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鄧軍吉副主任醫(yī)師 濰坊市中醫(yī)院 放療科 良性病的放射治療一、技術(shù)要求（1） 放射線的能量選擇：依據(jù)靶體積的深度而定，原則是合適為宜，寧淺勿深，盡力保護靶區(qū)下面和周圍的正常組織。一般體表的良性病病灶，可用低電壓短距離的X線（接觸治療），或淺X線（70~100kV或100~140kV）,或用低能電子線（小于9MeV）。放射性核素P32、Sr90/Y、Re188等，也常用于皮膚表面帖敷治療良性病。（2）放射劑量：急性炎癥：總量300cGy，每次100 cGy，每日或隔日1次。慢性炎癥：總量400~800 cGy，每次100 cGy。抑制腺體分泌：總量600~2000 cGy，每次100 cGy，每周2~3次。瘢痕：總量1000~2000 cGy，可分2~10次給予，術(shù)后立即開始，每天1次。皮膚血管瘤：荔枝型，總量1000 cGy，每次100 cGy，每周2次。休息1~24月，視病灶改進情況，可重復一程。二、良性病放療機制及適應(yīng)癥（1） 脫毛作用適用于頭癬、須瘡、多毛癥、有毛色素母斑等。（2） 抑制分泌功能適用于痤瘡、腋臭、色汗癥、手足多汗癥、腮腺瘺、胰腺瘺、鼻瘺等。（3） 止痛、止癢適用于神經(jīng)性皮炎、濕疹、外陰瘙癢、強直性脊柱炎、手足甲下血管瘤等。（4） 抑制淋巴組織增生適用于鼻咽及咽部的腺樣體增生、耳咽管周圍淋巴組織增生、航空性中耳炎、嗜酸細胞肉芽腫、扁桃體肥大、嬰兒重度胸腺肥大、淋巴細胞性嗜酸肉芽腫（Kimera’s?。?。（5） 抑制纖維組織增生-抗增殖作用適用于瘢痕、雞眼、甲下疣、陰莖海綿體硬結(jié)癥、PTCA血管再狹窄。（6） 消炎適用于急性多發(fā)癤、慢性丹毒發(fā)作、乳腺炎、外耳道疥、急性壞疽、化膿性指骨骨髓炎、血栓性靜脈炎、慢性腮腺炎、肩周炎、頸淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核瘺道、腱鞘炎、骨關(guān)節(jié)炎等。一次劑量0.5~1Gy，總劑量5~10 Gy。（7） 血管瘤適用于荔枝型幼兒血管瘤最敏感；海綿型及混合型血管瘤中度敏感；葡萄酒斑、成熟的血管內(nèi)皮不敏感。三、皮膚良性病放療（1） 瘢痕瘤治療原則是先手術(shù)切除，術(shù)后24小時內(nèi)開始放射治療，因為肉芽組織中的纖維母細胞在24小時內(nèi)成為纖維細胞，千萬不能等到拆線再放療。但對開始治療的時間也有不同的意見，卻無前瞻性分析說明最佳治療時間。一般用100~140kVX線，1~7mmAl的半價層；或用低能電子線，加用適宜的填充物。放射野常規(guī)用鉛擋塊防護。照射野應(yīng)在手術(shù)切口縫線外不少于0.5cm。對耳垂前后野對穿照射，用很小的照射野?？倓┝?0~20Gy，1~2周內(nèi)分2~5次。（2） 足底疣用100kV，1次10 Gy，HVL4.3mm鉛，不必先剝除表面角化層，一般疣會在3~4周后脫落，有效率87%。（3） 角化棘皮瘤因為角化棘皮瘤有較強的侵襲性，穿透較深，因此放射治療時要求有相應(yīng)能量，可以選用淺X線或電子線。用常壓X線時，HVL是1~3mmAl,相應(yīng)的50%劑量在12~20mm深。對較小的病灶劑量為20~30 Gy，對有侵襲性較大的病灶劑量為40~60 Gy，每周治療3~5次，每次劑量3.5~5 Gy。用每次低劑量（2~3 Gy），延長總的治療時間，可能有改善長期美容效果的作用，特別是治療面部的腫瘤。照射野應(yīng)根據(jù)腫瘤向外侵犯的范圍而定，一般是向外擴大0.5~2.5cm，平均為1cm。四、血管瘤放射治療（1） 皮膚和軟組織血管瘤嬰幼兒皮膚血管瘤放射治療必先考慮到晚期可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。部分嬰幼兒的血管瘤可能自然消退，在治療時一定要認真選擇適應(yīng)癥。血管瘤中荔枝型對放射線最敏感，其次是海綿型。酒斑及血管痣對放射線不夠敏感。面部較小的血管瘤，常用低電壓X線接觸放療（6~140kV，HVL0.2~2.5mmAl），皮膚劑量5~10 Gy/5~10次；對較薄的病灶，可用常壓X線，每次治療用1 Gy。同樣劑量重復2~8次，總劑量10 Gy。較深的皮膚或皮下、軟組織中的血管瘤，可用4~6MVX線，電子線或Co60?？倓┝?0~30 Gy（或40 Gy），每次1.2~2.0 Gy，每周5次。（2） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管瘤腦動靜脈畸形（AVMs），可予一次高劑量立體定向治療，給予準確小體積的放射治療，使之硬化，預(yù)防出血。最小劑量15~30Gy，2年內(nèi)AVM完全消失率71%~89%。常規(guī)分次放療，總劑量40~55Gy，分次量1.8~3.5Gy，完全緩解率21%（11/48）。AVM的放療療效與病灶體積有明顯關(guān)系，病灶體積越大，療效越差。治療的不良反應(yīng)與治療體積有關(guān)?？倓┝康陀?5Gy，治療體積小于35.5cm#，沒有嚴重的并發(fā)癥，治療安全有效。中顱窩、腦外海綿狀血管瘤，術(shù)前放療30Gy，可提高切除率，降低術(shù)中出血。（3） 眼眶血管瘤兒童眼眶血管瘤最常見，在前眼和眼瞼，常有出血和視力減退。外照射12.5~20Gy，每次1.25~2 Gy。注意保護眼角膜和晶體。（4） 肝海綿狀血管瘤血管瘤是肝內(nèi)最常見的良性腫瘤，如果很小或沒有癥狀，可用“等待與觀察”的方法，如果有明顯癥狀，可以用手術(shù)和介入治療。但對多發(fā)、彌散或大塊及有醫(yī)療禁忌的肝血管瘤，可用常規(guī)分割外照射治療，劑量10~30 Gy/1~4周。一般兒童10 Gy，成人20~30 Gy/3~4周。觀察4~6月后療效不滿意，可再增加10~15 Gy/1~2周。放射治療肝血管瘤時，用前后—后前平行相對兩野，和（或）斜野，照射野面積約為40~360cm，ICRU推薦肝血管瘤照射總劑量為15～30 Gy/15~22次。每天治療兩野，每天總劑量1.35 Gy，每周治療5次。（5） 椎體血管瘤椎體血管瘤的尸解發(fā)病率11%，典型的放射影像改變?yōu)樽刁w骨密度稀疏，骨小梁呈蜂窩狀，可擴散到橫突、棘突。有可能局部疼痛和觸痛，疼痛可能放散到腿。椎體擴張，或血管瘤擴展到硬膜外，可能有出血及很少發(fā)生的壓縮性骨折。大部分患者沒有臨床癥狀，如發(fā)生脊髓或神經(jīng)根壓迫，應(yīng)當手術(shù)減壓；但手術(shù)難以處理出血。放療有很好的療效，局部放療總量30~40 Gy，每次2 Gy，每周2次?？梢苑譃閮沙讨委?。（6） 特殊類型血管瘤1、 Stur-Weber 綜合征：皮膚半側(cè)面部沿三叉神經(jīng)廣泛分布的血管瘤。伴進行性皮質(zhì)鈣化、癲癇、偏癱、青光眼。2、 Kasabach-Merritt 綜合征：嬰兒發(fā)病，廣泛，進展快的皮膚海綿狀血管瘤，伴血小板減少。放射治療700~2000c Gy,血管瘤消退，并有同時或延遲的血小板減少緩解、改善，血小板計數(shù)迅速增加。（7） 關(guān)于血管瘤治療的小結(jié)用放射治療皮膚或組織中的血管瘤，主要原因是：①很多病例沒有其他更好的無損傷的治療方法；②很多有癥狀的血管瘤，如錐體的骨血管瘤都出現(xiàn)在成人，放射治療中等劑量，很少引起并發(fā)癥發(fā)生；③X線長期作用的目的是造成局部血管的損傷，我們正是利用放射線的這個作用，消除不正常的靜脈和毛細血管。血管瘤放射治療所需劑量，與年齡有明顯關(guān)系。皮膚血管瘤或出生后立即出現(xiàn)的血管瘤，需要相對較大的劑量。但兒童時期血管瘤所需放射劑量較低，300～500c Gy1次或分2~3次給予，可間隔幾個月，這些血管瘤的生物學行為可能與成年人血管瘤根本不同，成人的血管瘤可能更像正常血管，而兒童血管就不需較大的放射治療劑量。血管瘤放療的療效也與放射劑量有關(guān)，劑量低于25 Gy不可能達到長期客觀的完全緩解。而25 Gy以上時，可能有76%的海綿狀血管瘤的患者達到完全緩解，腫瘤全部消退。血管瘤是良性腫瘤，生長緩慢，呈海綿狀或毛細血管結(jié)構(gòu)，且在組織學上相似于正常血管。因此，除給予總劑量30~40 Gy之外，還希望給予較大的分次劑量，例如總劑量30 Gy時，可分為3 Gy×10次，每周2～3次。血管瘤放療的效果，大約80%的患者癥狀改善或完全消退；血管瘤客觀反應(yīng)，大約60～100%腫瘤完全消退或部分消退。放療血管瘤的效果可以維持數(shù)年至數(shù)十年。放療的不良反應(yīng)，主要是影響了兒童正常的生長發(fā)育，這些并發(fā)癥的發(fā)生依賴于治療的劑量、照射的體積和部位。五、軟組織良性病的放療（1） 滑囊炎和腱鞘炎常發(fā)生在肩、椎體、三角肌等部位，患者伴炎癥、鈣化、及退化，引起功能障礙，因此有明顯疼痛及活動受限。常用抗炎藥物治療，但急性期放療有很好的療效。放療用局部只包括關(guān)節(jié)或病灶部位的照射野，每天劑量1.5～2Gy,連續(xù)治療3～5天，總劑量6～10Gy。如為慢性病例，可在1～2周后再增加治療1～2次，結(jié)果相當滿意。（2） 纖維瘤（Desmoid） 硬纖維瘤也稱為侵襲性纖維瘤，起源于肌肉腱膜組織，因此可稱為纖維瘤或纖維瘤病、肌腱膜的纖維瘤病。雖是良性腫瘤，但某些病理學家認為它是低度惡性、局部侵襲并向深部浸潤、非轉(zhuǎn)移性腫瘤。生長緩慢，邊界不清，無包膜，手術(shù)效果不好，易在邊緣復發(fā)。首選手術(shù)治療的復發(fā)率是10%~100%，特別容易發(fā)生在切緣陽性，或切緣不充分（＜1cm）的病例。強化手術(shù)切除的復發(fā)率31%~38%。因此臨床遇到的最大問題是如何預(yù)防復發(fā)，提高局部控制率。 術(shù)后切緣陽性、切緣距腫瘤太近，多次術(shù)后復發(fā)的病例，是術(shù)后放療的適應(yīng)癥。病灶侵犯到生命結(jié)構(gòu)不能手術(shù)，患者拒絕截肢術(shù)時，可行放療。 放射治療纖維瘤的預(yù)后因素中5個因素與局部失敗有關(guān)：①年齡18～30歲；②出現(xiàn)過復發(fā)病灶；③部分切除術(shù)或切除的邊緣不充分（＜1cm）；④腫瘤在切緣存在或鏡下存在；⑤對殘余腫瘤未用術(shù)后放射治療。用多變量分析找出2個具有預(yù)示復發(fā)的因素：①出現(xiàn)過復發(fā)病灶；②切緣不充分。 綜上所述，纖維瘤放療的要點：①照射野邊緣必須寬大，以預(yù)防照射野邊緣的復發(fā)；②放療的劑量-反應(yīng)，無明確關(guān)系，一般認為腫瘤全切除，邊緣陰性并有充分的寬度，術(shù)后放療劑量50～55Gy；如果切緣陽性，或有鏡下亞臨床病灶，應(yīng)予55～60 Gy；如果腫瘤殘存，或不全切除術(shù)后，也給予60 Gy。許多文獻認為給予60 Gy以上未見任何好處。③放療劑量-并發(fā)癥發(fā)病率有明顯關(guān)系。并發(fā)癥發(fā)病率與治療總劑量、分次劑量、正常組織耐受量、以前和本次手術(shù)的結(jié)果等因素有關(guān)。④患者的年齡、病灶的大小與預(yù)后似無明顯關(guān)系。（3） 陰莖海綿體硬結(jié)癥陰莖勃起時彎曲成角并有疼痛，由陰莖海綿體的無菌性炎癥病灶引起，發(fā)展成硬斑塊或結(jié)節(jié)?？删窒抟部蓮V泛存在。個別病例在幾個月到幾年可能自行消退，但大部分病人需行放療止痛及緩解病情。其他治療方法包括手術(shù)和局部注射或口服皮質(zhì)激素。放療時要注意保護生殖腺、陰毛和未受累的淋巴結(jié)。用鉛片挖孔，適合于病灶太小，覆蓋在病灶上。劑量可第一次5Gy,以后每月1次放療，每次3 Gy，共6～7次。放療疼痛緩解率可達80%～100%，陰莖硬結(jié)縮小為41%～87%，陰莖彎曲改善為29%～87%。陰莖硬結(jié)消退十分緩慢，平均13～16個月，有些甚至達幾年以上。本病是一種自限性疾病，不治療也可自愈。陰莖海綿體硬結(jié)癥的放射治療特征包括：①放療的成功率高于其他各種治療方法。②放療是局部治療方法，對全身影響甚小，且生殖系統(tǒng)必須充分保護。③放療是無痛的。④治療療效相對較短，推薦劑量用1～2周治完；其他方法可能要用數(shù)月。⑤有計劃的分次短程低劑量治療，十分安全無并發(fā)癥。⑥其他治療方法失敗后，仍可用放射治療。⑦放射治療失敗后仍可試用其他治療方法，因為放療并未破壞組織。（4） 預(yù)防血管再狹窄冠狀動脈硬化性心臟病行經(jīng)皮穿刺冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）術(shù)后6個月，有30%～60%的病人會發(fā)生再狹窄。再狹窄的主要原因是血管中膜平滑肌大量增生并向內(nèi)膜遷移，血管壁在球囊擴張術(shù)后會發(fā)生彈性回縮和血管重塑。目前支架，藥物及手術(shù)旋切均未能有效解決再狹窄。動物實驗證明，血管內(nèi)近距離治療有明顯預(yù)防再狹窄的療效。血管內(nèi)放療有兩種形式：帶有放射性核素的支架植入，或放射性核素通過介入導管送入管腔內(nèi)進行放射治療。而后者又有兩種方法：放射性核素固體源（絲）通過移動式后裝治療機送入，或放射性液體核素源注入球囊進行局部放療。使用的放射性核素也有兩種：γ源常用γ192Ir，置于導絲上，通過后裝治療機送入，存在問題是放射防護要求較高。β源常用32P、90Sr/y及188Re，放射防護不存在問題。放射劑量是預(yù)防再狹窄的關(guān)鍵，較小劑量會引起新內(nèi)膜的增生，適宜劑量才能預(yù)防再狹窄。此外，用固體放射源時參考點的選擇非常重要；放射源送入導管時不能偏心，也不能阻礙血流。2010年01月05日
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徐慶田副主任醫(yī)師 滕州市中心人民醫(yī)院 中醫(yī)科 1、 什么是癤？答：癤是指發(fā)生在肌膚淺表部位、范圍較小的急性化膿性疾病。2、 癤的分類有哪些？答：癤分為有頭癤、無頭癤、螻蛄癤、癤病四種。3、 癤有哪些特點？答：癤的特點是腫勢局限（3厘米左右），突起根淺，色紅、灼熱、疼痛，易化膿、易潰、易斂。4、 癤相當于西醫(yī)的哪些?。看穑喊X相當于西醫(yī)的癤、頭皮穿鑿性膿腫、癤病等。5、 癤該如何診斷？答：⑴有頭癤：紅色結(jié)塊，范圍約3厘米，灼熱疼痛，突起根淺，中心有一膿頭，出膿即愈。⑵無頭癤：紅色結(jié)塊，范圍約3厘米，無膿頭，灼熱觸痛，2－3天化膿，出膿即愈。⑶癤?。汉冒l(fā)于項后發(fā)際、背部、臀部；幾個到幾十個，各處散發(fā)；癤腫此愈彼起，反復難愈；常有消渴、習慣性便秘或營養(yǎng)不良病史。⑷螻蛄癤：多發(fā)于兒童頭部。局部皮厚且硬者較重，皮薄成空殼者較輕。若無適當治療則遷延日久，可損及顱骨，如以探針或藥線探之，可觸及粗糙的骨質(zhì)，必待死骨脫出，方能收口。6、 如何治療癤？答：臨床治療癤時，分為內(nèi)治和外治。內(nèi)治方法以口服湯藥為主，辨證論治如下：熱毒蘊結(jié)型：癥狀見好發(fā)于項后發(fā)際、背部、臀部、癤腫或多或少，或簇集，或此愈彼起，伴發(fā)熱，口渴，小便黃，大便干燥，舌苔黃，脈數(shù)。治療以清熱解毒為主，方藥以五味消毒飲或黃連解毒湯加減，藥物選用金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子、黃連、黃芩、黃柏、梔子、大黃等組成。暑熱浸淫證：癥狀見發(fā)于夏秋季節(jié)，癤腫發(fā)紅熱痛，根淺局限，伴發(fā)熱、口干，苔薄膩，脈滑數(shù)。治療以清暑化濕解毒為主，方選清暑湯加減，藥物以：藿香、香薷、茯苓、廣皮、厚樸、麥冬、人參、白術(shù)、扁豆、澤瀉、甘草等組成。體虛毒戀，陰虛內(nèi)熱證：癥狀見癤腫此愈彼起，癤腫較大，反復發(fā)作，伴口干唇燥，舌紅，脈細數(shù)。治療以養(yǎng)陰清熱解毒為主，方選仙方活命飲合增液湯加減，藥物以金銀花、防風、白芷、當歸、陳皮、甘草、芍藥、貝母、天花粉、穿山甲、皂角刺、玄參、生地等組成。體虛毒戀，脾胃虛弱證：癥狀見癤腫泛發(fā)，成膿、收口時間長，膿水稀薄，伴面黃神疲，納少便溏，舌淡，脈細。治療以健脾和胃，清化濕熱為主，方選五神湯合參苓白術(shù)散加減，藥物以茯苓、車前子、金銀花、牛膝、紫花地丁、黨參、白術(shù)等藥物組成。外治方法有：小者，外用千捶膏、三黃洗劑；大者，外用金黃散、玉露散、紫金錠、清熱解毒類鮮草藥；膿成者切開排膿；膿盡者外用生肌散。7、 如何預(yù)防？答：平時要講衛(wèi)生，忌肥甘、辛辣、魚腥，大便保持通暢，防暑降溫，積極防治消渴病等。2009年12月16日28765
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韓凱主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科 患者：我今年29歲,2,3年前就發(fā)現(xiàn)外陰部下方有一很小的硬塊,咨詢了幾個人都說沒事,可是昨天突然發(fā)現(xiàn)長大了,大概有2厘米直徑那么大.昨天不是很疼，但今天疼痛明顯.走路或者坐的時候都疼.今天去掛了婦科,婦科的大夫說是一個癤應(yīng)該看外科,但是我在網(wǎng)上咨詢了幾個大夫說應(yīng)該是前庭大腺囊腫,目前醫(yī)生還沒給出詳細的治療方案,就讓先吃消炎藥.我很是著急,不知道該看哪個科,怎么處理.有的大夫說這種病容易反復,是嗎?北京協(xié)和醫(yī)院基本外科韓凱：首先要請婦科醫(yī)生排除巴士腺囊腫，外陰部硬結(jié)應(yīng)當看一看外觀有無毛囊改變，膿頭、白點。如果有就可能是癤，即毛囊炎，老百姓也稱“白頭老”，是一種皮膚常見感染疾病。常常好發(fā)于會陰部、頭面部。起初硬結(jié)應(yīng)當外敷“魚石脂”軟膏，內(nèi)服消炎藥以及中藥“瀉火”。部分病例可以自行緩解，遇到局部衛(wèi)生不好或者全身抵抗力下降“上火”可以復發(fā)。進一步發(fā)展可以形成膿腫，有的自行破潰。如果未破潰可以切開引流。換藥即可愈合。硬結(jié)時間較長如3月以上還未愈，則應(yīng)當手術(shù)切除，病理活檢。以下兩點要注意：1,破潰或切開引流發(fā)現(xiàn)有白色粉渣，可能是“粉瘤”，這是一種皮脂腺病變，即皮脂腺囊腫。需要待到炎癥好轉(zhuǎn)再行手術(shù)切除囊壁，否則復發(fā)。2,靠近肛門附近的炎性包塊，應(yīng)當除外肛旁膿腫、肛瘺。2009年02月11日75412
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