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李國華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 為了改善更年期和絕經后女性生活質量，從婦科內分泌醫(yī)生角度，提倡進行絕經激素治療，其中最重要的是雌激素治療，因它不僅可以有效改善更年期癥狀，更重要的是還可以保護女性的骨骼、保護心血管、改善泌尿生殖道萎縮癥狀、保護神經系統(tǒng)、預防老年癡呆等。那么遇到“更年期”女性，醫(yī)生應該怎么做？如何考慮？第一問題：這個患者是否需要用藥？l是否有絕經相關癥狀：月經紊亂、潮熱、盜汗、睡眠差、乏力、疲倦、情緒障礙（如易激動、煩躁、焦慮、緊張、低落）等。l是否有泌尿生殖道萎縮相關癥狀的時候：陰道干澀，外陰、陰道疼痛、瘙癢，性交痛，反復發(fā)作的萎縮性陰道炎，反復下尿路感染，夜尿、尿頻、尿急等l是否有絕經后骨質疏松風險第二個問題:患者的年齡是否小于60歲？絕經小于10年？第三個問題：這個患者愿意服用激素藥物嗎？第四個問題：這個患者是否有用藥的禁忌？她會不會懷孕？她最近一直出血，是否是更能前期引起的，有沒有其他疾??？比如子宮肌瘤或者內膜癌等病變？她是否有乳腺癌？她有乳腺癌家族史嗎？她是否有和性激素依賴性腫瘤？比如內膜癌？她最近半年有過血栓嗎？她的肝功能、腎功能正常嗎？她沒有有其他疾病，比如血卟啉癥、耳硬化癥，腦膜瘤？醫(yī)生遇到更年期女性，她需要用藥、年齡合適、愿意服用藥物，而又沒有其他疾病不能吃藥時，醫(yī)生才會考慮給她絕經期激素替代治療。2022年01月12日
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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦產科 更年期，由于卵巢功能減退，雌激素水平下降，自主神經功能紊亂，出現(xiàn)一系列神經心理癥狀，稱為更年期綜合癥，表現(xiàn)為潮熱、盜汗、心慌、胸悶、焦慮煩躁以及血壓的波動，具體可以參考我們既往的文章。 更年期出現(xiàn)的血壓升高稱為更年期高血壓，研究顯示，血壓隨著年齡的升高而增加，絕經后高血壓的發(fā)病率是絕經前的2倍，尤其是44-59歲女性血壓升高明顯，當鬧心的更年期遇上忽高忽低的血壓，到底該怎么辦？ 更年期為何容易高血壓 01 雌激素水平下降 雌激素對心腦血管有一定的保護作用，可降低血壓：雌激素可通過促進一氧化氮（NO）、前列環(huán)素釋放，抑制內皮素生成，改善血管舒張狀態(tài)；還可通過抑制鈣離子內流，擴張血管，抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，降壓血壓；通過改善自主神經活動，比如我們開篇所說的更年期綜合征相關癥狀，調節(jié)血壓；所以，更年期激素替代治療，不僅可以緩解更年期癥狀，還可以幫助控制血壓。 02 胰島素抵抗 更年期胰島素敏感性下降，導致水鈉潴留、血管收縮，從而導致血壓升高。胰島素抵抗后期發(fā)展為糖尿病。 03 肥胖 更年期由于雌激素下降，脂肪容易堆積在腹部，腹型肥胖也會導致血壓升高，體重指數(shù)（BMI）每增加1kg/m2，高血壓發(fā)生率5年內增加9%。 這就是更年期三高（高血壓、高血脂、糖尿?。┑挠蓙怼? 更年期高血壓如何治療呢？ 01 心血管內科規(guī)范降壓治療 首先需要心血管內科評估高血壓情況，規(guī)范的降壓治療。 02 雌激素替代治療 如血壓波動與更年期相關癥狀如失眠、情緒變化明顯相關，可予以激素替代治療，緩解更年期自主神經紊亂的情況，血壓可能也就慢慢平穩(wěn)了。 03 生活方式的調節(jié) 更年期血壓小范圍的升高或波動，可以嘗試改變不良生活方式來調節(jié)。 改善更年期生活方式的三大方針 01 以動制動，加強運動 規(guī)律的戶外活動、晨練、慢跑、游泳、太極拳、廣場舞等適合更年婦女的運動 02 以靜制動，調整睡眠 如煩躁易怒、焦慮失眠引起血壓波動，可適當服用抗焦慮、助眠藥物 03 以瘦制動，調整體重 控制BMI在25以下，養(yǎng)成良好的飲食習慣，戒煙戒酒，飲食清淡（即少油少鹽，這里需要特別強調一下，有的老年人喜歡吃咸菜，或者炒菜放很多鹽，這些都會導致血壓升高），食譜多樣。 當鬧心的更年期遇上忽高忽低的血壓，一定記得來找婦科醫(yī)生和心血管醫(yī)生一起來幫忙控制血壓。 雖然高血壓青睞更年期，但我們一樣可以拒絕它！ 文 | 郜振彥 審核 | 方旭紅 方旭紅主任 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 特需門診：周一下午 專家門診：周三全天2022年01月06日584
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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦產科 每個月總有那么幾天，女性最愛抱怨的： 為什么男生不來月經？ 有大姨媽，為什么就沒有大姨夫？ 由于生理基礎的區(qū)別，確實沒有大姨夫，但是，我可以告訴你們：鬧心巴拉的更年期，有女更，也有男更哦，OMG，男性也有更年期！ 早在20世紀30年代末，隨著睪酮的合成與臨床應用，“男性更年期綜合征”成為一種疾病名稱，然而，對于這一疾病的真實性和療法的有效性的質疑，使得“男性更年期綜合征”如曇花一現(xiàn)般，很快淡出了醫(yī)學界。直到90年代，隨著新疾病名稱“遲發(fā)性性腺功能減退”的出現(xiàn)，男更再次得到關注，我國早在20世紀80年代引入“男性更年期綜合征”的概念，但直到2000年以后，“男更”才逐漸普遍化。但是，已經流行了20年的男更，依然不為人熟知哦，這主要因為“男更”表現(xiàn)的更低調。 什么是男性更年期綜合征呢？ 男性更年期綜合征是指男性由成熟走向衰老的過渡階段，多數(shù)男性在不知不覺中度過，可能沒有任何癥狀，部分老年男性則出現(xiàn)女性更年期綜合征相似的表現(xiàn)，對多器官系統(tǒng)造成不良影響，并降低生活質量。原因主要是由于睪丸合成雄激素減少，雄激素水平低下或靶組織對雄激素的敏感性下降。一般發(fā)病于40-55歲，有時也有提前至35歲或推遲至70歲，發(fā)病率約40%。 男性更年期綜合征有什么表現(xiàn)呢？ 1. 性欲減退：由于睪丸合成雄激素減少所致 2. 肌肉力量減少：以前是個壯小伙、肌肉男，現(xiàn)在成了虛胖大叔。 3. 脂肪堆積：腹部脂肪堆積，油膩大叔，大腹便便，隨之出現(xiàn)三高“高血壓、高血糖、高血脂” 4. 情緒變化并伴有腦力和空間定向能力下降：焦慮抑郁易怒，記憶力下降。 5. 骨質疏松：隨著年齡增加，鈣質流失，具體參見我們明天的文章“更年期了，更應該搬著小板凳來曬太陽啦--更年期維生素D補充” 6. 毛發(fā)減少：睡覺掉幾根，洗頭掉幾根，梳頭掉幾根，用腦掉幾根。啊，地中海了！ 男性更年期綜合征如何治療呢？ 一、生活方式：合理膳食，減少高糖高脂食物攝入，改善不良生活方式，戒煙戒酒（少一些觥籌交錯，多一些閑庭信步：魔都可能沒有閑庭）， 適當運動，減輕體重，有活力的老人總是老的比較慢； 二、調整心態(tài)：保持心境平和，心情開朗，豁達，家人也需要多給予關心、體貼、理解和開導； 三、激素替代治療：補充睪酮，但是，激素替代治療是把雙刃劍，由于男性更年期綜合征癥狀不太明顯，睪酮水平沒有明確的界限，且補充睪酮可能增加中老年男性前列腺癌的風險。有報道GnRH、抗雌激素和芳香化酶抑制劑的應用治療“男更”，但目前研究還不太充分，長期應用有所限制。 男性更年期綜合征是一種多因素性疾病，是由于老齡化以及同時伴發(fā)的多種疾病等因素共同作用的結果，睪酮水平下降只是其中一個主要的因素，人們對男性更年期綜合征的認識還有待進一步提升。2021年12月13日415
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鐘璋花副主任醫(yī)師 嵊州市婦幼保健院 婦科 乳腺癌是女性朋友最最關注的一個癌癥。無論在全球，還是在中國，女性癌癥中發(fā)病率最高的都是乳腺癌。2018年，全球癌癥新發(fā)病例1810萬例，其中女性860萬例，這860萬例中，乳腺癌占到24.2%。乳腺癌發(fā)病跟遺傳、肥胖、高血壓、糖尿病、精神緊張、不運動、飲酒、高脂飲食、不生育不哺乳等多種因素有關。乳腺是雌激素的靶器官，長期雌激素水平過高，確實與乳腺疾病的發(fā)生有關。更年期激素補充治療使用天然或非常接近天然的藥物，用的是最低有效劑量（約為有正常月經時的1/5-1/10），并且經專業(yè)醫(yī)生定期檢查評估，因此風險可控。激素補充治療在歐美國家已有五六十年的歷史，大量的觀察研究顯示，用藥5年內不增加乳腺癌的發(fā)病風險，5年以上風險略有增加，每1000人增加不到1人，比肥胖、飲酒、不運動對乳腺癌的風險更低。另外，研究顯示，子宮切除單用雌激素，幾乎不增加乳腺癌風險，提示激素治療的乳腺癌風險主要來自孕激素，而目前使用的孕激素是天然或非常接近天然的藥物，風險更小。當我們采用某項醫(yī)療措施的時候，都需要權衡利弊。利大于弊，用；弊大于利，則不用，激素治療也一樣?！吨袊^經管理和絕境激素治療指南》指出：對年齡小于60歲或絕經10年內、無禁忌癥的女性，激素治療對緩解血管舒縮癥狀、減緩骨量丟失和預防骨折的收益/風險比最高。是選擇每天忍受更年期潮熱、失眠、心慌、頭暈、關節(jié)痛、尿道炎、性生活困難等各種癥狀，任憑骨量流失、心血管老化，還是選擇承擔一點點風險，使身體更舒服、生活質量更高？每個人的答案不一樣。更年期激素治療與乳腺癌①激素治療使用天然/接近天然的孕激素以及替勃龍，對乳腺癌的風險低于不良生活方式造成的風險。②用藥前必須進行乳腺B超/鉬靶檢查，并了解乳腺疾病史和乳腺癌家族史，有乳腺癌病史或懷疑乳腺癌，不能使用激素治療，用藥過程中定期檢查監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)乳腺問題，有乳腺結節(jié)、乳腺癌家族史等情況的患者更應嚴密監(jiān)測，必要時乳腺科會診。③乳腺癌發(fā)病率高，其發(fā)病與多種因素有關，平時要注意健康飲食，少/不飲酒，多運動，避免肥胖，保持心情愉快。2021年11月28日783
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曲金鳳副主任醫(yī)師 濟南市中心醫(yī)院 婦科 大家好，我是濟南市中心醫(yī)院婦科曲醫(yī)生，女性在50歲前后會進入更年期的狀態(tài)，這種狀態(tài)被認為是一種激素缺乏的狀態(tài)，我們應該給予一定的激素補充治療。作為國人來說，對于激素總是含有恐懼的心態(tài)，就目前來說，絕經激素治療經過半個世紀不斷的研究，已經趨于成熟。對于絕經激素治療來說，從早期各種各樣的狀態(tài)，包括潮熱盜汗、情緒波動、月經紊亂，到中期的各種各樣的萎縮的問題，再到絕經晚期的各種各樣的退化代謝問題，補充激素毫無疑問都是有它明確的效果，只要掌握好適應癥、禁忌癥，在醫(yī)生的指導下，絕經激素治療應該是利大于弊的。2021年11月14日562
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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 首先聲明，之所以稱呼更年期，只是為了附和既往習慣，更容易明白；絕無歧視。因為用圍絕經期替代更年期，恐怕不是大多數(shù)人能夠知曉的，所以，把更年期加了引號，指代有圍絕經期癥狀者。 接下來實錄一段與有圍絕經期癥狀者的聊天（時間：周二下午，地點：門診） 這位就診者，比較有特點，一直站著，不肯就坐（可能是嫌我們診室的凳子臟，偶爾會遇到這樣的就診者，據(jù)以往類似的就診者說，是怕傳染病。也就悉聽尊便吧?。?患者：大夫，切子宮，是不是必須切卵巢？ 大夫：您是什么情況??？您切卵巢了？ 患者：那個大夫讓我切附件，手術后就失眠，手術前一點都不失眠，躺倒就睡。這是不是更年期癥狀？是不是切除卵巢的原因？ 大夫：是，失眠是更年期癥狀之一。不過，那位大夫為啥讓您切除卵巢呢？ 患者：我有個囊腫，很小的。 大夫：是卵巢囊腫吧？多大啊？ 患者：嗯，很?。?大夫：一邊翻閱她的病歷，一邊說，哦，您的卵巢囊腫3厘米多了。是這個原因建議您切除卵巢的吧！ 患者：過去，我一直找你看的，你都沒讓我手術，那位大夫嚇唬我說會惡變，哪有惡變？良性的。 大夫：一邊繼續(xù)翻閱她的病歷（子宮3X2cm大，內膜3mm厚，還有個肌瘤7mm大，雌二醇93，孕酮小于0.1），一邊說，哦哦，您手術前還有月經嗎？ 患者：絕經2年了。 大夫：手術前您有沒有自汗??？就是那種，陣發(fā)性的、不由自主的出汗，主要是前胸、后背、額頭出汗，持續(xù)1-2分鐘。 患者：啥都正常。啥事都沒有。躺倒就睡?，F(xiàn)在就是不睡，是不是切除卵巢的原因??？ 大夫：失眠只是更年期癥狀之一。像您這種情況，手術前卵巢分泌的雌激素還不低于18，切除卵巢后雌激素在短時間內快速下降到18以下，您會有不適的感覺。不過，最常見的是自汗，情緒不穩(wěn)定。如果因此而思慮過多，就會導致失眠、多夢。 患者：那個大夫為啥還要切除我的卵巢??？！ 大夫：基于我個人的認識推測，大夫之所以建議您切除卵巢，是因為一、絕經后卵巢囊腫惡變的機會較大；二、您的雌激素水平還蠻高（當然是與絕經后正常女性比較的），那么出現(xiàn)問題的可能性就進一步升高。一旦惡變了，大夫給您的幫助就有限了。您明白嗎？ 患者：我就一個囊腫，為什么要切兩個卵巢呢？切一個不行嗎？ 大夫：當然也可以僅僅切除患側卵巢，不過，您已經絕經2年了，卵巢也沒用了，既然做手術了，還保留一個，不是留下一個再手術的風險??！ 患者：沒用?。课艺κ吡?？ 大夫：當然，不是一點用也沒有。所以，絕經后是否切除（正常萎縮的）卵巢，一直存在爭議。贊同切除的學者認為，絕經后的卵巢分泌功能非常微弱，都不足以維持月經來潮了，它的使命也就完成了，而卵巢癌的危害非常大，至今卵巢癌患者的5年生存率都不高于30%，既然做婦科手術切除患側卵巢和子宮，就沒有必要再保留另一側卵巢。相反，反對切除的學者則認為，即使絕經后卵巢分泌功能很微弱，還是有分泌功能的，是有益處的，而卵巢癌的發(fā)生率是非常低的，不足以去切除卵巢來預防一個幾乎不可能發(fā)生的卵巢癌，卻還要付出忍受更年期癥狀的代價。這些，我想大夫都給您談過，也肯定是征得您同意后切除的，對吧？！那就補充雌激素吧！看您的肝功腎功、血常規(guī)凝血像都正常、乳腺甲狀腺彩超也沒大事，可以口服戊酸雌二醇，每天一片，很快就能改善您的睡眠。如果不切除卵巢和子宮，還不敢給您開這個藥呢！ 患者：那得吃多久??？ 大夫：十天半月就能改善您的睡眠。 患者：那得一直吃藥了？ 大夫：睡眠改善了停藥也是可以的。 絕經后做婦科手術，是不是一定要切除雙側卵巢，可以說是仁者見仁，智者見智！ 過去（上個世紀九十年代以前），別說是絕經后了，就是45歲以后，做婦科手術，尤其是切除子宮者，都順便切除雙側卵巢輸卵管。理由是，45歲以后就接近絕經狀態(tài)了，沒大作用了，擔心剩下的卵巢扭轉、罹患腫瘤、惡變，又不方便隨診，一旦患病，還要再花更多的醫(yī)療費不說，更重要的是還會危及生命安全。當時的醫(yī)療條件差，多數(shù)病人是樂意接受的。 三十多年過去了，醫(yī)療條件改善了，頭疼發(fā)熱也要去三甲醫(yī)院就診了，隨診方便了，對美好生活的向往也提高了。對于“順便”切除卵巢輸卵管有不同要求了。 大約十年前，婦科腫瘤大夫達成共識，順便切除雙側輸卵管，有預防卵巢癌的作用。而順便切除雙側卵巢，則有了不同的聲音，認為卵巢正常萎縮過程中，卵巢分泌雌激素越來越少，是一個漸進式的過程，是符合肌體衰老過程的，而人為切除卵巢，尤其是切除雙側卵巢，雌激素水平就會出現(xiàn)“斷崖”式下降，肌體難以適應，就會出現(xiàn)癥狀，尤其是血管舒縮障礙而導致自汗。另外，還會引起外陰陰道萎縮、乳房萎縮，以及皮膚彈性變差、干燥、粗糙，等等。從而誘發(fā)自卑、抑郁等心理障礙。因此，婦科內分泌大夫反對所謂的“順便”切除卵巢。而婦科腫瘤大夫主要思考的是，卵巢腫瘤問題，卵巢腫瘤演變?yōu)槁殉舶┦且粋€非常隱匿的過程，極其難以發(fā)現(xiàn)，一旦病人感覺到了，百分之七十屬于晚期了，百分之七十的卵巢癌患者盡管對化療敏感，但有百分之七十在半年后產生耐藥，并在5年內付出生命代價。盡管卵巢癌發(fā)病率很低，一旦患病是非?？膳碌?，是要冒生命風險的。因此，認為“犧牲”絕經后卵巢，避免這個風險是值得的。 看來，“公說公有理，婆說婆有理”。好在，如今認為卵巢癌的發(fā)生與輸卵管有關，切除輸卵管可以預防卵巢癌，也就沒有必要再切除正常萎縮的卵巢了。 現(xiàn)實臨床實踐過程中，與受術者充分有效溝通，曉以利害，尊重病人選擇，才是根本。2021年11月10日1149
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