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2022年07月26日
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王雷波副主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 殘肢痛，幻肢痛是比較少見的疼痛。但是其疼痛程度非常嚴重。嘗嘗難以忍受?；颊咄橛薪箲]，抑郁，輕生的心理。 殘肢痛是指被截肢保留部分的疼痛，針刺樣，電灼樣。 幻肢痛是指患者感覺被截取的一部分肢體仍然在疼痛，包括內臟切除也會有被切除部分的疼痛感。 治療辦法 首選藥物治療，止疼藥，抗癲癇藥，抗抑郁藥，鎮(zhèn)靜藥物等。 神經(jīng)阻滯治療，包括局部阻滯，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，交感神經(jīng)阻滯等。 神經(jīng)調控治療，脊髓電刺激，運動皮層電刺激。腦深部電刺激等。 其他一些理療方法。效果都不確切。2021年07月22日836
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黃必軍副主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 骨科 大腿截肢后，為什么還會出現(xiàn)“腳”疼？ 半個月前，一位嚴重脈管炎患者前來住院，右足已經(jīng)壞死。血管造影顯示膝關節(jié)以下基本沒有血流。萬般不奈，只能選擇從大腿中下段截肢，手術順利，回病房后病情平穩(wěn)。術后一周，患者跟我說：“傷口不疼了，但是我的腳還是有點疼，能不能再給用點止疼藥？”我問他：“您確定是腳疼嗎？您是從大腿截肢，腳已經(jīng)沒有了?！被颊呋卮穑骸按_實是腳疼，我也奇怪呢，明明腳都沒有了，為啥還是腳疼呢？”我說：“您這是幻肢痛，過一段時間會慢慢緩解并消失的。”患者說：“患肢痛？我的患肢傷口不太疼，只是腳疼?！蔽疫B忙解釋：“我說的幻肢痛，是幻覺的幻，不是患病的患。意思是腳雖然不在了，但還感覺腳疼，這是一種幻覺?！被颊咚贫嵌? 什么是幻肢痛？ 幻肢痛是指患者在截肢后感覺已經(jīng)截除的肢體依然存在并有劇烈疼痛的現(xiàn)象，疼痛多在斷肢的遠端，如手指、手掌或足趾、足底，甚至可以感受到這部分肢體非正常的肌肉運動，肢體不在正常位置，或能感覺到肢體長度、大小和溫度的變化，實際上這一部分肢體已被截除，因此這是一種幻覺。 疼痛的性質可為搏動性痛、燒灼樣痛、針刺樣痛、鉆孔樣痛或壓迫感、強直感、癢感等。常在安靜時或夜間發(fā)作。情緒變化、氣候變化、疲勞或其他疾病可以誘發(fā)或加重疼痛。男女比例無差別。疼痛通常在截肢后一周或數(shù)周內出現(xiàn)。對大多數(shù)患者來說，幻肢痛會隨著時間的推移而減退。 為什么會出現(xiàn)幻肢痛？ 幻肢痛發(fā)生機制目前并不十分清楚。多數(shù)學者認為肢體雖然被截除，但這部分肢體在大腦皮層投影并沒有消失（在一段時間內持續(xù)存在），所以盡管沒有了被截的肢體，仍然感覺肢體疼痛。當病人的大腦逐漸“反應”過來并適應情況后就不會再痛了。就如同一個和我們朝夕相處的家人或朋友，突然不在身邊，我們有時會下意識喊他的名字。喊完后對方?jīng)]有回應，這才反應過來，他已經(jīng)不在這里了。如果術后多年出現(xiàn)疼痛則不應該考慮幻肢痛，更應該考慮神經(jīng)瘤。 也有的學者認為：截肢后正常進入脊髓痛覺傳導通路的抑制作用減少，平衡被打破，導致傳遞通路的興奮性相對增高，引起幻肢痛。 有少數(shù)幻肢痛病人甚至在碰觸身體其他部位或情緒變化時，也會引起或極大地增強這種疼痛。這種現(xiàn)象還不能用現(xiàn)有的生理學知識來解釋。 怎么辦？ 目前尚無特別有效的治療方法。以對癥治療為主。 心理治療：如催眠、松弛、合理情緒療法等有助于緩解癥狀。 藥物療法：常用的有英太青、依托考昔、曲馬多、牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液，阿米替林、加巴噴丁和嗎啡等。 物理治療：如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸等具有一定療效；盡早穿戴假肢可減輕幻肢痛。 侵襲性療法：包括神經(jīng)阻滯、侵襲性神經(jīng)調節(jié)和損毀性手術。 神經(jīng)阻滯：上肢痛可行T2、 T3 交感神經(jīng)節(jié)封閉；下肢痛可行L1,L2或L3 交感神經(jīng)節(jié)封閉。 侵襲性神經(jīng)調節(jié)：用于那些對各種非侵襲性療法均無效患者，如脊髓刺激術（SCS）、深部腦刺激（DBS）和運動皮質刺激（MCS）。 損毀性手術：包括神經(jīng)根切斷術、脊髓神經(jīng)根切除術、丘腦切開術以及背根神經(jīng)進入?yún)^(qū)損毀等。因其可導致神經(jīng)組織和功能的永久性損傷，雖然早期疼痛緩解率高，但并發(fā)癥多且復發(fā)率高，所以僅限于少數(shù)劇烈、頑固性疼痛且預期壽命短的患者。2019年07月04日2241
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 預防由于幻肢痛的形成與截肢前疼痛和手術后疼痛有很大的關系，幻肢痛的預防措施主要是提供良好的術前和術后鎮(zhèn)痛。術前和術后局部有效鎮(zhèn)痛可能會降低截肢術后殘肢痛和幻肢痛的發(fā)生，但臨床研究數(shù)據(jù)并不令人滿意。現(xiàn)在普遍認為圍手術期疼痛的處理對截肢慢性術后疼痛的發(fā)生至關重要，但現(xiàn)有的臨床研究缺乏空白對照。截肢術前即進行超前鎮(zhèn)痛被證實可以影響幻肢痛的發(fā)生。Flor等認為術前和術后給予硬膜外鎮(zhèn)痛可以減少幻肢痛的發(fā)生，但是術前、術后提供硬膜外鎮(zhèn)痛與術后開始鎮(zhèn)痛相比效果沒有顯著差別。而且術后鎮(zhèn)痛只對術后急性的幻肢痛起作用，在截肢后14個月，無論有無提供術后鎮(zhèn)痛，幻肢痛的發(fā)生強度和頻率都沒有明顯差別。此外，應重視截肢前的心理教育，術前醫(yī)生應該清楚地告訴患者截肢后幻肢感發(fā)生的可能性，使患者對幻肢痛的發(fā)生有心理準備。藥物治療（1）抗癲癇藥：包括第一代藥物卡馬西平，第二代藥物加巴噴丁，第三代藥物普瑞巴林等。參照神經(jīng)病理性疼痛的治療方案，加巴噴丁和普瑞巴林已廣泛應用于幻肢痛的治療。一項雙盲研究中，通過比較加巴噴丁和安慰劑發(fā)現(xiàn)，19例患者用藥6周，劑量從300mg/d加至2400mg/d，加巴噴丁組幻肢痛有明顯緩解作用，且長期服用不會出現(xiàn)性格改變等副作用。（2）NMDA受體拮抗劑：NMDA受體是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中興奮性遞質谷氨酸受體的一種類型，參與了中樞敏化、外周敏化及痛敏的產(chǎn)生和維持。Hackworth等報道，2例嚴重幻肢痛患者在口服大量美沙酮、抗抑郁藥、非甾體類消炎藥以及抗癲癇藥無效后，給予NMDA受體拮抗劑鹽酸美金剛，2例患者的疼痛均得到了明顯的緩解，而且無明顯的副作用。另有報道，使用連續(xù)外周神經(jīng)阻滯（0.375%羅哌卡因，5ml/小時，連續(xù)7天）輔助NMDA受體拮抗劑（鹽酸美金剛20～30mg/天，連續(xù)4周），發(fā)現(xiàn)能緩解幻肢痛長達6個月。（3）三環(huán)類抗抑郁藥：作為治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物，大量的隨機對照臨床試驗表明，三環(huán)類抗抑郁藥對于不同種類的神經(jīng)病理性疼痛有效，有研究證實阿米替林能有效緩解幻肢痛，同時可以改變患者的抑郁狀態(tài)和睡眠狀況。（4）降鈣素：Simanski等用鮭魚降鈣素靜脈給藥治療8例嚴重幻肢痛患者，其中的6例接受治療10天后，幻肢痛消失，隨訪3、6、12月，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)加重，表明降鈣素是一種較為有效的治療幻肢痛的藥物。但也有研究認為，對于慢性幻肢痛患者來說，降鈣素不能減輕幻肢痛，也不能降低幻肢痛的疼痛閾值。（5）其他：酚妥拉明和右美托咪定通過抑制交感神經(jīng)介導的痛覺傳導而減輕慢性幻肢痛。靜脈注射利多卡因可以減輕殘肢痛，但對幻肢痛無效。Jin等給3例幻肢痛患者局部注射500U肉毒桿菌素A，結果發(fā)現(xiàn)幻肢痛的強度降低，有效期持續(xù)了11個月，而且沒有副作用。曲馬多是單胺能和阿片類受體雙重激動劑，可作為阿片類藥物長時間治療后產(chǎn)生耐藥的另一種選擇。鏡像療法鏡像療法（mirror therapy，MT）是指利用平面鏡成像原理，將健側活動的畫面復制到患側，讓患者想象患側運動，通過視錯覺、視覺反饋和虛擬顯示，結合康復訓練的治療手段。1995年由Ramachandran等學者首次提出，并應用到幻肢痛患者的治療中。已經(jīng)有大量關于鏡像療法用于幻肢痛的報道和研究，如Hanling等報道了4例幻肢痛患者在截肢前給予2周的鏡像治療，結果1例沒有發(fā)生幻肢痛，2例發(fā)生輕微的幻肢痛，1例發(fā)生短暫中度的幻肢痛，似乎提示鏡像療法對于幻肢痛有一定的預防作用。但2016年一項納入20項鏡像療法治療幻肢痛的臨床研究的薈萃分析結果表明，鏡像療法用于幻肢痛的證據(jù)并不強，而且現(xiàn)有的關于鏡像療法用于幻肢痛的5項隨機對照研究普遍存在樣本量不足的缺陷。物理和手術治療功能性假肢和康復鍛煉對殘肢痛和幻肢痛有益。Harden等對9例幻肢痛患者行4～6周的熱生物反饋治療。4周后，5例患者疼痛程度減輕20%。6周后，7例患者疼痛程度減輕30%。遠紅外治療也能有效緩解幻肢痛，Huang等報道了1例持續(xù)了10年的幻肢痛患者，經(jīng)藥物、康復和交感神經(jīng)切除術治療后均沒無明顯改善。經(jīng)過遠紅外治療后，幻肢痛的程度和發(fā)作頻率均明顯降低。Enggaard等報道，脊髓電刺激對于合并復雜區(qū)域疼痛綜合征的幻肢痛患者有長期療效；Wilkes等對幻肢痛患者的坐骨神經(jīng)進行脈沖射頻治療，發(fā)現(xiàn)可以使幻肢痛緩解長達4個月，并且可以不用口服藥物；Katayama等對19例患者行脊髓電刺激，無效的患者再行深部腦刺激和運動皮質刺激，結果發(fā)現(xiàn)有13例患者疼痛緩解。Bittar等運用深部腦刺激治療3例幻肢痛患者，隨訪一年發(fā)現(xiàn)，3例患者的幻肢痛都有明顯減輕，且燒灼樣疼痛完全消失。Krainick等用脊髓電刺激治療64例截肢術后疼痛患者，45%的患者疼痛減輕50%～100%，11%的患者疼痛減輕25%～50%；隨訪5年，23%的患者疼痛緩解50%～100%。功能神經(jīng)外科利用定位技術行脊神經(jīng)后根入髓區(qū)（dorsal toot entry zone，DREZ）毀損術。Saris等報道，DREZ毀損術治療合并臂叢神經(jīng)撕脫的幻肢痛有效率高達83%，治療單純幻肢痛有效率達67%。Prestor等對3例幻肢痛患者進行DREZ毀損治療，隨訪10～28個月，發(fā)現(xiàn)疼痛緩解50%～70%。Prantl等對15例幻肢痛患者在距離腘窩大約3cm處的坐骨神經(jīng)進行離斷，然后利用神經(jīng)外周膜縫合技術將兩部分重新連接懸吊，再用纖維蛋白補片將神經(jīng)包繞，結果發(fā)現(xiàn)幻肢痛的疼痛程度和持續(xù)時間都有所減少。在殘端有特定的局部病變患者，殘端修復或者神經(jīng)瘤切除術治療幻肢痛是有效果的，但是對于殘端沒有局部病變的患者，效果卻不明顯。Du等報道，伴有殘端痛性神經(jīng)瘤的幻肢痛患者，對殘端痛性神經(jīng)瘤進行無水酒精或標準射頻毀損，可以明顯緩解幻肢痛和幻肢覺。心理治療患者幻肢痛的形成與術前出現(xiàn)消極甚至絕望的情緒有關，而且大部分幻肢痛患者存在不同程度的心理障礙。因此，心理治療在幻肢痛治療中占有重要的地位。包括支持心理療法、認知療法、行為療法在內的心理治療方法在很大程度上能緩解患者的抑郁、焦慮、消極情緒，從而達到輔助治療幻肢痛的目的。Barnford等發(fā)現(xiàn)用催眠的方法治療幻肢痛患者，治療后疼痛的程度與治療前相比有較大的減輕。小結目前幻肢痛的發(fā)病率還較高，而且嚴重影響著患者的生活質量。鑒于發(fā)病機制的復雜性，幻肢痛的預防和治療的方法也很多，但是目前仍缺乏行之有效的、統(tǒng)一標準的預防和治療方案。對于幻肢痛可能的誘因，如生活不安定因素、截肢患者害怕回歸社會以及假肢的種類、性能、合適程度、家庭經(jīng)濟能力等，都要對每個患者加以具體分析，盡可能地解決患者的心理負擔。2019年05月24日3590
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梅加明副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 在日常生活中，某些患者系車禍外傷、腫瘤、糖尿病足等各種原因不得以行患肢截斷。然而，有部分患者卻感覺到被切斷肢體仍然“存在”，被稱為“幻肢”，且在該處發(fā)生莫名的疼痛，則成為“幻肢痛”；也有部分患者在其截肢斷面部位發(fā)生疼痛，稱為“殘肢痛”或“斷肢痛”。針對這種詭異“疼痛”，臨床又如何治療呢？今天我們來科普一下。 “殘肢痛”、“幻肢痛”是在患者截肢后出現(xiàn)與斷肢相關的一種疼痛現(xiàn)象，術后一周發(fā)生率最高，此外年齡越大、發(fā)生率也越高。據(jù)統(tǒng)計，幻肢痛和幻肢痛的發(fā)生率高達近90%，其中有10%的疼痛患者難以忍受，呈電擊樣、切割樣、撕裂樣或燒傷樣等，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，且呈發(fā)作性加重。 什么叫殘肢痛？殘肢痛是指發(fā)生在被截肢體殘端出現(xiàn)的疼痛，多發(fā)生于高位截肢或肩關節(jié)、髖關節(jié)離斷術后，且上肢多于下肢。 什么叫幻肢痛？幻肢痛是指患者肢體被截斷，但仍能感受到被截肢體“存在”，而且還發(fā)生疼痛，其與“殘肢痛”區(qū)域在于疼痛“摸不到”。 “殘肢痛”、“幻肢痛”是如何形成的？殘肢痛、幻肢痛的發(fā)病機制相當復雜，治療也非常棘手，目前主要機制認為殘肢端或幻肢引起的疼痛信號，經(jīng)脊神經(jīng)后根通過脊髓上傳至中樞，引起疼痛中樞“過敏”或“超敏”而產(chǎn)生疼痛。 殘肢痛如何治療？殘肢痛的原因是多方面的，一般為殘肢不良、穿用不合適假肢亦或中樞疼痛敏化所引起。目前主要治療為： 1）一般較輕的疼痛，可以選擇局部按摩或微創(chuàng)介入治療； 2）對于殘肢不良多為殘肢瘢痕、末端骨刺、神經(jīng)瘤形成以及神經(jīng)粘連等，選擇手術切除或松解等； 3）脊髓電刺激術（SCS）； 4）脊髓背根入髓區(qū)毀損術等。 幻肢痛如何治療？因為幻肢痛為患者感受到“被截斷肢體（幻肢）”發(fā)生疼痛，其機制比較復雜，目前治療方式主要為： 1）鏡像治療和心理治療； 2）脊髓電刺激術（SCS）； 3）脊髓背根入髓區(qū)毀損術； 4）腦深部電刺激術。 溫馨提示：梅加明：醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師 出診時間： 周一下午（安徽省立醫(yī)院總院：廬陽區(qū)廬江路17號門診三樓） 周五下午（安徽省立醫(yī)院南區(qū)：政務區(qū)天鵝湖路1號門診三樓）2018年10月21日14273
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