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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 1，?壺腹周圍癌的定義：答：壺腹周圍癌起源于壺腹部2cm以內(nèi)的范圍，包括Vater壺腹、膽總管末端、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近粘膜的癌。臨床常見的為十二指腸乳頭癌，胰頭癌、膽總管下端癌。2，壺腹周圍癌的常見癥狀：答：由于處于膽管、胰管交匯處，因此即使癌腫較小時(shí)，壺腹周圍癌也可引起膽總管和主胰管的梗阻，較早出現(xiàn)梗阻性黃疸的一系列表現(xiàn)。另外，區(qū)別與膽管/胰管來源的腫瘤，十二指腸癌可以引起上消化道出血，常常伴發(fā)黑便導(dǎo)致病人貧血；隨腫瘤長大也會(huì)引起上消化道梗阻，頻繁嘔吐、無法進(jìn)食。3，壺腹周圍癌的常用檢查手段：答：目前，壺腹周圍癌的診斷主要依靠“影像學(xué)+血清學(xué)”。（1）影像學(xué)方面主要包括腹部增強(qiáng)CT和MRI，對于腫瘤定位、定性意義重大。（2）另外，對于十二指腸癌或膽管下端癌，十二指腸腸鏡及超聲內(nèi)鏡尤為重要，尤其手術(shù)前取活檢，以明確病理類型。（3）目前逐漸推廣的全身PET/CT，在患者診斷困難或需要術(shù)前排除轉(zhuǎn)移時(shí)，可進(jìn)行選擇。（4）針對三種類型壺腹周圍癌的血清學(xué)診斷差異不大。多數(shù)出現(xiàn)膽紅素升高及肝功能損傷，而腫瘤指標(biāo)仍是以CA19-9或CEA升高為主。只是十二指腸癌的病人因長期失血，合并血色素下降等特殊癥狀。4，來源于不同解剖部位的壺腹周圍癌具有顯著的生存差異：答：即使解剖位置高度接近，但是由于起源組織不同，三種類型的腫瘤引起病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)各不相同。（1）???胰頭癌惡性程度最高，術(shù)后患者5年生存率僅為20%左右。2022年，中山醫(yī)院胰腺外科在外科學(xué)頂級(jí)期刊《IntJSurg》首次報(bào)道本中心的10年數(shù)據(jù)，證實(shí)該中心胰腺癌病人的5年生存率為34.4%，達(dá)到國內(nèi)領(lǐng)先、國際一流。（2）???十二指腸癌術(shù)后5年生存率最好，可達(dá)到50%-60%，甚至更高。因此作為國內(nèi)最大的消化疾病內(nèi)鏡診治中心，中山胰腺外科聯(lián)合內(nèi)鏡中心開展了大量針對十二指腸早期原位癌的內(nèi)鏡下切除手術(shù)，在避免擴(kuò)大手術(shù)的情況下率先嘗試微創(chuàng)治療。值得注意的是，位于壺腹部的十二指腸癌較為特殊，依據(jù)組織學(xué)病理可以細(xì)分為胃腸型和胰膽管型。而胃腸型病人的預(yù)后或生存時(shí)間顯著優(yōu)于胰膽管型病人。（3）???膽管下端癌惡性程度介于上述兩者之間，患者術(shù)后5年生存率平均為20%-40%。5，壺腹周圍癌的手術(shù)治療：答：根治性手術(shù)是治療壺腹周圍癌的首選。由于腫瘤常位于膽管、胰管和十二指腸的交匯處，因此手術(shù)方式基本一致，多數(shù)選用胰十二指腸切除手術(shù)。（1）???但由于腫瘤始發(fā)部位不同，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生種類、危害等均不相同。一般情況下，胰十二指腸切除術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)最大的并發(fā)癥——胰瘺，更高發(fā)于膽管下端癌和十二指腸癌；而導(dǎo)致術(shù)中大出血等死亡風(fēng)險(xiǎn)更多集中于胰頭癌。（2）???多數(shù)情況下，由于不同類型腫瘤與周圍血管系統(tǒng)的毗鄰和侵襲能力不同，手術(shù)切除率也不同。按照目前國內(nèi)外指南的專家共識(shí)，胰頭癌的切除率最低，初診病人僅為20%左右；而膽管下端癌或十二指腸乳頭癌相對較高，手術(shù)切除率可以達(dá)到50%左右。6，藥物選擇不同：答：依據(jù)組織來源的不同，壺腹周圍癌的藥物選擇不盡相同、療效也大相徑庭。（1）???十二指腸癌的藥物選擇多樣化，一系列來源于腸癌的化療方案如FOLFIRI、FOLFOX、XELOX等都可考慮使用，另外，治療腸癌的靶向藥物如曲妥珠單抗、貝伐珠單抗、西妥昔單抗等也可依據(jù)基因檢測報(bào)告進(jìn)行選擇。（2）???胃腸型或胰膽管型十二指腸癌的藥物敏感性也存在顯著差異：胃腸型的治療可選擇FOLFOLX、FOLFIRINOX或卡培他濱/奧沙利鉑伴或不伴放化療的方案。而胰膽型或混合型癌的方案則包括：FOLFIRINOX，伴或不伴后續(xù)放化療的改良FOLFIRINOX，以吉西他濱為基礎(chǔ)的方案聯(lián)合順鉑、卡培他濱或白蛋白結(jié)合型紫杉醇等。（3）???膽管下端癌的藥物治療近年來有很大的突破，除了傳統(tǒng)氟尿嘧啶、吉西他濱、順鉑、紫杉醇等化療藥物外，一系列多靶點(diǎn)的酪氨酸激酶受體抑制劑如侖伐替尼和免疫檢查點(diǎn)抑制劑如PD-1單抗都取得很好的療效。另外與其它兩種腫瘤不同，膽管癌對放療相對敏感，因此放療在膽管下端癌的綜合診治中占有一席之地。（4）???與上述兩種腫瘤相比，胰腺癌的藥物選擇相對匱乏，目前臨床更多選擇的仍是氟尿嘧啶、吉西他濱、奧沙利鉑、伊利替康、白蛋白紫杉醇等；但近年來脂質(zhì)體伊利替康的問世、免疫藥物PD-1單抗及聯(lián)合雙抗的嘗試使用，以及mRNA腫瘤疫苗和CAR-T、TCR-T等免疫細(xì)胞治療的臨床前探索都為胰腺癌系統(tǒng)治療提供了良好的臨床前景。2023年11月14日
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 在胰腺外科的病房，我們經(jīng)?？梢月牭竭@樣一些非常相似的疾病名稱：“壺腹癌”、“瓦特壺腹癌”、“壺腹周圍癌”，那么這三種疾病到底是什么呢？它們之間究竟有什么區(qū)別和聯(lián)系呢？什么是壺腹？要想弄清楚這個(gè)問題，首先我們要弄清楚什么是壺腹。在胰腺外科臨床中我們說的“壺腹”，指的是十二指腸肝胰壺腹（也稱為乏特壺腹，vater壺腹）。它是由膽總管和主胰管在十二指腸腸壁內(nèi)匯合形成的膨大部分，存在于約80%-90%的人群中。乏特壺腹末端開口于十二指腸乳頭，周圍有oddi括約肌，起到控制調(diào)節(jié)膽汁與胰液排放以及防止腸內(nèi)容物反流的作用（圖一、二）。這種共同通道或共同開口是胰腺疾病與膽道疾病互相關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。例如膽道結(jié)石可導(dǎo)致膽汁逆流入胰管誘發(fā)胰腺炎，胰頭腫瘤可能壓迫共同通道導(dǎo)致黃疸等。了解壺腹的基礎(chǔ)解剖構(gòu)造之后，我們便可以更好的認(rèn)識(shí)“壺腹癌”，“乏特壺腹癌”，“壺腹周圍癌”。壺腹癌壺腹癌一般說的是乏特壺腹癌，指發(fā)生于乏特壺腹部的腫瘤；壺腹周圍癌指乏特壺腹周圍2cm范圍內(nèi)的惡性腫瘤，包括乏特壺腹癌，膽總管下端癌和十二指腸腺癌，廣義上的壺腹周圍癌亦可包括侵犯壺腹部的胰頭癌。乏特壺腹癌約占所有壺腹周圍癌的20%（圖三）。雖然壺腹周圍癌的三種類型在癥狀上具有相似之處，均可表現(xiàn)為黃疸、消瘦、腹痛等膽道梗阻癥狀，但不同類型的壺腹周圍癌在診斷、治療和預(yù)后存在差異，診斷和治療計(jì)劃應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)個(gè)體情況確定。常用的檢查方法常用的檢查方法除常規(guī)超聲（包括內(nèi)鏡超聲EUS）、腹部CT及MRI以外，較為重要的還有內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影?(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)和磁共振胰膽管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)。ERCP既可減輕黃疸,又可在直視下活檢，在診斷和鑒別診斷方面具有重要價(jià)值。而MRCP的無創(chuàng)性給造影劑過敏及不能耐受增強(qiáng)CT和ERCP檢查的患者帶來福音。乏特壺腹癌具體來說，乏特壺腹癌惡性程度明顯更低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)較晚，手術(shù)切除率亦較高，大約50%的壺腹癌可以進(jìn)行根治性手術(shù)。臨床表現(xiàn)可呈早期波動(dòng)性黃疸，與腫瘤組織壞死脫落有關(guān)。常合并膽管感染，大便潛血可為陽性。ERCP可見十二指腸乳頭隆起的菜花樣腫物，膽管與胰管在匯合處中斷，其上方膽胰管擴(kuò)張。膽總管下端癌膽總管下端癌惡性程度較高，預(yù)后在三種類型的壺腹周圍癌中最差。由于膽管壁增厚或呈腫瘤樣，導(dǎo)致膽總管閉塞，臨床表現(xiàn)可呈早期進(jìn)行性加重黃疸，出現(xiàn)陶土色大便，但多無膽道感染。ERCP膽管可不顯影，或呈梗阻上方膽管擴(kuò)張，下端中斷。胰管顯影正常。十二指腸腺癌十二指腸腺癌惡性程度亦較低，預(yù)后較壺腹癌、膽總管下端癌均更好。臨床表現(xiàn)由于膽道梗阻不完全，黃疸出現(xiàn)較晚，且黃疸不深，進(jìn)展較慢。由于腫瘤出血大便潛血可為陽性，病人常有輕度貧血。腫瘤增長亦可導(dǎo)致患者出現(xiàn)十二指腸梗阻癥狀，如腹痛腹脹，惡心嘔吐等。治療就治療而言，胰十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)）是目前所有壺腹周圍癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，部分病情較輕的患者可以適用保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）。總的來說，壺腹周圍癌的手術(shù)遠(yuǎn)期效果較好，5年生存率可達(dá)40%-60%。對于高齡，已有肝轉(zhuǎn)移，腫瘤不可切除或一般情況無法耐受較大手術(shù)的病人，可行姑息性手術(shù)，目的在于解除膽道、十二指腸梗阻，減輕疼痛。全身輔助化療仍然是局部晚期以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人重要的治療手段，具體化療方案需要根據(jù)腫瘤的病理分型決定?？偨Y(jié)總之，壺腹周圍癌沒有那么可怕。定期體檢，關(guān)注黃疸、腹痛等高危癥狀，做好自我管理，早發(fā)現(xiàn)早治療，通?；颊呖梢垣@得很好的療效，戰(zhàn)勝壺腹周圍癌不是夢！?2023年03月20日1143
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 46歲的張先生，因左側(cè)腰疼，腹部疼痛3年余，今年4月15日去湖南當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，CT診斷意見：壺腹部乏血供占位，考慮壺腹癌，門靜脈受侵犯。下腹部增強(qiáng)CT未見明顯異常。未做治療，為了尋求最佳治療方案，找到我，患者發(fā)病以來，精神、飲食、睡眠正常，大小便正常。請問壺腹癌和胰腺癌的關(guān)系？壺腹：什么叫壺腹？大家知道喝水的水壺，靠近水壺的嘴部，有個(gè)稍微隆起變膨大的地方，這就叫壺腹。人體膽道跟胰腺的胰管，最后進(jìn)到十二指腸之前，會(huì)匯合，匯合完之后會(huì)有個(gè)膨大的位置，這個(gè)地方就叫壺腹。這個(gè)位置非常狹小，也就1cm^2。這個(gè)位置膽汁、胰液，包括十二指腸液都對它有浸泡，這個(gè)位置發(fā)生腫瘤的概率會(huì)比一般的部位要高。壺腹癌：壺腹周圍癌系指乏特氏壺腹、膽總管下端、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸黏膜等處的癌腫。一般起源于：1.壺腹乳頭本身。2.胰頭部膽總管。3.胰管上皮。4.覆蓋于膽總管、乳頭上的十二指腸黏膜或其腺體的癌腫。這些來源不同的腫瘤，其解剖部位毗鄰，有著共同的臨床表現(xiàn)和后果。由于鑒別困難，手術(shù)時(shí)也難以將其截然分開，故統(tǒng)稱為VPC。壺腹癌發(fā)病年齡多在40～70歲，男性居多，與胰頭癌的臨床表現(xiàn)極為相似，主要表現(xiàn)為黃疸、上腹痛、發(fā)熱、體重減輕、肝腫大、膽囊腫大等。胰腺癌70%發(fā)生在胰頭，半數(shù)病人在有癥狀后3月才就診，10%的在1年以上才就診。1.黃疸較早出現(xiàn)，與腹痛同時(shí)或先后出現(xiàn)，進(jìn)行性加重，屬阻塞性黃疸，皮膚黏膜黃染較明顯，可呈暗綠色，多伴有皮膚瘙癢。黃疸多數(shù)為持續(xù)性，少數(shù)病人可因腫瘤壞死，膽管再通而黃疸消退或減輕，但以后重新加深，呈現(xiàn)波動(dòng)性黃疸，黃疸進(jìn)行性加重是晚期表現(xiàn)。注意不應(yīng)誤為膽石癥或肝細(xì)胞性黃疸。2.腹痛中上腹痛見于3/4的病例，而且常是首發(fā)癥狀。早期部分病人(約40%)可因膽總管擴(kuò)張或因胰液排出受阻導(dǎo)致管腔內(nèi)壓升高，產(chǎn)生劍突下鈍痛，腹痛可放射至背部，常于進(jìn)食后、傍晚、夜間或脂餐后加重，但不如胰頭癌嚴(yán)重。3.間歇性寒顫、發(fā)熱常由于腫瘤破潰、膽汁淤積和膽道感染引起。特點(diǎn)是反復(fù)突發(fā)突止，短暫性高熱伴畏寒、白細(xì)胞升高，甚至出現(xiàn)中毒性休克。臨床上易誤診為膽管炎、膽石癥，用抗生素和激素治療無效。4.消化道癥狀由于腸道缺乏膽汁、胰液，常引起消化吸收功能紊亂，主要表現(xiàn)為食欲不振、飽脹、消化不良、乏力、腹瀉或脂肪痢、灰白大便和體重下降等。由于壺腹癌部分壞死后慢性出血，以致黑便，糞便潛血試驗(yàn)陽性，并出現(xiàn)繼發(fā)性貧血。癌腫腹膜轉(zhuǎn)移或門靜脈轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腹水。5.肝、膽囊增大為膽管梗阻、膽汁淤滯所致，?？捎|及腫大的肝臟和膽囊，肝質(zhì)地硬、光滑，胰頭癌在晚期?？蓲械讲灰?guī)則而固定的包塊。少數(shù)病人由于長期黃疸而致膽汁性肝硬化、脾腫大等。壺腹癌的治療：本病一旦確診，應(yīng)行胰十二指腸切除術(shù)，這是目前最有效的治療方法，其切除范圍，包括胃1/2遠(yuǎn)側(cè)部分、全十二指腸、胰頭部、空腸近端約10.0cm以及膽管十二指腸球后段以下部分壺腹癌與胰腺癌的區(qū)別：壺腹癌與胰頭癌也是肝膽外科比較常見以及比較嚴(yán)重的疾病。壺腹癌和胰頭癌的區(qū)別，首先從部位上不同，也就是來源不同。胰頭癌來源于胰腺，胰頭癌的惡性度非常高。壺腹癌來源于膽總管下段，以及壺腹、十二指腸乳頭或者十二指腸降部，這個(gè)區(qū)域的腫瘤統(tǒng)稱為壺腹癌，和胰頭癌來源不同、惡性度不同，治療效果也有很大的區(qū)別。胰頭癌的治療效果非常差，有的病人做了根治性胰十二指腸切除術(shù)，但是五年生存率非常低，各家文獻(xiàn)報(bào)道不一樣，一般來講五年生存率可能是10%，甚至10%以下。壺腹癌，如果經(jīng)過根治性的手術(shù)切除，通常能夠獲得比較好的療效，五年生存率大概有40%。2022年05月31日1309
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 48歲的王先生，因左側(cè)腰疼，腹部疼痛5年余，今年1月15日去山東省諸城市當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，CT診斷意見：壺腹部乏血供占位，考慮壺腹癌，門靜脈受侵犯。下腹部增強(qiáng)CT未見明顯異常。未做治療，為了尋求最佳治療方案，找到我，患者發(fā)病以來，精神、飲食、睡眠正常，大小便正常。 錢祝銀主任：建議做胃鏡觀察十二指腸乳頭是否產(chǎn)生病變 壺腹癌和胰腺癌的關(guān)系： 壺腹：什么叫壺腹？大家知道喝水的水壺，靠近水壺的嘴部，有個(gè)稍微隆起變膨大的地方，這就叫壺腹。人體膽道跟胰腺的胰管，最后進(jìn)到十二指腸之前，會(huì)匯合，匯合完之后會(huì)有個(gè)膨大的位置，這個(gè)地方就叫壺腹。這個(gè)位置非常狹小，也就1cm^2。這個(gè)位置膽汁、胰液，包括十二指腸液都對它有浸泡，這個(gè)位置發(fā)生腫瘤的概率會(huì)比一般的部位要高。 壺腹癌：壺腹周圍癌系指乏特氏壺腹、膽總管下端、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸黏膜等處的癌腫。一般起源于：1.壺腹乳頭本身。2.胰頭部膽總管。3.胰管上皮。4.覆蓋于膽總管、乳頭上的十二指腸黏膜或其腺體的癌腫。這些來源不同的腫瘤，其解剖部位毗鄰，有著共同的臨床表現(xiàn)和后果。由于鑒別困難，手術(shù)時(shí)也難以將其截然分開，故統(tǒng)稱為VPC。 壺腹癌發(fā)病年齡多在40～70歲，男性居多，與胰頭癌的臨床表現(xiàn)極為相似，主要表現(xiàn)為黃疸、上腹痛、發(fā)熱、體重減輕、肝腫大、膽囊腫大等。胰腺癌70%發(fā)生在胰頭，半數(shù)病人在有癥狀后3月才就診，10%的在1年以上才就診。 1.黃疸較早出現(xiàn)，與腹痛同時(shí)或先后出現(xiàn)，進(jìn)行性加重，屬阻塞性黃疸，皮膚黏膜黃染較明顯，可呈暗綠色，多伴有皮膚瘙癢。黃疸多數(shù)為持續(xù)性，少數(shù)病人可因腫瘤壞死，膽管再通而黃疸消退或減輕，但以后重新加深，呈現(xiàn)波動(dòng)性黃疸，黃疸進(jìn)行性加重是晚期表現(xiàn)。注意不應(yīng)誤為膽石癥或肝細(xì)胞性黃疸。 2.腹痛中上腹痛見于3/4的病例，而且常是首發(fā)癥狀。早期部分病人(約40%)可因膽總管擴(kuò)張或因胰液排出受阻導(dǎo)致管腔內(nèi)壓升高，產(chǎn)生劍突下鈍痛，腹痛可放射至背部，常于進(jìn)食后、傍晚、夜間或脂餐后加重，但不如胰頭癌嚴(yán)重。 3.間歇性寒顫、發(fā)熱常由于腫瘤破潰、膽汁淤積和膽道感染引起。特點(diǎn)是反復(fù)突發(fā)突止，短暫性高熱伴畏寒、白細(xì)胞升高，甚至出現(xiàn)中毒性休克。臨床上易誤診為膽管炎、膽石癥，用抗生素和激素治療無效。 4.消化道癥狀由于腸道缺乏膽汁、胰液，常引起消化吸收功能紊亂，主要表現(xiàn)為食欲不振、飽脹、消化不良、乏力、腹瀉或脂肪痢、灰白大便和體重下降等。由于壺腹癌部分壞死后慢性出血，以致黑便，糞便潛血試驗(yàn)陽性，并出現(xiàn)繼發(fā)性貧血。癌腫腹膜轉(zhuǎn)移或門靜脈轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腹水。 5.肝、膽囊增大為膽管梗阻、膽汁淤滯所致，常可觸及腫大的肝臟和膽囊，肝質(zhì)地硬、光滑，胰頭癌在晚期?？蓲械讲灰?guī)則而固定的包塊。少數(shù)病人由于長期黃疸而致膽汁性肝硬化、脾腫大等。 壺腹癌的治療：本病一旦確診，應(yīng)行胰十二指腸切除術(shù)，這是目前最有效的治療方法，其切除范圍，包括胃1/2遠(yuǎn)側(cè)部分、全十二指腸、胰頭部、空腸近端約10.0cm以及膽管十二指腸球后段以下部分 壺腹癌與胰腺癌的區(qū)別：壺腹癌與胰頭癌也是肝膽外科比較常見以及比較嚴(yán)重的疾病。壺腹癌和胰頭癌的區(qū)別，首先從部位上不同，也就是來源不同。胰頭癌來源于胰腺，胰頭癌的惡性度非常高。壺腹癌來源于膽總管下段，以及壺腹、十二指腸乳頭或者十二指腸降部，這個(gè)區(qū)域的腫瘤統(tǒng)稱為壺腹癌，和胰頭癌來源不同、惡性度不同，治療效果也有很大的區(qū)別。 胰頭癌的治療效果非常差，有的病人做了根治性胰十二指腸切除術(shù)，但是五年生存率非常低，各家文獻(xiàn)報(bào)道不一樣，一般來講五年生存率可能是10%，甚至10%以下。壺腹癌，如果經(jīng)過根治性的手術(shù)切除，通常能夠獲得比較好的療效，五年生存率大概有40%。2022年01月21日815
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 原發(fā)性十二指腸癌是指原發(fā)于十二指腸各段上皮組織的惡性腫瘤，不包括壺腹部、膽總管下段以及胰頭部的腫瘤。原發(fā)性十二指腸癌是消化道少見的惡性腫瘤，多見于50歲以上中老年人，男女發(fā)病率相等。小腸腫瘤約占消化道腫瘤的1%-3%, 75%為惡性腫瘤，十二指腸惡性腫瘤以十二指腸癌多見，占全小腸惡性腫瘤的30%-45%。原發(fā)性十二指腸癌無特征性癥狀，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)上腹部不適，噯氣、消化不良，或上腹部疼痛，或者后背部放射痛，潰瘍形成，破壞粘膜周圍血管時(shí)，可以出現(xiàn)黑便、貧血等消化道出血表現(xiàn)，壓迫膽管或者十二指腸乳頭時(shí)可以出現(xiàn)黃疸，腫塊增大可以引起上消化道不全性腸梗阻，患者出現(xiàn)惡心嘔吐等。這些臨床癥狀體征并無特異性，因此早期發(fā)現(xiàn)困難，容易誤診和漏診。2021年11月15日629
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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 小腸的起始部叫十二指腸，從胃到小腸的起始部當(dāng)中有一個(gè)C形的十幾厘米的腸管，十二指腸抱繞著胰腺部位比較特殊，它是個(gè)交通要道，膽管、胰管、胃液、腸液都經(jīng)過這個(gè)地方，包括膽囊的膽汁也是到這里來。一旦發(fā)生腫瘤，處理起來比較困難，一般發(fā)生在十二指腸的降落段，通常會(huì)把它當(dāng)做像胰頭癌來手術(shù)，它跟胰頭是緊密抱繞在一起的。十二指腸癌的早期癥狀是大便帶血或者黑便。到了后期腫塊長得比較大，表現(xiàn)為高位的腸梗阻，病人吃東西吃不下去了，吃了就吐，就像胃癌。所幸這個(gè)部位的腫瘤發(fā)生率不是特別的高，發(fā)生在十二指腸C形的末端，也就是小腸起始部位置，處理相對容易一點(diǎn)，就當(dāng)做小腸腫瘤來治療就可以了。2021年01月27日2692
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代佑果副主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 胃與小腸外科 原發(fā)性十二指腸癌（primary duodenal carcino-ma，PDC）非常少見，占胃腸道惡性腫瘤的 0.3%~1.0%，占小腸惡性腫瘤的 25%~35%。發(fā)生于十二指腸降部者約占72.73%；其次為球部約占11.96%；水平部約占6.70%；升部約占0.96%。PDC 的發(fā)病率低，指導(dǎo)臨床實(shí)踐的數(shù)據(jù)有限，以往的研究多將 PDC 包含在壺腹周圍癌的范疇內(nèi)。然而 PDC 有更好的預(yù)后，較其他壺腹周圍癌有更高的切除率和更長的生存期。早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，易造成延誤診斷，導(dǎo)致臨床療效差。2020年12月02日7647
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林國樂主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科 啊，十二指腸癌晚期的癥狀有哪些呢，所謂的晚期，大家都知道長得非常大了啊，然后呢，病人會(huì)出現(xiàn)一個(gè)非常嚴(yán)重的一些癥狀，比如惡心，嘔吐啊，另外一個(gè)呃，梗阻的表現(xiàn)啊，幽門梗阻或者十二指腸梗阻，還有一個(gè)呢，就是說腫瘤惡性的話呢，它會(huì)消耗所以會(huì)出現(xiàn)貧血啊，呃出現(xiàn)那個(gè)銷售啊等等啊，營養(yǎng)不良啊，還有一個(gè)呢，就會(huì)出現(xiàn)腹痛比較厲害，還有一個(gè)呢，就便血，然后黑便非常厲害，甚至有時(shí)候發(fā)出一些胰腺的炎癥呢，都因?yàn)楦@個(gè)局部的呃，那個(gè)部位有關(guān)系的，所以到惡性的呃，然后晚期的甚至發(fā)生肝肺轉(zhuǎn)移，那這個(gè)治療效果就非常不好了，呃應(yīng)該只有做化療啊，放療啊等等呃，所以說，千萬別把這個(gè)十二指腸腫瘤或者其他腸道的腫瘤發(fā)展成晚期那一般來說它的治愈率和生存期都是比較短的。2020年06月01日1565
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胡志秋主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 患者因無痛性皮膚鞏膜黃染1月來院，查黃疸指數(shù)高達(dá)350，行內(nèi)鏡ERCP造影發(fā)現(xiàn)膽管下段截?cái)嘈愿淖?，上端擴(kuò)張，給予引流退黃。同時(shí)查腹部核磁共振發(fā)現(xiàn)膽總管末端有一強(qiáng)化病灶，考慮腫瘤。施行探查手術(shù)，證實(shí)為膽管胰腺段中分化腺癌。 壺腹周圍癌通常認(rèn)為是發(fā)生于Vater壺腹周圍2cm范圍內(nèi)的腫瘤，包括壺腹部癌、膽總管下段癌（胰內(nèi)段）、乳頭周圍十二指腸癌及壺腹附近的胰頭癌。 臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)是黃疸，可以早期出現(xiàn)黃疸，通常為無痛性。部分患者早期也可出現(xiàn)中上腹腹痛，因?yàn)槟懝軘U(kuò)張或者一夜的排出受阻，導(dǎo)致管腔受壓而出現(xiàn)了劍突下的鈍痛，這個(gè)時(shí)候往往會(huì)與胃部的疼痛、其他原因?qū)е碌母共刻弁聪嗷煜?該疾病診斷較為困難，早期難以發(fā)現(xiàn)，隨著影像技術(shù)的提高，早期診斷率有一定的提升。特別是ERCP技術(shù)的發(fā)展，既可以作為診斷手段，又可以作為治療手段。特別是重度黃疸患者的手術(shù)前退黃，或者無法切除患者的姑息性退黃。 該患者病灶小，早期出現(xiàn)黃疸，核磁共振評(píng)估為可切除。首先通過ERCP做了引流退黃，待黃疸明顯下降后，施行了胰十二指腸切除術(shù)。 因此，對于無痛性黃疸，需要引起高度重視，上腹部的增強(qiáng)CT或者核磁共振檢查必不可少，必要時(shí)行ERCP。一旦明確為壺腹部腫瘤，建議盡早手術(shù)。2020年04月03日2248
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耿文茂副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 胰十二指腸切除術(shù)是治療膽管末端腫瘤，胰腺頭部惡性腫瘤，十二指腸降段腫瘤，壺腹部腫瘤最常用手術(shù)方式。很多家屬第一次聽到這個(gè)名詞時(shí)可能一臉茫然，這個(gè)手術(shù)方式到底切除那些器官，風(fēng)險(xiǎn)大不大，有那些并發(fā)癥？ 胰十二指腸切除術(shù)切除范圍包括膽囊，部分肝外膽管，胰腺頭部，十二指腸，近端約10cm小腸，部分遠(yuǎn)端胃組織。完成這些臟器切除后，要進(jìn)行重建以保證恢復(fù)臟器管腔的通暢性。包括3個(gè)主要吻合，胃空腸吻合以保證胃內(nèi)食物能順利進(jìn)入小腸，膽管空腸吻合保證膽汁可以順利進(jìn)入小腸，胰腺空腸吻合保證胰液進(jìn)入小腸。以上是這個(gè)術(shù)式的簡單介紹。這類手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥相對較多，部分并發(fā)癥確實(shí)比較嚴(yán)重，甚至危及患者生命。這個(gè)手術(shù)的主要并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)集中在這些吻合口，也就是這些接頭能不能順利長好，一般來說胃腸吻合很少出現(xiàn)大的問題。膽管空腸吻合，如果手術(shù)醫(yī)生的重建技術(shù)或者患者膽道條件存在問題，往往術(shù)后會(huì)出現(xiàn)吻合口瘺，這時(shí)候可以觀察到留置的引流管里淌出膽汁樣液體。單純的膽腸吻合口瘺并不可怕，因?yàn)槟懼瓫]有太強(qiáng)的腐蝕性，只要引流通暢，營養(yǎng)支持跟的上，一般在一個(gè)月內(nèi)會(huì)自動(dòng)愈合。關(guān)鍵是胰腺空腸吻合，這個(gè)吻合口能否順利長好取決于患者胰腺的質(zhì)地，胰管的粗細(xì)及手術(shù)醫(yī)生的吻合技術(shù)等，一旦重建出現(xiàn)問題，輕則瘺，重則因?yàn)橐纫旱母g性腐蝕周圍血管導(dǎo)致大出血危及患者生命。以前文獻(xiàn)報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期病死率在20%，甚至更高，這個(gè)是一個(gè)很可怕的事情?，F(xiàn)在隨著吻合技術(shù)的改進(jìn)，更好的縫線的使用，外科醫(yī)生縫合技巧的改進(jìn)，該手術(shù)的圍手術(shù)期病死率在成熟的治療中心已經(jīng)降至5%以下甚至更低。我個(gè)人一年完成此類手術(shù)數(shù)十例，采用我個(gè)人設(shè)計(jì)的新型胰腺空腸吻合技術(shù)，明顯降低了術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，患者節(jié)省費(fèi)用，減少痛苦，我個(gè)人的心理壓力也明顯減輕。其次就是切除這些臟器，完成重建后胃腸動(dòng)力恢復(fù)的問題，尤其是胃動(dòng)力的恢復(fù)，直接決定者患者能否順利進(jìn)食，也直接影響者患者術(shù)后的心理，如果患者能夠進(jìn)食，至少患者在心理上認(rèn)為自己已經(jīng)快要恢復(fù)了。我們稱此類并發(fā)癥為胃排空延遲，出現(xiàn)此類并發(fā)癥的因素包括，患者有糖尿病病史，術(shù)后胰腺空腸吻合口瘺的刺激，患者的情緒和心理因素等。通過服用中醫(yī)中藥，針灸理療，肌肉注射促胃腸動(dòng)力藥物，早期植入鼻腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，心理安慰，甚至更換環(huán)境（出院回家）往往能順利恢復(fù)，特別要注意患者情緒，非常關(guān)鍵，我曾經(jīng)碰到2例患者，各種治療方法都用了，就是不見好轉(zhuǎn)，后來我建議患者換個(gè)環(huán)境，出院回家，結(jié)果第二天就順利恢復(fù)。其他的出血，切口感染，心腦血管并發(fā)癥等，都沒有特殊性，不再贅述。總之，這類創(chuàng)傷巨大的手術(shù)應(yīng)該在大的治療中心完成，他們不但有良好的手術(shù)技藝，還有良好的術(shù)后護(hù)理團(tuán)隊(duì)，這些都能夠大大減少術(shù)后的并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后順利恢復(fù)。2019年08月13日9240
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