基底動脈狹窄

Stroke：椎基底動脈擴張延長癥的血栓形成過程腦血管病及重癥文獻導(dǎo)讀?2024-01-1506:00?29歲，男性。因急性構(gòu)音障礙和右側(cè)偏癱11小時就診。CT成像顯示基底動脈擴張延長。CTA證實左側(cè)椎動脈和基底動脈擴張延長，基底動脈附壁血栓。MRI顯示急性左側(cè)腦橋梗死、基底動脈擴張和附壁血栓（圖1）。圖1.椎基底動脈擴張延長癥的附壁血栓。A、冠狀位CTA顯示基底動脈擴張，伴附壁血栓（白色箭頭）。B、軸位DWI顯示橋腦彌散抑制。C和D，T1MR顯示附壁血栓呈等-高信號（iso-hyperintensity），提示由新舊血栓混合而成，T2加權(quán)成像顯示等信號（iso-intense）血栓，管腔高信號，伴有腦干和右海馬受壓（白色箭頭）：給予靜脈輸液、替羅非班和強化阿托伐他汀治療。入院12小時后，患者突然意識喪失，伴有抽搐和瞳孔不等大。立即CTA顯示急性基底動脈閉塞。緊急血栓切除術(shù)，并移除一個大的附壁血栓（圖2）。圖2.患者病情惡化后DSA。A、DSA顯示嚴重的基底動脈擴張延長伴急性基底動脈閉塞（白色箭頭）。B、取栓后DSA顯示基底動脈和雙側(cè)大腦后動脈的再通，mTICI評分為3：20天后，轉(zhuǎn)康復(fù)機構(gòu)，mRS評分為5，在3個月的隨訪中預(yù)后不佳。椎基底動脈擴張延長是一種進行性復(fù)雜的腦動脈疾病，其特征是椎基底動脈異常延長、擴張和扭曲，發(fā)病機制不明。擴張延長椎基底動脈的血栓可能由新鮮和陳舊成分組成，血栓可以在數(shù)小時內(nèi)加重，需要更積極的治療。急性血栓形成可以通過靜脈溶栓治療，閉塞性血栓可以采取取栓治療，但療效尚不確定。文獻出處：Stroke.2023Dec;54(12):e494-e495.doi:10.1161/STROKEAHA.123.044834.Epub2023Oct5.AcuteBasilarArteryOcclusionInducedbyRapidlyProgressiveThrombosisinVertebrobasilarDolichoecta

今日話題：椎基底動脈延長擴張癥到底啥時候進行干預(yù)好呢？一、治療現(xiàn)狀椎基底動脈延長擴張癥是目前治療最棘手、最復(fù)雜、最無解的腦血管病之一。病變大多緩慢進展，也可以急性進展，可以表現(xiàn)為缺血癥狀、壓迫癥狀，也可以表現(xiàn)為出血癥狀。夾層是椎基底動脈延長擴張癥急性進展的重要機制之一。受血流的沖擊，薄弱、冗長、擴張的血管壁猶如斷壁殘垣，一旦出現(xiàn)急性撕裂，病變大多進展迅速。患者死亡率極高。二、實戰(zhàn)病例下面，我們來看看我們最近治療的兩個患者：病例1：一個在急性進展期進行治療，預(yù)后差（2023年4月16號）病例2：一個在穩(wěn)定期，動態(tài)隨訪過程中，形態(tài)進行性變化時進行了干預(yù)（2023年7月31號）術(shù)后觀察四天，一切安好，順利出院三、如何選擇？由于沒有確切的治療方法，至于在整個病程的哪一個階段進行治療更為合適也是一個值得商榷的問題。穩(wěn)定階段病人不太接受、醫(yī)生也不愿意冒險；急性進展階段擴張迂曲的血管在風(fēng)雨中飄搖……。此時，盡管病人愿意奮力一搏，此時的治療也更為棘手復(fù)雜……四、治療時機最佳治療或許在早期或者病程的某個階段，也或許在某個神器或者藥物出現(xiàn)之后………

經(jīng)遠橈動脈入路治療基底動脈重度狹窄作者：孫銳*劉健孫瑄劉愛華單位：北京天壇醫(yī)院 （*鄂爾多斯市中心醫(yī)院）通訊作者劉愛華；關(guān)峰協(xié)助整理校對病情簡介患者，男，69歲。主訴：言語不利，復(fù)視，飲水嗆咳2月?，F(xiàn)病史：患者于2月前無明顯誘因出現(xiàn)復(fù)視,言語不利,飲水嗆咳，當(dāng)時在附近醫(yī)院住診斷為腦梗死,腦血管造影示基底動脈狹窄,藥物治療明顯好轉(zhuǎn),為進一步治療來我院。發(fā)病以來，上述癥狀反復(fù)發(fā)作多次，有眩暈，惡心，嘔吐。既往史：9年前因意識障礙及言語不利在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦梗死,住院治療好轉(zhuǎn)出院。體格檢查：步態(tài)不穩(wěn)。輔助檢查：腦血管相關(guān)檢查2021.03.26 院外，MRA,DSA: 基底動脈顯著狹窄。術(shù)前診斷：1.基底動脈中段重度狹窄2.腦梗死術(shù)前用藥：阿司匹林腸溶片100 mg qd（長期）氯吡咯雷片 75 mg qd（1月）阿托伐他汀鈣片 20 mg qd（長期）手術(shù)方案：造影明確診斷及解剖關(guān)系，必要時血管成形手術(shù)指征：基底動脈狹窄，腦梗死，低灌注手術(shù)風(fēng)險：動脈夾層、血管閉塞，穿支閉塞斑塊脫落導(dǎo)致栓塞事件急性、亞急性支架內(nèi)血栓形成術(shù)后殘留狹窄高灌注，腦出血等手術(shù)過程：經(jīng)遠橈動脈入路經(jīng)右側(cè)腋動脈→鎖骨下動脈→右側(cè)椎動脈基底動脈中段重度狹窄賽諾1.5mm×15mm球擴后殘余狹窄明顯賽諾2.0mm×15mm球擴后狹窄明顯改善5分鐘后造影觀察撤鞘，包扎，彈力繃帶壓迫所用材料6F橈動脈鞘6F導(dǎo)引導(dǎo)管Synchro微導(dǎo)絲(0.014in×300cm)賽諾球囊(1.5mm×15mm)Gateway球囊(2.0mm×15mm)術(shù)者思考：2017 年 Kiemeneij 等首次報道經(jīng)左側(cè)鼻煙窩部遠端橈動脈入路行冠狀動脈介入診療的臨床研究后，經(jīng)遠端橈動脈穿刺入路逐漸備受關(guān)注。之后的一些臨床觀察也發(fā)現(xiàn)其有較好的患者體驗、相對短的術(shù)后壓迫時間，明顯降低橈動脈閉塞發(fā)生率等特點，越來越多的冠狀動脈診療中心開始在冠狀動脈介入時選擇經(jīng)遠端橈動脈入路（dTRA）。鑒于此，腦血管介入治療也開始選擇經(jīng)遠端橈動脈入路。橈動脈解剖相關(guān)知識：常規(guī)橈動脈穿刺位于腕曲側(cè)橫紋近端2-3cm處，其近端分為掌側(cè)掌淺支動脈及背側(cè)走形的遠端橈動脈。掌淺支與尺動脈分支形成掌淺弓，遠端橈動脈與尺動脈分支形成掌深弓。遠端橈動脈穿刺最佳部位為“鼻煙壺區(qū)”此部位尋找很簡單，充分伸展拇指，在母長伸肌腱及母短伸肌腱與伸肌支持帶形成一凹，即“鼻煙壺區(qū)”。此區(qū)遠端橈動脈相對粗大固定，且位于拇指動脈近心端，即使出現(xiàn)橈動脈閉塞并發(fā)癥亦不會影響拇指的供血。什么情況選擇1、常規(guī)橈動脈穿刺處失敗時（痙攣、血腫等）。2、需穿刺左側(cè)橈動脈途徑時。常規(guī)泰爾茂鞘管6F在大部分人均可使用，但因橈動脈越來越細，部分女性患者可能困難。需要注意的是，當(dāng)進導(dǎo)絲及鞘管時因為遠端橈動脈存在固定迂曲，可能有些推送困難，建議透視下溫柔操作，適當(dāng)?shù)膶⒒颊呤滞蠓D(zhuǎn)有助于器械進入。另外，嘗試應(yīng)用兩種7F薄鞘（6F外徑7F內(nèi)腔鞘管）在同一患者嘗試中均可，不過需要積累經(jīng)驗。因為遠端橈動脈表淺，輕輕壓迫即可，根據(jù)應(yīng)用肝素量可適當(dāng)增加時間，很多中心的經(jīng)驗為3小時，可根據(jù)情況增減。因為沒有腕部壓迫，很少有患者出現(xiàn)手掌青紫情況，甚至可以自行輕輕加力壓迫。與常規(guī)穿刺部位相比，經(jīng)遠端橈動脈入路行介入治療具有更微創(chuàng)、安全、簡便、有效、操作可重復(fù)性強、術(shù)后臨床護理方便、患者恢復(fù)快、舒適度高、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。手術(shù)部位這一小小的變化，不僅是技術(shù)的進步，更是醫(yī)學(xué)理念的進步，有很強的臨床應(yīng)用價值。