-1提供。腫瘤患者的蛋白質(zhì)目標需要量為按1.0～2.0ｇkg-1hg-1提供。3. 特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用-3脂肪酸：提高免疫力，改善營養(yǎng)狀態(tài)、抗炎、抑制骨骼肌分解支鏈氨基酸（BCAA）:抑制蛋白分解，同時促進蛋白合成，具有改善食欲的效果L-左旋肉堿：可改善患者食欲和疲倦4. 體育鍛煉+心理干預對各期惡液質(zhì)患者，除營養(yǎng)支持外的非藥物治療，目前還推薦包括鼓勵適當鍛煉、心理干預等措施進行輔助治療。體育鍛煉方面建議每周不少于 5 次，每日 30~50 分鐘的中等強度運動，以出汗為好。即使是臥床患者也建議進行適合的運動（包括手、腿、頭頸部及軀干的活動）。肌肉減少的老年患者提倡抗阻運動。一般患者，經(jīng)過專業(yè)的營養(yǎng)治療可以幫助患者緩解惡液質(zhì)的情況，增強患者體質(zhì)，進而達到幫助控制患者化療毒副反應(yīng)，保證腫瘤正常治療不被中斷的作用。如果出現(xiàn)了惡液質(zhì)的種種征象，相比于自行補充營養(yǎng)而言，專業(yè)的營養(yǎng)治療能夠更加有針對性的幫助患者攝取足量的營養(yǎng)，同時也能防止營養(yǎng)過量。為患者的后續(xù)治療，打下堅實的基礎(chǔ)。因此，對于腫瘤患者而言，營養(yǎng)治療也是必不可少的。作為家屬需要時刻關(guān)注患者身體狀態(tài)變化，出現(xiàn)異常一定要及時與醫(yī)生溝通，不要自己悶頭琢磨。如果大家有任何關(guān)于營養(yǎng)治療的問題也一定要咨詢專業(yè)人士，尋求專業(yè)幫助。更多文章點擊這里腫瘤指標升高了怎么辦？出現(xiàn)耐藥怎么辦？腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤患者如何才能實現(xiàn)長期生存？EGFR靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實用科普免疫治療不良反應(yīng)處理策略非小細胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼小細胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼

看到“惡液質(zhì)”三個字的人，就算不明白它所代表的意義，心里都會不自覺的對它產(chǎn)生抵觸——惡液質(zhì)，一聽就不像什么好詞。而事實也確實如此，惡液質(zhì)是一種很可怕的狀態(tài)，患有惡液質(zhì)的人們通常表現(xiàn)為只能少量進食或不能進食，極度消瘦、皮包骨頭、形如骷髏，最后回天乏力。一、惡液質(zhì)是什么東西，它是怎么產(chǎn)生的？惡液質(zhì)的定義是：非主動減重者的體重丟失、肌肉萎縮、乏力、虛弱及嚴重食欲下降。一位歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會主席把惡液質(zhì)概括為一種“你唯一能吃的就是自己”的狀態(tài)。為什么這么說呢？因為患有惡液質(zhì)的人，一來會產(chǎn)生飽腹感、味覺改變和食欲喪失；二來身體的代謝途徑會出現(xiàn)異常，就算吃了食物、注射了腸外營養(yǎng)也無法吸收。這種情況下，患者只能消耗自己體內(nèi)已有的東西來維持生命；第三，代謝的異常還會導致體內(nèi)能量消耗增加，身體消瘦加速。如果是腫瘤導致的惡液質(zhì)，腫瘤還會從人體的脂肪和蛋白質(zhì)中奪取營養(yǎng)來發(fā)展自己，直到腫瘤和人體同歸于盡。惡液質(zhì)可發(fā)生于多種疾病，包括腫瘤、艾滋病、嚴重創(chuàng)傷、吸收不良和嚴重的敗血癥。其中，惡性腫瘤具有最高的惡液質(zhì)發(fā)病率，發(fā)病率可以達到60%-80%，被單獨稱為腫瘤惡液質(zhì)。二、如何判斷患者是否存在惡液質(zhì)？2011年5月，《柳葉刀腫瘤學》雜志發(fā)布了惡液質(zhì)的三種具體診斷標準：1）過去六個月體重減輕＞5%（單純餓瘦的不算），也就是60kg的患者六個月減重3kg以上；2）體重指數(shù)（BMI=體重（kg）/身高（m）2）＜20，同時伴有體重減低＞2%；3）四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)與肌肉衰減綜合征相一致（這個就要靠醫(yī)生來判斷了），同時伴有體重減低＞2%；表現(xiàn)為消瘦、虛弱乏力、厭食、萎靡、弓背、神情恍惚、精神壓抑......而且從臨床檢測上惡液質(zhì)的出現(xiàn)伴隨著癌熱、炎性血象（中心粒細胞、淋巴細胞低，白細胞增高）、代謝紊亂和免疫力低下。另外，惡液質(zhì)還分為前期、惡液質(zhì)期和惡液質(zhì)難治期。小貼士：在惡液質(zhì)前期，它和營養(yǎng)不良、肌肉減少癥非常相似，它們的癥狀都是互相重疊，這三種病癥也有可能同時存在，聯(lián)合作用于人體。營養(yǎng)不良：通常指的是由于攝入不足、吸收不良或過度損耗營養(yǎng)素所造成的營養(yǎng)不足。肌肉減少癥：臨床上也將其稱為“骨骼肌衰老”或“少肌癥”，是由衰老引起的骨骼肌質(zhì)量下降和肌力減退，在中老年中非常常見。但是營養(yǎng)不良的患者吃飯還可以吸收營養(yǎng)，肌肉減少癥不存在炎性血象。三、惡液質(zhì)真的沒救了嗎？并不是的。只有到了惡液質(zhì)難治期的才算是無法挽回。在難治期之前，都可以通過各種治療來達到逆轉(zhuǎn)惡液質(zhì)的效果，而且如果懷疑自己有惡液質(zhì)傾向，也可以嘗試以下方法來預防惡液質(zhì)：1）營養(yǎng)干預：在患者還可以進食的時候，主張少量多次、易消化、高蛋白的飲食，如魚類、蝦、乳制品、冰淇淋等，最好選患者自己喜歡的口味；但不推薦辛辣和過咸的食物。而且惡液質(zhì)患者的蛋白質(zhì)消耗增加，在補充蛋白質(zhì)時應(yīng)達到每天1-1.5g/kg，也就是一個60kg的患者每天要補充60-90g的蛋白質(zhì)。同時還可以向營養(yǎng)師咨詢正規(guī)的營養(yǎng)指導，或者使用經(jīng)過營養(yǎng)配比的口服營養(yǎng)補充劑，最高限度的逆轉(zhuǎn)體重和肌肉的丟失。2）運動干預：由于運動可以增加胰島素的敏感性，提高蛋白合成效率，還有可能促使炎癥反應(yīng)下降，提高免疫反應(yīng)。因此可以使用運動結(jié)合營養(yǎng)干預的模式來治療。而且惡液質(zhì)患者容易產(chǎn)生疲勞現(xiàn)象，患者為了保存體力會減少活動量，但是這反而會導致身體的適應(yīng)能力和運動能力的而下降。因此患者可以進行中等強度的運動來改善自己的癥狀，也可以讓醫(yī)護人員制定個體化運動方案。3）心理干預：也許聽說過這樣一個現(xiàn)象：化療后嘔吐十分嚴重的患者，在下一次化療開始之前就會預先產(chǎn)生嘔吐反應(yīng)。這個嘔吐反應(yīng)怎么來的呢？當然是心理作用了。在惡液質(zhì)的發(fā)病中也有這種現(xiàn)象，被稱為心因性惡液質(zhì)（且非心因性惡液質(zhì)也和心理狀態(tài)有很大的關(guān)系）。在這種情況下，不要強迫自己吃自己不喜歡的食物，不要被“健康飲食”的思維局限，這很有可能引起心理上對食物的抵觸，導致進食障礙。另外，對于心理上的疏導還需要自我調(diào)節(jié)，比如發(fā)泄、看一些有趣和喜歡的東西，把注意力從自己的身體狀況上挪開等等。4）使用藥物：近年來，用于惡液質(zhì)的藥物有了許多新的進展：① 食欲刺激劑：甲地孕酮、阿莫西林、甲氧氯普胺和糖皮質(zhì)激素等都可以一定程度上刺激患者的食欲。② 沙利度胺：具備免疫調(diào)節(jié)作用及抗炎因子的作用。③ 胰島素增敏劑：胰島素增敏劑如二甲雙弧和羅格列酮可以改善胰島素敏感性，減少體重丟失及骨骼肌分解。④ 饑餓素：饑餓素可以調(diào)節(jié)攝食、促進胃腸蠕動及消化液的分泌。腫瘤惡液質(zhì)動物模型中饑餓素作用減弱，人為添加饑餓素后可促進體重增長。⑤ 非甾體類抗炎藥：布洛芬、阿司匹林是最常見的非甾體類抗炎藥，對惡液質(zhì)具有一定的治療作用。在惡液質(zhì)的預防上，有一個健康的身體是非常重要的。通過飲食和運動有了一個健康的身體，才能夠抵抗住惡液質(zhì)的消耗，讓惡液質(zhì)拖垮身體的概率降低。所以，哪怕在沒有惡液質(zhì)征兆的時候，也要盡量去鍛煉好自己的身體，就算不為預防惡液質(zhì)，可以增加免疫力也是很好的呀。

腫瘤惡病質(zhì)以能量和蛋白質(zhì)的負平衡為主要特征，發(fā)生機制很復雜，有腫瘤本身的原因和來自抗腫瘤治療的相關(guān)因素，與腫瘤負荷、疾病進程、細胞類型之間無恒定關(guān)系，沒有一個單一理論可以滿意地解釋惡病質(zhì)狀態(tài)。事實上，有許多因素可能同時或相繼作用從而產(chǎn)生惡病質(zhì)，其中最重要的是厭食和機體代謝異常。

惡液質(zhì)是一個全球范圍的嚴重疾病，發(fā)病率逐年遞增，常伴發(fā)于多種慢性疾病，其中腫瘤惡液質(zhì)（cancer cachexia, CC）發(fā)病率最高，進展期腫瘤約60%~80%可出現(xiàn)惡液質(zhì)，其中超過20% 惡性腫瘤患者死于惡液質(zhì)，而超過50%患者死亡時患有惡液質(zhì)。CC是一種惡性腫瘤并發(fā)的多因素復雜綜合征，目前比較公認的定義是以持續(xù)性骨骼肌消耗為特征，伴或不伴有脂肪組織丟失，常規(guī)營養(yǎng)治療不能完全緩解，最終可導致進展性功能損傷的多因子綜合征。持續(xù)性的骨骼肌消耗是惡液質(zhì)的核心表現(xiàn)，可導致蛋白質(zhì)合成減少和分解增加，損傷組織和器官功能，使得患者生活質(zhì)量（QoL）嚴重下降，增加并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。但實際，惡液質(zhì)在腫瘤生長早期階段即可出現(xiàn)，其表現(xiàn)并不全是傳統(tǒng)思想里的骨瘦如柴，因此，及時發(fā)現(xiàn)并早期干預對惡液質(zhì)患者的治療效果尤為重要。然而，目前對于CC發(fā)病機制的研究不明確、診斷分期評估較困難、治療手段也有限，為晚期CC患者的生存帶來挑戰(zhàn)。

癌性惡病質(zhì)是惡性腫瘤患者普遍存在的涉及全身多器官系統(tǒng)的綜合征，影響治療方案的實施，降低化療敏感性，增加治療的難度和相關(guān)治療并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響癌癥患者的生活質(zhì)量，縮短生存期，是導致癌癥患者死亡的主要原因。到目前為止，盡管對癌性惡病質(zhì)發(fā)生機制的認識逐步加深，但臨床上針對癌性惡病質(zhì)的治療方法仍十分有限。對癌性惡病質(zhì)的診斷和分期標準的界定將有助于規(guī)范惡病質(zhì)的診斷，提高對惡性腫瘤不同階段惡病質(zhì)程度的認識，更好的指導臨床治療。而對惡病質(zhì)的合理治療將進一步提高腫瘤患者的生活質(zhì)量，并延長患者的生存時間。 1診斷 在過去十年里人們對惡病質(zhì)的認識逐步加深，但無論是在臨床試驗還是在臨床實踐中仍然缺少對其準確的定義及診斷和分級標準。癌性惡病質(zhì)是一種多因素作用的綜合征，而不是簡單的體重降低。明確癌性惡病質(zhì)的診斷和分期標準將有利于癌性惡病質(zhì)的早期治療，進而改善惡性腫瘤并惡病質(zhì)患者的預后。最近在Lancet Oncol上發(fā)表了8國專家聯(lián)合推出的關(guān)于癌癥惡病質(zhì)診斷和分期標準的國際共識。癌性惡病質(zhì)被定義為是一種多因素綜合征，其臨床特征為不能被常規(guī)的營養(yǎng)支持治療而完全逆轉(zhuǎn)，對營養(yǎng)支持部分敏感或不敏感，并伴有進行性發(fā)展的骨骼肌量減少（包括或不包括脂肪量減少），進而出現(xiàn)功能性障礙，其病理生理特點為因食物攝入減少和異常高代謝導致的負氮平衡及負能量平衡。大會提議把體重下降5%或體重指數(shù)（BMI）＜ 20 kg/m2或已經(jīng)出現(xiàn)骨骼肌量減少者體重下降2%界定為癌性惡病質(zhì)的診斷標準。并提出癌性惡病質(zhì)的分級標準和臨床治療應(yīng)包含厭食或攝食量減少、分解代謝加強，肌肉量減少進而導致的功能障礙和社會心理精神障礙幾方面。此次8國專家聯(lián)合推出國際共識，將惡病質(zhì)分為惡病質(zhì)前期、惡病質(zhì)期和難治性惡病質(zhì)期3期。 具體分期標準如下：體重下降＜5%，伴有厭食癥、代謝改變者為進入惡病質(zhì)前期；6個月內(nèi)體重下降＞5%或BMI＜ 20 kg/m2者出現(xiàn)體重下降＞2%，或四肢骨骼肌指數(shù)與少肌癥相符（男性＜7. 26 kg/m2，女性＜5.45 kg/m2）者出現(xiàn)體重下降＞2%，為開始進入惡病質(zhì)期；晚期癌癥患者出現(xiàn)分解代謝活躍，對抗癌治療無反應(yīng)，WHO體能狀態(tài)評分低（3或4分），生存期不足3個月者為已進入難治性惡病質(zhì)期。參照此國際共識，將推進癌癥所致惡病質(zhì)的實驗研究及臨床診斷和治療的發(fā)展。 此次推出的對癌性惡病質(zhì)的定義把體重下降作為其突出的臨床特征，約半數(shù)癌癥患者存在有不同程度的體重下降，約86%癌癥患者在生命的最后2周內(nèi)出現(xiàn)體重下降。每個月體重下降＞2.75%已經(jīng)被作為判斷癌癥患者預后的重要指標，并提出荷瘤狀態(tài)下的體重減輕完全不同于慢性饑餓、普通厭食癥所引起的體重下降。癌癥、AIDS、手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良和膿毒血癥等均可出現(xiàn)惡病質(zhì)。癌性惡病質(zhì)與饑餓的體重下降不同，饑餓早期大腦和紅細胞即耗竭肝糖原、肌糖原，加快糖異生并很快轉(zhuǎn)為利用脂肪，游離脂肪酸轉(zhuǎn)變?yōu)橥w被外周組織甚至為腦組織利用，使肌肉得以保存。神經(jīng)性厭食癥患者體重下降的3/4是由脂肪丟失所致，僅小部分是肌肉丟失所致。但癌性惡病質(zhì)的體重下降則是以骨骼肌量減少為主，伴或不伴有脂肪量減少。因此，當體重下降相同時，癌性惡病質(zhì)丟失的肌肉大于神經(jīng)性厭食。雖然癌性惡病質(zhì)患者常伴有食欲不振（15%~40%），但不是癌性惡病質(zhì)的主要原因。營養(yǎng)不良的癌癥患者攝食減少的程度與營養(yǎng)不良的程度不符，甚至肌肉和脂肪丟失出現(xiàn)在進食下降之前。額外提供熱量不能逆轉(zhuǎn)癌性惡病質(zhì)機體構(gòu)成成分的變化，也不能逆轉(zhuǎn)癌性惡病質(zhì)的發(fā)生。胃腸外營養(yǎng)可暫時維持脂肪儲備，但不能保持機體無脂體重，不能延長癌性惡病質(zhì)平均生存時間及遠期生存時間。因此，癌性惡病質(zhì)的發(fā)生機制比單純饑餓復雜。 2治療 2.1 傳統(tǒng)治療方法：營養(yǎng)支持治療可以改善癌性惡病質(zhì)患者的代謝狀態(tài)，提高機體免疫力，提高患者生活質(zhì)量，還可以有效地恢復和維護機體各臟器的生理機能，有利于化療等藥物生物利用度的提高。目前，含有精氨酸、谷氨酰胺及各種支鏈氨基酸等特殊底物的免疫營養(yǎng)制劑已經(jīng)投入到臨床應(yīng)用中，用于治療晚期癌癥并癌性惡病質(zhì)患者。但研究表明單純的營養(yǎng)支持治療無法逆轉(zhuǎn)惡病質(zhì)狀態(tài)，而厭食是惡病質(zhì)一個主要癥狀，傳統(tǒng)治療多在惡病質(zhì)晚期進行營養(yǎng)支持的同時采取如下治療方法。 2.1.1 食欲刺激藥協(xié)助進食：甲地孕酮是合成的孕激素衍生物，可以通過直接和間接途徑影響代謝并能夠通過產(chǎn)生具有異化作用的細胞因子來提高患者的食欲，增加熱量攝入。雖然應(yīng)用甲地孕酮后患者的食欲和體重增加，但骨骼和內(nèi)臟蛋白的標志分子并沒有明顯升高。其主要不良反應(yīng)包括大劑量時的血栓栓塞、頭痛、一過性腎上腺皮質(zhì)功能不全、貧血、昏迷、失眠等。另外，孕激素還會使肌肉比例下降而脂肪比例升高，這些不良反應(yīng)影響了甲地孕酮作為惡病質(zhì)常規(guī)治療的應(yīng)用。 2.1.2抗抑郁藥緩解焦慮情緒：米氮平是一種四環(huán)類抗抑郁藥，主要用于治療抑郁癥，通過改善患者情緒來增進患者食欲和維持體重，但同其他增進食欲的藥物一樣，雖然能使患者的厭食好轉(zhuǎn)及體重升高，但骨骼肌和內(nèi)臟的標志蛋白分子并不升高，對惡病質(zhì)并沒有明顯作用。 2.1.3止吐藥防止嘔吐：屈大麻酚是一種來自印度大麻的止吐藥，能夠提高食欲和情緒。雖然其在艾滋病相關(guān)體重下降患者中的增進食欲作用是肯定的，但其藥代動力學還沒有深入研究。另外，在劑量控制及幻覺、抑郁等不良反應(yīng)方面控制的不足限制了其在癌性惡病質(zhì)方面的應(yīng)用，比較適于在姑息護理的患者中做為一種輔助治療。 2.2新治療方法 2.2.1二十碳五烯酸：二十碳五烯酸（eicosapentae-noic acid，EPA）是n-3脂肪酸，不能在哺乳動物體內(nèi)合成，只能通過飲食獲得。這些多不飽和脂肪存在于鱈魚肝臟、沙丁魚和鮭魚的魚油中。EPA可以抑制白細胞介素（interleukin，IL）-6基因啟動子，減少IL-6的產(chǎn)生，在胰腺癌患者中可抑制IL-6的產(chǎn)生及減少肝細胞產(chǎn)生急性反應(yīng)蛋白，穩(wěn)定體重。實驗室和臨床研究表明EPA具有抗腫瘤和惡病質(zhì)作用。利用動物模型的初步研究表明，核因子-κB（NF-κB）在惡病質(zhì)患者蛋白水解增加和肌管凋亡的同時上調(diào)。而EPA可以通過抑制NF-κB在細胞核的積聚從而阻止蛋白質(zhì)的分解。n-3脂肪酸和EPA膠囊的應(yīng)用已被證明對維持晚期胰腺癌患者體重和提高體重降低者的生活質(zhì)量方面有重要作用。研究表明n-3脂肪酸通過下調(diào)NF-κB及調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)來阻止集成纖維細胞蛋白的破壞，從而使血清蛋白升高及瘦體數(shù)量增加，功能好轉(zhuǎn)。 2.2.2生長素釋放肽：生長素釋放肽是生長激素天然的配體，主要由胃產(chǎn)生，是惟一能夠促進食欲的循環(huán)激素，一方面它是一種合成代謝激素，在消耗脂肪的情況下能夠把蛋白質(zhì)儲存起來。生長素釋放肽能夠促進生長激素的分泌，在相同環(huán)境下，作用比促生長激素釋放激素要強好幾倍，而生長激素能夠促進脂質(zhì)分解、脂肪合成、成肌細胞細胞分化和肌肉生長。美國食品和藥物管理局已經(jīng)批準重組生長激素用于消耗性艾滋病、依靠腸外營養(yǎng)的短腸綜合征患者、兒科慢性腎病和生長激素缺乏癥患者，不良反應(yīng)有關(guān)節(jié)痛、腕隧道癥候群、胰島素抵抗、鈉潴留和外周水腫等。而通過生長素釋放肽刺激生長激素的分泌很少引起這些不良反應(yīng)。另一方面生長素釋放肽能夠抑制厭食前炎癥因子的產(chǎn)生。在體內(nèi)和體外均能抑制11-1 B、IL-6、腫瘤壞死因子-α僅等前炎癥細胞因子的產(chǎn)生。在臨床試驗中，應(yīng)用生長素釋放肽能明顯降低呼吸系統(tǒng)疾病患者前炎癥因子及痰中中性粒細胞水平，相反地，它能夠誘導抗炎因子IL-10的產(chǎn)生。在惡病質(zhì)患者中NF-κB通過基因，蛋白酶體途徑引起蛋白質(zhì)的降解，其活化可能調(diào)節(jié)骨骼肌蛋白酶體的表達和蛋白質(zhì)的降解，使兩個肌肉特異的基因連接酶泛素連接酶MAFbx和肌肉環(huán)指蛋白1（MuRF1）在分解代謝過程中上調(diào)，而生長素釋放肽能夠抑制NF-κB的活化。另外，生長素釋放肽能夠促進胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor，IGF）-1的合成，而IGF-1可以通過激活磷膪酰肌醇3激酶-蛋白激酶B通路而抑制叉頭框轉(zhuǎn)錄因子0，從而阻止MuRF1和MAFbx的表達。因此生長素釋放肽通過NF-κB和IGF-1對減輕惡病質(zhì)患者的炎癥反應(yīng)是非常有效的。 幾項研究評估了生長素釋放肽在治療多種疾病引起的惡病質(zhì)方面的作用，包括充血性心衰、慢性阻塞性肺疾病、癌癥、晚期腎病。這些研究將有利于引導生長素釋放肽在臨床方面的新的應(yīng)用。在大鼠和人應(yīng)用生長素釋放肽的實驗中，重復應(yīng)用生長素釋放肽可使大鼠和慢性阻塞性肺疾病的患者體重明顯增加，大鼠中出現(xiàn)肥胖的比率增加，而人中出現(xiàn)肥胖的比率降低，這種差異可能與應(yīng)用生長素釋放肽的劑量和頻率有關(guān)，每周2次長期注射低劑量的生長素釋放肽使成年大鼠脂肪含量明顯降低。2.2.3阿拉莫林：阿拉莫林是一種生長素釋放肽受體激動劑，應(yīng)用后出現(xiàn)IGF-1升高，比單純應(yīng)用生長素釋放肽的效果要好得多，應(yīng)用12周阿拉莫林后進食量明顯增加，治療后實驗組和對照組IGF-1分別為36.5 ng/ml和5.95 ng/ml，對健康志愿者進行6天治療后，實驗組IGF-1達到60 ng/ml，而對照組為0。IGF-1是維持機體能量平衡的主要因子。 3結(jié)語 傳統(tǒng)的治療方法（包括營養(yǎng)支持、刺激食欲、抗炎等治療）往往在惡病質(zhì)晚期才開始對患者進行治療，而且以患者體重變化作為治療效果的標準，這樣往往不能改善患者體內(nèi)細胞因子的變化，因此也不能真正緩解患者的惡病質(zhì)狀態(tài)。隨著對分子水平的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)通過EPA及生長素釋放肽等藥物與傳統(tǒng)治療方法在惡病質(zhì)早期的聯(lián)合應(yīng)用，并通過檢測體內(nèi)NF-κB等分子的變化，可以真正使患者的惡病質(zhì)得到明顯緩解，從而提高患者的生活質(zhì)量及生存率。2013-01-05 06:28 來源：國際腫瘤學雜志 作者：劉 子鳳 等

摘要：賁門癌病人與其他腫瘤患者一樣，尤其是在晚期發(fā)生惡病質(zhì)的現(xiàn)象很普遍，80%以上的終末期病人都有惡病質(zhì)。賁門癌患者發(fā)生惡病質(zhì)后，其臨床表現(xiàn)是多種多樣的。賁門癌病人與其他腫瘤患者一樣，尤其是在晚期發(fā)生惡病質(zhì)的現(xiàn)象很普遍，80%以上的終末期病人都有惡病質(zhì)。惡病質(zhì)是指機體嚴重消耗、體重下降、厭食、無力、全身衰竭的狀態(tài)，是許多疾病終末期的一種主要臨床表現(xiàn)。其發(fā)生機制目前尚未完全清楚，可能與缺乏食欲、進食減少、出血、感染、發(fā)熱或腫瘤組織壞死產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物引起的代謝紊亂有關(guān)。賁門癌患者發(fā)生惡病質(zhì)后，其臨床表現(xiàn)是多種多樣的。其中，食欲不振是常常和惡病質(zhì)緊密相連、相伴出現(xiàn)的。食欲不振即是惡病質(zhì)的原因之一，又是惡病質(zhì)的臨床表現(xiàn)。食欲不振常常是許多病人首次就診的主訴。據(jù)估計，腫瘤患者在就診時已有25%-40%發(fā)生食欲不振，晚期病人高達80%以上，臨近死亡時幾乎達到100%。賁門癌晚期發(fā)生惡病質(zhì)對患者的生命健康威脅極大。體重減輕較多者，病死率明顯升高，放化療效果也很差，且患者本身已經(jīng)很虛弱，不宜再采用創(chuàng)傷較大的治療方式，因為有惡病質(zhì)的患者免疫功能多較低下，易于感染，放化療后會使傷口愈合、組織修復延遲，體內(nèi)藥物的清除緩慢，毒性增加，胃腸道功能削弱，使原有的營養(yǎng)不良加重，形成惡性循環(huán)。其他惡病質(zhì)常見的癥狀還有厭食、惡心、體重減輕、貧血、肌肉萎縮，最終可丟失全部脂肪和肌肉，導致死亡。厭食常是癌癥惡病質(zhì)綜合癥的重要癥狀，原來認為是引起消瘦的主要原因，但是研究發(fā)現(xiàn)，厭食是惡病質(zhì)的結(jié)果而不是病因。惡病質(zhì)還有一個常見癥狀就是營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良分為蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不足、混合型營養(yǎng)不良。第一種主要見于患病時間尚不很長的病人，特點是缺乏營養(yǎng)不良的特征，僅有化驗方面的異常，所以容易被忽視。第二種多見于晚期腫瘤病人，營養(yǎng)不良的癥狀、體征及輔助檢查均已表現(xiàn)出來，故容易作出診斷。最后一種患者有明顯的惡病質(zhì)，體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)均嚴重丟失，重要臟器功能損害，易發(fā)生感染等并發(fā)癥。營養(yǎng)不良有時與癌腫的存在密切相關(guān)，癌腫去除后一營養(yǎng)狀況往往能得到不同程度的恢復。賁門癌晚期發(fā)生惡病質(zhì)的患者，有營養(yǎng)不良癥狀出現(xiàn)時，也會有些特殊體征如匙形甲、反甲(鐵缺乏)，瘀點、瘀斑(維生素C、K缺乏)，色素沉著、皮膚角化(煙酸和維生素A缺乏)等等。這些雖然是不常見的癥狀，但也許引起患者和臨床醫(yī)師的警惕。

綜 述癌癥惡病質(zhì)的治療進展癌癥惡病質(zhì)是指有食欲不振、極度消瘦、衰竭及全身代謝紊亂、臟器不同程度受損壞等表現(xiàn)的綜合征。在大于80%的晚期腫瘤患者中都存在此種綜合征，而以消化道的腫瘤發(fā)生率最高，體重下降使其最明顯也是最重要的結(jié)果往這些病人并非死于腫瘤本身而是死于體重下降，除了直接導致患者死亡外，他最主要的危害在于極大的影響了患者的生活質(zhì)量，這種綜合征的發(fā)病機制目前仍不明確，但現(xiàn)在認為癌癥惡病質(zhì)的發(fā)生原因主要包括兩方面即腫瘤釋放某些因子以及機體對腫瘤的免疫與炎癥反應(yīng)，前者主要是脂肪或蛋白質(zhì)動員因子，后者主要是各種細胞因子合計性反應(yīng)蛋白作用的結(jié)果，而他們所導致的直接后果便是厭食與代謝改，尤其后者最為重要。目前尚無有效的方法可以逆轉(zhuǎn)這種進行性的消瘦，正如Barber所說“最好的治療癌癥惡病質(zhì)的方法就是治愈腫瘤，但在成人晚期實體瘤中幾乎不可能。對于絕大多數(shù)患者來說，治療的目的應(yīng)是改善患者的生活質(zhì)量以及延長患者的生存期。針對惡病質(zhì)的治療也是多方面的包括藥物、手術(shù)、營養(yǎng)支持、物理、社會、心理等。1 藥物治療現(xiàn)在對于癌癥惡病質(zhì)治療較為成熟的藥物主要是是與刺激劑和一些控制癥狀的藥物，而許多代謝調(diào)節(jié)劑也正在研究中或初步應(yīng)用于臨床中。1.1食欲刺激劑 增加病人食欲以增加病人食量是維持其營養(yǎng)狀況的有效方法，同時也能明顯提高其生活質(zhì)量。目前廣泛使用并且療效確切的食欲刺激劑是糖皮質(zhì)激素和醋酸甲地孕酮大多數(shù)臨床試驗顯示糖皮質(zhì)激素僅在4周內(nèi)可以明顯改善惡病質(zhì)的各種癥狀，但很少有體重增加。盡管有許多的不良反應(yīng)，但糖皮質(zhì)激素在一些生存期較短的病人中仍被廣泛應(yīng)用。最早孕前激素被用于治療激素敏感性的乳腺癌，但后來發(fā)現(xiàn)無論腫瘤是否有反應(yīng)，病人均食欲明顯增加，體重上升，先此類要以廣泛用于治療惡病質(zhì)，多項臨床實驗顯示甲地孕酮能明顯增加病人食欲以及進食量，并增加體重，改善營養(yǎng)指標。目前此類藥物的機制可能是通過刺激神經(jīng)肽Y，此外還可能刺激了細胞因子IL-1,IL-6和腫瘤壞死因子TNF的活性?，F(xiàn)在甲地孕酮已成為惡病質(zhì)病人的標準治療用藥。一些控制厭食癥狀的藥物也在臨床中廣泛應(yīng)用。甲氧氯普胺用于治療因胃儲留引起的早期飽脹感和厭食癥。5-HT3受體拮抗劑如昂丹司瓊，格拉斯瓊作為在化療過程中使用的止吐藥也可改善食欲，其他在臨床上使用的食欲刺激劑藥物有屈大麻酚等正在研究的藥物有各種神經(jīng)肽激動劑和拮抗劑，如刺鼠相關(guān)蛋白，神經(jīng)肽Y，黑素皮質(zhì)受體拮抗劑等。1.2代謝調(diào)節(jié)劑 由于認識到癌性惡病質(zhì)病人中代謝改變是最重要的病因之一，故逆轉(zhuǎn)這些代謝改變的藥物是研究的熱點，這些藥物的主要作用機制包括下調(diào)轉(zhuǎn)錄因子，阻斷細胞因子，促進合成代謝等，目前主要推薦的用藥包括魚油，主要成分是二十二碳五烯酸EPA及DHA均為不飽和脂肪酸。非甾體抗炎藥：沙利度胺。EPA是一種重要的w-3不飽和脂肪酸，在魚油中種含量豐富。其作用機制是抑制細胞因子的合成和活性，因為它干擾了細胞氧化和脂質(zhì)氧化代謝徑路。同時，w-3不飽和脂肪酸也能改善機體免疫狀態(tài)和糖代謝過程。臨床和實驗研究表明，飲食中增加w-3不保和脂肪酸對于治療和抑制腫瘤的發(fā)生和發(fā)展是有益的。W-3不飽和脂肪酸可改善給予 IL -1產(chǎn)生厭食大鼠的食欲，體重下降減輕，并改善免疫狀態(tài)在結(jié)直腸癌所導致的惡病質(zhì)病人當中非甾體抗炎藥布洛芬可以減少急性象蛋白，IL-6以及皮質(zhì)醇的水平，穩(wěn)定全身的蛋白動員。在胰腺癌病人當中同樣有效。隨即臨床對照實驗顯示，給與晚期腫瘤病人吲哚美辛，可以明顯延長生存期，雖然此類要存在一定的不良反應(yīng)，但仍是一種廉價的抗腫瘤惡病質(zhì)藥物。而新型的環(huán)氧化酶-2（COX-2）引起有較高的安全性?？赡芨m合臨床使用。沙力度胺被認為是TNF-∝的抑制劑，在獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）相關(guān)的惡病質(zhì)病人中給與沙力度胺可以改善一般狀況，增加體重，此外在晚期腫瘤病人中他可以改善睡眠，抑制惡心增加食欲。實驗表明它可以一直血管生成從而具有抗腫瘤的作用。生長激素可促進體內(nèi)正氮平衡，增加機體瘦組織群，增加脂肪合成和脂肪酸氧化。惡性腫瘤患者的生長激素代謝作用可能在體重丟失時維持葡萄糖和蛋白質(zhì)的貯存，這一現(xiàn)象在實驗動物中已得到證實.在荷瘤大鼠攝入生長激素可保持體內(nèi)瘦組織群，減少腫瘤蛋白質(zhì)合成，在AIDS和癌腫患者中也取得類似效果，但是否刺激腫瘤生長有疑慮。2營養(yǎng)支持治療目前認為腫瘤病人的營養(yǎng)支持目的在于維持病人的營養(yǎng)和功能狀況，耐受各種抗腫瘤治療的打擊預防和延緩癌癥惡病質(zhì)的發(fā)生，而對于嚴重胃腸道功能受損的病人，他是維持生命的唯一途徑?？诜I養(yǎng)素往往不能達到營養(yǎng)支持的目的，但可以增加大部分病人的熱量攝入，并可以減少病人及家屬的心理壓力PN在腫瘤病人中應(yīng)用廣泛，但效果不理想，并發(fā)癥多，但當病人營養(yǎng)狀況極差而無法耐受抗腫瘤治療時給與PN治療可以減少并發(fā)癥及病死率，對于無法治療的癌性腸梗阻病人營養(yǎng)支持是維持生命的唯一方法。目前含有特殊底物如谷氨酸，精氨酸等免疫營養(yǎng)劑也已投入臨床。如谷氨酸(Gln)，Gln是體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，也是代謝快速細胞(包括腫瘤細胞)必需的能源物質(zhì).動物實驗和臨床研究均已證實，腫瘤細胞是Gln主要消耗者，腫瘤生長導致Gln消耗，而Gln的消耗可影響機體免疫功能、胃腸道粘膜完整性和機體蛋白質(zhì)代謝.臨床上將含Gln的腸外營養(yǎng)應(yīng)用于接受大劑量放、化療的惡性腫瘤患者，可改善氮平衡、降低感染發(fā)生率，縮短住院時間.又如精氨酸。正常機體攝入藥理劑量精氨酸產(chǎn)生一系列生物效應(yīng)，增強免疫功能，創(chuàng)口愈合加快。精氨酸作用機制包括刺激垂體釋放生長激素和IGF-1精氨酸是N0的前體，后者參與巨噬細胞介導的殺滅腫瘤細胞和細菌的過程。近年來的研究表明，精氨酸具有抑制腫瘤生長及遠處播散的作用，這可能與精氨酸增強巨噬細胞的吞噬活性、促進脾細胞對CoA的有絲分裂反應(yīng)和IL-2的產(chǎn)生有關(guān)。有作者發(fā)現(xiàn)，精氨酸僅增加機體對免疫原性腫瘤的抗腫瘤作用，而對免疫缺陷或非免疫原性腫瘤則無作用，因此，目前認為精氨酸抑制腫瘤生長的作用是通過提高荷瘤機體的特異及非特異免疫功能完成的。3中醫(yī)學對惡病質(zhì)的認識在生存期和生活質(zhì)量逐漸成為腫瘤治療的金標準的今天，如何改善晚期腫瘤患者的惡病質(zhì)狀態(tài)提高生活質(zhì)量延長生存期，越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。腫瘤惡病質(zhì)發(fā)生機理十分復雜，目前仍未得到滿意的解釋，一般認為與腫瘤患者的能量攝入不足、消耗增加及細胞因子、 體循環(huán)激素的作用等有關(guān)。由于腫瘤性、 治療性厭食的影響，腫瘤患者往往對營養(yǎng)攝取不足，且腫瘤細胞過度增生需要消耗大量的原料和能量，都是形成腫瘤惡病質(zhì)的重要原因[9]。3.1 中醫(yī)對腫瘤惡病質(zhì)機制的認識腫瘤惡病質(zhì)應(yīng)屬于中醫(yī)“虛勞”的范疇，臟腑功能障礙、納差、消瘦等癥狀乃是由于患者久病不愈，氣血陰陽不足，臟腑功能衰竭，脾失運化，肌膚失于濡養(yǎng)所致。《素問·玉機真藏論》有“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動形，期六月死……” 的記載，就與晚期肺癌合并惡病質(zhì)的癥狀極其相似?！按蠊强莞?，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項，期一月死……”，“大骨枯稿，大肉陷下，胸中氣滿，腹內(nèi)痛，心中不便肩項身熱，破脫肉，目眶陷，真藏見，目不見人，立死”是進一步合并心衰的癥狀。惡病質(zhì)不是一個獨立的疾病，可發(fā)生在許多疾病的過程中，屬虛癥、贏瘦范圍，《內(nèi)經(jīng)》的虛弱病證范圍很廣，凡人體正氣不足、五臟精氣虧損的病證，概屬虛弱病證。如《素問·玉機真藏論》的“五虛死”證；《素問·臟器法時論》的五臟虛癥；《素問·宣明五氣篇》的“五勞所傷”證；《素問·調(diào)經(jīng)論》的五不足證；《靈樞·決氣》的六脫證；《靈樞·海論》的四海不足證；《靈樞·經(jīng)脈》的十二經(jīng)別虛癥；《靈樞·五禁》的五奪證；《靈樞·淫邪發(fā)夢》的十五不足證。此后，《難經(jīng)》又提出“五損”病證，《金醫(yī)要略》提出“虛勞病”，《諸病源侯論》還提出“五勞”、“七傷”、“六極”等病證.歷代醫(yī)家對虛癥都有大量的研究。癌癥惡病質(zhì)在中醫(yī)學中并無對應(yīng)病名，但鑒于其以一系列“虛證”臨床表現(xiàn)為特征，應(yīng)將之歸屬于“虛勞”范疇?！疤搫凇钡陌l(fā)病的病理機制為五臟陰陽氣血虛損。崔氏等[10]分析113例肺癌，通過確定惡病質(zhì)前后的辨證分型，發(fā)現(xiàn)發(fā)生惡病質(zhì)后期氣陰兩虛型明顯增多(55.73%)，是惡病質(zhì)的主要證型，其中1/3由氣虛痰濕型發(fā)展而來，1/4由陰虛內(nèi)熱型發(fā)展而來，惡病質(zhì)末期出現(xiàn)肺氣衰絕型。楊氏等[11]以體質(zhì)量為主要指標采集癌癥惡病質(zhì)病例84例，回顧性調(diào)查患者一般情況、相關(guān)生化指標和中醫(yī)證型變化，進行治療方式多因素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)癌癥惡病質(zhì)幾乎可以發(fā)生于各種腫瘤，生存期為179±12d，中位生存期149d。生存時間與患者腫瘤類型、分期、轉(zhuǎn)移情況均無直接聯(lián)系，而與靜脈給予扶正中藥和中醫(yī)食療的治療影響呈正相關(guān)。癌癥惡病質(zhì)患者中醫(yī)證型轉(zhuǎn)歸由陰虛證和陽虛證趨向陰陽兩虛證，各虛證證型對生存期的影響不顯著。認為惡病質(zhì)中醫(yī)證型轉(zhuǎn)歸符合中醫(yī)證型轉(zhuǎn)化的特點，扶正制劑在惡病質(zhì)階段能扶助衰竭患者的正氣，調(diào)理陰陽，增強對抗腫瘤的能力。趙氏等【12】提出惡病質(zhì)治療應(yīng)掌握辨證與辨病相結(jié)合、扶正與祛邪相結(jié)合、局部與整體相結(jié)合三要點，從復雜的病情中找準不平衡點，在注重調(diào)理后天脾胃的基礎(chǔ)上，調(diào)節(jié)陰陽、寒熱、虛實，恢復內(nèi)環(huán)境的平衡，提高機體的免疫功能，從而控制或殺滅癌細胞，提高生存質(zhì)量，延長生存期。3.2腫瘤惡病質(zhì)的中醫(yī)治療3.2.1單味中藥 劉氏等[13]發(fā)現(xiàn)單味中藥白術(shù)的提取物白術(shù)內(nèi)酯I(LAMK-I)可以顯著改善惡病質(zhì)患者的食欲、上臂肌肉周徑、消瘦及體力狀況，同時可以顯著降低細胞因子IL-1、TNF-α以及尿中蛋白水解誘導因子PIF的水平。吳氏觀察了毒激素對大鼠體內(nèi)的 FFA 釋放量、血糖、蛋白質(zhì)、微量元素的水平及攝入行為的影響，同時對文獻報道具有抗瘤作用的50余味中藥進行篩選，對作用明顯的五加皮、白芷、茜草進行實驗研究。結(jié)果表明，毒激素組的FFA 釋放量最高，與正常組及中藥組相比，差異顯著(P<0.01)，毒激素+中藥組的FFA釋放量與毒激素組相比，顯著降低(P<0.01)； 毒激素可降低血糖、血鋅，升高血銅(對蛋白影響不大)，而中藥能不同程度地對抗毒激素的這種作用；毒激素能顯著抑制大鼠攝食、攝水量，而中藥組的大鼠的攝食攝水量與毒激素組相比明顯升高(P<0.01)。由此提示中藥對毒激素所致的惡病質(zhì)樣表現(xiàn)有明顯抑制作用。吳氏觀察了豬苓多糖對毒激素誘導的惡病質(zhì)樣表現(xiàn)的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從人原發(fā)性肝癌患者腹水中提取的毒激素可在體外顯著誘導脂解，體內(nèi)抑制攝入行為，降低血鋅及升高血銅(P<0.01) ，而豬苓多糖可抑制毒激素在誘導腫瘤惡病質(zhì)中的作用。3.2.2復方驗方 張靜[14]采用配對法觀察益氣養(yǎng)血、健脾和胃等中藥對中晚期癌癥患者惡病質(zhì)狀態(tài)的影響，療程 30天，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥對增加和穩(wěn)定體重有與甲地孕酮相同的療效，而對改善食欲、升高外周血象及 KPS評分的提高，明顯優(yōu)于甲地孕酮。孫氏等[15]選擇治療前體質(zhì)量下降的腫瘤惡病質(zhì)患者14例 ，應(yīng)用具有補氣養(yǎng)血和以毒攻毒功效的中藥復方守宮散治療，療程為1個月，結(jié)果提示復方守宮散有減緩腫瘤惡病質(zhì)的可能。3.2.3成方成藥：明確提出針對腫瘤惡病質(zhì)治療的中醫(yī)臨床及實驗室研究雖然才剛剛開始起步，但卻已經(jīng)有很大的收獲。蔡氏等[16]將90例癌癥食欲不振-惡病質(zhì)綜合征患者隨機分為3組，治療組30例服補中益氣湯；對照組34 例服甲地孕酮片；空白組 26例不施加治療。療程4周，結(jié)果治療組進食量和體重增加稍低于對照組，但與空白組比較，差異有顯著性意義(P<0.01)。陳氏[17..18]以血清白蛋白、膽堿酯酶為指標，發(fā)現(xiàn)濟生腎氣丸或十全大補湯加紅參對婦科惡性腫瘤患者惡病質(zhì)傾向具有改善作用。3.2.4中藥針劑：姜氏[19]觀察康萊特注射液200ml靜滴20天對晚期癌癥惡病質(zhì)患者的作用，結(jié)果患者中75.7% KPS評分提高，64.9%進食量增加，54.1%體重增加；同時，患者機體免疫功能得到提高，治療前后有顯著性差異。提示康萊特注射液可以改善晚期癌癥患者的癥狀，明顯提高其生存質(zhì)量。崔氏等[20]觀察參附注射液對癌癥惡病質(zhì)狀態(tài)的影響：給予癌癥惡病質(zhì)患者注射參附注射液，每日8～10支，用藥2周，結(jié)果治療前24例存在乏力，用藥后14例(58.3%)患者有好轉(zhuǎn)；治療前20例存在厭食，治療后10例(50.0%)好轉(zhuǎn)；11例TNF2-α下降，14例IL-1α水平下降；11例IL-6水平下降，8 例上升。提示參附注射液在一定程度上可以下調(diào)惡病質(zhì)細胞因子，在一定程度上改善惡病質(zhì)患者厭食、乏力等癥狀。李同度等通過T739小鼠接種LA795(小鼠肺腺癌)建立腫瘤惡病質(zhì)動物模型，并予康萊特對腫瘤惡病質(zhì)鼠進行治療，觀察腫瘤惡病質(zhì)鼠治療后生理狀況(體重、攝食量等)的改善及與腫瘤惡病質(zhì)發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的血清細胞因子如TNF-a 、IL-1和IL-6 的水平變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與生理鹽水治療荷瘤小鼠相比，康萊特能明顯阻止癌癥惡病質(zhì)鼠體重下降，增加其攝食量，延長生存期，延緩腫瘤生長，并使部分腫瘤液化、壞死，而且康萊特可使小鼠血清TNF-a和IL-1水平明顯下降。3.3腫瘤惡病質(zhì)中西醫(yī)結(jié)合治療：3.3.1中藥與化療結(jié)合：王氏【21】運用中醫(yī)辨證論治，配合小劑量化療治療晚期原發(fā)性肝癌惡病質(zhì)狀態(tài)。以健脾疏肝理氣為主：黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、柴胡、白芍、陳皮、半夏、焦三仙等，合并黃疸加茵陳、郁金、金錢草、大黃；合并腹水加大腹皮、椒目、黑白丑、桂枝；疼痛甚加延胡索；嘔吐加竹茹、旋覆花、代赭石。結(jié)果顯示在改善食欲、增加體重等方面，具有較好的療效。3.3.2中藥與內(nèi)分泌治療結(jié)合：陳氏等【22】將健脾和胃、補腎扶正功效的中藥合并醋酸甲羥孕酮觀察對晚期癌癥患者的厭食、體重下降、卡氏評分及癌性疼痛的止痛作用。結(jié)果對厭食、體重下降、卡氏評分及癌性疼痛的改善均較優(yōu)(P<0.05)。認為中藥合并醋酸甲羥孕酮為改善晚期癌癥患者惡液質(zhì)較為有效。< p="">3.3.3中藥針劑與營養(yǎng)支持療法結(jié)合： 目前針對中藥改善腫瘤惡病質(zhì)的作用機制正在研究之中。如黃曙等【23】用康萊特注射液配合胃腸外營養(yǎng)治療腫瘤惡病質(zhì)31例，并與胃腸外營養(yǎng)支持療法治療癌癥惡病質(zhì)34例進行對照。結(jié)果治療組治療后生活質(zhì)量提高、體重增加、血清白蛋白增高，與對照組比較差異有顯著性意義。綜上所述，近年來中醫(yī)中藥在治療腫瘤惡病質(zhì)患者的臨床工作當中取得了一定進展，但主要集中在重要有效成分的提取與單味中藥有效成分的提取與單味中藥及復方制劑的研究。參考文獻：[1] Ho lroyde CP, Reichard GA. 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