壺腹周圍癌

患者因無痛性皮膚鞏膜黃染1月來院，查黃疸指數(shù)高達(dá)350，行內(nèi)鏡ERCP造影發(fā)現(xiàn)膽管下段截斷性改變，上端擴(kuò)張，給予引流退黃。同時查腹部核磁共振發(fā)現(xiàn)膽總管末端有一強(qiáng)化病灶，考慮腫瘤。施行探查手術(shù)，證實(shí)為膽管胰腺段中分化腺癌。 壺腹周圍癌通常認(rèn)為是發(fā)生于Vater壺腹周圍2cm范圍內(nèi)的腫瘤，包括壺腹部癌、膽總管下段癌（胰內(nèi)段）、乳頭周圍十二指腸癌及壺腹附近的胰頭癌。 臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)是黃疸，可以早期出現(xiàn)黃疸，通常為無痛性。部分患者早期也可出現(xiàn)中上腹腹痛，因?yàn)槟懝軘U(kuò)張或者一夜的排出受阻，導(dǎo)致管腔受壓而出現(xiàn)了劍突下的鈍痛，這個時候往往會與胃部的疼痛、其他原因?qū)е碌母共刻弁聪嗷煜?該疾病診斷較為困難，早期難以發(fā)現(xiàn)，隨著影像技術(shù)的提高，早期診斷率有一定的提升。特別是ERCP技術(shù)的發(fā)展，既可以作為診斷手段，又可以作為治療手段。特別是重度黃疸患者的手術(shù)前退黃，或者無法切除患者的姑息性退黃。 該患者病灶小，早期出現(xiàn)黃疸，核磁共振評估為可切除。首先通過ERCP做了引流退黃，待黃疸明顯下降后，施行了胰十二指腸切除術(shù)。 因此，對于無痛性黃疸，需要引起高度重視，上腹部的增強(qiáng)CT或者核磁共振檢查必不可少，必要時行ERCP。一旦明確為壺腹部腫瘤，建議盡早手術(shù)。

胰十二指腸切除術(shù)是壺腹部周圍疾?。òㄊ改c癌、十二指腸乳頭癌、壺腹周圍癌、膽管下段癌、胰頭癌）的根治手術(shù)之一，一直被認(rèn)為是腹部外科中難度最大及最具挑戰(zhàn)的術(shù)式之一。在腹部外科中，因胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)范圍大，手術(shù)難度及風(fēng)險較高，術(shù)后患者的恢復(fù)較其他剖腹手術(shù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率30%-60%，術(shù)后住院時間約10-17天。圍手術(shù)期，醫(yī)護(hù)及患者應(yīng)該在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取哪些優(yōu)化措施，以保證患者順利度過危險期，快速康復(fù)呢？今天就說一說術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛：胰十二指腸切除術(shù)后疼痛影響因素復(fù)雜，采用傳統(tǒng)的疼痛管理模式，約半數(shù)患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛，嚴(yán)重疼痛，患者會不愿咳嗽、不愿深呼吸影響排痰，不愿下地活動影響胃腸功能恢復(fù)、影響傷口愈合、造成下肢靜脈血栓甚至肺栓塞，進(jìn)而影響術(shù)后快速康復(fù)?，F(xiàn)在 我們術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是通過對患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程的疼痛管理，在疼痛前加用非甾體鎮(zhèn)痛等等藥物，達(dá)到預(yù)防中樞和外周敏化的效果，從而降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度，減少阿片類藥物用量。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，同時每種藥物劑量減少，不良反應(yīng)相應(yīng)減少，從而達(dá)到最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)／不良反應(yīng)比。多模式鎮(zhèn)痛的方法包括：腹直肌后鞘或腹橫筋膜平面阻滯、患者自控鎮(zhèn)痛泵（我們常稱為PCA泵）、切口局部浸潤等。阿片類藥物（如嗎啡、杜冷丁等等）用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制術(shù)后腸道功能，并可能引起諸多不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)。而非甾體類抗炎藥物（NSAIDs藥物）用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果肯定，可以減少阿片類藥物的使用量。術(shù)前使用非甾體類抗炎藥物預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果肯定， 可以減輕術(shù)后疼痛。2.術(shù)后惡心嘔吐 術(shù)后惡心嘔吐是常見且令人不適的一個癥狀，其相關(guān)風(fēng)險因素較多，如全麻、術(shù)后靜脈使用阿片類藥物、年輕（<50歲）、女性、不吸煙狀態(tài)、有暈動癥病史或有術(shù)后惡心嘔吐病史等，對于高風(fēng)險的患者其術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率甚至達(dá)到80%。臨床常見的原因還是全麻及相關(guān)藥物反應(yīng)。胰十二指腸切除術(shù)的患者，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率也較高，在術(shù)中、術(shù)后我們會預(yù)防性使用止嘔藥，包括胃復(fù)安、鹽酸昂丹司瓊、鹽酸托烷司瓊、鹽酸帕拉諾司瓊注射液等等。隨著全麻藥物代謝，術(shù)后惡心嘔吐癥狀會在72小時內(nèi)逐漸消失。3.圍手術(shù)期抗血栓治療：胰十二指腸切除患者往往合并梗阻性黃疸等，術(shù)前常存在凝血功能障礙，加之麻醉時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、大量快速輸液等因素，易發(fā)生術(shù)中及術(shù)后凝血功能異常，術(shù)中、術(shù)后我們會補(bǔ)充凝血物質(zhì)。胰十二指腸切除患者大多為腫瘤患者，本身又有下肢靜脈血栓的風(fēng)險，血栓脫落會出現(xiàn)肺栓塞、威脅生命。圍手術(shù)期抗血栓治療措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防?；A(chǔ)預(yù)防即早期活動；機(jī)械預(yù)防是間歇性空氣加壓；藥物預(yù)防包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。目前我們是在術(shù)后24小時沒有出血傾向的血栓高?；颊哳A(yù)防性應(yīng)用低分子肝素抗血栓治療，防止術(shù)后下肢靜脈血栓、肺栓塞等等的發(fā)生。此外，術(shù)后患者家屬幫助患者按摩下肢、鼓勵患者術(shù)后6小時就下地活動，可以很好的預(yù)防下肢靜脈血栓、肺栓塞等等的發(fā)生。4.術(shù)后血糖控制 胰十二指腸切除術(shù)的患者多>50歲，且有不少患者存在糖尿病，此外手術(shù)使胰腺內(nèi)外分泌的減少以及手術(shù)的應(yīng)激等等，導(dǎo)致術(shù)后高血糖比較常見，術(shù)后我們會監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖值靜脈泵入胰島素控制血糖，但要注意防止低血糖發(fā)生，最好手頭備幾塊糖，在發(fā)生心悸、出汗（多為大汗）、震顫、饑餓，時可以先吃一塊糖，再叫護(hù)士來檢測、處理，避免出現(xiàn)低血糖暈厥。行胰腺手術(shù)的患者，術(shù)后由于手術(shù)應(yīng)激使得促血糖升高的激素分泌過多、造成胰島素相對不足，這時候我們稱為胰島素抵抗，胰島素抵抗會增加術(shù)后糾正血糖的難度，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。胰島素抵抗是機(jī)體應(yīng)激的一種反應(yīng)，而為了減少應(yīng)激，我們提倡術(shù)前減少禁食的時間、全麻聯(lián)合硬膜外麻醉減少痛苦、術(shù)前了解手術(shù)及康復(fù)過程減少焦慮情緒、術(shù)后早期進(jìn)食、早期活動等都能減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生。同時胰十二指腸術(shù)后開始飲食后，要注意限制糖和淀粉的攝入，血糖高的患者可以加用糖尿病患者專用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如益力佳等等。5.生長抑素及其類似物 胰十二指腸切除術(shù)中難點(diǎn)之一就是重建胰腸吻合，由于胰液含多種消化酶，可以消化吻合口，使得吻合口在未完全愈合前出現(xiàn)胰漏、胰瘺，胰液滲入腹腔，造成感染、膿腫、甚至腐蝕血管造成大出血，因此胰腸吻合有被稱為死亡之吻。我們術(shù)后會使用生長抑素及其類似物可減少臟器血流及胰液的分泌，預(yù)防性使用能降低胰瘺發(fā)生的風(fēng)險。術(shù)后5-7天是術(shù)后胰漏的高發(fā)期，因此這段時間要注意只進(jìn)食流質(zhì)食物，同時配合醫(yī)護(hù)觀察引流液的變化，以便早期發(fā)現(xiàn)。6.鼻胃管的使用 傳統(tǒng)的預(yù)防性插胃管在如今循證醫(yī)學(xué)時代不受支持，以往胰十二指腸術(shù)后要帶胃管5-7天，導(dǎo)致患者不適，增加術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率?，F(xiàn)在大量的證據(jù)表明：未置胃管、或早期拔除胃管的患者腸道功能恢復(fù)的更快，進(jìn)而可以早期進(jìn)食。因此我們會在麻醉復(fù)蘇前拔除、或手術(shù)后第一天早晨拔除。在胰十二指腸術(shù)后術(shù)后，約有10%~25%的患者出現(xiàn)胃排空障礙時，才可能需要長期插管進(jìn)行胃腸減壓。7.腹腔引流管的使用 胰十二指腸術(shù)后我們會常規(guī)在胰腸吻合口周圍放2根腹腔引流管，可以引流吻合口周圍滲出，且發(fā)生胰瘺時保證通暢的引流是愈合的前提。我們術(shù)后會監(jiān)測腹水淀粉酶。對于沒有胰漏的患者，我們會在3-5天內(nèi)拔除引流管。只有懷疑胰漏的患者，我們會把引流管稍微留置時間延長，直至引流小于20ml，淀粉酶陰性了，再拔除?；颊呒凹覍僖欢ㄒＷo(hù)好引流管，在翻身、起床時防止引流管脫落。對于引流不通暢的患者，我們術(shù)后會在超聲或CT引導(dǎo)下再穿刺放置引流管，保證腹腔積液得到充分引流。8.術(shù)后營養(yǎng)支持 胰十二指腸術(shù)后第1天我們就會鼓勵患者飲水，同時我們適當(dāng)?shù)撵o脈給予腸外營養(yǎng)制劑（就是老百姓說的靜脈營養(yǎng)），排氣后可進(jìn)食米湯、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，注意這個時候不能吃帶渣食物，在5-7天后，才可逐漸恢復(fù)帶渣的半流食、軟食。而剛開始由口進(jìn)食可能無法滿足患者的日常能量需求，不足的部分可以予以腸外營養(yǎng)，隨患者逐漸增加由口進(jìn)食的量逐漸的減少腸外營養(yǎng)。大量的證據(jù)表明，手術(shù)后第1天即開始根據(jù)患者意愿由口攝食，腸道功能恢復(fù)快，住院時間明顯縮短。而在無法由口進(jìn)食的患者，如胃腸排空障礙，可考慮行鼻胃管喂食或空腸造口喂食（灌注能全力等腸內(nèi)營養(yǎng)制劑），若長期無法由口進(jìn)食的患者建議空腸造口喂食。具體飲食指導(dǎo)，請參照我的另一篇文章《胰十二指腸切除手術(shù)后飲食應(yīng)該注意哪些？如何快速康復(fù)？》。9.早期活動 患者術(shù)后早期活動可以加快胃腸道功能恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥及血栓性并發(fā)癥等，是安全有效的。一般術(shù)后第1天即開始下床2h左右，先在床邊活動，逐漸過渡到房間內(nèi)活動，最后可以在病房內(nèi)活動，做好每天的計劃，隨著患者耐受情況逐漸增加下床時間及活動量。當(dāng)然不少患者因?yàn)樾g(shù)后的疼痛而不愿或無法耐受下床活動，因此我們會做好鎮(zhèn)痛工作，消除患者的疑慮。10.術(shù)后其他治療：胰十二指腸切除術(shù)后還會應(yīng)用一些保肝藥物、減黃藥物，幫助患者肝功能快速恢復(fù)。對于凝血功能異常的需要補(bǔ)充維生素K1、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，幫助糾正凝血功能。11.胰十二指腸切除術(shù)后的出院標(biāo)準(zhǔn)：生活能基本自理；疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制疼痛；能正常進(jìn)食，不需要靜脈補(bǔ)液；通暢排氣排便； 肝功能或膽紅素恢復(fù)正常或接近正常；切口愈合良好無感染（不必等待拆線）； 患者同意并希望出院。術(shù)前精確評估、外科精準(zhǔn)手術(shù)操作、全面的術(shù)后管理是降低外科并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間的關(guān)鍵措施，醫(yī)護(hù)及患者、家屬的共同努力才能共同幫助患者快速康復(fù)、順利出院。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時間：周二上午、周五上午

糖類抗原19-9(CA19-9)是消化系統(tǒng)腫瘤中一個重要的指標(biāo)，在胰腺癌、膽囊癌、膽管壺腹癌中，CA19-9明顯升高，尤其是胰腺癌，晚期陽性率可達(dá)75% 。 此外，胃癌、結(jié)/直腸癌、肝癌中CA19-9陽性率大約為50% 、60%、65% 。需要注意的是，急性胰腺炎、膽囊炎、膽汁淤積性膽囊炎、肝炎、肝硬化等一些消化道炎癥中，也可能會有不同程度的升高。

胰十二指腸切除術(shù)是治療膽管末端腫瘤，胰腺頭部惡性腫瘤，十二指腸降段腫瘤，壺腹部腫瘤最常用手術(shù)方式。很多家屬第一次聽到這個名詞時可能一臉茫然，這個手術(shù)方式到底切除那些器官，風(fēng)險大不大，有那些并發(fā)癥？ 胰十二指腸切除術(shù)切除范圍包括膽囊，部分肝外膽管，胰腺頭部，十二指腸，近端約10cm小腸，部分遠(yuǎn)端胃組織。完成這些臟器切除后，要進(jìn)行重建以保證恢復(fù)臟器管腔的通暢性。包括3個主要吻合，胃空腸吻合以保證胃內(nèi)食物能順利進(jìn)入小腸，膽管空腸吻合保證膽汁可以順利進(jìn)入小腸，胰腺空腸吻合保證胰液進(jìn)入小腸。以上是這個術(shù)式的簡單介紹。這類手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥相對較多，部分并發(fā)癥確實(shí)比較嚴(yán)重，甚至危及患者生命。這個手術(shù)的主要并發(fā)癥和風(fēng)險集中在這些吻合口，也就是這些接頭能不能順利長好，一般來說胃腸吻合很少出現(xiàn)大的問題。膽管空腸吻合，如果手術(shù)醫(yī)生的重建技術(shù)或者患者膽道條件存在問題，往往術(shù)后會出現(xiàn)吻合口瘺，這時候可以觀察到留置的引流管里淌出膽汁樣液體。單純的膽腸吻合口瘺并不可怕，因?yàn)槟懼瓫]有太強(qiáng)的腐蝕性，只要引流通暢，營養(yǎng)支持跟的上，一般在一個月內(nèi)會自動愈合。關(guān)鍵是胰腺空腸吻合，這個吻合口能否順利長好取決于患者胰腺的質(zhì)地，胰管的粗細(xì)及手術(shù)醫(yī)生的吻合技術(shù)等，一旦重建出現(xiàn)問題，輕則瘺，重則因?yàn)橐纫旱母g性腐蝕周圍血管導(dǎo)致大出血危及患者生命。以前文獻(xiàn)報道胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期病死率在20%，甚至更高，這個是一個很可怕的事情?，F(xiàn)在隨著吻合技術(shù)的改進(jìn)，更好的縫線的使用，外科醫(yī)生縫合技巧的改進(jìn)，該手術(shù)的圍手術(shù)期病死率在成熟的治療中心已經(jīng)降至5%以下甚至更低。我個人一年完成此類手術(shù)數(shù)十例，采用我個人設(shè)計的新型胰腺空腸吻合技術(shù)，明顯降低了術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，患者節(jié)省費(fèi)用，減少痛苦，我個人的心理壓力也明顯減輕。其次就是切除這些臟器，完成重建后胃腸動力恢復(fù)的問題，尤其是胃動力的恢復(fù)，直接決定者患者能否順利進(jìn)食，也直接影響者患者術(shù)后的心理，如果患者能夠進(jìn)食，至少患者在心理上認(rèn)為自己已經(jīng)快要恢復(fù)了。我們稱此類并發(fā)癥為胃排空延遲，出現(xiàn)此類并發(fā)癥的因素包括，患者有糖尿病病史，術(shù)后胰腺空腸吻合口瘺的刺激，患者的情緒和心理因素等。通過服用中醫(yī)中藥，針灸理療，肌肉注射促胃腸動力藥物，早期植入鼻腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，心理安慰，甚至更換環(huán)境（出院回家）往往能順利恢復(fù)，特別要注意患者情緒，非常關(guān)鍵，我曾經(jīng)碰到2例患者，各種治療方法都用了，就是不見好轉(zhuǎn)，后來我建議患者換個環(huán)境，出院回家，結(jié)果第二天就順利恢復(fù)。其他的出血，切口感染，心腦血管并發(fā)癥等，都沒有特殊性，不再贅述?？傊?，這類創(chuàng)傷巨大的手術(shù)應(yīng)該在大的治療中心完成，他們不但有良好的手術(shù)技藝，還有良好的術(shù)后護(hù)理團(tuán)隊，這些都能夠大大減少術(shù)后的并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后順利恢復(fù)。

胰十二指腸切除術(shù)，也被稱為Whipple手術(shù)，是一項要求很高的胰腺外科手術(shù)。在胰十二指腸切除手術(shù)過程中，胰頭、十二指腸和膽總管被切除并重建。有時還會切除部分小腸、胃和淋巴結(jié)、甚至全胰腺切除，以完整切除腫瘤。因此，在手術(shù)后恢復(fù)期間需要一些飲食調(diào)整，以適應(yīng)重建的消化道。這些調(diào)整有些是短期的，但還有一些調(diào)整也可能持續(xù)終身，這取決于手術(shù)大小和患者的健康狀況。由于每一個胰十二指腸切除手術(shù)都是不同的，每個人在術(shù)后都會有不同的營養(yǎng)需求。我們的外科團(tuán)隊在這里推薦以下9條一般性的指導(dǎo)原則。1．少量多餐因?yàn)槟愕南到y(tǒng)在胰十二指腸切除手術(shù)后儲存、消化能力減弱，你可能不能像過去吃飯那樣大快朵頤。少量多餐（每天大約5-6頓飯，每次量少一些比如50-100ml左右逐漸增加）將大大減少消化系統(tǒng)不適的感覺，如噯氣（胃向上反氣）、腹脹、腹瀉和惡心。可以防止飲食過量，并保證你一整天攝入足夠的營養(yǎng)。記住，你整個消化系統(tǒng)的一部分已經(jīng)被切除了，包括你的胃，儲存的空間沒有以前那么大，少量多餐，消化會容易得多。2．以優(yōu)質(zhì)蛋白食品為主為了促進(jìn)胰十二指腸切除后的快速恢復(fù)，建議吃高蛋白食品，如肉類、豆類、雞蛋、堅果和乳制品，如牛排、豬肉、酸奶、牛奶、干酪、奶酪。3．限制高糖、高脂肪和高纖維的食物改道后的消化道，食物會快速從胃部進(jìn)入小腸，會產(chǎn)生傾倒綜合癥的現(xiàn)象，比如腹瀉、低血糖等等。為了避免這種傾倒綜合癥，限制高糖、高脂肪和高纖維的食物。慢慢地添加這些食物，會讓你的身體進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，逐漸適應(yīng)這類飲食。4．喝些什么胰十二指腸切除手術(shù)后，應(yīng)該完全禁止喝酒。如果你在胰十二指腸切除手術(shù)后飲酒，酒精可能會在胰腺愈合過程中對胰腸吻合口及殘余胰腺產(chǎn)生傷害。建議在手術(shù)后避免碳酸飲料，以避引起消化道并發(fā)癥。最后，對于乳糖不耐受的患者，胰十二指腸切除手術(shù)后可以嘗試無乳糖牛奶。5．液體攝入量及時間吃飯前應(yīng)減少飲水，因?yàn)橐后w會很快填滿你的胃，讓你沒有空間吃健康食品。大量飲水應(yīng)該在兩餐之間，并且每天喝大約1500ml-2000ml的水來保持正常身體代謝需要。6．補(bǔ)充多種維生素胰十二指腸切除手術(shù)后，為了使你快速康復(fù)、并保持在最佳水平，適應(yīng)之后的化療，在補(bǔ)充水果、蔬菜的同時，可以服用多種維生素以確保足夠的營養(yǎng)。如果術(shù)后出現(xiàn)腹瀉等癥狀，維生素攝入會更缺乏，會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，補(bǔ)充多種維生素尤其重要。7．術(shù)后糖尿病的患者注意限糖對于大多數(shù)患者，胰十二指腸切除術(shù)后剩余胰腺完全能夠分泌足夠的胰島素，避免出現(xiàn)糖尿病的發(fā)生。但是仍然有一部分患者，術(shù)后可能出現(xiàn)新發(fā)糖尿病或者是原有糖尿病的血糖情況進(jìn)一步惡化，特別是做了全胰腺切除的患者。如果您出現(xiàn)口渴、尿頻、視力模糊或疲勞等癥狀，您的身體可能無法承受糖類、碳水化合物食物。需要注意避免這類食物（如糖、含糖量高的水果等），或者選用木糖醇等替代品。同時需要內(nèi)分泌科就診，給予胰島素治療。8．補(bǔ)充相應(yīng)的酶在胰十二指腸切除手術(shù)過程中切除部分胰腺，通常產(chǎn)生的幫助消化脂肪、蛋白質(zhì)和碳水化合物的胰酶是足夠的，但有些患者，術(shù)前胰腺萎縮、長期慢性胰腺炎等本身胰腺功能就比較差，可能術(shù)后出現(xiàn)胰酶產(chǎn)生不足的情況，如果不糾正很快就會導(dǎo)致營養(yǎng)不良。因此術(shù)后，建議飲食前30分鐘，口服胰酶制劑，如胰酶腸溶片、或復(fù)方消化酶膠囊，以補(bǔ)充以下胰酶：脂肪酶——利用肝臟產(chǎn)生的膽汁乳化脂肪，脂肪酶分解脂肪分子，供身體吸收和利用，提供能量。脂肪吸收不足，還可能導(dǎo)致身體無法吸收脂溶性維生素，如維生素E、S、A和K。蛋白酶——這種酶有助于分解你在飲食中攝入的蛋白質(zhì)。它也有助于保持你的腸道健康，建立正常的腸道菌群。蛋白質(zhì)對于肌肉生長和組織修復(fù)至關(guān)重要，在胰十二指腸切除手術(shù)后更為關(guān)鍵。淀粉酶——用來將淀粉分解成糖，以便消化道吸收，為身體提供主要的燃料：碳水化合物。9.如果胰十二指腸切除手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥怎么辦？雖然大多數(shù)人胰十二指腸術(shù)后幾乎沒有受到影響，但小部分患者在接受了胰十二指腸切除手術(shù)后會出現(xiàn)并發(fā)癥。這些問題可能會要求相應(yīng)地改變您的飲食：惡心：胰十二指腸切除手術(shù)后的一個常見問題是胃排空延遲或胃排空障礙，也叫胃癱。這種并發(fā)癥會引起嚴(yán)重的惡心、嘔吐。如果發(fā)生胃癱，需要禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)治療。如果你僅僅感到惡心、腹脹，可能是胃動力不足，建議服用嗎丁啉增強(qiáng)胃動力，同時每餐少吃，確保是纖維含量低、脂肪含量低、易消化的半流質(zhì)食物。傾倒綜合征：如前所述，傾倒綜合征是胰十二指腸切除手術(shù)后常見并發(fā)癥，可引起腹部絞痛和腹瀉。為避免出現(xiàn)這種并發(fā)癥，建議您避免食用含糖量高、含脂肪量高、纖維含量高的食物。乳糖不耐受：這種手術(shù)后常見的問題，由于缺乏乳糖酶造成的不能耐受乳制品。食用乳制品后出現(xiàn)的氣體、腹脹或腹瀉，可能表明您有乳糖不耐受。嘗試不含乳糖奶制品，看看是否有助于緩解這些癥狀。味覺改變：胰十二指腸切除手術(shù)患者有時發(fā)現(xiàn)味覺改變了。曾經(jīng)喜歡的食物不再適合他們了。如果發(fā)生這種情況，您可能想嘗試不同的食物或口味。這將幫助您了解喜歡什么食物，什么對您的新胃腸系統(tǒng)有效。雖然接受胰十二指腸切除手術(shù)的患者通常會遇到許多消化問題，但如果了解了常見的飲食并發(fā)癥，以及學(xué)習(xí)了如何解決這些問題，患者可以輕松克服這些挑戰(zhàn)，盡快恢復(fù)健康，繼續(xù)過上正常健康的生活。由于每個病人都是不同的，基礎(chǔ)病、原發(fā)病不同、手術(shù)方式也會不同，所以您需要和專業(yè)醫(yī)師討論你的營養(yǎng)需求，在術(shù)后的實(shí)踐中逐漸摸索適合自己的飲食規(guī)律，這樣才是您自己胰十二指腸切除手術(shù)后最好的飲食方案。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時間：周二上午、周五上午

北京醫(yī)院普通外科肝膽團(tuán)隊日前成功實(shí)施了我院第5例腹腔鏡下的胰十二指腸切除術(shù)。腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)對膽管下端、十二指腸及乳頭部位腫瘤和胰頭腫瘤具有極高應(yīng)用價值，代表了未來胰腺外科微創(chuàng)治療的方向。72歲的患者兩周前因腹部不適和膽紅素升高到北京醫(yī)院就診，接診的肝膽外科劉燕南主任醫(yī)師經(jīng)過細(xì)心問診和影像學(xué)檢查，確診為膽管下段癌，需做胰十二指腸切除術(shù)。經(jīng)過肝膽外科團(tuán)隊的認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，由普通外科副主任陳劍、賀修文主任醫(yī)師指導(dǎo)，劉燕南主刀，在3D腹腔鏡下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，切除胰頭、胃竇、十二指腸、膽囊、膽總管，并清掃了胰十二指腸周圍淋巴結(jié)，在3D腹腔鏡下完成“雙荷包橋接式”胰腸吻合、膽腸和胃腸吻合。手術(shù)中出血僅200毫升，術(shù)后患者恢復(fù)良好，2周后順利出院。胰頭、十二指腸及乳頭、膽管下端區(qū)域腫瘤，位置深在后腹膜，和眾多重要器官和大血管毗鄰，因重要的消化功能和特殊的解剖關(guān)系，該區(qū)域外科手術(shù)是外科里面最為復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)之一，其中以胰十二指腸切除為代表的胰腺外科手術(shù)被譽(yù)為普通外科里的“珠峰”。傳統(tǒng)的胰腺外科手術(shù)，手術(shù)切口大，出血多，傷口暴露時間長，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)時間長。而腹腔鏡下的胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)切口小，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少（胰漏等）、恢復(fù)快、痛苦少、出院早等優(yōu)勢。術(shù)中3D腹腔鏡視野清晰，全程超聲刀解剖，手術(shù)暴露清晰，操作更為精準(zhǔn)，為血管解剖和淋巴結(jié)清掃提供了強(qiáng)有力的保證。我院腹腔鏡下的胰十二指腸切除術(shù)，采用3D腹腔鏡下操作，手術(shù)、吻合更精準(zhǔn)，胰空腸吻合采用“雙荷包橋接式”胰腸吻合，該方法簡便易操作，可提高胰腸吻合質(zhì)量，特別是顯著降低腹腔鏡胰腸吻合的難度，最大限度降低了胰液被腸液激活的風(fēng)險，有利于減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生和降低胰瘺的級別，從而提高胰十二指腸切除術(shù)的安全性。北京醫(yī)院肝膽團(tuán)隊緊跟國際腳步，從2014年開始，在北京地區(qū)率先成功開展腹腔下胰十二指腸切除術(shù)，目前已經(jīng)成功完成5例，建立了微創(chuàng)手術(shù)團(tuán)隊、優(yōu)化了手術(shù)步驟、且形成了自己的手術(shù)特色。我院肝膽外科的腹腔鏡手術(shù)治療水平已經(jīng)達(dá)到一個新的高度。原文：http://www.bjhmoh.cn/index.php?r=archives/default/new&id=15247&t=1555054325北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時間：周二上午、周五上午

胰十二指腸切除術(shù)是壺腹周圍癌、膽管下段癌、胰頭癌、十二指腸乳頭癌以及癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，這是腹部外科的大手術(shù)之一。有患者經(jīng)常問我：“劉主任，為什么要進(jìn)行這么大的手術(shù)呢？同時切除部分胃、十二指腸、胰腺、膽囊和膽總管？光吃藥治療不可以嗎？”由于腫瘤位置特殊，長在消化道的三叉路口上，同時有運(yùn)送食物的胃十二指腸、運(yùn)送膽汁的膽總管、運(yùn)送胰液的胰管在這里交匯，所以要想切除這一部位的腫瘤時，胰十二指腸切除術(shù)是最好的選擇。不僅僅是切除，還要把三個消化管道重建，需要重建胰腸吻合口、膽腸吻合口、胃腸吻合口，保證患者術(shù)后正常消化功能、正常生活。壺腹周圍癌、膽管下段癌、胰頭癌、十二指腸乳頭癌等腫瘤目前還沒有非常有效的化療藥物，手術(shù)仍然是治療這些腫瘤的唯一方式。圖.胰十二指腸切除術(shù)示意圖目前，胰十二指腸切除術(shù)，有傳統(tǒng)開腹手術(shù)和微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)?；颊呓?jīng)常問我，腹腔鏡手術(shù)是不是切不干凈、術(shù)后并發(fā)癥多呢？其實(shí)這是一個認(rèn)識的誤區(qū)。在2012--2016年短短5年之間，在國際期刊上已經(jīng)有來自各大醫(yī)療中心（其中也包括我國的大量數(shù)據(jù)）的50余篇關(guān)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)和微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)比較的報道。整體的比較，結(jié)論是傳統(tǒng)開腹手術(shù)和微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)比較，微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃的徹底性、腫瘤邊緣的切除范圍方面占有明顯優(yōu)勢，但在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率及住院期間總的病死率方面與開腹手術(shù)相比無明顯差異，這些與我們中心 觀察的結(jié)果相同。這些研究數(shù)據(jù)均提示了微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)的安全性與可行性，微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)能達(dá)到腫瘤根治性切除，術(shù)中清掃淋巴結(jié)與開腹手術(shù)一樣有效，甚至更優(yōu)。其實(shí)這與腹腔鏡的優(yōu)勢密不可分，借助腹腔鏡下的術(shù)野放大效果，術(shù)中可以更好地分辨微小的腫瘤轉(zhuǎn)移灶，同時也可使淋巴結(jié)的清掃更為徹底。同時由于微創(chuàng)手術(shù)腹壁切口小，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后傷口疼痛較輕，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)?；颊咄诙炀涂梢韵碌?，正常活動、開始飲水，術(shù)后排氣后可以進(jìn)流質(zhì)飲食。微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)的確起到了減輕患者痛苦、加速術(shù)后快速康復(fù)的目的。最后，微創(chuàng)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，可以避免以前經(jīng)常發(fā)生的開關(guān)腹情況的發(fā)生。術(shù)前CT、核磁顯示腫瘤可以切除，但在術(shù)中開腹探查時，發(fā)現(xiàn)肝上多發(fā)轉(zhuǎn)移灶、或腹腔多發(fā)種植結(jié)節(jié)，由于病灶比米粒還小，所以術(shù)前影像很難發(fā)現(xiàn)。這時，由于多發(fā)轉(zhuǎn)移灶無法全部切除，手術(shù)切除胰十二指腸意義就不大了，因?yàn)檫@時手術(shù)與不手術(shù)，術(shù)后的存活時間是沒有延長的。這就是患者家屬和醫(yī)生都不希望看到的。然而，微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)則不同，因?yàn)槭俏?chuàng)，打一個小洞放入腔鏡鏡頭觀察，如果發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移種植結(jié)節(jié)，手術(shù)結(jié)束。對患者創(chuàng)傷非常小，同時可以取活檢，明確病理類型，術(shù)后恢復(fù)快，可以及時進(jìn)行化療等治療中。比起開關(guān)腹術(shù)后漫長的恢復(fù)，可以說微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)為患者爭取了時間，減少了創(chuàng)傷。目前由于科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腔鏡器械得到了長足的發(fā)展。3D腹腔鏡技術(shù)、機(jī)器人技術(shù)、術(shù)中止血的能量平臺超聲刀等器械，使得外科醫(yī)生術(shù)中可以如開腹手術(shù)一般視覺清晰，且放大5-10倍，如同把眼睛放入腹腔中進(jìn)行手術(shù)。操作器械的進(jìn)步，使得外科醫(yī)生術(shù)中可以從容止血、精準(zhǔn)切除、精細(xì)吻合。腔鏡手術(shù)中甚至可以完成開腹術(shù)中都難以完成的靜脈吻合重建、動脈吻合重建。目前對于一部分經(jīng)過腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)的胰腺外科醫(yī)生而言，微創(chuàng)腹腔鏡是安全可行的。也就是說，微創(chuàng)腹腔鏡優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)這一結(jié)論的前提是，需要在有規(guī)范化培訓(xùn)流程的高手術(shù)量中心開展。微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的應(yīng)用給肝膽胰外科帶來了巨大的變革，為胰十二指腸手術(shù)的患者帶來了以最微小的代價，換取最大術(shù)后快速康復(fù)的可能。在當(dāng)今這個越來越重視患者生活質(zhì)量的時代，相信微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)將逐漸成為治療胰十二指腸病變以及壺腹周圍疾病的常規(guī)術(shù)式。新聞報道：http://www.bjhmoh.cn/index.php?r=archives/default/new&id=15247&t=1555054325 北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時間：周二上午、周五上午

壺腹周圍癌雖然不是什么大病，但是壺腹周圍癌的發(fā)生很讓人煩惱，由于壺腹周圍癌的病程長，因此給壺腹周圍癌患者的生活造成了很大的影響。那么，壺腹周圍癌的基本常識主要有哪些? 下面咱們一起解答吧。壺腹周圍癌壺腹周圍癌(VPC)是生長在乏特壺腹、十二指腸乳頭、膽總管下端、胰管開口處、十二指腸內(nèi)側(cè)壁癌的總稱。其共同特點(diǎn)是：在癌腫較小時即可引起膽總管和主胰管的梗阻，因此患者黃疸出現(xiàn)早。發(fā)病年齡多在40～70歲，男性居多。主要表現(xiàn)為黃疸、上腹痛、發(fā)熱、體重減輕、肝腫大、膽囊腫大等。引起壺腹周圍癌的主要原因尚未明確，可能與吸煙、飲酒、環(huán)境和慢性炎癥等有關(guān)系，從大體形態(tài)上，壺腹周圍癌可分為息肉型、結(jié)節(jié)型、腫塊型及潰瘍型，從組織病理學(xué)上可分為腺癌、乳頭狀態(tài)、粘液癌等。發(fā)病原因:目前，尚十分缺乏對壺腹周圍癌病因的相關(guān)研究，可能與吸煙、飲酒、環(huán)境、膽石癥或慢性炎癥等因素有關(guān)。有證據(jù)表明良性腺瘤可惡變?yōu)閴馗怪車?、家族性腺瘤樣息肉病患者罹患壺腹周圍癌的風(fēng)險明顯增高。約50-90%的FAP患者會發(fā)生十二指腸腺瘤，其中多發(fā)生在十二指腸大乳頭附近，部分可進(jìn)一步惡變?yōu)閴馗怪車?、K-ras基因突變3、基因組微衛(wèi)星不穩(wěn)定性4、染色體17p與18q的雜合缺失病理生理從大體形態(tài)上，壺腹周圍癌可分為息肉型、結(jié)節(jié)型、腫塊型及潰瘍型。組織病理學(xué)類型以腺癌最多，其次是乳頭狀態(tài)、粘液癌等。其中超過一半的患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，十二指腸周圍淋巴結(jié)通常最先受累，而腸系膜上血管、胃十二指腸動脈、肝總動脈、脾動脈及腹腔干周圍淋巴結(jié)為第二站淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以肝轉(zhuǎn)移常見，約為66%，其次為肺轉(zhuǎn)移。大血管受累、淋巴結(jié)、腹膜及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是明確的預(yù)后不良的危險因素。溫馨提醒：一般很多壺腹周圍癌在發(fā)病初期就有不明顯癥狀，其中壺腹周圍癌就是這樣，加上壺腹周圍癌患者認(rèn)識了解少，壺腹周圍癌沒有及時得到有效治療，導(dǎo)致壺腹周圍癌病情進(jìn)一步發(fā)展。因此，患上壺腹周圍癌需要及時到外科醫(yī)院接受檢查治療。通過以上的介紹，大家對壺腹周圍癌的基本常識主要有哪些?應(yīng)該有所了解，最后?；颊咴缛湛祻?fù)。

這些年，壺腹周圍癌在國內(nèi)外的發(fā)病率呈顯著上升趨勢，據(jù)報道，壺腹周圍癌發(fā)病率在惡性腫瘤中居第8-9位，但病死率卻高居腫瘤的第4位。壺腹周圍癌的臨床體現(xiàn)有哪些？壺腹周圍癌是發(fā)生在Vater壺腹及其周圍安排的腫瘤,包含來自Vater壺腹、膽總管下端、十二指腸乳頭和胰頭部的腫瘤。其臨床體現(xiàn)有以下幾方面：1、無痛性黃疸是最常見的臨床體現(xiàn)，約73%的腫瘤可切除患者及80%的腫瘤不行切除患者可呈現(xiàn)不一樣程度的黃疸。因?yàn)槟[瘤中間變性壞死等緣由，黃疸常體現(xiàn)為波動性。2、消瘦、體重減低，前期患者有消瘦乏力，體重顯著降低是其杰出特色。3、腹背部苦楚，以上腹部或有季肋部鈍痛為主，而背部苦楚常提示腫瘤已是晚期。常牽涉到腰背部、繼續(xù)而不減輕，致不能平臥，常坐而前俯，焚膏繼晷，非常苦楚。4、胃口減低、消化不良，因?yàn)榭喑率够蚰懼鞑粫持率刮缚诓徽窕蝻嬍沉?xí)慣的改動，又不喜愛油膩和高動物蛋白的食物。5、發(fā)熱，連續(xù)低熱，寒戰(zhàn)發(fā)熱。6、拉肚子是較常見體現(xiàn)之一，多為苦楚致使的神經(jīng)性拉肚子。7、吐逆，患者常有厭惡、吐逆的體現(xiàn)。8、消化道出血，常體現(xiàn)為黑便，也可因黃疸凝血機(jī)制妨礙所造成的。注意消瘦情況；有無黃疸，黃疸是否為進(jìn)行性或波動性，有無消化道出血，貧血，上腹部包塊，肝、脾、膽囊腫大，腹水征，單側(cè)下肢水腫，血栓性靜脈炎等，或臍周圍、左上腹部雜音。

容易忽視的典型病例患者提問：疾病:膽管下壺部腫瘤、膽道阻塞病情描述:我父親73歲，今年1月初因高熱、黃疸等癥狀入院治療，退熱后檢查出膽管下壺部腫瘤（疑似），后因膽管阻塞做膽汁體外引流約1個月，因老人體質(zhì)非常虛弱，家屬決定采取姑息治療，遂嘗試做膽管支架手術(shù)，但因膽道阻塞昨日做微創(chuàng)膽管支架手術(shù)失敗。希望提供的幫助:因目前老人身體狀況不佳，還是想采取保守姑息治療，不想切腫瘤或是做腸膽吻合術(shù)來通膽管，想請教大夫，還有無其它可能的治療方案，盡量延長老人生命的同時，提高老人剩余生命里的生活質(zhì)量，而不是現(xiàn)在這樣躺在病房里身體外面掛膽汁袋，謝謝！所就診醫(yī)院科室:云南省第一人民醫(yī)院 肝膽科用藥情況:藥物名稱:多烯磷脂酰膽堿、門氡氨酸烏氨酸等等服用說明:之前一直在用去黃疸的藥物，膽汁引流后這一段時間因老人吃不下飯，故主要輸營養(yǎng)液維持。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺肝膽外科王文權(quán)回復(fù)：患友您好：您所提供的均為檢查報告，按當(dāng)?shù)蒯t(yī)生診斷，應(yīng)為膽總管下端壺腹部癌，影像資料已較齊全，需再查腫瘤標(biāo)志物，以進(jìn)一步輔助診斷。 因目前PTCD放置外引流成功，不知肝功能等是否已恢復(fù)正常，您所指的“老人身體狀況不佳”是否醫(yī)生給的專業(yè)建議？如肝功能正常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生認(rèn)為上得了手術(shù)臺，我的建議還是首選手術(shù)切除，因這是可以徹底解決問題、且可延長老人生命的唯一辦法。其次就是行ERCP放置T型支架內(nèi)引流，或行膽腸旁路手術(shù)，但這也不能一勞永益，還是存在再狹窄的風(fēng)險。內(nèi)科姑息性治療就是保肝，此外沒有其它更好的治療建議了，膽管癌化療效果都不是很好。 考慮到老人家才73歲，身體狀況欠佳，可帶引流袋回去或住院休養(yǎng)一段時間，同時繼續(xù)保肝治療，如情況好轉(zhuǎn)，還是建議手術(shù)。如能下得了手術(shù)臺，預(yù)后還是挺理想的。以上建議供參。祝早日康復(fù)！