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2022年07月23日
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舒珊副主任醫(yī)師 北京萬柳美中宜和婦兒醫(yī)院 婦科 最近遇到這么幾個“出血”的患者（病例ABCD）：病例A近一年有一兩次月經(jīng)中間出血，量不多，2-3天自己就好了，也沒什么特別的不舒服，就沒當(dāng)回事兒，孕前檢查，今年準(zhǔn)備結(jié)婚啦，想來醫(yī)院做個孕前檢查，做B超發(fā)現(xiàn)“宮腔高回聲直徑約1.61.20.8cm”。怎么辦？先試孕還是先治療？要不要手術(shù)？做什么樣的手術(shù)？病例B近兩個月做完瑜伽后總是少量陰道出血，咖啡色，非常少，短褲上點(diǎn)點(diǎn)滴滴的，小腹有一點(diǎn)點(diǎn)微微隱隱不舒服，就像來月經(jīng)的感覺，月經(jīng)干凈后來醫(yī)院檢查，做B超“內(nèi)膜0.39cm，未見異?！?。內(nèi)膜不厚呀，B超沒發(fā)現(xiàn)異常，可我為什么一運(yùn)動就會出血？病例C自從月經(jīng)初潮以來，月經(jīng)就不規(guī)律，經(jīng)常兩個月左右來一次，上了大學(xué)就更嚴(yán)重了，大姨媽越來越少走親戚了，3個月到半年才來一次，體重也越來越重，逐漸頭禿油頭黑面，月經(jīng)量通常很大，多的時候1-2小時濕透一片衛(wèi)生巾，有時還滴滴答答半個月還不干凈。這不，大學(xué)畢業(yè)了、找了工作、找對象、結(jié)婚，準(zhǔn)備要孩子了，準(zhǔn)備了大半年沒要上，到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚、有息肉，做了宮腔鏡摘除了息肉，發(fā)現(xiàn)息肉局部癌變。天哪！我要生孩子！這下，我的子宮能保住嗎？我還能懷上寶寶、把孩子生下來嗎？病例D絕經(jīng)一年多了，有一兩次出血，量不多，也沒有其他不舒服，過幾天自己也會干凈。每年檢查宮頸TCT、HPV都是正常的。于是去醫(yī)院檢查，B超發(fā)現(xiàn)“內(nèi)膜4mm，回聲不均勻，卵巢有小卵泡”。我為什么會出血？再出血怎么辦？我會生癌嗎？要是一直出血我該怎么辦？臨床診斷思維以上病例，都有著一個共同的名字——異常子宮出血。哎呀，出血啦！怎么辦？！找大夫----醫(yī)患互動問答-----邏輯推理----分析判斷----確定方向----明確診斷----精準(zhǔn)治療出血是不是月經(jīng)？一般情況能分清出血與月經(jīng)的不同。但總有例外：比如萬一這一次月經(jīng)是延期了的呢？比如還處在月經(jīng)容易不規(guī)律的哺乳期；比如剛剛用過緊急避孕藥；比如頻繁出差，出血亂到分不清啥啥……出血來自：子宮腔？宮頸？尿道？腸道、痔瘡？通常，經(jīng)過婦科檢查，就能分辨出血來自宮腔與否。比如遇到“今早還有鮮血”，來做婦科檢查，陰道內(nèi)的分泌物一點(diǎn)血跡也沒有，別說新鮮血，就是咖啡色的陳舊血也沒看見，這通常不是來自宮腔。?跟懷孕有關(guān)還是無關(guān)？這個問題跟關(guān)鍵，因?yàn)檫@是兩種診斷思路的分水嶺，一定要先排除跟懷孕有關(guān)的異常出血可能（自然流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等滋養(yǎng)細(xì)胞疾病……）。除了詢問病史外，簡單有效的方法是：驗(yàn)血，查HCG。Ok，很快，跟妊娠（懷孕）有沒有關(guān)系的出血就得到了明確。?什么？宮腔出血啦？是長東西了么？了解宮腔內(nèi)有無器質(zhì)性病變，除了婦科檢查外，最基礎(chǔ)的檢查就是咱們的B超啦。平時有沒有體檢？有沒有肌瘤？請注意的一點(diǎn)是，單位體檢時的B超因受軟、硬件的限制，通常不會標(biāo)注子宮內(nèi)膜的厚度、有沒有息肉啥的，因?yàn)檫@不是體檢B超的菜。也就是說，有沒有子宮內(nèi)的器質(zhì)性病變，還是到醫(yī)院檢查、做B超，以免遺漏發(fā)現(xiàn)異常情況。專業(yè)的B超大夫會對子宮內(nèi)膜有詳細(xì)的描述：內(nèi)膜厚度、回聲是否均勻、有無異?；芈?？高回聲還是低回聲？有無血流信號？高回聲的，一般是內(nèi)膜息肉了，有的還可見囊腔……?發(fā)現(xiàn)病變，怎么治療？B超沒發(fā)現(xiàn)病變，一定沒有病變嗎？?請先跟我看一段宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜息肉的視頻（即前面提到的病歷B）（內(nèi)膜0.39mm）：?（視頻審核中）?宮腔鏡用最直觀的方式，明確了子宮內(nèi)膜息肉的診斷。由于患者的息肉位于宮頸內(nèi)口，這是個活動相對活躍的部位（宮頸活動度相對與宮體固定）。所以可以還原一下這樣的場景：患者做瑜伽時體位變化，子宮可能會有相應(yīng)的前傾、后傾的變化，宮頸內(nèi)口（可以想象這個部位類似“手腕部”）也隨之?dāng)[動，于是此處內(nèi)膜的息肉不堪其擾，局部松動，于是，出血了……視頻中，都是小的息肉，息肉的根部松軟，用活檢鉗鉗夾、扭轉(zhuǎn)后可以輕松取出。如果有大的息肉，可以用異物鉗鉗夾扭轉(zhuǎn)取出。再大超過2cm的，可以用電切絲切斷息肉的蒂部、分次取出。子宮內(nèi)膜息肉這是非常常見的疾病?；疾÷?.8-34.9%。即便是絕經(jīng)后出血，內(nèi)膜息肉仍是最常見的原因之一。我們常常在備孕、體檢的人群中發(fā)現(xiàn)它。小的內(nèi)膜息肉常常沒有癥狀，隨著時間的積攢，息肉也常是月經(jīng)間期出血、排卵期出血、運(yùn)動后出血的原因。常伴隨其他疾?。河凶訉m肌瘤者、有痛經(jīng)月經(jīng)多者、檢查常發(fā)現(xiàn)宮頸管息肉者……內(nèi)膜息肉需要治療嗎？會影響什么？引起出血。在絕經(jīng)前出血的患者中10-40%是內(nèi)膜息肉引起的。導(dǎo)致不孕。美國AAGL《子宮內(nèi)膜息肉的診斷和治療實(shí)踐指南》中提出內(nèi)膜息肉宮腔鏡手術(shù)后可以提高生育力。這在我的日常工作中可見一斑：2019年我的幾個宮腔鏡內(nèi)膜息肉術(shù)后的患者，現(xiàn)在已經(jīng)懷孕4、5個月了，雙方都感到了美好。惡變。惡變率因人群不同而差異很大，大約0-12.9%。也就是說，有些人，子宮內(nèi)膜開始時表現(xiàn)為息肉，隨著年齡的增長，再加上腫瘤的易感性，有部分患者會發(fā)展成為子宮內(nèi)膜不典型增生，甚至內(nèi)膜癌。與惡變有關(guān)的因素有：息肉大小（＞2cm）、有無其他高危因素，比如肥胖、糖尿病、代謝疾病、乳腺癌患者長期服用他莫昔芬，如果有這些情況，一定要到醫(yī)院定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)小問題，早治療，一定是性價比最高的。診斷治療，用診刮or宮腔鏡，這還是個問題嗎？是不是一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜息肉，就要手術(shù)呢？并不是。25%的息肉是可以自行消退的。尤其是＜1cm的息肉。?息肉有藥物可以治療嗎？或者，我先吃點(diǎn)中藥？目前臨床中使用的GnRH（諾雷德、達(dá)菲林、抑那通等）、曼月樂等均處于研究觀察階段，尚未有明確統(tǒng)計(jì)結(jié)論。美國AAGL告訴您：不推薦藥物治療內(nèi)膜息肉（B類循征依據(jù)）。不太確定中藥是不是有用。中藥方劑發(fā)明的時候應(yīng)該還沒有“子宮內(nèi)膜息肉”這個診斷，現(xiàn)代中醫(yī)有沒有對應(yīng)的中醫(yī)診斷？現(xiàn)代中醫(yī)對子宮內(nèi)膜息肉的病因、辯證有沒有令人信服的學(xué)說？有些中藥模擬了達(dá)芙通、黃體酮等藥物剝脫內(nèi)膜的方法倒是聽說過?？梢試L試，療效說明一切。?如果隨訪一段時間（一般是1年）后不消退，或者有提上議題的備孕計(jì)劃，首選宮腔鏡檢查+息肉摘除手術(shù)。以往，對待“B超發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚、懷疑內(nèi)膜息肉”的患者，通常采用“分段診刮”的方式，這種古老的方式逐漸被宮腔鏡所替代，尤其是隨著宮腔鏡技術(shù)被越來越多的大夫使用的今天。這是因?yàn)樵\刮的敏感性低，約8％-46％，陰性預(yù)測值為7％-58％。這個數(shù)字的意思是，做了診刮的患者中僅8-46%能確診實(shí)際存在的疾病，還有7-58%的患者有內(nèi)膜疾病而診刮出來的卻是正常的病理結(jié)果。選擇診刮or宮腔鏡，從發(fā)現(xiàn)、認(rèn)識內(nèi)膜疾病、確診率的角度，宮腔鏡的優(yōu)勢顯而易見。只是宮腔鏡所需的設(shè)備、技術(shù)、麻醉等比診刮要求要高許多。這種情景跟“胃鏡”被接受的過程何其相似——直觀的診斷治療準(zhǔn)確性是最高的。工欲善其事必先利其器，相信未來通過宮腔鏡檢查的常態(tài)化，我們對人類的子宮內(nèi)膜有更深入的了解。我在手術(shù)中有意思的發(fā)現(xiàn)：每個人的宮頸管都是不一樣的，有的像崎嶇山路十八彎，有的像田壟千溝萬壑，有hpv感染的還有乳頭狀突起……手術(shù)后的定期檢查同樣重要內(nèi)膜息肉非常容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率大約2.5％-3.7％。原因很簡單：息肉發(fā)生的原因并沒有明了，更沒有去除。所以，為了避免息肉復(fù)發(fā)，盡量做到發(fā)現(xiàn)原因、去除原因、定期復(fù)查。但有些原因不是那么容易被發(fā)現(xiàn)，更不容易去除的。比如可能是由于患者在胚胎時期發(fā)生了某些異常；比如有些患者是“息肉易感體質(zhì)”，有的有細(xì)胞遺傳學(xué)重排；Lynch綜合征和Cowden綜合征女性發(fā)生內(nèi)膜息肉的可能增加、且有關(guān)癌變的風(fēng)險增加。這些都不是能去除的病因。所以，咱們能做的是定期檢查，有異常的子宮出血（陰道出血）及時就醫(yī)，早點(diǎn)診斷、早治療。后記人體，真是千奇百怪、無限神奇。做大夫，讓我更接近生命、更愛生命。愿每一位患者遇到善于發(fā)現(xiàn)、樂于思考的好大夫們。?2022年06月22日860
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瞿妙哥副主任醫(yī)師 大慶龍南醫(yī)院 婦產(chǎn)科 昨天接診了一位患者，這個患者因?yàn)橄群蟪霈F(xiàn)兩次同房出血去就診，那么，呃，他也覺得這個同房出血，所以容易出現(xiàn)一個宮頸的問題，他去就診的那家醫(yī)院呢，給他做了宮頸癌篩查，呃，發(fā)現(xiàn)這兩項(xiàng)指標(biāo)都是沒有問題的，然后宮頸呢，也是比較光滑的，呃，但是查完之后又進(jìn)行了同房，然后又出現(xiàn)的一個宮頸這個接觸性的一個出血，于是呢，他是非常焦慮，又換了一家醫(yī)院，又做了一次這個宮頸癌篩查，篩查結(jié)果應(yīng)仍然這兩項(xiàng)結(jié)果都是陰性的，但是他還是不放心，不放心，然后先后的又做了將近有五次的，呃，這個宮頸癌篩查結(jié)果當(dāng)然都是陰性的，嗯，然后呢，通過朋友來找到的我，就是他還是很很害怕得宮頸癌的，那么就因?yàn)樗@個病史啊，這個患者今年是38歲，呃，剖腹產(chǎn)術(shù)后呢，已經(jīng)是有十一個月了，十一個月了，那然后呢，我們進(jìn)行復(fù)科。 做檢查呢，發(fā)現(xiàn)確實(shí)宮頸比較光滑，沒有查到一個明顯的一個出血的一個部位，那么要建議她做B超哦，子宮內(nèi)膜也很好，然后那個呃，厚薄度都是在這個正常范圍內(nèi)的，但是發(fā)現(xiàn)了一個問題，它是有剖宮產(chǎn)切口的氣勢啊，也就是說這個剖的切口沒有愈合好，那么綜合他整個的一個檢查以及病史來說，那么她同房出血的原因應(yīng)該就是剖宮產(chǎn)切口沒有愈合好，形成這2021年10月13日1105
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徐海洋副主任醫(yī)師 大同市三醫(yī)院 婦產(chǎn)科 異常子宮出血是婦科常見的癥狀和體征，是一種總的術(shù)語，指正常月經(jīng)的周期、頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量中的任何一項(xiàng)不符原子。子宮腔的異常出血按病因分為兩大類，九個類型。第一類，存在結(jié)構(gòu)性病變，包括四個類型，子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、子宮平滑肌瘤及子宮內(nèi)膜病變和不典型增生所致的出血。第二類，無子宮結(jié)構(gòu)性改變，包括全身凝血相關(guān)疾病、排卵障礙、子宮內(nèi)膜局部異常、醫(yī)源性未分類的異常子宮出血。經(jīng)常有粉絲問，徐醫(yī)生，我下面出血了，到底是什么情況呢？請看完這則視頻的你能夠理解醫(yī)學(xué)的多樣性和多變性出血有可能有各種原因引起，讓醫(yī)生為您綜合評估，用最接地氣的語言介紹女性健康知識，歡迎關(guān)注徐藝。 點(diǎn)關(guān)注，不迷路啊。2021年08月10日879
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游川主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 性醫(yī)學(xué)門診 出診遇到一個驚慌失措的小女生：還沒結(jié)婚，平時月經(jīng)比較規(guī)律，28天來一次，來6-7天干凈。這次月經(jīng)干凈1周后，發(fā)現(xiàn)有褐色出血，特別緊張……以前也有過這種現(xiàn)象，沒有肚子疼，沒有其他異常……怎么回事呢？ 如果有性生活的人，首先要查查是不是懷孕了，懷孕的話上次月經(jīng)有可能和平時不太一樣。如果沒有性生活，或者排除懷孕，也沒有肚子疼等不適，可能是排卵期出血。成年女性正常會有排卵，排卵期在月經(jīng)前14天左右，由于排卵期激素水平影響，偶爾會出現(xiàn)排卵期出血，時間和量都少于月經(jīng)。排卵期出血是正常情況，不需要治療，您知道了嗎?！?2021年05月15日1905
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萬靜主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科診療中心 功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding），簡稱功血，是一種常見的婦科疾病。功血可發(fā)生于月經(jīng)初潮至絕經(jīng)間的任何年齡（青春期、育齡期、絕經(jīng)前期），分為排卵性和無排卵性，80%以上的病例屬于無排卵性，也就是說不發(fā)生在排卵期。今天就先和大家一起聊聊無排卵性功能失調(diào)性子宮出血。 門診因?yàn)楣ρ獊砭驮\的患者問的最多的一句話就是：“醫(yī)生，我最近不是經(jīng)期也不在排卵性期怎么會出現(xiàn)子宮出血呢？” 功血的發(fā)病原因有很多：神經(jīng)精神因素（壓力太大、精神緊張、恐懼憂傷）、環(huán)境因素（突然改變生活地域和飲食習(xí)慣）、全身性疾病（甲狀腺及腎上腺相關(guān)疾?。⒘鳟a(chǎn)和手術(shù)、營養(yǎng)不良（過度節(jié)食和減淝）、貧血及代謝紊亂等都可以通過大腦皮質(zhì)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響下丘腦-垂體-卵巢軸功能，從而導(dǎo)致子宮出血。功血多見于青春期和圍絕經(jīng)期婦女，臨床癥狀常表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)期長短不一、血量時多時少、甚至大量出血，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可導(dǎo)致貧血。超聲檢查一般會發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚，伴或不伴有子宮增大及一側(cè)或雙側(cè)卵巢囊性增大。功血的治療方法：1. 一般治療：加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血，保證充分休息和睡眠，預(yù)防感染，適當(dāng)應(yīng)用凝血藥物。2. 激素治療：雌激素、孕激素、丙酸睪酮、氯米芬等。3. 手術(shù)治療：刮宮（一般未婚者不用）、子宮內(nèi)膜切除術(shù)、子宮切除術(shù)。4. 中藥治療和放射治療。2020年11月10日2097
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朱鳳麗主治醫(yī)師 菏澤牡丹區(qū)婦幼保健院 婦產(chǎn)科 給大家講一下好大夫上好多患者比較疑惑的問題，功血的診斷和治療的問題，功血啊，首先要排除一下宮頸的問題，宮頸的糜爛出血啊，宮頸的病變啊，導(dǎo)致不正常的出血，排除這些情況下。 大部分就是一種內(nèi)分泌的紊亂導(dǎo)致的出血功血呃，內(nèi)分泌怎么紊亂，首先很大一部分就是一個排卵不正常，一種何必說沒有正常的排卵，沒有孕激素的分泌，一種單純的雌激素的增生，導(dǎo)致這種內(nèi)膜增生過長，一種突破性的出血淋漓不斷組。 成了一種功血怎么治療呢，要用相應(yīng)的孕激素來糾正止血，糾正這種情況，才會更好。 嗯，用什么樣的。2020年10月19日959
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鄒世恩主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 大家好，我是恩哥，一名婦產(chǎn)科醫(yī)生，如果我們好不容易等到排卵期。 準(zhǔn)備開工的時候底下，突然間有點(diǎn)出血，怎么辦，還繼續(xù)嗎，我們知道在排卵前雌激素有個分泌的高峰，這種激素突然間波動會對內(nèi)膜造成一定的影響，可能局部內(nèi)膜增生，但是又撐不住部分脫落會形成出血，這種出血有可能就一點(diǎn)點(diǎn)就沒事兒，也有可能滴滴答答來個兩三天，假如說出血不多，我們在排卵期前后兩三天隔天同房一次就可以了，如果出血比較多，可以考慮在月經(jīng)來的第五六天開始吃上雌激素，或者在發(fā)現(xiàn)排卵了，吃上孕激素，它對平衡內(nèi)分泌穩(wěn)定內(nèi)膜有一定的幫助。 當(dāng)然，排卵期出血，我們還要排除一些可能引起相似癥狀的疾病，包括宮頸的病變，比如宮頸息肉，宮頸癌等等，或者內(nèi)膜的息肉粘膜下肌瘤內(nèi)膜增生等等，我們需要通過婦科檢查宮頸癌篩查陰超等等來判斷，所以其實(shí)排卵期出血沒那么復(fù)雜，出血不多不要緊，稍微多一點(diǎn)，我們可以考慮用藥。 更多婦產(chǎn)科知識，歡迎關(guān)注，恩哥聊健康，謝謝大家。2020年03月09日1128
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