兒童近視

視力檢查后看自己的驗光像看“天書”一樣嗎？

對于眾多近視、弱視孩子的家長來說，反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練的益處已經(jīng)耳熟能詳。然而，今天我們要探討的是其潛在的風(fēng)險。今天的主角是一個小學(xué)二年級的男孩。在2022年底被查出患有近視問題后，家長在網(wǎng)上了解到反轉(zhuǎn)拍對近視兒童視力改善有積極作用，于是迫不及待地讓孩子開始了反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練。由于對孩子早期近視感到焦慮，除了嚴格控制用眼時間外，家長決定采取高強度訓(xùn)練方式，要求孩子每日早晨、傍晚、完成作業(yè)后以及睡前各做一次反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練，每次持續(xù)約15分鐘。初期，孩子的裸眼視力確實有所提升，半年后的散瞳驗光結(jié)果顯示近視度數(shù)僅增加了25度。然而，在之后幾個月里，盡管維持著相同的反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練強度，到2023年10月時，孩子的裸眼視力卻從原本的0.6和0.8急劇下降至0.2至0.3之間。今年年初再次進行散瞳驗光，發(fā)現(xiàn)孩子的雙眼已發(fā)展為真性近視，度數(shù)達到100多度。盡管這一年中，家長格外關(guān)注孩子的日常用眼衛(wèi)生，減少電子屏幕使用時間，并確保高效完成作業(yè)，但每天仍堅持進行3至4次反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練，令人費解的是，近視度數(shù)仍然快速增加。雖然近視加深的原因多樣且深層機制尚未完全明確，但從這個案例來看，反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練過度可能是原因之一。近視防控是個“攻城”過程——“防御方”要多點布陣、查缺補漏；“攻擊方”則多點出擊、見縫就鉆。有些“兵”用好了是友軍，用不好就成了敵人的內(nèi)應(yīng)。1.過度看近可能導(dǎo)致調(diào)節(jié)痙攣（即假性近視）。適度使用反轉(zhuǎn)拍有助于緩解這種狀況，但如果訓(xùn)練過于頻繁或強度過大，反而會誘發(fā)調(diào)節(jié)痙攣。就如同適量運動可以放松肌肉，而過度運動則會導(dǎo)致肌肉抽筋一樣。2.對于存在調(diào)節(jié)不足或調(diào)節(jié)靈敏度較差的眼睛，適當?shù)姆崔D(zhuǎn)拍訓(xùn)練可有效改善調(diào)節(jié)力及調(diào)節(jié)靈敏度（即看清遠近目標的能力）。然而，過度依賴并強行調(diào)用眼部調(diào)節(jié)功能，反而會使調(diào)節(jié)靈敏度降低。3.反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練是持續(xù)的看近過程，訓(xùn)練量過大，也會因為這種近環(huán)境的近視誘導(dǎo)作用，加快近視加深。反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練過程中引發(fā)的眼部疲勞可能會導(dǎo)致調(diào)節(jié)痙攣和調(diào)節(jié)滯后，這兩種情況都可能間接加速近視的進展。那么，如何判斷正在接受反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練的孩子是否存在訓(xùn)練過度的問題呢？——答案是：視光科專業(yè)調(diào)節(jié)功能檢查。沒有進行專業(yè)調(diào)節(jié)功能檢查，是否能夠察覺這些問題呢？——理論上，尤其是當出現(xiàn)明顯的調(diào)節(jié)痙攣或調(diào)節(jié)過度癥狀時，是可以識別出來的。目前網(wǎng)絡(luò)上流傳的許多反轉(zhuǎn)拍教程中，往往會提及“周期”概念，例如若在1分鐘內(nèi)，“周期”數(shù)越小，或者在反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練過程中出現(xiàn)一面能清晰看到視標而另一面始終模糊不清的現(xiàn)象，很可能是存在調(diào)節(jié)功能異常的信號。總結(jié)：面對反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練這一工具，家長們應(yīng)充分了解其合理使用方法，并在專業(yè)人士指導(dǎo)下開展，避免因過度訓(xùn)練帶來反效果，從而真正實現(xiàn)科學(xué)有效的近視防控。

家長們，相信你也被這個問題困擾過，在網(wǎng)上也看到了各種各樣的說法，不知怎么選擇。家長之所以會產(chǎn)生這個疑問，有幾個原因：1、認為醫(yī)院和眼鏡店都可以配鏡——既然都是配鏡的，就眼鏡而言，應(yīng)該沒什么不同。很多家長小時候的眼鏡就是在眼鏡店配的、也都好好的，容易先入為主。2、醫(yī)院（尤其是大醫(yī)院）有相對的地域壟斷性，競爭不充分。相比去醫(yī)院掛號、排隊、檢查等一系列流程，眼鏡店要快捷方便很多。因為充分競爭，費用方面，眼鏡店可以比價、議價空間更大。3、消費關(guān)系上，醫(yī)院和醫(yī)生處于相對主導(dǎo)地位；在眼鏡店配鏡，買賣雙方地位更平等，而且因為手握購買決策權(quán)，買方心理優(yōu)勢更大。事實上，多數(shù)眼鏡店在流程安排、服務(wù)態(tài)度等方面，確實做得更好。4、眼鏡店在眼鏡款式、材質(zhì)以及個性化定制上提供更多選擇，能滿足孩子的審美需求和舒適度要求，這家不滿意，大不了再跑幾家眼鏡店；這方面，家長對醫(yī)院有所顧慮。5、有的眼鏡店為了吸引顧客，可能會夸大自身服務(wù)專業(yè)性，同時貶低就醫(yī)的必要性，尤其在散瞳驗光危害方面有意帶偏節(jié)奏。那么，孩子配鏡到底應(yīng)該去哪里呢？答案是：遵循“先醫(yī)院后眼鏡店”原則——檢查必須去醫(yī)院；眼鏡可以在醫(yī)院加工，也可以到眼鏡店加工。下面是理由：①既然需要戴鏡，那一定是孩子視覺方面出了問題。視覺問題可不止近視眼一種——散光、遠視、弱視、前節(jié)問題、斜視問題、眼底問題甚至中樞神經(jīng)方面的問題都可以表現(xiàn)在視覺上。在醫(yī)院，醫(yī)生會對孩子進行全面的檢查，得出專業(yè)結(jié)論后再做對應(yīng)處置。眼鏡店工作人員（包括驗光師、視光師）是不具備這方面能力的。②孩子眼睛的調(diào)節(jié)力比成人強很多，不散瞳查出度數(shù)不可信。有些孩子散瞳前后甚至有600~1000度的差別（以明之前發(fā)過不少這方面的作品）！兒童配鏡要綜合年齡、眼位、調(diào)節(jié)功能等等諸多原則，稍有不慎，錯誤眼鏡就會埋下隱患——例如近視過矯會加速近視進展；過度欠矯遠視會導(dǎo)致內(nèi)斜出現(xiàn)和錯失內(nèi)斜光學(xué)矯正機會。有時，一副不合理參數(shù)的眼鏡帶來的影響，甚至是不可逆的，交過這方面學(xué)費的家長，沒有不捶胸頓足的。因為受限于認知空白、技術(shù)水平、設(shè)備水平、專業(yè)人士缺乏，家長們小時候即便配了錯誤的眼鏡，也只能那樣。因為小孩子對鏡片的適應(yīng)能力太強了，即便參數(shù)是錯的，將錯就錯，表面上也看不出問題。例如一個200度近視、散瞳后100度近視的孩子，配了200度的近視鏡，戴鏡視力也會很好，但無形中就把多余的100度近視“強壓”到了孩子眼睛上；例如原本可以依賴佩戴合適度數(shù)眼鏡消除的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，因為戴了錯誤的眼鏡，變成了需要依賴手術(shù)矯正的非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，錯了也就錯了，接受手術(shù)也會在認知上被合理化。依賴成年人的驗光方式，即便做了放松調(diào)節(jié)（霧視法、逆向集合性調(diào)節(jié)法等）的操作，也是沒辦法得到可信度數(shù)的。③再次重申，散瞳確實會帶來諸如視物模糊、畏光（有時還有皮溫升高、過敏等問題），但對絕大多數(shù)孩子來說，這些都是短期、可消除、可完全恢復(fù)的；不適合散瞳的，也會被醫(yī)生篩除。利用信息不對稱以及家長原本的恐懼心理，暗示散瞳有害，要么是有意的，要么是真的不懂。在醫(yī)院完成專業(yè)檢查，獲取準確的驗光結(jié)果和配鏡參數(shù)后，家長是可以去眼鏡店配鏡的。這時，眼鏡店就成為了醫(yī)院服務(wù)的延伸。寫這篇，既得罪眼鏡店，也可能得罪同道。但事實和趨勢面前，我選擇講真話。

近視度數(shù)一旦增長，在目前的醫(yī)療手段下是不可逆的，因此近視的預(yù)防顯得尤為重要。第一步是防止發(fā)生近視，近視導(dǎo)致的裸眼視力下降和戴眼鏡會給生活造成不便；如果孩子已經(jīng)近視，第二步也是重中之重，就是防止成為高度近視！因為高度近視以及伴隨的眼軸增長會影響眼部健康，甚至造成嚴重的遠期并發(fā)癥！1.避免長時間近距離用眼寫作業(yè)、看平板和手機等都屬于近距離用眼保證正確寫字姿勢的前提下，每半小時眺望5米外1分鐘，遠眺的目的是放松眼睛內(nèi)部肌肉每日近距離用眼的總時長不宜過長，目前用眼時間上限并無統(tǒng)一標準，建議除了完成必要的學(xué)習(xí)任務(wù)之外，盡量減少近距離用眼。投影儀和電視因觀看距離較遠，優(yōu)于手機、ipad、智能手表等產(chǎn)品。2.多戶外戶外的目的是接受陽光照射。研究證明每天2小時以上戶外可以延緩近視進展，尤其對于尚未近視的兒童有效。3.已近視的孩子，可采用角膜塑形鏡（即OK鏡，睡眠時戴的硬質(zhì)透氧隱形眼鏡）、離焦框架眼鏡（白天戴，例如星趣控、新樂學(xué)等品牌）、離焦軟鏡（白天戴的日拋型軟性隱形眼鏡）、低濃度阿托品滴眼液等方法控制近視。遠視儲備低于+0.75D的孩子可考慮用平光的離焦框架眼鏡控制。使用上述各種光學(xué)產(chǎn)品時，必須保證足夠的配戴時間和規(guī)范的使用方法！舉例說明：戴角膜塑形鏡須按時復(fù)查，每夜戴足8-9小時以上。離焦框架眼鏡建議每日戴12小時以上，且注意眼睛對準鏡片，鏡框下滑會影響效果。建議近視患兒每3個月復(fù)查，監(jiān)測近視進展。眼保健操可以緩解視疲勞，有助于預(yù)防近視。葉黃素等營養(yǎng)元素有助于保護眼睛，但對于近視度數(shù)的控制暫未發(fā)現(xiàn)明確療效，可適當補充，但更加建議均衡飲食。書寫燈光：不低于300lux，光線不要過亮或過暗。寫作業(yè)時除了打開臺燈，還要打開房間大燈。羽毛球、乒乓球等運動：因為可以促進視物遠近切換，能夠一定程度上緩解視疲勞。拉遠鏡、霧視鏡等產(chǎn)品的療效還需研究數(shù)據(jù)，目前無法給出建議。調(diào)節(jié)功能差的孩子可適當練習(xí)反轉(zhuǎn)拍。如尋求個性化近視防控，建議線下就診王姝醫(yī)生?？崎T診時間：★周三上午斜弱視專科★周五下午近視防控與OK鏡?？啤镏苣╅T診：點擊我的好大夫主頁“預(yù)約掛號”可查看1-2周內(nèi)的周末排班王姝醫(yī)生個人簡介：主治醫(yī)師，眼科學(xué)博士，畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院。擅長弱視、近視、斜視的診治；擅長OK鏡驗配與近視防控個性化診療；對于微創(chuàng)手術(shù)矯正兒童的瞼內(nèi)翻和倒睫等眼部疾病有豐富經(jīng)驗，擅長常見兒童眼?。ㄈ绲菇?、霰粒腫、結(jié)膜炎等）的診治。

眼軸長度（AL）和眼軸/角膜曲率比（AC/CR）可判斷是否已發(fā)生或?qū)l(fā)生近視?？偨Y(jié)了以下主要問題：我國3-18歲未近視人群正常眼軸長度參考值是多少？不同年齡段每年眼軸增加參考值是多少？我國3-18歲人群眼軸長/角膜曲率比（AC/CR)）篩查近視臨界值是多少？我國3-18歲未近視人群眼軸每年增長安全中位數(shù)是多少？我國3-18歲已近視人群眼軸每年增長安全中位數(shù)是多少？我國6-10歲兒童青少年每年AL安全增長范圍的界值是多少（眼軸每年增長不超過多少相對安全）？我國6-16歲兒童青少年眼軸每增長1mm近視度數(shù)增加多少度（屈光度數(shù)變化多少度）?一、AL的定義與測量眼軸是指從角膜頂點到視網(wǎng)膜中軸線的距離長度，即眼球從前到后的長度。眼軸長度（AL）不受調(diào)節(jié)影響，是衡量兒童青少年眼球發(fā)育情況的主要參數(shù)之一。通過AL所處相應(yīng)年齡人群中百分位可預(yù)測未來近視的發(fā)生風(fēng)險，通過一次測量數(shù)據(jù)和計算眼軸/角膜曲率比（AL/CR）可判斷是否已發(fā)生或?qū)l(fā)生近視。測量AL時應(yīng)至少連續(xù)測量3次并取平均值，2次測量值的差異超過0.05mm時需重新測量。二、兒童青少年AL生長發(fā)育特征嬰幼兒期的AL快速增長，新生兒時約16.5mm，至3歲時約增長5mm，6歲時約為22.46mm，隨后每年平均以0.09mm的速度增長，7~8歲時增長幅度最為明顯（0.22mm），15歲時約為23.39mm。6歲時眼軸長度的參考區(qū)間為20.93~23.98mm，其跨度超過3mm；15歲時眼軸長度的參考區(qū)間為22.10~24.68mm，跨度為2.58mm。若AL增長過快，軸性近視發(fā)生的風(fēng)險大為增加。研究表明，近視兒童在近視發(fā)生的前2年到近視發(fā)生后的5年AL增長明顯，且在近視發(fā)生前1年AL增長最快。據(jù)《中國學(xué)齡兒童眼球遠視儲備、眼軸長度、角膜曲率參考區(qū)間及相關(guān)遺傳因素專家共識(2022年)》顯示的數(shù)據(jù)，15歲仍未近視兒童6歲階段AL中位數(shù)為22.53mm、10歲時為23.13mm、15歲時為23.39mm(未分男女)[26]，與本共識中未近視兒童青少年AL中位數(shù)參考值(6歲男：22.76mm，女：22.30mm；10歲男：23.42mm，女：22.92mm；15歲男：23.82mm，女：23.38mm)呈現(xiàn)的結(jié)果和變化趨勢基本一致。三、AL/CR在人群橫斷面篩查中的應(yīng)用AL/CR是AL與平均角膜曲率半徑的比值，AL/CR與屈光度數(shù)相關(guān)性高于單獨AL與屈光度數(shù)相關(guān)性，AL/CR判斷近視的準確性優(yōu)于AL。本專家組推薦大規(guī)模兒童青少年近視篩查建檔應(yīng)采用AL/CR指標，而不僅僅是單獨AL值。上海3～18歲兒童青少年AL/CR篩查近視的判斷界值見上表，6～18歲不同性別兒童青少年AL/CR篩查近視的準確性均較高。診斷界值隨著年齡的增長逐漸升高，女生從6歲時的2.93逐漸升高至18歲時的3.07，男生從2.96逐漸升高至3.07，男生診斷界值略大于同年齡段女生。大于診斷界值則提示近視風(fēng)險較大，疑似遠視儲備量耗盡，12歲以下兒童應(yīng)進行睫狀肌麻痹驗光確證。在3～5歲兒童中，AL/CR用于篩檢近視的準確性欠佳，聯(lián)合應(yīng)用AL/CR、視力、非睫狀肌麻痹電腦驗光結(jié)果等多個參數(shù)可能具有更好的近視篩檢效果。一項研究推薦9歲兒童AL/CR＞3.00作為判斷近視界值，與上表中相應(yīng)年齡所示界值基本一致。四、AL在近視防控動態(tài)管理中的應(yīng)用AL的增長存在一定的安全容許范圍，在該范圍內(nèi)的增長不會帶來屈光度數(shù)的顯著變化。AL增長引起的屈光度數(shù)變化可被晶狀體屈光力代償，當眼軸增長的幅度和晶狀體發(fā)育引起的屈光力改變正好匹配時，全眼的屈光狀態(tài)保持不變，此時的眼軸延長可被認為是安全范圍內(nèi)的變化。由于晶狀體屈光力與年齡呈負相關(guān)，因此AL安全增長量值隨年齡的增長呈下降趨勢。在計算AL安全增長量時，考慮到電腦驗光儀的測量誤差一般為0.25D（25度），若每年屈光度數(shù)變化量絕對值不超過0.25D，對應(yīng)的AL增長量可認為是安全年增長值。基于上海地區(qū)對采用環(huán)噴托酯（中效快速散瞳滴眼液——賽飛杰滴眼液）散瞳后獲得的屈光度數(shù)和AL測量數(shù)據(jù)分析，未近視兒童青少年中，3～5歲AL安全增長值中位數(shù)為0.25mm/年，6～12歲為0.18mm/年，13～17歲為0.04mm/年。在已近視人群中，3～5歲、6～12歲、13～17歲AL安全年增長值中位數(shù)分別為0.30mm/年、0.26mm/年、0.08mm/年，大于同年齡段未近視人群。對于隨訪至15歲仍未近視的對象，估計其在7～10歲階段AL平均進展約為0.2mm/年，10歲后AL增長速度減緩，至14歲約為0.02mm/年。建議將小于0.20mm/年的增長量作為6～10歲兒童青少年AL安全增長范圍的界值，小于6歲兒童AL的安全增長范圍應(yīng)高于此界值，10歲以上者AL安全年增長應(yīng)低于此界值。由于兒童青少年可通過晶狀體屈光力的下降部分代償AL增長引起的屈光度數(shù)變化，而且代償能力的大小與年齡和屈光狀態(tài)相關(guān)，因此兒童青少年眼軸每增長1mm對應(yīng)屈光度數(shù)的變化通常小于3.00D。上表列出，在不同年齡及屈光狀態(tài)的兒童青少年中，AL每增長1mm對應(yīng)的屈光變化量隨著年齡的增長而增加。近視人群ΔSE/ΔAL值從6歲時均值2.06D/mm逐漸增大至16歲時均值2.59D/mm，未近視人群從6歲時均值1.65D/mm逐漸增大至16歲時均值2.18D/mm。相比新發(fā)近視和未近視者，已近視者的ΔSE/ΔAL更大，且ΔSE/ΔAL也隨年齡的增加而增大。近視防控中可參考上表中屈光度變化和AL變化對應(yīng)的數(shù)值關(guān)系，就測量得到的AL變化量進行屈光度數(shù)變化量換算，但需注意此表不適用長期隨訪周期下的兩者對應(yīng)關(guān)系換算。五、AL聯(lián)合其他參數(shù)對屈光度和近視的預(yù)測效果AL聯(lián)合相關(guān)參數(shù)可提高近視篩查和量化屈光度數(shù)的準確性。AL/CR聯(lián)合未散瞳電腦驗光后，判斷是否近視的ROC曲線下面積(AUC)可從0.954提高至0.987。安陽眼病研究發(fā)現(xiàn)，AL判斷是否近視AUC為0.85，聯(lián)合非睫狀肌麻痹電腦驗光或裸眼遠視力后可提高至0.91和0.96。深圳市研究發(fā)現(xiàn)AL/CR比值判斷近視的AUC為0.937，聯(lián)合父母近視情況后可提升至0.976?？N云市研究發(fā)現(xiàn)，AL及AL/CR聯(lián)合非睫狀肌麻痹屈光度數(shù)、未矯正視力、眼壓等判斷睫狀肌麻痹后等效球鏡的決定系數(shù)(R2)為0.93，在非睫狀肌麻痹情況下可較為準確量化睫狀肌麻痹后屈光度數(shù)。因此兒童青少年常規(guī)測量眼軸長度、角膜曲率、查裸眼視力、電腦驗光、散瞳驗光、矯正視力比較重要。六、生物測量儀準確性評估我國醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)定，光學(xué)生物測量儀需進行測量允差和重復(fù)性的評估驗證，避免錯誤測量AL，要求測量設(shè)備的AL測量允差±100μm，測量重復(fù)性≤33μm。本共識明確3～18歲兒童青少年AL及AL/CR可作為篩查近視及預(yù)測近視風(fēng)險的應(yīng)用指標，6歲及以上兒童青少年AL/CR高于2.90應(yīng)及時進行睫狀肌麻痹下驗光，明確屈光度數(shù)；本共識給出了不同年齡段的AL安全增長參考值，其中6～10歲兒童青少年眼軸增長較快，安全增長量小于0.20mm/年。本共識還給出了6～16歲兒童青少年AL每變化1mm與睫狀肌麻痹下屈光度數(shù)的換算關(guān)系。

首先，阿托品控制近視發(fā)展的主要作用原理尚不明確，推測與M受體相關(guān)，具體通路尚不完整，但有效性和安全性已經(jīng)得到大量臨床試驗驗證。孩子使用阿托品要根據(jù)具體的視力狀況而定，在使用阿托品之前需要做一系列相關(guān)檢查來看孩子是否符合使用阿托品。家長們切記不要自行使用，要遵循醫(yī)囑使用。其次因為陽光的關(guān)系，白天用的效果通常會比晚上更好一些，但有些孩子眼睛較為敏感，白天使用會影響正常生活用眼。如出現(xiàn)這種情況，可以調(diào)整到晚上使用。防控效果方面，大多數(shù)孩子在使用1-3個月左右，眼軸增長會有放緩的跡象，可以根據(jù)每次復(fù)查的結(jié)果來判斷。但是每個孩子的眼部情況都不一樣，具體情況還是要具體判斷分析。