高脂血癥

中國血脂管理指南，2024版發(fā)布！近日，《中國血脂管理指南（基層版2024年）》正式發(fā)布在《中華心血管病雜志》。本文對指南中血脂檢測項(xiàng)目、血脂篩查對象、血脂管理原則以及特定人群的血脂管理等要點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行梳理，供大家參考學(xué)習(xí)。一、血脂檢測項(xiàng)目二、血脂篩查對象血脂篩查有利于及早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群和指導(dǎo)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估與干預(yù)治療。對于普通人群，建議＜40歲成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測（包括TC、LDL?C、HDL?C和TG），≥40歲成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次血脂檢測。采集靜脈血，采血前至少2周內(nèi)保持日常飲食習(xí)慣和體重穩(wěn)定，24h內(nèi)不進(jìn)行劇烈身體活動，禁食8~12h，坐位休息至少5min。?圖1：血脂檢查重點(diǎn)對象三、血脂管理原則1.ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評估依據(jù)ASCVD危險(xiǎn)分層進(jìn)行不同強(qiáng)度干預(yù)是血脂管理的核心策略，ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評估是血脂管理決策的基礎(chǔ)。圖2：中國成年人ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評估流程圖2.血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)?圖3：中國ASCVD一級預(yù)防低危人群非糖尿病患者主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L）注：表中所列數(shù)值是干預(yù)前空腹12h測定的血脂水平3.降脂目標(biāo)LDL?C是降脂治療的首要靶點(diǎn)。LDL?C達(dá)標(biāo)后，非HDL?C為次要干預(yù)靶點(diǎn)。LDL?C和非HDL?C達(dá)標(biāo)后TG仍高（≥2.3mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同時(shí)采用二十碳五烯酸（EPA）治療以進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。LDL?C降幅越大，持續(xù)時(shí)間越長，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)下降越多。非HDL?C目標(biāo)值=LDL?C目標(biāo)值+0.8mmol/L?圖4：降脂靶點(diǎn)的目標(biāo)值4.降脂策略（1）健康生活方式首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。其中，合理膳食對血脂影響較大，主要是限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入。?圖5：血脂管理膳食治療建議（2）藥物治療在無ASCVD的人群中，當(dāng)生活方式干預(yù)3個(gè)月后不能達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮加用降脂藥物。?圖6：降脂策略流程圖注：ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾?。籐DL?C：低密度脂蛋白膽固醇，PCSK9：前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9根據(jù)其主要作用，降脂藥物分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強(qiáng)度他汀類藥物。圖7：降膽固醇藥物圖8：他汀類藥物降膽固醇強(qiáng)度TG≥5.6mmol/L時(shí)，可采用貝特類藥物、ω?3脂肪酸或煙酸類藥物治療，以降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。ASCVD患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后若TG≥2.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先考慮給予大劑量二十碳五烯酸乙酯（IPE）（2g，2次/d），其次可考慮給予其他ω?3脂肪酸，或非諾貝特、苯扎貝特進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。?圖9：降甘油三酯藥物四、特殊人群血脂管理1.高血壓患者應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層確定高血壓個(gè)體相應(yīng)的LDL?C目標(biāo)值。對于高血壓合并危險(xiǎn)因素歸為ASCVD中危及以上患者，應(yīng)予以積極降膽固醇治療，LDL?C至少應(yīng)＜2.6mmol/L。2.糖尿病患者對于糖尿病患者，推薦同時(shí)采用LDL?C和非HDL?C作為降脂靶點(diǎn)。建議ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的糖尿病患者選擇中等強(qiáng)度他汀類藥物作為基礎(chǔ)降脂治療，如果LDL?C不達(dá)標(biāo)，需聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。?圖10：糖尿病患者血脂目標(biāo)值建議注：ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的糖尿病患者：LDL?C＜1.8mmol/L，且降低幅度＞50%（ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的糖尿病患者指年齡≥40歲，或20-39歲有≥3個(gè)危險(xiǎn)因素，或合并靶器官損害，或1型糖尿病病程≥20年。主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、早發(fā)冠心病家族史；靶器官損害包括蛋白尿、腎功能損害、左心室肥厚或視網(wǎng)膜病變。3.慢性腎臟?。–KD）患者對于輕中度腎功能不全患者，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)；對于透析依賴的重度腎功能不全患者，他汀類藥物干預(yù)研究未顯示效果。CKD患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。貝特類藥物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)，可能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)依據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整劑量。4.卒中患者缺血性卒中患者可從降脂治療中獲益。存在出血性卒中高風(fēng)險(xiǎn)或有出血性卒中病史的患者應(yīng)個(gè)體化評估降脂治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，LDL?C目標(biāo)值不宜過低。?圖11：卒中患者的降脂治療建議參考文獻(xiàn)：[1].中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會.中國血脂管理指南（基層版2024年）[J].中華心血管病雜志,2024,52(4):330-336.

解讀“三高”：成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊鴮＜夜沧R（2024年版）高血壓、糖尿病、血脂異常被統(tǒng)稱為“三高”，經(jīng)常以共病形式存在于同一個(gè)體中，顯著增加患者的住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，以及相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)。因此，有必要對三者進(jìn)行共同風(fēng)險(xiǎn)管理和規(guī)范治療，以提高更為全面和個(gè)性化的治療方案，為“三高”防治提供科學(xué)的策略支持及共管奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，最大限度為患者提高良好的健康獲益。01、“三高”患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，國內(nèi)尚沒有“三高”的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍沿用單病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)。需要注意血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要適用于動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）低危人群，不強(qiáng)調(diào)疾病診斷順序，經(jīng)過醫(yī)生診斷（含既往診斷）同時(shí)具備“三高”的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即為“三高”。02、“三高”高危人群的識別和篩查①正常高值血壓（120~139/80~89mmHg，1mmHg=0.133kPa）或有高血壓病史；②患糖尿病，或糖尿病前期［糖耐量異常、空腹血糖受損或兩者同時(shí)存在］，或妊娠期糖尿病或一過性類固醇糖尿病病史；③有血脂異常病史；④有ASCVD病史、慢性腎臟病病史；⑤超重或肥胖和/或中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；⑥長期不良生活方式，如高鈉飲食、吸煙、飲酒過量等；⑦長期使用抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物，有類固醇類藥物使用史；⑧有高血壓或2型糖尿病家族史，或家族性高脂血癥，或早發(fā)心血管疾病家族史（男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患ASCVD）。03、ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估流程心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估是制定血脂管理策略的前提和基礎(chǔ)。04、“三高”患者的綜合治療目標(biāo)?（1）可監(jiān)測葡萄糖目標(biāo)范圍時(shí)間（TIR），建議血糖波動范圍維持在3.9~10.0mmol/L的TIR＞70%（至少16.8h/d）。（2）血壓目標(biāo)范圍時(shí)間（TTR）是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測因素，建議TTR＞75%。（3）可完善ApoB、Lp（a）等相關(guān)檢查，建議ApoB＜0.8g/L，Lp（a）＜300mg/L。（4）推薦“三高”患者靜息心率控制在60~70次/min］。需關(guān)注患者夜間最低心率和運(yùn)動期間心率。生活方式干預(yù)合理膳食，科學(xué)食養(yǎng)1.按照105~126kJ（25~30kcal）/kg理想體質(zhì)量，計(jì)算總能量攝入，每日碳水化合物供能比為45%~60%；總脂肪供能比為20%~35%；蛋白質(zhì)供能比為15%~20%。2.適當(dāng)控制精白米、面攝入；增加食用谷類、薯類，減少食用油炸食品、動物內(nèi)臟、肥肉和加工肉類等。3.限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適當(dāng)增加多不飽和與單不飽和脂肪酸取代部分飽和脂肪酸。4.適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可多選擇奶類、魚蝦、大豆及其制品作為蛋白質(zhì)來源。5.每日膳食中包含25~40g膳食纖維，推薦每日攝入500g新鮮蔬菜，深色蔬菜應(yīng)當(dāng)占一半以上。6.成人飲水量控制在1500mL以上；65歲及以上老年人在心功能正常前提下，每日飲水量達(dá)到1500~1700mL。7.食鹽攝入量限制在5g/d以內(nèi)?？茖W(xué)運(yùn)動1.每周至少累計(jì)進(jìn)行150~300min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，每次30~45min?；?5~150min較大強(qiáng)度的有氧運(yùn)動。每周運(yùn)動量超過300min中等強(qiáng)度，或150min較大強(qiáng)度將獲得更多健康益處。2.推薦運(yùn)動方式主要為有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動。前者包括步行類（快/慢跑、上下臺階、登山等）、騎行類、舞蹈、游泳、太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運(yùn)動。后者包括高抬腿、引體向上、彈力帶、啞鈴等。如無禁忌，最好每周進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動。戒煙限酒強(qiáng)烈建議戒煙并避免被動吸煙，建議“三高”患者滴酒不沾。無法避免飲酒時(shí)，建議偶爾飲酒的每日最高飲酒量：成年男性不超過25g，成年女性不超過15g。??體質(zhì)量管理推薦“三高”患者將BMI維持在18.5~24.0kg/m2，體質(zhì)量控制范圍可隨著年齡增長而適當(dāng)放寬。心理干預(yù)精神心理因素可以影響“三高”的發(fā)生和進(jìn)展，必要時(shí)通過量表評估，堅(jiān)持以預(yù)防為主，遵循預(yù)防、治療和康復(fù)相結(jié)合的原則。藥物治療原則根據(jù)“三高”患者達(dá)標(biāo)情況及并發(fā)癥、合并癥等情況選擇不同的藥物。降壓藥物初始治療應(yīng)采用較小的有效治療劑量，優(yōu)先使用長效降壓藥物。1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：優(yōu)先選用，ACEI常見不良反應(yīng)干咳，癥狀不能耐受者可改用ARB。長期應(yīng)用RAAS抑制劑可導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐。2.鈣通道阻滯劑（CCB）：常見的不良反應(yīng)包括踝部水腫、頭痛、面部潮紅、牙齦增生等癥狀。3.利尿劑：大劑量使用利尿劑時(shí)易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，影響血脂、血糖及尿酸代謝等。噻嗪類利尿劑與髓袢利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補(bǔ)鉀。4.β-受體阻滯劑：常見胃腸道不適，針對心率增快（靜息心率＞80次/min）的患者，建議在排除傳導(dǎo)阻滯、哮喘等禁忌證情況下首選。5.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：尤其適用于射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心衰的高血壓患者，禁止與ACEI聯(lián)用，必須在停止ACEI36小時(shí)后才可使用。降糖藥物在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療，當(dāng)7.0%≤HbA1c≤7.5%，可單藥降糖，7.5%≤HbA1c≤9.0%，可直接啟用二聯(lián)降糖方案。1.口服降糖藥物:（1）雙胍類:?作為基礎(chǔ)降糖藥物,無嚴(yán)格禁忌證時(shí)應(yīng)全程保留在治療方案中。（2）促胰島素分泌劑：包括磺脲類、格列奈類，有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)，老年人用藥需格外關(guān)注，可導(dǎo)致體質(zhì)量增加，在接受治療時(shí)關(guān)注患者體質(zhì)量變化。（3）α-糖苷酶抑制劑：常見胃腸脹氣、腹瀉、腸鳴音增加。（4）噻唑烷二酮類：可引起水鈉潴留，與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯；與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，有相關(guān)禁忌證的患者禁用。（5）二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）：總體耐受性良好，少見鼻咽炎、頭痛，腹痛等。（6）SGLT2i：有泌尿生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)。處于急性期尿路感染者應(yīng)暫停使用該類藥物，在感染得到充分控制后可恢復(fù)SGLT2i治療。反復(fù)尿路感染者不建議繼續(xù)使用。?以上降壓及降糖口服藥物均有固定復(fù)方制劑（FDC），可簡化臨床治療方案，提高用藥依從性。2.注射類降糖藥物：（1）胰島素及類似物：適用于口服降糖藥效果不佳或存在嚴(yán)重合并癥的“三高”患者。采用3種不同機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合治療時(shí)，血糖不達(dá)標(biāo)可加用胰島素；三聯(lián)藥物治療已包括胰島素而血糖仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)調(diào)整方案為多次胰島素治療。采用多次胰島素治療應(yīng)停用胰島素促泌劑，對于FPG≥11.1mmol/L或HbA1c≥9.0%，同時(shí)伴有明顯高血糖癥狀的患者，可使用胰島素短期強(qiáng)化治療，治療期間停用胰島素促泌劑。（2）GLP-1RA：常見胃腸道不良反應(yīng)，有增加心率的風(fēng)險(xiǎn)。其中司美格魯肽等在體質(zhì)量、腰圍、血脂和血壓等方面的改善作用明顯，推薦優(yōu)先應(yīng)用。（3）胰島素-GLP-1RA復(fù)方制劑：在胰島素使用劑量相同或更低的情況下，降糖效果優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素，并且能減少低血糖的發(fā)生，避免胰島素治療帶來的體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)。?合并ASCVD或心血管高危因素時(shí)，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i或GLP-1RA；?合并慢性腎臟病或心力衰竭時(shí)，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i；?慢性腎臟病患者不能使用SGLT2i時(shí)，考慮使用GLP-1RA。調(diào)脂藥物當(dāng)通過生活方式干預(yù)無法達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮藥物治療。建議根據(jù)病情個(gè)體化選擇降脂強(qiáng)度。根據(jù)作用機(jī)制，可將降脂藥物分為主要降低膽固醇和主要降低TG的藥物。1.主要降低膽固醇藥物（1）他汀類藥物是目前高脂血癥治療的一線藥物。鑒于我國人群對大劑量他汀類藥物耐受性較差，建議采用中等強(qiáng)度他汀類藥物進(jìn)行治療。使用過程中應(yīng)密切監(jiān)測肝腎功能、肌肉癥狀、新發(fā)糖尿病和出血性卒中等潛在不良反應(yīng)。圖1：不同強(qiáng)度的常見降膽固醇藥物治療方案（2）膽固醇吸收抑制劑不良反應(yīng)輕微，多為一過性，要表現(xiàn)為頭痛、消化道癥狀，一般無需特殊處理。???（3）抗氧化類：普羅布考常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，也可引起頭暈、頭痛、皮疹等。（4）膽酸螯合劑常見不良反應(yīng)為胃腸不適、便秘、影響某些藥物的吸收。（5）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）?抑制劑常見不良反應(yīng)為注射部位不適等。2.主要降低TG的藥物（1）貝特類：可降低TG水平約30%，同時(shí)對總膽固醇和HDL-C水平也有輕微影響。（2）煙酸類：是一種水溶性維生素B3，可通過激活煙酸受體減少脂肪分解。煙酸具有廣譜的調(diào)血脂作用，可降低TC、TG、LDL-C和VLD-C水平，提高HDL-C水平。煙酸尤其是緩釋制劑常見不良反應(yīng)包括皮膚潮紅、胃腸不適、腹瀉和肝毒性等。（3）處方級ω-3脂肪酸：可抑制VLDL-C生成、促進(jìn)VLDL-C清除或激活蛋白脂肪酶活性，降低TG水平。盡管ω-3脂肪酸對心血管疾病高?；颊哂幸妫枳⒁馄淇赡茉黾有姆款潉语L(fēng)險(xiǎn)。?圖2：常見非他汀類降脂藥物方案05、匯總“三高”患者逐年增多，且此類患者發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)成倍增高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好“三高”共管可產(chǎn)生良好的健康獲益和經(jīng)濟(jì)效益。本共識結(jié)合我國人群“三高”患病率、控制現(xiàn)狀和“三高”共管獲益的臨床證據(jù)，提出了適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“三高”共管路徑、分類管理、診斷標(biāo)準(zhǔn)、綜合管理目標(biāo)、藥物治療原則和健康教育、飲食干預(yù)、運(yùn)動干預(yù)、心理干預(yù)、體質(zhì)量管理、生活方式管理技巧、自我管理、依從性、信息化管理等多方面的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”選擇個(gè)體化管理目標(biāo)，制定個(gè)體化綜合管理方案，可以為基層醫(yī)務(wù)人員更好地管理“三高”患者提供參考。來源醫(yī)偉達(dá)內(nèi)分泌在線

高血壓合并糖尿病及血脂異常怎么辦？2024指南帶來2大有效策略醫(yī)學(xué)新視點(diǎn)?2024年06月27日17:30?北京?10人聽過▎藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)編輯高血壓、2型糖尿?。ㄒ愿哐菫樘卣鳎┖脱惓以血清膽固醇或甘油三酯（TG）水平升高為主要表現(xiàn)]被統(tǒng)稱為“三高”。目前，中國18歲及以上人口的高血壓、糖尿病、血脂異常的患病率分別為27.8%、12.4%和33.8%。“三高”之間常相互依存，若控制不佳，將增加心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅人們的身心健康和生活質(zhì)量。《成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊鴮＜夜沧R（2024年版）》旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展“三高”防治提供科學(xué)的策略支持，為共病共管奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。三高”患者一般需要綜合管理，同時(shí)需要將血壓、血糖和血脂等臨床指標(biāo)盡可能控制在目標(biāo)值范圍內(nèi)。該共識對于“三高”共管的控制目標(biāo)值推薦如下：血壓控制目標(biāo)值：＜130/80mmHg，舒張壓（DBP）盡量≥70mmHg，年齡＞80歲、健康狀態(tài)差或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者可適當(dāng)放寬至＜150/90mmHg。血脂控制目標(biāo)值：總膽固醇（TC）<4.5mmol/L，甘油三酯（TG）<1.7mmol/L。未合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）時(shí)：年齡<40歲者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6mmol/L、非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）<3.4mmol/L，年齡≥40歲者LDL-C<1.8mmol/L、非HDL-C<2.6mmol/L。合并ASCVD時(shí)：極高?；颊週DL-C<1.8mmol/L，且較基線降低幅度>50%。超高?；颊週DL-C<1.4mmol/L，且較基線降低幅度>50%。年齡>80歲時(shí)：預(yù)期壽命短、健康狀態(tài)差或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者建議適當(dāng)放寬LDL-C控制目標(biāo)。血糖控制目標(biāo)值：對于大多數(shù)患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%，空腹血糖（FPG）5.0~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。病程短、預(yù)期壽命長、無ASCVD、無低血糖和其他藥物不良反應(yīng)時(shí)，HbA1c<6.5%。年齡>80歲、預(yù)期壽命短、健康狀態(tài)差或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，HbA1c<8.0%，血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬，但避免過度放寬標(biāo)準(zhǔn)時(shí)出現(xiàn)急性高血糖癥狀或相關(guān)并發(fā)癥。不同人群對應(yīng)的控制目標(biāo)值可能會有所不同，因此，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)遵循個(gè)體化原則來實(shí)現(xiàn)這些指標(biāo)的目標(biāo)值，同時(shí)要綜合考慮患者的年齡、意愿、預(yù)期壽命、病程長短、有無并發(fā)癥和治療應(yīng)答等因素。在此情況下，該共識同時(shí)提出了用于“三高”管理與治療的大策略，包括：強(qiáng)化生活方式管理、藥物治療等。其中，強(qiáng)化生活方式管理是“三高”患者的重要基礎(chǔ)治療，主要包括改變飲食、合理運(yùn)動、減輕體重、戒煙限酒、保持心理健康等。在飲食方面，建議遵循食物多樣，能量適宜，主食定量，清淡飲食，食養(yǎng)有道，規(guī)律進(jìn)餐的原則；推薦每日碳水化合物供能比為45%~60%，總脂肪供能比為20%~35%，蛋白質(zhì)供能比為15%~20%，并保證優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白的一半以上；適當(dāng)控制精白米、面攝入，增加食用谷類、薯類，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可多選擇奶類、魚蝦、大豆及其制品作為蛋白質(zhì)來源，同時(shí)食鹽攝入量限制在5g/d以內(nèi)等。在運(yùn)動方面，該共識建議運(yùn)動量每周至少累計(jì)進(jìn)行150~300min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，或75~150min較大強(qiáng)度有氧運(yùn)動，或中等和較大強(qiáng)度有氧運(yùn)動相結(jié)合的等效組合運(yùn)動；同時(shí)可采取的運(yùn)動形式包括有氧運(yùn)動（如慢跑、上下臺階、騎自行車、舞蹈、游泳等）、抗阻運(yùn)動（如高抬腿、引體向上、舉啞鈴等）；這里需要指出的是，個(gè)體在進(jìn)行運(yùn)動時(shí)，需要根據(jù)自身情況選擇合適的運(yùn)動形式及運(yùn)動量。在體重管理方面，“三高”患者的體重管理目標(biāo)需要結(jié)合病情、體重指數(shù)（BMI）及個(gè)人意愿等綜合考慮。該共識推薦“三高”患者將BMI維持在18.5~24.0kg/m2，體重控制范圍可隨著年齡增長而適當(dāng)放寬。戒煙限酒：鼓勵(lì)有戒煙意愿的吸煙者接受戒煙醫(yī)學(xué)咨詢和戒煙相關(guān)指南建議的治療；對尚無戒煙意愿者，需采用多種方法增強(qiáng)戒煙意愿。同時(shí)建議“三高”患者滴酒不沾，無法避免飲酒時(shí)，建議偶爾飲酒的每日最高飲酒量：成年男性不超過25g，成年女性不超過15g（攝入25g酒精相當(dāng)于啤酒750mL，或葡萄酒250mL，或38度白酒75g，或高度白酒50g）。心理干預(yù)：基層醫(yī)務(wù)人員對于“三高”患者有必要進(jìn)行精神心理問題篩查，并酌情采用認(rèn)知行為療法等進(jìn)行干預(yù)，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至專業(yè)機(jī)構(gòu)咨詢或就醫(yī)。除了生活方式干預(yù)外，在藥物治療方面，該共識針對降壓、降糖及調(diào)脂藥物也進(jìn)行了推薦。降壓藥物：主要的降壓藥包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）。降壓藥物優(yōu)先選用ACEI/ARB，降壓效果不佳酌情加用CCB、利尿劑、β-受體阻滯劑等藥物，同時(shí)可依據(jù)不同并發(fā)癥等病情及時(shí)調(diào)整用藥。降糖藥物：常用的降糖藥物包括雙胍類、促胰島素分泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）、SGLT2i及GLP-1RA等。該共識指出，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療，當(dāng)7.0%≤HbA1c<7.5%時(shí)，可選擇單藥降糖；當(dāng)7.5%≤HbA1c<9.0%時(shí)，可直接啟用二聯(lián)降糖方案。二甲雙胍作為基礎(chǔ)降糖藥物，無嚴(yán)格禁忌證時(shí)應(yīng)全程保留在治療方案中；若二甲雙胍不能耐受，可根據(jù)患者情況選擇其他降糖類藥物。調(diào)脂藥物：這類藥物包括主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。主要降膽固醇的藥物包括：他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑等。主要降TG的藥物包括：貝特類藥物、高純度ω-3多不飽和脂肪酸（高純度醫(yī)用處方級）等。該共識建議中等強(qiáng)度他汀類藥物作為“三高”患者調(diào)脂的起始治療,同時(shí)根據(jù)患者的療效及他汀耐受情況進(jìn)行調(diào)整；而他汀類藥物治療后若LDL-C仍未達(dá)標(biāo)，則建議聯(lián)合作用機(jī)制不同的調(diào)脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑和/或PCSK9抑制劑。此外，在接受嚴(yán)格生活方式干預(yù)及他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上，TG≥2.3mmol/L者可加用高純度ω-3脂肪酸或貝特類藥物。總的來說，“三高”并存的患者發(fā)生嚴(yán)重的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)成倍增高，結(jié)合“三高”管理目標(biāo)值，并采取個(gè)體化的治療策略，對于疾病的防控具有重要意義。醫(yī)學(xué)新視點(diǎn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域全球平臺，關(guān)注醫(yī)療健康推薦參考資料（可上下滑動查看）[1]北京高血壓防治協(xié)會,中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會,北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會,等.成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊鴮＜夜沧R（2024年版）[J].中國全科醫(yī)學(xué).2024.1-24.[2]中國心血管病相關(guān)專家小組（統(tǒng)稱）,“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共識（2023版）專家組.“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共識（2023版）[J].中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）,2023.6:e1000144[3]GONZáLEZ-GóMEZS，MELéNDEZ-GOMEZMA，LóPEZ-JARAMILLOP.Fixed-dosecombinationtherapytoimprovehypertensiontreatmentandcontrolinLatinAmerica.ArchCardiolMex,2018,88(2):129-135.DOI:10.1016/j.acmx.2017.06.001?

甲狀腺功能減退癥（甲減）是由于各種原因?qū)е录谞钕偌に厝狈σ鸬娜泶x性疾病。甲癌術(shù)后服用碘-131治療前，通常需要停用優(yōu)甲樂3~4周，期間體內(nèi)的甲狀腺激素逐漸不足或缺乏，即出現(xiàn)甲減?！凹诇p”的早期癥狀較輕且沒有明顯特異性，逐漸明顯時(shí)會出現(xiàn)腹脹、消化不良、便秘、胸憋氣短、頭悶頭暈、腫脹、肌肉酸痛、體重增加、脫發(fā)、情緒變化等，同時(shí)還會出現(xiàn)化驗(yàn)指標(biāo)的異常，這其中就包括血脂升高。甲狀腺激素能刺激脂肪合成和分解，加速脂肪代謝速率。當(dāng)甲狀腺激素分泌正常時(shí)，脂類的合成與降解處于平衡狀態(tài)，脂質(zhì)代謝能維持在正常水平。當(dāng)甲狀腺激素分泌減少時(shí)，導(dǎo)致肝膽系統(tǒng)對低密度脂蛋白攝取減少，從而轉(zhuǎn)化減少，膽固醇合成增加和轉(zhuǎn)化減少。此外，促甲狀腺激素（TSH）可以直接調(diào)控脂質(zhì)代謝，促進(jìn)膽固醇和甘油三酯合成，抑制膽固醇轉(zhuǎn)化。所以，甲減時(shí)血脂會升高。甲減所致的血脂升高常表現(xiàn)為單純膽固醇升高或膽固醇和甘油三酯均升高。如果確定是甲減所致，治療上不必急于服用降脂藥。在接受甲狀腺激素進(jìn)行替代治療后，血漿脂蛋白脂酶和肝臟甘油三酯酶的活性增高，使甘油三酯水平降至正常，并使高密度脂蛋白膽固醇水平回升，促進(jìn)膽固醇向膽酸的轉(zhuǎn)變，促使低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇水平逐漸恢復(fù)正常。在行碘-131治療前，要求血清TSH水平升高至30mIU/L以上以保證靶病灶更好地吸收碘-131，這尤其對于局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的治療很重要。目前我們主要通過停服優(yōu)甲樂3~4周來提升體內(nèi)的TSH水平。那么，有沒有辦法可以不停用優(yōu)甲樂同樣也能升高TSH呢？答案是肯定的！重組人促甲狀腺素注射液（rhTSH），只需間隔24小時(shí)肌肉注射兩次，48小時(shí)后即可行碘-131治療，它的優(yōu)勢就是不需要停優(yōu)甲樂，當(dāng)然也就不需要經(jīng)歷甲減的一系列問題，卻可以在短時(shí)間內(nèi)有效升高體內(nèi)的TSH并盡早完成碘-131治療。

使用過他汀類藥物的患者，往往被告知，要在晚上睡前服用。為什么要在晚上服用這個(gè)藥物呢？是不是所有的他汀類藥物都需要在晚上吃呢？這類藥物晚上服用的主要原因是肝臟合成膽固醇是有節(jié)律性的，而夜間0點(diǎn)到3點(diǎn)是合成的高峰時(shí)期，因此從這個(gè)角度來說，晚上服用他汀類藥物能夠很好降低膽固醇水平。但對于一些特殊的他汀類藥物可以不用在晚上服用。常用的六種他汀類藥物服藥時(shí)間如下:1.瑞舒伐他汀和阿托伐他汀，二者半衰期比較長，藥效可以維持24小時(shí)，因此，可以在一天中的任何時(shí)刻服用。2.普伐他汀和辛伐他汀的普通片劑，由于其半衰期較短，為了能很好的降低夜間膽固醇的水平，需要在睡前服用。3.洛伐他汀的生物利用度會受到食物的影響，空腹會降低其生物利用度，因此，建議在飯后半小時(shí)服用。4.匹伐他汀由于存在肝腸循環(huán)，可以在晚飯后服用，以達(dá)到比較好的降脂效果。5.氟伐他汀普通劑型半衰期比較短，需要在晚上睡前服用。而其緩釋劑型由于具有緩釋作用，可以在一天中任何時(shí)刻服用。

目前高血脂診斷標(biāo)準(zhǔn)為《中國血脂管理指南（2023年版）》。一般“健康人群”的低密度脂蛋白膽固醇LDL-C理想水平＜2.6mmol/L。控制血脂的目標(biāo)：1、冠心病、腦卒中患者：＜1.8mmol/L，且較基線降低幅度＞50%。2、40歲以上2型糖尿病患者：LDL-C＜1.8mmol/L。3、高血壓+1項(xiàng)危險(xiǎn)因素：LDL-C＜2.6mmol/L。危險(xiǎn)因素包括：①男性≥45歲，女性≥55歲；②吸煙；③HDL‐C<1.0mmol/L。

1.海博麥布對膽固醇的作用怎么樣？研究顯示，單獨(dú)用海博麥布，可以讓人的低密度脂蛋白的水平，降低16%左右，而在副作用方面與安慰劑相比，并沒有明顯的差異，短期長期應(yīng)用，它的耐受性都是比較良好的。2.海博麥布可以完美地與他汀結(jié)合在一起發(fā)揮降脂作用。研究提示，兩者聯(lián)合應(yīng)用，可以讓低密度脂蛋白這個(gè)水平，再降16%左右，也就是說，他汀加海博麥布，降低低密度脂蛋白的幅度最高可達(dá)32%，相對于單用他汀，降脂作用要高出一倍多。3.海博麥布的應(yīng)用有獨(dú)特的意義，第一可以減少他汀的用量，從而減少他汀的某些不良反應(yīng)的發(fā)生率；第二可以更顯著的降低低密度脂蛋白水平，對心腦血管產(chǎn)生更強(qiáng)的保護(hù)作用；第三突破他汀降脂的瓶頸，更輕松的讓血脂達(dá)標(biāo)；第四打破了美國的壟斷，進(jìn)入了醫(yī)保目錄，藥價(jià)大幅度下降，讓大多數(shù)人都用得起。

2003年匹伐他汀在日本上市，作為一種全合成的他汀類藥物，雖然和其他的他汀類藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，但藥理作用相同，到達(dá)體內(nèi)以后，可以阻斷膽固醇的合成過程，減少動脈硬化性斑塊的生成，進(jìn)而改善血脂水平，穩(wěn)定斑塊。雖然匹伐他汀在國外上市比較早，但我國這些年才逐步應(yīng)用于臨床。由于它有很多的優(yōu)點(diǎn)，深受臨床醫(yī)師的青睞，更有甚者，不少醫(yī)生將它稱之為“超級他汀”。那么，匹伐他汀到底有哪些優(yōu)勢呢？1.降脂作用強(qiáng)。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀降脂作用很強(qiáng)，屬于強(qiáng)效他汀類藥物，兩者分別能將低密度脂蛋白水平降低55%和63%，均超過了50%。研究報(bào)道，同等劑量的匹伐他汀，能夠降低47%的低密度脂蛋白，降脂強(qiáng)度僅次于阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，屬于中等強(qiáng)度的降脂藥物。2.有效劑量小。在所有的他汀類藥物中，匹伐他汀的有效劑量是最小的，只有1—4毫克，這主要是由于匹伐他汀進(jìn)入體內(nèi)之后，存在肝腸循環(huán)，能夠被反復(fù)的重復(fù)循環(huán)利用。因此，只需要較小劑量就能發(fā)揮較強(qiáng)的降脂作用。3.對血糖影響小。很多人服用他汀類藥物過程中，不得不停藥的一個(gè)很重要的原因就是血糖升高。這對于伴有糖尿病的患者來說，非常不友好。尤其是隨著劑量的增加，對血糖的干擾程度也就越大。隨著匹伐他汀在臨床應(yīng)用的越來越廣泛，發(fā)現(xiàn)其對血糖水平的干擾幾乎為零，是所有他汀類藥物中對血糖影響最小的。此外，有研究報(bào)道，普伐他汀對血糖影響也比較小。4.相互作用小。其他他汀藥物如阿托伐他汀進(jìn)入體內(nèi)之后，需要經(jīng)過肝臟多種代謝酶的作用，這也就使得其與多種藥物或者食物之間存在著相互作用，臨床應(yīng)用過程中也受到一定的限制。而匹伐他汀，脂溶性比較強(qiáng)，大部分藥物主要經(jīng)過膽汁排出體外，也不需要經(jīng)過肝藥酶的代謝。因此，與其他藥物或者食物的相互干擾就比較小。