紅細(xì)胞增多癥

???一、血液中的"紅色警報"：當(dāng)紅細(xì)胞超標(biāo)時?體檢報告單上"紅細(xì)胞計數(shù)"一欄的↑符號，常常讓很多人心頭一緊。王先生最近就遇到了這樣的困擾：連續(xù)兩年體檢顯示血紅蛋白190g/L，醫(yī)生建議到血液科就診。這個看似普通的指標(biāo)異常，背后可能隱藏著截然不同的健康危機(jī)。正常成年男性的血紅蛋白應(yīng)<170g/L，女性<160g/L。當(dāng)數(shù)值持續(xù)超標(biāo)，我們稱之為紅細(xì)胞增多癥。但要注意，體檢前熬夜、喝水少導(dǎo)致的"假性升高"約占門診咨詢量的30%，復(fù)查后往往恢復(fù)正常。????二、抽絲剝繭：紅細(xì)胞增多的三大元兇?1.應(yīng)激性紅細(xì)胞增多（相對性）就像熬煮濃湯時水分蒸發(fā)，當(dāng)人體脫水（腹瀉、燒傷、運(yùn)動后大量出汗）或應(yīng)激狀態(tài)時，血漿容量減少導(dǎo)致血液"濃縮"。這類人群骨髓功能正常，補(bǔ)液后指標(biāo)即可改善。?2.繼發(fā)性紅細(xì)胞增多（代償性）機(jī)體對缺氧的本能反應(yīng)：-高原居民（海拔每升高1000米，血紅蛋白增加約10g/L）-慢性阻塞性肺?。ㄑ躏柡投?92%時顯著）-隱秘的夜間缺氧（打鼾人群中有20%存在睡眠呼吸暫停）-右向左分流的先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥、大動脈錯位等可引起機(jī)體嚴(yán)重缺氧。?3.真性紅細(xì)胞增多癥（PV)（惡性增殖）????骨髓造血干細(xì)胞發(fā)生基因突變（95%患者攜帶JAK2突變），紅細(xì)胞像脫韁野馬般瘋狂增殖。典型三聯(lián)征：酒紅色面容（就像長期日曬的漁夫）、劇烈瘙癢（熱水淋浴后加重）、反常出血（鼻衄、牙齦出血）。同時由于PV患者血容量增加，常伴隨血壓升高。紅細(xì)胞增多引起血液濃稠易于形成動靜脈血栓，發(fā)生腦梗、心梗、肺栓塞等。?三、診斷迷宮：如何揪出"真兇"????接診紅細(xì)胞增多患者時，我們?nèi)缤瑐商狡瓢福?.病史追蹤：是否吸煙慢阻肺病史？有無打鼾？有無心臟病史？有無高原居住史？2.查體玄機(jī)：脾臟腫大（真性患者40%可觸及）3.實(shí)驗(yàn)室密碼：??-動脈血氧飽和度（<92%提示繼發(fā)性）??-血清促紅細(xì)胞生成素（EPO）水平，PV患者EPO水平偏低。??-JAK2V617F和JAK2exon12基因突變檢測（骨髓或外周血）（PV診斷的靈敏度97%）??-超聲或者腹部檢查：有無肝脾腫大？有無腎上腺占位？PV患者常常有脾腫大（70-90%）。4.終極證據(jù)：骨髓穿刺+活檢（PV患者往往粒、紅、巨全骨髓增生，并伴有多形性成熟巨核細(xì)胞增生）四、治療策略：量體裁衣的解決方案?針對繼發(fā)性患者-高原居民：建議間斷低氧適應(yīng)-吸煙者：戒煙后3個月血紅蛋白可下降10-15g/L-睡眠呼吸暫停：使用呼吸機(jī)治療可使血紅蛋白降低20g/L??真性紅細(xì)胞增多癥1.靜脈放血：快速降低血液黏度（目標(biāo)HCT<45%）2.降細(xì)胞藥物治療：??-羥基脲：老牌"控紅衛(wèi)士"??-干擾素α：年輕患者的優(yōu)選??-蘆可替尼：JAK2抑制劑，精準(zhǔn)打擊突變基因。3.警惕轉(zhuǎn)化：定期監(jiān)測骨髓纖維化征象（脾臟進(jìn)行性增大要警惕）4、血栓預(yù)防：由于血栓是PV患者死亡的主要原因，因此，確診患者均應(yīng)進(jìn)行血栓預(yù)防?？诜蛣┝堪⑺酒チ?、或者口服氯吡格雷、或者雙嘧達(dá)莫等。五、患者必讀：這些信號要警惕當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，請立即就醫(yī)：-晨起頭暈?zāi)垦＃ǜ唣ぱY表現(xiàn)）-手腳發(fā)麻刺痛（微循環(huán)障礙）-視物模糊（視網(wǎng)膜靜脈栓塞先兆）-突發(fā)胸痛（警惕心梗、肺栓塞）特別提醒：真性紅細(xì)胞增多癥患者發(fā)生血栓的風(fēng)險是正常人的5倍，規(guī)范治療可使10年生存率達(dá)80%以上。建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行診治，并每1-3個月復(fù)查血常規(guī)，每年進(jìn)行骨髓評估。本文僅作健康科普，具體診療方案請至醫(yī)院面診醫(yī)生?！拘≠N士】血常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多時，別急著百度，更不要自行放血！記錄完整體檢報告，攜帶歷年檢查結(jié)果，到血液科門診為您量身定制診療方案。

①兒童DHSt是一組以紅細(xì)胞膜的離子滲透功能異常和成熟紅細(xì)胞形態(tài)改變?yōu)樘卣鞯暮币娺z傳性溶血病。②患兒突出癥狀是溶血性貧血。③易攜帶PIEZO1突變基因。④實(shí)驗(yàn)室檢查，外周血涂片常能看到口形紅細(xì)胞，但因檢測者技術(shù)等主觀因素，單靠外周血涂片并不容易確診。目前，靶向多基因測序在DHSt診斷中越來越體現(xiàn)出不可取代的優(yōu)勢，確診率可達(dá)80％以上。⑤常染色體顯性遺傳。因此，家族篩查、遺傳咨詢，非常重要！

紅細(xì)胞比積又稱紅細(xì)胞壓積(PCV)，是指一定量的抗凝血積壓后紅細(xì)胞占全血的容積比，是一種間接反映紅細(xì)胞數(shù)量、大小及體積的簡單方法。結(jié)合紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白含量，可計算紅細(xì)胞平均值，有助于貧血的形態(tài)學(xué)分類。正常值：男性：0.40～0.50(40～50vol%)女性：0.37～0.48(37～48vol%)新生兒：0.49～0.60(49～60vol%)(1)紅細(xì)胞壓積增大：①嚴(yán)重脫水(大量嘔吐、腹瀉、失水等)。②大面積燒傷。③真性紅細(xì)胞增多癥。④繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥(新生兒、高原病、重癥肺源性心臟病等)。(2)紅細(xì)胞壓積減少：①貧血或妊娠稀血癥。②繼發(fā)性纖維蛋白溶解癥。③流行性出血熱并發(fā)高血容量綜合征。④妊高癥。

紅細(xì)胞增多癥是指單位容積血液中紅細(xì)胞數(shù)量及血紅蛋白量高于參考值高限。多次檢查成年男性血紅蛋白>165g/L，或紅細(xì)胞壓積（HCT）＞49%；成年女性血紅蛋白>160g/L，或紅細(xì)胞壓積（HCT）>48%，即認(rèn)為紅細(xì)胞增多。分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類，兩者又可以分為先天性和后天獲得性。原發(fā)性先天性紅細(xì)胞增多癥基因突變主要包括EPOR突變和SH2B3突變，繼發(fā)性先天性紅細(xì)胞增多癥主要包括PHD2、VHL、HIF2α、HBA、HBB等基因突變。 先天性紅細(xì)胞增多癥是一種罕見的由胚系突變導(dǎo)致的紅細(xì)胞增生性疾病，可通過常染色體顯性或隱性的方式遺傳，往往整個家族中伴有突變患者表現(xiàn)為紅細(xì)胞增多。原發(fā)性先天性紅細(xì)胞增多癥與促紅細(xì)胞生成素(EPO)水平低下相關(guān)，通常主要是由促紅細(xì)胞生成素受體（EPOR）突變所致，其特征是紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）絕對增多，紅細(xì)胞壓積（HCT）和血紅蛋白濃度（HGB）升高，EPO水平下降，紅系祖細(xì)胞集落培養(yǎng)（EEC）陽性，此種情況極易與真性紅細(xì)胞增多癥患者混淆，需要詳細(xì)排除。因此，當(dāng)排除其他因素引起的紅細(xì)胞增多癥患者，不能明確診斷真性紅細(xì)胞增多癥，且家族中存在紅細(xì)胞增多癥患者時，應(yīng)該進(jìn)行全外顯子檢測等，并進(jìn)行胚系驗(yàn)證，明確是否存在先天性紅細(xì)胞增多癥相關(guān)基因突變。如果確診先天性紅細(xì)胞增多癥的患者，治療及預(yù)后，和具有腫瘤性質(zhì)的，真性紅細(xì)胞增多癥截然不同。目前天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科開展針對紅細(xì)胞增多癥患者的全外顯子測序檢測手段，凡是檢測存在先天性紅細(xì)胞增多癥相關(guān)基因突變者，可免費(fèi)進(jìn)行父母驗(yàn)證，從而有助于明確診斷家族性先天性紅細(xì)胞增多癥。

紅細(xì)胞增多癥有生理因素，病理因素等等。比如如下：有些生活在高原的居民（高原上氧氣不足，導(dǎo)致組織缺氧造成血紅蛋白偏高的現(xiàn)象）剛出生的嬰兒一般有血紅蛋白偏高的現(xiàn)象（新生兒需要適應(yīng)新的外界環(huán)境，需要經(jīng)過2～3周的生理調(diào)節(jié)，此時出現(xiàn)特殊的生理狀態(tài)，如黃疸等）。情緒在激動的時候容易導(dǎo)致短暫性血紅蛋白偏高。血液濃縮，使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量相對增多，會造成血紅蛋白偏高。如：劇烈運(yùn)動、大面積燒傷、嚴(yán)重腹瀉、大量出汗等；血紅蛋白偏高的病理原因一些先天性心肺疾病患者會造成血紅蛋白偏高（如法洛四聯(lián)癥、紫紺型先天性心臟病、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟?。?，因?yàn)轶w內(nèi)促紅細(xì)胞生成素代償性增多引起血紅蛋白偏高。某些腫瘤疾病會導(dǎo)致血紅蛋白偏高（如腎癌，肝細(xì)胞癌，子宮肌瘤，卵巢癌，腎胚胎癌等），促紅細(xì)胞生成素呈非代償性增加，導(dǎo)致上述的結(jié)果。真性紅細(xì)胞增多癥導(dǎo)致血紅蛋白偏高，該病是一種原因不明的以紅細(xì)胞增多為主的血液疾病。尿崩癥，甲狀腺功能亢進(jìn)危象，糖尿病酸中毒等，某些急慢性炎癥等等均可能會導(dǎo)致血紅蛋白偏高。注意事項(xiàng)應(yīng)該注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，最好不吃動物肝臟、無鱗魚和肥肉，少吃花生、瓜子等含油多的堅(jiān)果，多吃新鮮蔬菜和水果，多做戶外運(yùn)動，戒煙戒酒等。病理性原因造成的血紅蛋白，一定要及時去醫(yī)院檢查原因，對癥治療才能藥到病除。每天早上空腹喝一杯溫?zé)岬玫}水，有助于稀釋血液。

舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥（Choreo-acanthocytosis, ChAc）是神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥三種類型中最常見的一種，它也有亨廷頓病的三聯(lián)征---進(jìn)行性舞蹈樣運(yùn)動障礙、認(rèn)知功能受損、人格改變。但可通過以下特點(diǎn)區(qū)分：食物誘發(fā)的伸舌：亨廷頓病幾乎沒有，舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥有；癲癇發(fā)作：亨廷頓病無，舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥有；周圍神經(jīng)肌肉?。汉嗤㈩D病無，舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥有；外周血棘紅細(xì)胞比例：亨廷頓病<3%，舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥>3%;紅細(xì)胞增多癥-->遺傳模式：亨廷頓病為常染色體顯性遺傳，常有家族史，舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥為常染色體隱性遺傳；本文系莊立醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

在門診常見到一些患者要么是在體檢時，要么是因?yàn)樯窠?jīng)癥狀，要么是出現(xiàn)梗塞或出血查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增高，那么紅細(xì)胞高見于哪些疾病呢？紅細(xì)胞增多常見于真性紅細(xì)胞增多癥、繼發(fā)性及相對性紅細(xì)胞增多癥。首先我們看一下真性紅細(xì)胞增多癥（PV），它是一種原因未明的造血干細(xì)胞克隆性疾病，屬骨髓增殖性疾病范疇。起病隱匿，臨床表現(xiàn)①神經(jīng)癥狀:常見頭痛、頭暈、四肢脹痛和麻木②多血質(zhì)表現(xiàn)：常見結(jié)膜充血、面紅、唇紫③出血：常有牙齦出血、鼻出血、胃腸道出血④脾腫大⑤高血壓：大多為輕至中度⑥血栓形成:常見于腦血栓、其次為心臟冠狀動脈、下肢深靜脈等⑦部分患者還有皮膚瘙癢等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：①紅細(xì)胞≥6×1012/L，血紅蛋白≥180g/L，血細(xì)胞比容≥50%。②骨髓檢查增生活躍或明顯活躍，以紅系增生為主。③JAK2基因陽性。發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增高必須和繼發(fā)性及相對性紅細(xì)胞增多癥相鑒別。繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥是由于長期慢性缺氧導(dǎo)致促紅素升高，刺激骨髓過度反應(yīng)所致。相對性紅細(xì)胞增多癥又稱良性紅細(xì)胞增多，是由于血容量減少所致，并非真正的紅細(xì)胞增多，去除誘因可恢復(fù)正常。真性紅細(xì)胞增多癥的治療方法是抑制骨髓紅系細(xì)胞異常增生、降低血容量、減少血黏度、消除紅細(xì)胞增多所致的各種癥狀和體征、減少血栓栓塞及出血性并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量并延長生存期。目前臨床上常用的有①放血，每次200-400ml②骨髓抑制藥物如羥基脲③干擾素④針對JAK2基因的靶向治療藥物④中藥治療。該病大多發(fā)展緩慢，經(jīng)各種治療后，中數(shù)生存期可達(dá)10～15年。首位死因是血栓栓塞性并發(fā)癥，所以推薦低劑量阿司匹林長期預(yù)防治療。