喉腫瘤

咽喉一旦得了腫瘤，是不是只能永久性失聲了？為了提高喉咽癌患者的保喉率，復(fù)旦大期喉癌下咽癌新輔助治療的臨床試驗(yàn)，試圖解決困擾醫(yī)患多年的問(wèn)題。 喉癌和下咽癌，是原發(fā)于喉和下咽的惡性腫瘤，是我國(guó)最常見(jiàn)的頭頸部鱗癌之一，發(fā)病率約占頭頸部鱗癌的1/5。[ ] 咽喉，承擔(dān)了吞咽、呼吸、發(fā)聲和言語(yǔ)功能。臨床上，下咽癌和部分喉癌，起病癥狀隱匿，時(shí)常以吞咽不適、頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，許多患者往往不以為意，確診時(shí)已是局部晚期。此時(shí)，由于病灶范圍較廣泛，往往需要行全喉切除術(shù)和放化療，術(shù)后患者的發(fā)聲、吞咽功能受損甚至失聲致殘，放化療的毒副反應(yīng)也使患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能影響較大，而且疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也較高。 在該團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的多項(xiàng)針對(duì)晚期喉癌/下咽癌的研究中，一項(xiàng)嘗試通過(guò)化療聯(lián)合免疫治療（PD-1抑制劑，特瑞普利單抗）新輔助治療的初步結(jié)果顯示，新輔助治療的有效率超過(guò)80%，新輔助治療有效患者后續(xù)可采用保喉手術(shù)或放射治療，治療后3月保喉率可達(dá)90%以上，從而達(dá)到即保留喉的功能又不影響療效的雙重目標(biāo)；并且免疫聯(lián)合化療毒副反應(yīng)耐受性良好，免疫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率非常低。同時(shí)，對(duì)于部分病灶范圍非常廣的晚期喉癌、下咽癌患者，通過(guò)新輔助治療，從難以手術(shù)轉(zhuǎn)化為可手術(shù)治療。 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科王宇主任評(píng)價(jià)道：“總之，相當(dāng)一部分喉癌、下咽癌患者確診時(shí)已為局部晚期，由于解剖部位復(fù)雜，喉咽生理功能重要，治療手段多樣，往往需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的通力協(xié)作。目前，以免疫聯(lián)合化療的新輔助治療展現(xiàn)出較高的腫瘤緩解率和保喉率，為進(jìn)一步降低疾病復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量提供了新的希望?！? 咽喉一旦得了腫瘤，是不是只能永久性失聲了？為了提高喉咽癌患者的保喉率，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸部腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)正通過(guò)開(kāi)展局部晚期喉癌下咽癌新輔助治療的臨床試驗(yàn)，試圖解決困擾醫(yī)患多年的問(wèn)題。 喉癌和下咽癌，是原發(fā)于喉和下咽的惡性腫瘤，是我國(guó)最常見(jiàn)的頭頸部鱗癌之一，發(fā)病率約占頭頸部鱗癌的1/5。{{i}} 咽喉，承擔(dān)了吞咽、呼吸、發(fā)聲和言語(yǔ)功能。臨床上，下咽癌和部分喉癌，起病癥狀隱匿，時(shí)常以吞咽不適、頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，許多患者往往不以為意，確診時(shí)已是局部晚期。此時(shí)，由于病灶范圍較廣泛，往往需要行全喉切除術(shù)和放化療，術(shù)后患者的發(fā)聲、吞咽功能受損甚至失聲致殘，放化療的毒副反應(yīng)也使患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能影響較大，而且疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也較高。 在該團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的多項(xiàng)針對(duì)晚期喉癌/下咽癌的研究中，一項(xiàng)嘗試通過(guò)化療聯(lián)合免疫治療（PD-1抑制劑，特瑞普利單抗）新輔助治療的初步結(jié)果顯示，新輔助治療的有效率超過(guò)80%，新輔助治療有效患者后續(xù)可采用保喉手術(shù)或放射治療，治療后3月保喉率可達(dá)90%以上，從而達(dá)到即保留喉的功能又不影響療效的雙重目標(biāo)；并且免疫聯(lián)合化療毒副反應(yīng)耐受性良好，免疫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率非常低。同時(shí)，對(duì)于部分病灶范圍非常廣的晚期喉癌、下咽癌患者，通過(guò)新輔助治療，從難以手術(shù)轉(zhuǎn)化為可手術(shù)治療。 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科王宇主任評(píng)價(jià)道：“總之，相當(dāng)一部分喉癌、下咽癌患者確診時(shí)已為局部晚期，由于解剖部位復(fù)雜，喉咽生理功能重要，治療手段多樣，往往需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的通力協(xié)作。目前，以免疫聯(lián)合化療的新輔助治療展現(xiàn)出較高的腫瘤緩解率和保喉率，為進(jìn)一步降低疾病復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量提供了新的希望。” {{ii}} {{iii}} 病例 基本情況： 患者男性，61歲，因“左側(cè)頸部無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大兩月余”就診，經(jīng)喉鏡、MR、PET/CT等檢查，診斷為會(huì)厭癌、左梨狀窩癌 cT2N3M0, IVA期。經(jīng)特瑞普利單抗聯(lián)合TP方案治療2療程，原發(fā)灶及頸部淋巴結(jié)明顯縮小，療效評(píng)價(jià)：部分緩解。隨后患者行內(nèi)鏡機(jī)器人下喉\喉咽區(qū)手術(shù)+左頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中探查：會(huì)厭喉面粗糙，左側(cè)梨狀窩未見(jiàn)新生物。術(shù)后病理：（會(huì)厭腫瘤）見(jiàn)小灶鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤浸潤(rùn)深度約0.4cm，未見(jiàn)肯定神經(jīng)、脈管侵犯，軟骨未見(jiàn)癌累及，標(biāo)本側(cè)切緣及基底切緣均陰性。（左頸）淋巴結(jié)（1/69）見(jiàn)鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。新輔助治療療效評(píng)價(jià)：主要病理緩解（MPR）。隨后患者行術(shù)后輔助放療，放療后療效評(píng)價(jià)：完全緩解。目前患者門(mén)診定期隨訪(fǎng)中，一般情況較好，進(jìn)食正常，營(yíng)養(yǎng)狀況較好。 局部晚期喉癌、下咽癌患者，通過(guò)新輔助化療聯(lián)合達(dá)芬奇經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)，術(shù)后行輔助放療，達(dá)到完全緩解，并實(shí)現(xiàn)保留喉功能的目標(biāo)。 [i] 赫捷, 陳萬(wàn)青主編. 2017中國(guó)腫瘤登記年報(bào). 人民衛(wèi)生出版社. 2018年8月第1版. [ii] Pointreau Y, Garaud P, Chapet S, et al. Randomized trial of induction chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil with or without docetaxel for larynx preservation. J Natl Cancer Inst. 2009;101(7):498-506. [iii] Uppaluri R, Chernock R, Mansour M, et al. Enhanced pathologic tumor response with two cycles of neoadjuvant pembrolizumab in surgically resectable, locally advanced HPV-negative head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC). 2021 ASCO Annual Meeting. Abstract 6008.?

專(zhuān)家簡(jiǎn)介：季彤，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)就職于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤科，行政副主任。擅長(zhǎng)頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面-頭頸腫瘤的外科治療與頭頸顯微外科功能性重建。曹巍，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，口腔頜面頭頸腫瘤科專(zhuān)家、副主任醫(yī)師，副研究員，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)榭谇话┑呐R床和基礎(chǔ)研究。擅長(zhǎng)頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面部腫瘤診治和缺損修復(fù)。1、什么是頭頸部腫瘤？頭頸部腫瘤是一類(lèi)腫瘤的總稱(chēng)，包括頸部腫瘤、耳鼻喉腫瘤以及口腔頜面部腫瘤三大部分。頸部腫瘤比較常見(jiàn)的就是甲狀腺癌，耳鼻喉科腫瘤常見(jiàn)的有喉癌、副鼻竇癌等，口腔頜面部腫瘤常見(jiàn)的為各種口腔癌，如舌癌等。2、頭頸部腫瘤有什么癥狀？腫瘤部位和類(lèi)型不同，出現(xiàn)的癥狀也有所不同，主要體現(xiàn)為腫瘤的壓迫、侵犯癥狀。例如，甲狀腺癌多無(wú)明顯癥狀，可能有頸部淋巴結(jié)腫大、聲音嘶啞，鼻咽癌常見(jiàn)癥狀包括鼻塞、鼻涕中帶血、耳悶堵感和聽(tīng)力下降、復(fù)視、頭痛等。舌癌可有疼痛、口腔潰瘍、吞咽困難。3、頭頸部腫瘤需要做哪些檢查？頭頸部腫瘤的檢查包括頭頸部影像學(xué)檢查：CT、MRI或PET/CT。內(nèi)鏡檢查包括鼻內(nèi)鏡、纖維喉鏡等。最終的診斷還需要通過(guò)組織活檢以確定病理學(xué)類(lèi)型。此外，可能還需要進(jìn)行胸部CT、骨掃描等評(píng)價(jià)腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移。4、頭頸部腫瘤有哪些治療方法？頭頸部腫瘤的治療主要包括以下幾種方式：手術(shù)、放療、化療。根據(jù)腫瘤的部位、類(lèi)型和大小，會(huì)選擇不同的治療手段。此外，近幾年靶向治療和免疫治療成為了新興的治療方式，能夠改善患者的預(yù)后。5、什么時(shí)候可以手術(shù)治療？頭頸部腫瘤根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小和位置、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行臨床分期，再跟進(jìn)分期選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。?duì)于局部未擴(kuò)散的患者應(yīng)該先進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后再給予放療。近年來(lái)發(fā)展出一種微創(chuàng)手術(shù)，即經(jīng)口腔機(jī)器人手術(shù)（TORS）。它利用高清三維放大技術(shù)，機(jī)器人和微型儀器通過(guò)病人的喉嚨（咽或喉）切除良性腫瘤或癌變組織，具有精確度高、無(wú)外部切口的優(yōu)勢(shì)。6、頭頸部腫瘤術(shù)后修復(fù)重建是怎么樣的？頭頸腫瘤術(shù)后外觀(guān)和功能的修復(fù)重建,對(duì)患者說(shuō)十分重要。在結(jié)構(gòu)重建中,局部軸型皮瓣的改良設(shè)計(jì)和穿支皮瓣的應(yīng)用,使供區(qū)創(chuàng)傷趨于最小化。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助和3D打印技術(shù)的引入,使頭頸部修復(fù)進(jìn)一步提高了精準(zhǔn)性。在功能重建中，吻合感覺(jué)神經(jīng)和功能訓(xùn)練有助于感覺(jué)功能的恢復(fù)。7、頭頸部腫瘤可以進(jìn)行靶向治療嗎？靶向治療是在分子水平上針對(duì)致癌位點(diǎn)設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡。西妥昔單抗是針對(duì)人表皮生長(zhǎng)因子受體的一種單克隆抗體，主要作用就是與表皮生長(zhǎng)因子受體結(jié)合，阻斷表皮生長(zhǎng)因子受體與其它配體的結(jié)合而達(dá)到抗腫瘤的目的。由于多數(shù)頭頸部腫瘤發(fā)生于黏膜上皮細(xì)胞，90%以上的表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體呈陽(yáng)性，西妥昔單抗結(jié)合化療治療頭頸部腫瘤可以獲得更好的療效，減少腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌（非鼻咽癌）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的一線(xiàn)治療中，在含鉑化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合西妥昔單抗是標(biāo)準(zhǔn)治療。8、頭頸部腫瘤可以進(jìn)行免疫治療嗎？免疫治療就是通過(guò)干預(yù)手段激活免疫機(jī)制，從而達(dá)到殺滅腫瘤的目的。頭頸部鱗癌是一種具有高度免疫缺陷的腫瘤，免疫檢查點(diǎn)抑制劑如抗PD-1單抗在晚期頭頸部鱗癌中得到了迅速的發(fā)展。其中帕博麗珠單抗已經(jīng)是復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌的一線(xiàn)治療方法。頭頸部癌免疫治療的前提是表達(dá)PD-L1的腫瘤細(xì)胞≥1%，因此要想采用免疫治療就必須檢測(cè)PD-L1表達(dá)。而靶向治療無(wú)需等待PD-L1表達(dá)檢測(cè)結(jié)果，例如西妥昔單抗聯(lián)合氟尿嘧啶/鉑類(lèi)化療方案應(yīng)用時(shí)，無(wú)需考慮PD-L1表達(dá)狀態(tài)，因此其獲益人群更廣泛。對(duì)于PD-L1陰性、無(wú)PD-L1檢測(cè)樣本或不想等待PD-L1檢測(cè)結(jié)果的患者，可嘗試首先應(yīng)用靶向治療。9、如何選擇治療方法？治療方式的選擇需要綜合考慮，包括腫瘤的病理類(lèi)型、分期、病人情況等。對(duì)早期和局部晚期鱗狀細(xì)胞頭頸部癌，如果手術(shù)對(duì)機(jī)體功能和外觀(guān)影響較小則首選手術(shù)，否則首選放射治療。對(duì)局部晚期不可切除的頭頸部癌，則可選擇同步放化療，或誘導(dǎo)化療+放療聯(lián)合或不聯(lián)合同步化療。對(duì)不適合進(jìn)行上述治療的患者，西妥昔單抗聯(lián)合放療是最佳替代治療。對(duì)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的完全頭頸部細(xì)胞癌，則可以考慮放化療聯(lián)合靶向治療或免疫治療。10、術(shù)后怎么進(jìn)行康復(fù)鍛煉？康復(fù)鍛煉對(duì)于進(jìn)行了頭頸部腫瘤手術(shù)的患者的恢復(fù)很重要。表情動(dòng)作訓(xùn)練和面部按摩可以緩解面神經(jīng)麻痹，用冰塊或蘸冰水的棉簽刺激舌根和咽部可以鍛煉吞咽功能。此外還有進(jìn)食訓(xùn)練、張口訓(xùn)練和發(fā)音訓(xùn)練。

前幾天有位喉癌合并肺癌的患者家屬找到我，咨詢(xún)我檢查治療的問(wèn)題，這位患者是六十多歲的男性，半年前因?yàn)檎f(shuō)話(huà)聲音有改變，到一家三甲醫(yī)院耳鼻喉科就診，經(jīng)過(guò)檢查，考慮是喉癌，于是收住院系統(tǒng)診治，在檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)了左上肺葉一個(gè)直徑三厘米左右的占位，考慮是肺癌，我一邊看著他家屬帶來(lái)的片子，一邊詢(xún)問(wèn)治療的情況，我問(wèn)這兩個(gè)部位怎么治療的？手術(shù)了么？家屬說(shuō)，本來(lái)說(shuō)先做喉癌手術(shù)，再做肺癌手術(shù)，可是ECT骨掃描發(fā)現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移，就沒(méi)有做手術(shù)，做了兩個(gè)周期化療，然后咽喉部進(jìn)行的放療，這不，又要住院復(fù)查了，之前耳鼻喉科醫(yī)生說(shuō)喉癌控制的還算滿(mǎn)意，我問(wèn)他肺癌取到病理了么？他說(shuō)經(jīng)過(guò)穿刺取得病理是肺腺癌，喉部是鱗癌，拿著肺癌的組織也做了基因檢測(cè)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)基因突變。家屬問(wèn)我，喉癌和肺癌一起長(zhǎng)，這是什么原因造成的？是不是這種情況很多見(jiàn)？ 這是一個(gè)關(guān)于多原發(fā)癌的問(wèn)題，多原發(fā)癌也稱(chēng)為重復(fù)癌，是指一個(gè)人同時(shí)或者不同時(shí)發(fā)生兩種以上惡性腫瘤，這兩種腫瘤各自都是原發(fā)的，如果是一個(gè)癌癥轉(zhuǎn)移到另一處，不能稱(chēng)為多原發(fā)癌。在這個(gè)病理里，喉癌是鱗癌，肺癌是腺癌，病理類(lèi)型不同，可以很明確的診斷為雙原發(fā)癌，之前的患教短文中，我曾經(jīng)寫(xiě)過(guò)很多部位的雙原發(fā)癌，但喉癌合并肺癌還是第一次涉及，這幾年也看了好幾例類(lèi)似的患者。首先說(shuō)，喉癌合并肺癌有一定的發(fā)生幾率，但臨床發(fā)生相對(duì)還算比較少，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，如果首先診斷為喉癌，發(fā)生原發(fā)性肺癌的可能性在3-7%，說(shuō)明喉癌還是有一定的呼吸道腫瘤發(fā)生的傾向。咽喉部和肺癌其實(shí)同屬一個(gè)管道系統(tǒng)，只不過(guò)咽喉部在上部，支氣管肺部在它的下游，推測(cè)的可以理解的原因是因?yàn)橹掳┮蛩乜梢酝瑫r(shí)影響咽喉部和肺部，比如說(shuō)吸煙，香煙從咽喉部經(jīng)過(guò)吸到肺里，整個(gè)這個(gè)管道系統(tǒng)的黏膜都會(huì)受到煙草的刺激產(chǎn)生癌癥。再有就是遺傳因素，有的患者的有血緣關(guān)系的親屬患癌率較高，有可能發(fā)生包括喉癌以及肺癌在內(nèi)的多種惡性腫瘤。再有就是個(gè)體的易感性，比如長(zhǎng)期勞累，免疫力低，情緒低落，也有可能發(fā)生。 喉癌和肺癌有時(shí)病理類(lèi)型不同，比如我剛說(shuō)的這個(gè)病人，一個(gè)是喉部鱗癌，一個(gè)是肺腺癌。也有可能相同，比如都是鱗癌。喉癌一般早期轉(zhuǎn)移到肺部的比較少，而肺癌轉(zhuǎn)移到喉部的也不多。雙原發(fā)和轉(zhuǎn)移的意義是不一樣的，因此治療前要判定是轉(zhuǎn)移還是雙原發(fā)，其中的一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)就是喉癌和支氣管肺癌要有兩厘米的正常黏膜的間隔，否則在同一病理類(lèi)型下，距離很近，小于兩厘米，還真的不敢說(shuō)就是雙原發(fā)。 通過(guò)這個(gè)病例給大家的提示就是如果診斷為喉部惡性腫瘤，在治療穩(wěn)定的前提下，一定要定期復(fù)查肺部，因?yàn)檫@類(lèi)患者有不到10%的幾率發(fā)生肺癌，如果早期發(fā)現(xiàn)肺癌，早期治療，效果會(huì)非常的好。 好了，今天的話(huà)題我們就探討到這里，我是劉懿，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科醫(yī)生，如果您有肺部結(jié)節(jié)，肺占位，肺癌以及胸膜疾病等相關(guān)問(wèn)題需要咨詢(xún)的話(huà)，可以復(fù)制鏈接到瀏覽器打開(kāi)：http://www.btabogados.com/，搜索我的名字“劉懿”，點(diǎn)擊我的頭像，選擇“在線(xiàn)看病”-“圖文問(wèn)診”聯(lián)系我，也可以通過(guò)好大夫在線(xiàn)網(wǎng)站進(jìn)行預(yù)約加號(hào)，還可以在每周一下午我出診時(shí)到天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門(mén)診樓三樓三〇九診室找我面診，我會(huì)用豐富的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)者的仁心為您提供我最大能力的幫助。 本文系劉懿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。