結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌感染胸膜所致的疾病，胸膜大家可能不太了解，它是肺外面被覆的兩層膜性組織，一層與肺融為一體，稱為臟層胸膜，靠近肺外周的肺小葉生根于臟層胸膜，更外面一層胸膜成為壁層胸膜，與胸壁內(nèi)側(cè)融為一體，這兩層胸膜在肺的最底層肋膈角部位連接，形成一個(gè)密閉的腔，稱為胸腔，正常情況下胸腔內(nèi)有少量的液體起到潤(rùn)滑作用，其中為純凈無微生物的空間。既然是一個(gè)密閉無污染的腔為什么結(jié)核菌能夠到達(dá)于此并生長(zhǎng)繁殖形成感染呢，這主要和肺的血液循環(huán)以及淋巴循環(huán)有關(guān)，其實(shí)胸腔內(nèi)的液體始終處于一個(gè)循環(huán)狀態(tài)，胸膜表面布滿了血管和淋巴管，這些淋巴管可以向胸腔內(nèi)滲出液體，而液體也可以往胸腔外的血管回輸，這些液體中如果含有結(jié)核菌的話，就有可能感染胸膜，并產(chǎn)生結(jié)核性胸膜炎。結(jié)核性胸膜炎會(huì)有很明顯的胸痛癥狀，這個(gè)癥狀可以為隱痛也可以為劇烈的疼痛，并且和呼吸相關(guān)，深吸氣是疼痛的程度會(huì)加大，這是由于胸膜上除了密布血管和淋巴管之外，痛覺神經(jīng)也非常豐富，有炎癥時(shí)更加敏感，兩層貼在一起的胸膜隨著呼吸會(huì)發(fā)生相對(duì)的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生摩擦，這時(shí)候就會(huì)引起劇烈的疼痛感。但這種疼痛感會(huì)隨著胸腔積液的產(chǎn)生和增多而逐漸減弱和消退，這是由于胸腔積液產(chǎn)生后就會(huì)隔開兩層胸膜不會(huì)產(chǎn)生摩擦而致。除了胸痛之外，結(jié)核性胸膜炎還會(huì)有結(jié)核感染的所有其他癥狀，比如發(fā)熱，盜汗，咳嗽，乏力，消瘦，食欲不振等。結(jié)核性胸膜炎的治療和肺結(jié)核類似，但療程需要更長(zhǎng)一些，需要異煙肼、利福平、乙胺丁醇以及吡嗪酰胺四聯(lián)用藥治療，通常需要服藥九個(gè)月的時(shí)間，后期可以去掉乙胺丁醇以及吡嗪酰胺，只服用異煙肼和利福平，如果發(fā)熱等中毒癥狀比較嚴(yán)重還可以加用糖皮質(zhì)激素治療，有利于迅速退熱加快胸腔積液吸收，減少后遺癥作用，一般小劑量使用即可。說到底，結(jié)核性胸膜炎并不能算是典型的慢性病，只能算是療程較長(zhǎng)的感染性疾病。

——本文主要介紹結(jié)核性胸膜炎、膿胸的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)效果胸膜纖維板剝脫術(shù)，是慢性膿胸（包括但不限于結(jié)核性膿胸）外科治療的首選方法和最佳術(shù)式。其目的是剝除胸膜壁層及臟層增厚的纖維層，消滅胸腔內(nèi)膿腔，促使肺復(fù)張，促使塌陷的胸廓復(fù)位，改善呼吸運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)肺功能，保持胸廓正常形態(tài)。結(jié)核性胸膜炎的患者在早期治療不及時(shí)或療效不佳時(shí)會(huì)有部分患者殘留包裹性胸腔積液、胸膜增厚鈣化，壓迫肺組織導(dǎo)致肺不張，嚴(yán)重影響呼吸功能，增厚胸膜牽拉導(dǎo)致患者胸腔縮小、胸廓塌陷、外觀畸形，故結(jié)核性胸膜炎患者經(jīng)內(nèi)科抗結(jié)核治療和單純胸腔引流治療效果不佳時(shí)均應(yīng)及時(shí)選擇胸膜纖維板剝脫術(shù)手術(shù)治療，促進(jìn)患者早日恢復(fù)，減輕對(duì)患者生理心理的影響。手術(shù)是如何剝除的？如上圖所示，一般切開皮膚后由肋床進(jìn)入胸腔，能看到增厚甚至鈣化的胸膜纖維板，逐漸剝離（醫(yī)學(xué)術(shù)語稱蠶食法）打開膿腔，清除膿液，再完全剝除緊貼肺部的增厚胸膜（靠近肺面的病變胸膜），完全趕緊或接近完全干凈后（這是關(guān)鍵），止血關(guān)胸，結(jié)束手術(shù)。胸膜纖維板剝脫術(shù)剝的是什么呢？剝脫之前及之后又是什么狀態(tài)呢？下圖是幾位近期手術(shù)的患者術(shù)前術(shù)后胸部CT的對(duì)比：胸膜剝脫術(shù)的關(guān)鍵在于盡可能找準(zhǔn)合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中盡可能完整剝離增厚胸膜，以便術(shù)后盡可能的促使肺復(fù)張，只有這樣才可能是患者恢復(fù)好，并減少?gòu)?fù)發(fā)概率。而這些“盡可能”需要的大量的經(jīng)驗(yàn)積累及積極探索所取得的，真的不是誰想剝就能剝！專業(yè)的事情還是交給專業(yè)的人員來完成吧！就診咨詢：請(qǐng)于下午3點(diǎn)到5點(diǎn)電話咨詢，不著急請(qǐng)?jiān)诤么蠓蛄粞匀缧杳嬖\請(qǐng)?zhí)崆邦A(yù)約，并至7號(hào)樓5樓胸外科二病區(qū)找我即可！本文系張衛(wèi)東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1.哪些疾病的患者術(shù)后需要口服結(jié)核藥物？一句話，結(jié)核患者術(shù)后都需要繼續(xù)口服結(jié)核藥物，無論什么結(jié)核，包括但不限于肺結(jié)核（毀損肺、空洞、結(jié)核球、咳血、耐多藥等）、結(jié)核性膿胸、胸壁結(jié)核、脊柱結(jié)核等。2.術(shù)后為什么需要繼續(xù)口服結(jié)核藥物？結(jié)核病的治療原則是全程、規(guī)律、聯(lián)合、早期、適量。外科治療結(jié)核病的目的是切除結(jié)核病灶：進(jìn)而提高藥物治療效果、防治其引起的并發(fā)癥（如咯血、感染、支氣管胸膜瘺）、去除殘留病灶減少其復(fù)發(fā)可能、促進(jìn)健康組織恢復(fù)功能、縮短病程等，故手術(shù)治療結(jié)核病僅是其中之一個(gè)環(huán)節(jié)，而不是所有，結(jié)核病的治愈需要全程使用抗結(jié)核藥物。3.目前有哪些抗結(jié)核藥物，術(shù)后一般需要使用哪些？幾乎所有抗結(jié)核藥物如下：術(shù)后一般使用HRZE四種經(jīng)典抗結(jié)核藥物，即異煙肼（H，也會(huì)使用帕司煙肼）、利福平（R、有時(shí)會(huì)使用利福噴丁、利福布汀等類似物）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）。具體藥物會(huì)根據(jù)藥敏及患者狀況有所調(diào)整。4.術(shù)后結(jié)核藥物如何服用？具體劑量依據(jù)不同病情、不同體重等調(diào)整，一般異煙肼0.3g一天一次（帕司煙肼1g一天一次）、利福平0.45g一天一次、吡嗪酰胺1.5g一天一次、乙胺丁醇0.75g一天一次。5.結(jié)核藥物為什么需要頓服（即一次服完）？抗結(jié)核藥物發(fā)揮作用不在于維持一定的血藥濃度，而是在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的峰濃度，藥品峰濃度越高，藥品接觸結(jié)核菌的時(shí)間越長(zhǎng)，其殺菌（抑菌）效果越好。當(dāng)然對(duì)于一次難以口服太多藥物的部分患者也可適當(dāng)分次服用。6.結(jié)核藥物為什么需要晚上空腹（我們的建議）？我們一般建議患者睡前口服抗結(jié)核藥物，主要因?yàn)榭菇Y(jié)核藥物在空腹時(shí)吸收效果較好，而空腹抗結(jié)核藥物后（特別是早餐后空腹）會(huì)有部分病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃腸道不適甚至腹瀉等胃腸道不適反應(yīng)，但睡前服用這種反應(yīng)會(huì)明顯減輕。7.結(jié)核藥物有哪些不良反應(yīng)？抗結(jié)核藥物在服用過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率大概在10%左右。常見不良反應(yīng)有：① 胃腸道反應(yīng)（惡性、嘔吐、厭食、反酸、腹痛、腹瀉等）；② 肝腎功能損傷（轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白尿等）；③ 全身反應(yīng)（即多為過敏反應(yīng)，包括皮膚瘙癢、皮疹、發(fā)熱等）；④ 神經(jīng)精神反應(yīng)（興奮、失眠、抑郁、記憶力減退、耳鳴、頭昏、四肢末端麻木等）；⑤ 關(guān)節(jié)、肌肉痛（關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙、肌肉酸痛、影響骨骼發(fā)育等）；⑥ 血液系統(tǒng)（白細(xì)胞、血小板降低等）；8.口服抗結(jié)核藥物期間常見問題的簡(jiǎn)單處理？口服抗結(jié)核藥物期間患者常見有以下問題：① 出現(xiàn)過敏反應(yīng)：出現(xiàn)皮疹時(shí)可以加用抗過敏藥物（撲爾敏等），如效果不好需停止使用，找出致敏藥物。出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)時(shí)需停止使用抗結(jié)核藥物，待發(fā)熱緩解后，逐漸增加藥物，找出致敏藥物；② 胃腸道反應(yīng)較重：可以口服些嗎丁啉、莫沙必利、雷尼替丁等緩解胃部不適藥物，效果不好可以適當(dāng)將藥物分次服用，減輕胃腸道反應(yīng)；③ 肝功能異常：發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整保肝藥物（升級(jí)或聯(lián)合），或減少肝損傷藥物（如利福平、吡嗪酰胺等）；④ 尿酸增高：出現(xiàn)尿酸增高時(shí)一般不需要驚慌，尿酸只有增高到一定程度、一定時(shí)間才會(huì)引起相應(yīng)的癥狀（如關(guān)節(jié)疼痛），多數(shù)患者通過及時(shí)停止使用吡嗪酰胺就可很快緩解，服用吡嗪酰胺時(shí)應(yīng)多喝水，少吃海鮮豆制品啤酒等。出現(xiàn)關(guān)節(jié)不適時(shí)及時(shí)查尿酸，必要時(shí)服用降尿酸藥物如別嘌醇片等。⑤ 白細(xì)胞降低：少數(shù)患者在化驗(yàn)血常規(guī)時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞會(huì)低于4×109，如果在3×109以上一般只需要口服些是升白藥物即可（地榆升白片、利可君等），低于3×109以下應(yīng)肌注升白針（重組人粒細(xì)胞刺激因子），必要時(shí)停止抗結(jié)核藥物；當(dāng)然出現(xiàn)不適反應(yīng)時(shí)第一時(shí)間應(yīng)咨詢主治醫(yī)師，以主治醫(yī)師的處理為準(zhǔn)，一般情況不要自己調(diào)整藥物！9.口服結(jié)核藥物能否妊娠（要孩子）？目前的建議是：① 懷孕三個(gè)月內(nèi)不應(yīng)使用利福霉素類（利福平）藥物，3個(gè)月后使用；② 避免使用鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫異煙胺等。③ 懷孕期及哺乳期禁止使用左氧氟沙星、莫西沙星等喹諾酮類藥物；④ 對(duì)于耐藥結(jié)核、身體差、病情重的患者應(yīng)停止妊娠；以上供參考，一般使用結(jié)核藥物期間盡可能避開妊娠，具體情況需參考主治醫(yī)師建議。10. 暫時(shí)保留，歡迎留言，說出你的困惑和疑問，我將整理后回答！就診咨詢：請(qǐng)于下午3點(diǎn)到5點(diǎn)電話咨詢，不著急請(qǐng)?jiān)诤么蠓蛄粞员疚南祻埿l(wèi)東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

抽胸腔積液治療是在在化學(xué)治療的同時(shí)采用的一種輔助治療方法。胸腔積液中的纖維蛋白沉積于胸膜，形成纖維素苔，從而造成胸膜增厚。要及早排除胸腔積液，以及減輕大量胸腔積液引起的壓迫癥狀，減少纖維素沉著，一般每周胸抽水2～3次，大量積液也可采用胸腔抽液包穿刺，留置導(dǎo)管連接引流袋，充分引流，直到胸腔積液消失或抽不出為止。 本文系塔娜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入處于高敏狀態(tài)的胸膜腔引起的胸膜炎癥。結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病與結(jié)核菌感染及機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)?！景l(fā)病機(jī)制與病理】結(jié)核性胸膜炎的產(chǎn)生要有兩個(gè)基本條件：一是結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物到達(dá)胸膜；二是機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的敏感性增高。臟層胸膜和壁層胸膜之間形成胸膜腔，正常情況下呈負(fù)壓狀態(tài)，有生理性液體（約0.3ml/kg）起潤(rùn)滑作用。機(jī)體在高敏狀態(tài)下，結(jié)核菌和其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔時(shí)，就會(huì)迅速引起胸膜的炎癥反應(yīng)。一、結(jié)核菌到達(dá)胸膜的途徑：（一）淋巴播散：肺門或縱隔的淋巴結(jié)有結(jié)核時(shí)，淋巴結(jié)腫大、壓迫影響淋巴液回流，由于引流的障礙導(dǎo)致淋巴液逆流，結(jié)核菌直接到達(dá)胸膜，發(fā)生胸膜炎；（二）血行播散：任何部位的結(jié)核病灶的浸潤(rùn)和破壞使結(jié)核菌進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致結(jié)核菌的血行播散，侵犯胸膜時(shí)可引起結(jié)核性胸膜炎；（三）直接蔓延：臨近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的結(jié)核病灶、椎旁寒性膿腫、胸壁結(jié)核等病灶中的結(jié)核菌直接蔓延至胸膜。二、胸腔積液的形成：研究表明，胸腔積液主要產(chǎn)生于胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜。正常狀態(tài)下，由于胸膜腔壓力存在一個(gè)垂直梯度，胸腔積液自胸腔頂區(qū)產(chǎn)生后向胸腔底部的方向流動(dòng)、主要由橫膈面和縱隔面壁層胸膜上的淋巴孔重吸收后排出。正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸腔積液的形成和吸收幾乎不起作用，壁層胸膜淋巴的清除力隨胸腔積液的增加而增強(qiáng)。胸膜發(fā)生炎癥時(shí)，一方面胸腔積液分泌大量增加，超出最大胸膜淋巴流量，同時(shí)結(jié)核性肉芽腫壓迫胸膜淋巴管網(wǎng)或淋巴管病理阻塞，導(dǎo)致排出量降低，造成胸腔積液積聚?！九R床表現(xiàn)】結(jié)核性胸膜炎一般起病較急，主要癥狀為發(fā)熱、胸痛和氣短，有時(shí)伴有刺激性咳嗽。一、發(fā)熱：結(jié)核性胸膜炎一般都可有發(fā)熱，約占81%，熱型多為不規(guī)則、弛張熱。體溫可高達(dá)39~40℃。二、胸痛：由于壁層胸膜有豐富的感覺神經(jīng)，當(dāng)其受到炎癥侵犯時(shí)可產(chǎn)生胸痛，胸痛與病程的發(fā)展階段及胸膜炎的部位有關(guān)系。三、呼吸困難：在早期急性干性胸膜炎時(shí)，呼吸的短促是由于劇烈疼痛，病人被迫限制呼吸運(yùn)動(dòng)所致。當(dāng)胸液滲出后，肺臟受壓引起氣短，氣短的程度與胸腔積液形成的快慢和多少有關(guān)。四、主要體征：干性胸膜炎最主要的體征是聽診可聞及胸膜摩擦音，在患側(cè)腋下處聽得最清楚；滲出性胸膜炎病人查體可見患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，患區(qū)扣診濁音至實(shí)音，語顫減弱至消失，呼吸音減弱至消失，范圍及程度隨積液量的多少而異?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】（一）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?，血沉增快。（二）胸腔積液常規(guī)檢查：結(jié)核性胸膜炎的胸腔積液為滲出液。1、外觀：多為草黃色，透明或微混，易凝，少數(shù)呈黃色、淺紅色。老年人結(jié)核性胸膜炎血性胸腔積液發(fā)生率可達(dá)23.6%。2、比重：比重1.018，pH7.0~7.3之間，如pH提示有發(fā)展成包裹性積液或結(jié)核性膿胸的傾向。3、細(xì)胞總數(shù)：100~500×106/L，急性期以中性粒細(xì)胞為主，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閱魏思?xì)胞為主，慢性期以淋巴細(xì)胞為主。間皮細(xì)胞＜5%。4、總蛋白：總蛋白〉30g/L，胸腔積液蛋白/血清蛋白〉0.5。（三）結(jié)核菌檢查：胸腔積液涂片抗酸桿菌陽(yáng)性率較低，僅約5.9%，結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率一般很低，高者可達(dá)25%，故結(jié)核性胸膜炎的診斷不能單純以胸腔積液涂片和培養(yǎng)查結(jié)核菌為唯一依據(jù)。（四）胸腔積液聚合酶鏈反應(yīng)（TB-PCR）：敏感性為52%~81%，特異性強(qiáng)（100%），2~3天即可得到結(jié)果，但有假陰性和假陽(yáng)性的報(bào)道。（五）動(dòng)物接種：胸腔積液動(dòng)物接種陽(yáng)性率50%。（六）胸腔積液酶學(xué)檢查：1、腺苷脫氨酶（ADA）：ADA為T淋巴細(xì)胞的一種重要的酶。在細(xì)胞免疫疾病中活性增加，結(jié)核病增加較明顯。在結(jié)核性胸膜炎時(shí)ADA升高。以ADA〉45U/L為診斷臨界值，胸腔積液(P)/ADA/血清(S)ADA〉1，也是目前使用較多的指標(biāo)之一。在結(jié)核性胸膜炎的診斷中有重要意義。在癌性胸腔積液時(shí)ADA較低，可鑒別結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液。2、溶菌酶（LZM）：在炎性滲出液中活性較高。結(jié)核性胸腔積液中LZM〉30μg/L,癌性胸腔積液<30< span="">μg/L。3、過氧化物歧化酶（SOD）：結(jié)核性胸腔積液SOD高于癌性胸腔積液，參考臨界值結(jié)核性胸腔積液9.6mg/L,癌性胸腔積液1.69.6mg/L。【X線檢查】一、干性胸膜炎一般無X線改變。二、滲出性胸膜炎依積液量大小而異，小量積液（300ml）時(shí)液體積聚于后肋膈竇，后前位X線檢查僅可見肋膈角變鈍，側(cè)位X線檢查可見后膈角填塞。中等量積液可見密度均勻一致密影，沿胸壁自上而下呈上窄下寬直至膈面的弧形密度增高陰影，凹面面向肺門（Ellis線）。大量積液時(shí)患側(cè)全側(cè)位致密陰影，縱隔向健側(cè)移位，有時(shí)僅肺尖透亮。包裹性積液可在胸壁上顯示類似D字形致密陰影。不同部位的包裹性胸膜炎，從不同方向觀察，形態(tài)各不相同，多不按肺段分布，但均為密度均勻增高，邊緣清楚的陰影，常伴胸膜肥厚陰影。葉間胸膜炎（葉間積液）由于胸腔積液積聚于葉間胸膜腔，典型X線表現(xiàn)為沿葉間裂(水平裂及斜裂)有一梭形或紡錘形陰影。三、CT檢查CT掃描分別率較高，積液量15~20ml即可檢出，而胸腔積液量至少250ml以上胸片方能顯出。一些特殊類型的胸膜炎，如葉間胸膜炎、包裹性胸膜炎、縱隔胸膜炎CT顯示更為清楚，尚能發(fā)現(xiàn)被積液掩蓋的肺部病變，定位明確，有利于與其他疾病的鑒別。CT引導(dǎo)下的抽液及胸膜活檢準(zhǔn)確性高。【其他檢查】一、B超檢查患處可見低回聲區(qū)。此項(xiàng)檢查設(shè)備簡(jiǎn)單，重癥患者可在床邊操作；診斷率高，能查出100ml以下的胸腔積液；能鑒別積液、胸膜增厚及肺內(nèi)病變；可了解到積液范圍并可以為胸腔穿刺進(jìn)行定位。二、胸膜活檢胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫或干酪壞死可診斷為結(jié)核性胸膜炎，陽(yáng)性率71%~88%，胸膜活檢標(biāo)本結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率70%，有助于診斷。【診斷與鑒別診斷】一、診斷由于細(xì)菌學(xué)檢出率低、至今結(jié)核性胸膜炎的診斷仍采用在全面了解病史、臨床癥狀、體征基礎(chǔ)上，結(jié)合X線表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等，進(jìn)行綜合分析做出診斷。二、鑒別診斷盡管胸腔積液的病因很多，但是在我國(guó)目前仍然以結(jié)核性胸膜炎為最多，占胸膜炎的54.8%，其鑒別診斷主要分兩個(gè)方面：首先確定積液是漏出液還是滲出液，若胸穿抽出的液體為漏出液，則基本上可以排除結(jié)核性胸膜炎。第二是確定積液是否為結(jié)核性或能否排除其他病因。病因?qū)W上的鑒別主要與肺炎性、腫瘤性和結(jié)締組織性胸腔積液相鑒別，但最主要的是與癌性胸膜炎相鑒別。（一）結(jié)核性胸膜炎與癌性胸膜炎的鑒別診斷：1、臨床特點(diǎn)：結(jié)核性胸膜積液發(fā)病多在40歲以下，占2/3。起病較急、發(fā)熱、胸痛，多有中等量胸腔積液，草黃色、偏酸性。病情進(jìn)展較緩，易控制，治療得當(dāng)胸腔積液迅速吸收；癌性胸腔積液多發(fā)生于40歲以上（占2/3），一般無發(fā)熱和持續(xù)胸痛、有時(shí)咯血、胸腔積液為中大量，偏堿性，50%~90%血性，進(jìn)展快，不易控制；2、細(xì)胞學(xué)檢查：癌性胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查其陽(yáng)性率為32%~80%，假陽(yáng)性為0.2%~5%，假陰性可達(dá)41%。為提高陽(yáng)性率要求送檢的標(biāo)本量要大、新鮮且要多次反復(fù)送檢。3、酶學(xué)檢查：對(duì)結(jié)核性與癌性胸腔積液鑒別診斷的生化檢查較多，主要有①腺苷脫氨酶（ADA）：ADA診斷結(jié)核性胸腔積液的敏感性100%，特異性為97%；但是由于傷寒、風(fēng)濕熱、肝炎、肝硬化、溶血性貧血和布魯菌病均能引起血清ADA升高，所以在判斷血清ADA升高的意義還要考慮以上因素；②癌胚抗原（CEA）：惡性胸液中CEA明顯增高，結(jié)核性胸液中ACE不高，可作兩者鑒別之用。若以CEA10μg/L為界，則癌性胸液的特異性可達(dá)85%以上，胸液CEA〉20μg/L，特異性可達(dá)92%，若CEA〉55μg/L，則特異性可達(dá)98%。③溶菌酶（LZM）：結(jié)核性胸腔積液中LZM〉30μg/L，惡性胸腔積液中一般無此類炎性細(xì)胞，LZM<30< span="">μg/L。4、細(xì)菌學(xué)檢查：如前所述，涂片和培養(yǎng)的陽(yáng)性率均不高，PCR法檢查胸液中的結(jié)核菌可以提高陽(yáng)性率，但最高亦不過50%左右。5、胸膜穿刺活檢：結(jié)核性胸膜炎陽(yáng)性率為50%~80%，癌性胸膜炎胸膜活檢陽(yáng)性率為39~75%。6、胸腔鏡檢查和電視輔助胸腔鏡檢查：對(duì)采用多種方法長(zhǎng)期不能確診的病例，胸腔鏡活檢、細(xì)菌學(xué)檢查及病理學(xué)檢查有確診意義，胸腔鏡下活檢陽(yáng)性率可達(dá)98.4%。電視輔助胸腔鏡技術(shù)（VATS）是近年開展比較成熟的技術(shù)，可以取得以往開胸活檢的效果，敏感性85%，特異性100%。各種檢測(cè)方法應(yīng)遵循先易后難的原則選擇應(yīng)用。（二）結(jié)核性胸膜炎與化膿性胸膜炎的鑒別：化膿性胸膜炎繼發(fā)于肺炎、肺膿腫、外傷感染、鄰近器官的化膿性炎癥，敗血癥也可引起?；撔孕啬ぱ灼鸩〖薄⒑畱?zhàn)、高熱、胸痛等感染中毒表現(xiàn)，胸腔積液白細(xì)胞總數(shù)升高，核左移，有中毒顆粒，胸腔積液為膿性，細(xì)胞數(shù)〉10×109/L，可見膿細(xì)胞，可培養(yǎng)出致病菌。（三）結(jié)核性胸膜炎與其他胸膜炎的鑒別：①心力衰竭：少數(shù)慢性心力衰竭患者的胸腔積液可為滲出性，臨床診斷頗為困難，根據(jù)病史、心臟癥狀、體征及心功能檢查可以鑒別；②結(jié)締組織病及血管炎并發(fā)胸膜炎：如5%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可發(fā)生胸膜炎，多見于45歲以上的男性，少數(shù)發(fā)生在關(guān)節(jié)炎以前，胸腔鏡可見胸膜改變，活檢為非特異性炎癥性肉芽腫，胸液中糖<400mg/L，pH<7.20< span="">，LDH>700U/L，類風(fēng)濕滴度〉1：320。系統(tǒng)性紅斑狼瘡50%發(fā)生胸腔積液，單核細(xì)胞為主，白細(xì)胞減少，糖〉600mg/L，pH〉7.35，LDH<500U/L，抗核抗體滴度〉1：160，C3、C4補(bǔ)體甚低，胸液中可檢出狼瘡細(xì)胞；③尿毒癥：3%尿毒癥合并胸膜炎，根據(jù)病史、胸腔積液肌酐〉血肌酐可鑒別。【治療】結(jié)核性胸膜炎如不治療，約1/4的病例會(huì)發(fā)生肺結(jié)核；治療不徹底，部分病例5個(gè)月~5年內(nèi)可發(fā)生肺結(jié)核。結(jié)核性胸膜炎的治療主要有三個(gè)目的：①減輕癥狀；②消滅結(jié)核桿菌及防止以后發(fā)生各種結(jié)核??；③防止纖維胸產(chǎn)生。主要措施是加強(qiáng)化療、積極抽液、適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。1、減輕癥狀：發(fā)熱期間應(yīng)臥床休息，劇烈胸痛可適當(dāng)應(yīng)用止痛藥，胸腔積液太多引起壓迫癥狀應(yīng)積極抽液。2、積極抽液：積極的胸腔穿刺抽液有助于縮短療程、防止胸膜肥厚、促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。抽吸胸腔積液須準(zhǔn)確定位，以免抽液造成損傷性氣胸。需注意抽液速度要緩慢，一般一次抽液量不超過1500ml，抽液過程中要注意避免發(fā)生胸膜休克。3、合理正規(guī)化療：治療原則與繼發(fā)性肺結(jié)核相同，應(yīng)用包括INH和RFP在內(nèi)的三聯(lián)或四聯(lián)的抗結(jié)核藥物治療，療程以6~9個(gè)月為宜，少數(shù)包裹性積液者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。4、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：結(jié)核性胸膜炎應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素歷來存在不同的觀點(diǎn)。由于腎上腺皮質(zhì)激素可以促進(jìn)胸腔積液的吸收、減輕癥狀、縮短療程，因此在有效抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上同時(shí)加用激素，可以提高結(jié)核性胸膜炎的治療療效。但是由于激素有一定的副作用和并發(fā)癥，不能作為結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)用藥，其適應(yīng)證為：①早期滲出性胸膜炎，有高熱等明顯的結(jié)核中毒癥狀；②大量胸腔積液；③多發(fā)性漿膜炎；④并發(fā)粟粒性結(jié)核者。一般應(yīng)用潑尼松20~30mg/d,逐漸減量，療程4~6周?！绢A(yù)后】早期正規(guī)化療、積極抽胸腔積液者療效好，否則胸液吸收緩慢，胸膜增厚多或者形成包裹性積液。（作者 盧水華）本文是第一版中國(guó)傳染病醫(yī)師教材內(nèi)容，人民衛(wèi)生出版社出版，作者盧水華。轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。本文系盧水華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

結(jié)核性胸腔積液是結(jié)核性滲出性胸膜炎的表現(xiàn), 結(jié)核性胸膜炎是胸膜感染性疾病中最為常見的病因, 在肺外結(jié)核中其發(fā)病率僅次于淋巴結(jié)核。結(jié)核性胸腔積液可以分為炎癥滲出期、分隔形成期、致密分隔期、膿胸期、膿胸后期。 結(jié)核性胸腔積液為什么容易形成分膈、包裹呢?這是由于結(jié)核性胸腔積液患者，胸水中含有大量纖維蛋白纖維蛋白原以及他們的降解產(chǎn)物，纖維蛋白原及其分解產(chǎn)物是凝血發(fā)生的主要物質(zhì)之一，具有凝聚作用，這就使胸液黏稠并容易產(chǎn)生蛋白凝塊，若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，則使積液呈多房小腔分隔、包裹改變，從而影響胸腔積液的吸收。 結(jié)核性胸腔積液形成分膈后，對(duì)胸腔積液的引流造成一定的困難;形成結(jié)核性包裹后，藥物難以直接到達(dá)，并容易反復(fù)出現(xiàn)積液。通俗一些的話來講，形成了包裹后就像有了個(gè)小房子，而機(jī)體不會(huì)讓小房子空著的，里面會(huì)反復(fù)產(chǎn)生胸水。 結(jié)核性胸膜炎長(zhǎng)期控制不住，會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，甚至胸膜粘連肥厚導(dǎo)致臨床胸膜腔穿刺引流失敗，使患者病程延長(zhǎng)，使治療變得棘手，最終發(fā)展成為膿胸，形成大量致密分隔，包裹增厚，使局部藥物濃度降低，最終發(fā)展成為膿胸，只能依靠纖維剝脫術(shù)治療，手術(shù)出血多，創(chuàng)傷大。給病人帶來痛苦。 所以一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸腔積液，一定要盡快抽出胸水，并配合抗結(jié)核全身治療，胸腔形成分膈、包裹、膿胸等，影響進(jìn)一步的治療。而無論病情發(fā)展到了哪一個(gè)時(shí)期，都要依據(jù)該時(shí)期的特點(diǎn)進(jìn)行治療，有效控制病情。

結(jié)核性胸膜炎是一種常見的結(jié)核病，世界約有三分之一的人感染過結(jié)核菌，我國(guó)約有二分之一，初染者約有14%可發(fā)展為結(jié)核性胸膜炎。不少病人發(fā)病后不診治也能自愈，這不等于說就不需要治療，不接受治療的患者大部分發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病，甚至發(fā)展成嚴(yán)重的全身多器官結(jié)核。結(jié)核性胸膜炎分為可分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和膿胸。干性胸膜炎沒有胸水，滲出性胸膜炎是住院病人中較多的一種類型，需要胸穿抽胸水，若不及時(shí)治療或治療不當(dāng)，就可發(fā)展成膿胸。結(jié)核性胸膜炎的治療需要及時(shí)抽胸水，防止并發(fā)癥，最重要是規(guī)則抗結(jié)核治療1年左右，早期可能需要激素治療，很多患者認(rèn)為沒有胸水就治愈了，這是一個(gè)誤區(qū)。大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎可以完全治愈，只有小部分可能發(fā)展成膿胸甚至需要做胸膜剝離手術(shù)。一些患者有胸水時(shí)還沒有不適感，相反治療好轉(zhuǎn)的過程中患者常常感覺胸背部疼痛不適，總怕疾病復(fù)發(fā)，這可能與結(jié)核性胸膜炎胸水吸收后遺留的胸膜粘連有關(guān)，深呼吸時(shí)尤為明顯。這種情況不要過分擔(dān)心，可能疾病治愈后多年還可能出現(xiàn)，特別是天氣變化明顯時(shí)?？傊?，感染了結(jié)核性胸膜炎不要過分擔(dān)心，要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下治療，疾病一般會(huì)治愈。本文系羅壯醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

結(jié)核性胸膜炎是臨床上常見的肺外結(jié)核病，是結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入處于高敏狀態(tài)的胸膜腔引起的胸膜炎癥。結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病與結(jié)核分枝桿菌感染及機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。結(jié)核性胸膜炎屬于肺結(jié)核病五大類型的V型，其雖非肺部病變，但在臨床上與肺結(jié)核有密切的關(guān)系。結(jié)核性胸膜炎可發(fā)生于結(jié)核分枝桿菌原發(fā)感染后，亦可發(fā)生在結(jié)核病病程的任何階段。依照臨床經(jīng)過和病理表現(xiàn)可分為結(jié)核性干性胸膜炎，結(jié)核性滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。由于結(jié)核性干性胸膜炎和結(jié)核性滲出性胸膜炎是一種疾病的兩個(gè)階段，前者病程短暫，而結(jié)核性滲出性胸膜炎的臨床表現(xiàn)和病理過程較為鮮明，因而前者的臨床經(jīng)過常常被后者掩蓋，故臨床上常將結(jié)核性干性胸膜炎和結(jié)核性滲出性胸膜炎 ( 簡(jiǎn)稱干性胸膜炎和滲出性胸膜炎 )，統(tǒng)稱為結(jié)核性胸膜炎。發(fā)病原因及病理生理解剖學(xué)提示機(jī)體左右兩側(cè)的臟層胸膜和壁層胸膜之間各形成一負(fù)壓閉鎖的假想的胸膜腔，左右胸膜腔互不相通。正常情況下兩層胸膜緊密相貼，有生理性液體 ( 約 0.3ml/kg 體重 ) 起潤(rùn)滑作用。機(jī)體在高度敏感狀態(tài)下，結(jié)核分枝桿菌和其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔時(shí)，就會(huì)迅速引起胸膜的炎癥反應(yīng)。常發(fā)生于結(jié)核分枝桿菌原發(fā)感染后或發(fā)生在結(jié)核病惡化及復(fù)發(fā)階段。結(jié)核分枝桿菌到達(dá)胸膜的途徑1. 淋巴播散肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核時(shí)，淋巴結(jié)腫大、壓迫影響淋巴液回流，由于引流的障礙導(dǎo)致淋巴液逆流，結(jié)核分枝桿菌直接達(dá)到胸膜，發(fā)生胸膜炎。壁層胸膜結(jié)核性肉芽腫，也是造成胸腔積液引流障礙發(fā)生結(jié)核性胸膜炎的重要原因。2. 血行播散任何部位結(jié)核病灶的浸潤(rùn)和破壞使結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌全身血行播散，侵犯胸膜時(shí)均可引起結(jié)核性胸膜炎。3. 直接蔓延臨近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的結(jié)核病灶、椎旁寒性服腫、胸壁結(jié)核等病灶中的結(jié)核分枝桿菌直接蔓延至胸膜。胸膜受到結(jié)核分枝桿菌感染后，隨即產(chǎn)生充血、水腫和纖維蛋白的滲出這就造成干性結(jié)核性胸膜炎。隨著病程的發(fā)展可有兩種轉(zhuǎn)歸，一是病灶消散或造成胸膜增厚、粘連。二是由于機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌和其代謝產(chǎn)物呈高度過敏狀態(tài)，病情進(jìn)展導(dǎo)致胸膜發(fā)生大量滲出性改變，此時(shí)胸膜表面除有纖維素性滲出外、并出現(xiàn)漿液性滲出和結(jié)核結(jié)節(jié)的形成，滲出液逐漸增多，而發(fā)展為滲出性胸膜炎。胸腔積液形成和胸腔積液循環(huán)胸膜一旦發(fā)生滲出性炎癥，胸腔積液將處于不斷產(chǎn)生和不斷吸收的狀態(tài)，胸腔積液的形成和吸收，決定于胸膜滲液量的多少和胸腔積液經(jīng)壁層胸膜淋巴管排出的速度和淋巴管通暢程度。目前對(duì)胸腔積液形成機(jī)制的研究有了新的進(jìn)展，并對(duì) Starling 定律即 “壁層胸膜產(chǎn)生胸腔積液，臟層胸膜吸收 胸腔積液”的理論做了修正，近年的研究表明，胸腔積液主要產(chǎn)生于胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜。正常狀態(tài)下，由于胸膜腔壓力存在一個(gè)垂直梯度，胸腔積液自胸腔頂區(qū)產(chǎn)生后向胸腔底部的方向流動(dòng)、最終胸腔積液需經(jīng)胸腔底部，主要是由橫膈面和縱隔面壁層胸膜上的淋巴孔重吸收而排出。壁層胸膜的淋巴孔與淋巴間隙相連，因而胸腔積液及胸腔積液內(nèi)的蛋白、細(xì)胞等成分被壁層胸膜淋巴孔回吸收后經(jīng)淋巴管排出。臟層胸膜缺乏淋巴孔結(jié)構(gòu)，不與淋巴間隙相連，故臟層胸膜對(duì)胸腔積液的形成和吸收幾乎都不起作用。正常情況下壁層胸膜淋巴的清除力隨胸腔積液的增加而增強(qiáng)，力求胸腔容量保持恒定。最近 Negrini 等實(shí)驗(yàn)證明壁層胸膜下淋巴管內(nèi)壓力低于胸腔積液壓力，由于壓力差，胸腔積液由胸腔流向壁層胸膜淋巴網(wǎng)。胸膜發(fā)生炎癥時(shí)，一方面胸腔積液分泌大量增加，超出最大胸膜淋巴流量，同時(shí)結(jié)核性肉芽腫壓迫胸膜淋巴管網(wǎng)或淋巴管病理性阻塞，導(dǎo)致排出量降低，造成胸腔積液積聚。臨床表現(xiàn)：干性胸膜炎輕型干性胸膜炎對(duì)結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)較低，可無明顯的臨床癥狀，或僅有微熱和輕度胸痛而常常被忽視，部分患者可表現(xiàn)高熱和明顯劇烈的胸痛。胸痛往往呈尖銳的針刺樣疼痛，深吸氣和咳嗽時(shí)加重，疼痛范圍視炎癥累及的部位而定。肋胸膜炎時(shí)導(dǎo)致壁層胸膜神經(jīng)受累，并可波及肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)而引起胸背部、腰部疼痛；膈胸膜炎時(shí)則刺激膈神經(jīng)并進(jìn)一步波及到膈神經(jīng)而引起頸肩部疼痛，有時(shí)還可引起上腹部疼痛；縱隔胸膜炎時(shí)引起前胸部和胸骨的疼痛；葉間胸膜炎常無明顯胸痛。體格檢查；呼吸表淺，患側(cè)局部有壓痛和呼吸音減低，可聞及胸膜摩擦音，吸氣和呼氣均較明顯。干性胸膜炎的臨床過程短暫，一般 1～2 日即可轉(zhuǎn)為滲出性胸膜炎。滲出性胸膜炎多數(shù)滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的延續(xù)，而滲出性胸膜炎患者早期的干性胸膜炎過程，往往被忽視或未被發(fā)現(xiàn)。滲出性胸膜炎表現(xiàn)為發(fā)病急劇，高熱，體溫大都在38℃～40℃不等，可持續(xù)數(shù)日甚至數(shù)周，體溫與積液量往往成正比，患者可伴有全身不適，乏力、盜汗、食欲減退等結(jié)核中毒癥狀。早期滲液較少時(shí)可出現(xiàn)胸痛和干咳。隨著胸腔積液的逐漸增多，壁層胸膜和臟層胸膜被其隔開，胸痛隨之消失而呼吸困難日漸明顯，其程度與積液量多少有關(guān)，積液量少或位于葉間時(shí)可無明顯癥狀和體征，而當(dāng)積液增多時(shí)特別是大量胸腔積液壓迫肺臟、心臟、血管后因呼吸面積及心排出量減少，導(dǎo)致縱隔向健側(cè)移位，患者出現(xiàn)氣急和嚴(yán)重的呼吸困難，以積液形成的速度越快越明顯。體格檢查；早期呼吸動(dòng)度減低，可聞胸膜摩擦音，觸及摩擦感；大量積液時(shí)患側(cè)胸廓和肋間飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；心尖搏動(dòng)及氣管向健側(cè)移位，積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰?，如在右?cè)可肝濁音區(qū)消失，如在左側(cè)則Traube氏鼓音區(qū)下降；語顫和呼吸音減低或消失。葉間積液及肺底積液體征不明顯。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查( 一 ) 血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱撸猎隹?。( 二 ) 胸腔積液檢查結(jié)核性胸膜炎的胸腔積液為滲出液。( 三 ) 胸腔積液常規(guī)檢查1. 外觀多為草黃色，透明或微混，易凝。少數(shù)呈黃色、淺紅色，約 10% 胸腔積液為血性，老年結(jié)核性胸膜炎患者血性胸腔積液發(fā)生率可達(dá) 23.6% 。2. 比重比重 1. 018, pH 7. 0～7. 3 之間，如 pH 較低提示有發(fā)展為包裹性積液和膿胸的傾向。3. 細(xì)胞總數(shù) (100-500)X106 /L, 急性期以中性粒細(xì)胞為主，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閱魏思?xì)胞為主，慢性期以淋巴細(xì)胞為主。間皮細(xì)胞 <5% ( 胸膜表面大量纖維素滲出，阻止間皮細(xì)胞進(jìn)入胸腔 ) 。4. 總蛋白總蛋白 >30g/L, 胸腔積液蛋白/血清蛋白 >0.5 。葡萄糖多低于 2.5mmol/L 。現(xiàn)已公認(rèn)葡萄糖不是診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感指標(biāo)。( 四 ) 結(jié)核分枝桿菌檢查胸腔積液涂片抗酸染色找結(jié)核分枝桿菌，陽(yáng)性率較低約 5%左右，胸腔積液培養(yǎng)陽(yáng)性率僅25%, 故結(jié)核性胸膜炎的診斷不能單純以胸腔積液涂片及培養(yǎng)查結(jié)核分枝桿菌為唯一依據(jù)。（五）結(jié)素純蛋白衍生物（PPD）皮試PPD皮試陽(yáng)性表示對(duì)結(jié)核桿菌具有敏感性，反應(yīng)越強(qiáng)，受到結(jié)核菌感染的可能性越大。通常直徑>15mm或有水泡，認(rèn)為是新近受到感染?？梢詭椭\斷有無結(jié)核感染。 ( 六 ) 胸腔積液聚合酶鏈反應(yīng) (TB-PCR)其敏感性 52%～81%，特異性強(qiáng) (100%), 2～3 天即可得到結(jié)果，有假陰性和假陽(yáng)性報(bào)道，在胸腔積液結(jié)核分枝桿菌檢查陽(yáng)性率很低的情況下，是診斷重要方法之一。( 七 ) 胸腔積液腺昔脫氨酶(ADA)ADA 為 T 淋巴細(xì)胞的一種重要的酶。在細(xì)胞免疫疾病中活性都增加 ,結(jié)核病增加較明顯。在結(jié)核性胸膜炎時(shí)胸腔積液 ADA 升高。以 ADA>45U/L為診斷臨界值。胸腔積液 (P) ADA/ 血清 (S) ADA>1 更有價(jià)值, 在結(jié)核性胸膜炎診斷中有重要意義。在癌性胸腔積液時(shí) ADA 較低，可鑒別結(jié)核性胸腔積液與癌性胸腔積液。X 線檢查( 一 ) 干性胸膜炎一般無 X 線改變。胸膜纖維素沉著 2-3mm 時(shí)，胸片可見透亮度減低。肺底胸膜炎時(shí)胸透可見 患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱。(二)滲出性胸膜炎依積液量大小而異 ,小量積液 (300ml) 時(shí)液體積集于后肋膈竇，后前位 X線檢查僅見肋膈角變鈍，側(cè)位X線檢查見后膈角填塞。中等量積液可見密度均勻一致陰影，沿胸壁自上而下呈上窄下寬直至膈面的弧形密度增高陰影，凹面面向肺門。大量積液時(shí)患側(cè)全側(cè)為致密陰影，縱隔向健側(cè)移位，有時(shí)僅肺尖透亮。胸部CT檢查CT 掃描分辨率較高，積液量 15～20ml 即可檢測(cè)出，而胸腔積液量至少250ml 以上胸片方能檢出。一些特殊類型胸膜炎，如葉間胸膜炎、包裹性胸膜炎、縱隔胸膜炎 CT 片顯示更為清楚，尚能發(fā)現(xiàn)被積液遮蓋的肺部病變，定位明確，有利于與其他疾病的鑒別。CT 引導(dǎo)下的抽液及胸膜活檢準(zhǔn)確性高于其他方法。少量積液 CT 片表現(xiàn)為胸腔下部后方，可見新月狀弧形高密度陰影，密度均勻，邊緣清晰，光滑，凹面向前，CT 值略高于水。積液量大可見臟層胸膜下肺組織被壓縮呈實(shí)性密度陰影，為肺不張表現(xiàn)，多發(fā)生于肺下葉后部。包裹積液多發(fā)于胸腔下部，單發(fā)或多發(fā)，偶爾發(fā)生在上部。包裹積液 CT 影像上呈現(xiàn)半球形或扁球形，與胸壁的夾角呈鈍角，周圍胸膜均勻增厚，其密度明顯高于液體，邊緣光滑，因積液內(nèi)有沉積物、胸膜增厚等。包裹性液氣胸時(shí)可見液平。葉間積液在相關(guān)部位可見梭形液性密度區(qū)。B 超檢查患處可見一低回聲區(qū)。此項(xiàng)檢查設(shè)備簡(jiǎn)單，可移動(dòng)，重癥患者可在床邊操作；診斷率高 (92% 以上 )，能查出 100mI 以下的胸腔積液 ； 能鑒別積液、胸膜增厚及肺內(nèi)病變；可了解到積液范圍并可為胸腔穿刺定位。胸膜活檢胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫或干酪壞死可確診結(jié)核性胸膜炎，陽(yáng)性率 71%～88%, 胸膜活檢標(biāo)本其結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率 70% 有助于診斷。疾病診斷由于細(xì)菌學(xué)檢出率低、至今結(jié)核性胸膜炎的診斷仍采用在全面了解病史、臨床癥狀、體征基礎(chǔ)上，結(jié)合X線表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等，進(jìn)行綜合分析做出診斷。1 臨床有造成免疫功能低下因素，程度不等的發(fā)熱、咳嗽，與呼吸有關(guān)的胸痛及胸膜摩擦音；2 X線檢查可見(典型或特殊的)胸腔積液影像；3末梢血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱撸量?；PPD皮試陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性；4 胸腔積液常規(guī)化驗(yàn)提示為滲出液；5 胸腔積液 ADA>45U/L、胸腔積液 ADA/ 血清 ADA>l6 靜脈血 CEA 低，一般 <10μg/L, 胸腔積液CEA/ 血清 CEA45U/L可幫助診斷，抗結(jié)核治療后胸腔積液迅速吸收。癌性胸腔積液多發(fā)于 40 歲以上 ( 占 2/3), 一般無發(fā)熱，有持續(xù)胸痛、胸腔積液為中、大量，偏堿性，50 % -90 % 血性 ,胸腔積液化驗(yàn)找到癌細(xì)胞明確診斷。腺癌引起的胸腔積液癌胚抗原（CEA）增高。病情進(jìn)展快，不易控制。胸膜活檢或胸腔鏡檢查是胸膜疾病診斷的重要手段。(二 ) 結(jié)核性胸膜炎與化膿性胸膜炎的鑒別化膿性胸膜炎繼發(fā)于肺炎、肺膿腫、外傷感染、鄰近器官的化膿性炎癥，如肝膿腫有 20% 、膈下膿腫有 80% 引起化膿性胸膜炎，敗血癥亦可引起。常見致病菌為肺炎雙球菌、葡萄球菌、鏈球菌、少數(shù)桿菌引起?；撔孕啬ぱ灼鸩〖薄⒑畱?zhàn)、高熱、胸痛等感染中毒表現(xiàn)，胸腔積液，白細(xì)胞總數(shù)升高 ,核左移，有中毒顆粒，胸腔積液為膿性；細(xì)胞數(shù) >10X109/L, 可見膿細(xì)胞，可培養(yǎng)出致病菌?？股丶靶厍慌拍撝委熡行?。( 三) 結(jié)核性胸膜炎與肺吸蟲病引起的胸膜炎鑒別約有15%的肺吸蟲病并發(fā)胸膜炎，本病與生食螃蟹、喇姑有關(guān)。積液為草黃色、透明、也可為乳白色，個(gè)別為血性或膿性。血性胸腔積液嗜酸性粒細(xì)胞增多，胸腔積液可見夏科 -雷登結(jié)晶，偶可發(fā)現(xiàn)肺吸蟲卵。常誤診為結(jié)核性胸膜炎，有流行區(qū)居住史，肺吸蟲皮試陽(yáng)性可幫助診斷。(四) 結(jié)核性胸膜炎與其他少見胸膜炎的鑒別1. 感染性胸膜炎如真菌性、放線菌性、阿米巴性等。2. 結(jié)締組織病及血管炎并發(fā)胸膜炎如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5% 發(fā)生胸膜炎，多見于 45 歲以上男性，少數(shù)發(fā)生在關(guān)節(jié)炎以前。胸腔鏡可見胸膜改變，活檢為非特異性炎癥性肉芽腫，胸腔積液中糖 <400mg/L, pH<7.20, LDH>700U/L, 類風(fēng)濕因子滴度 >1；320, 長(zhǎng)期存在可產(chǎn)生膿胸或膽固醇胸。系統(tǒng)性紅斑狼瘡50%發(fā)生胸膜腔積液，單核細(xì)胞為主，白細(xì)胞減少，糖 >600mg/L, pH>7. 35, LDH<500U/L, 胸腔積液抗核抗體滴度 > 1；160, C3 、 C4 補(bǔ)體甚低，胸腔積液可檢出狼瘡細(xì)胞等。3. 需與嗜酸細(xì)胞增多癥胸膜炎、乳糜胸、膽固醇性胸膜炎、肺栓塞反應(yīng)性胸膜炎等鑒別。漏出性胸腔積液鑒別1. 心功能不全少數(shù)心功能不全特別是慢性心功能不全者的胸腔積液可為滲出液，臨床診斷頗為困難。根據(jù)病史、心臟癥狀、體征及心功能檢查可鑒別。2.肝硬化肝硬化患者可因低蛋白血癥 、奇及半奇靜脈壓升高 、淋巴引流障礙等出現(xiàn)胸水，也可因腹液由隔肌孔進(jìn)入胸腔，極少數(shù)患者只有胸液而無腹液?；颊咝厍环e液的檢查為漏出液，伴有相應(yīng)的原發(fā)病的表現(xiàn)，可資鑒別3 腎性胸腔積液 腎小球腎炎，腎病綜合癥，尿毒癥等均引起胸腔積液。腎病綜合癥患者可出現(xiàn)大量蛋白尿的丟失，造成低蛋白血癥，膠體滲透壓降低造成胸腔積液。為全身水腫一部分，兩側(cè)，多為肺底積液?；颊咝厍环e液的檢查為漏出液，伴有相應(yīng)的原發(fā)病的表現(xiàn)，可資鑒別[2]疾病治療結(jié)核性胸膜炎如不予以治療，約 1/4 病例發(fā)生肺結(jié)核，治療不徹底部分病例 5 個(gè)月-5 年內(nèi)可發(fā)生肺結(jié)核。故治療必須徹底。結(jié)核性胸膜炎治療的目的是；①減輕癥狀，恢復(fù)肺功能；②縮短病程，恢復(fù)勞動(dòng)力；③減少并發(fā)癥，提高治愈率。總體上包括病因治療和局部對(duì)癥治療兩部分。治療措施；合理的化學(xué)藥物治療和積極胸腔穿刺抽液是結(jié)核性胸膜炎的基本治療。( 一 ) 抗結(jié)核治療必須遵循“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程”的治療原則?；瘜W(xué)藥物治療同肺結(jié)核,一般采用異煙肼 (INH)，利福平（RFP) 或利福噴?。≧FT-L) ,吡嗪酰胺（PZA)，鏈霉素（SM)，乙胺丁醇（EMB) 聯(lián)合化療。部分病例是血行播散性結(jié)核病的結(jié)果，為了防止機(jī)體其他部位(肺內(nèi)、肺外) 殘存結(jié)核分枝桿菌，全身化療極為重要。療程以 12個(gè)月為宜。強(qiáng)化期 2-3個(gè)月 （4 -5種藥物 )，鞏固期 9-10個(gè) 月 （2-3種藥物 ) 。治療期間注意藥物的不良反應(yīng)。經(jīng)過 2-3 周治療一般患者體溫可恢復(fù)正常，其他結(jié)核中毒癥狀如全身不適、盜汗、納差、乏力等明顯改善。及時(shí)和充分的治療對(duì)結(jié)核性胸膜炎的痊愈尤為重要?？菇Y(jié)核治療及時(shí)充分，有利于縮短病程和提高治愈率。( 二 ) 胸腔穿刺抽液治療積極的胸腔穿刺抽液有助于縮短病程、防止胸膜肥厚、促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。一般的做法是隔日 1 次或每周 2 次胸腔穿刺抽液、直至胸腔積液完全消失。在充分化療基礎(chǔ)上加積極抽液近期治愈率達(dá) 100 %, 而單純化療即使是十分充分的化療其治愈率也只達(dá)80% 。 積極抽液必然減少胸膜肥厚的發(fā)生，胸膜肥厚的發(fā)生除了與是否積極抽液有關(guān)外，還決定于胸腔積液存在的時(shí)間和發(fā)病后開始治療時(shí)間，病程長(zhǎng)，胸腔積液存在時(shí)間過久，胸膜肥厚發(fā)生率必然增高。抽吸胸腔積液須準(zhǔn)確定位，以免因抽液造成損傷性氣胸。需注意抽液速度需緩慢，抽液量視積液的多少和患者對(duì)抽液的適應(yīng)程度而定，一般每次抽液以不超過 1500ml 為宜。抽液時(shí)需避免發(fā) 生胸膜休克，一旦患者出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、出汗、血壓降低等不適反應(yīng)，應(yīng)立即停止抽液，取平臥位，輕者休息片刻即可恢復(fù)，個(gè)別患者需肌肉注射或靜脈注射地塞米松 5-10mg 后即可緩解。( 三 ) 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素不作為結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)用藥。在治療結(jié)核性胸膜炎時(shí)，是否加用腎上腺皮質(zhì)激素根據(jù)病情決定。腎上腺皮質(zhì)激素不作為常規(guī)使用的原因；腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)結(jié)核性胸膜炎的主要有益效應(yīng)，經(jīng)積極化療和積極抽吸胸腔積液都能達(dá)到，部分病例在停用腎上腺皮質(zhì)激素時(shí)，體溫或胸腔積液有反跳現(xiàn)象使病程遷延，尚無肯定的防止胸膜增厚作用，合理化療加上積極胸腔穿刺抽液已經(jīng)能有效防止胸膜增厚。由于腎上腺皮質(zhì)激素有促進(jìn)胸腔積液吸收、減輕結(jié)核病中毒癥狀、縮短病程作用，故腎上腺皮質(zhì)激素可予以早期應(yīng)用。下述結(jié)核性胸膜炎可使用腎上腺皮質(zhì)激素；①大量胸腔積液臨床癥狀特別嚴(yán)重病例；②多發(fā)性漿液膜炎病例；③并發(fā)血行播散型肺結(jié)核病例；④不易穿刺的胸腔積液病例 ( 如葉間積液 ) 。一 般開始用潑尼松 30-40mg/d ( 每日 1 次 )，晨頓服。胸腔積液明顯吸收后逐漸減量，每周逐漸減量，減少5～10mg，一般4～6周停藥。減藥太快或用藥時(shí)間太短，容易產(chǎn)生胸腔積液或結(jié)核毒性癥狀的反跳。對(duì)已有胸膜增厚病例或慢性結(jié)核性胸膜炎者則不再使用。(四) 胸腔內(nèi)給藥1. 抗結(jié)核藥物結(jié)核性胸膜炎經(jīng)積極的抗結(jié)核化療和積極抽液均能達(dá)到治療目的，不需胸腔給抗結(jié)核藥物。對(duì)慢性結(jié)核性胸膜炎有膿胸傾向及包裹性胸腔積液病例可胸腔給藥。一般以 2% 碳酸氫納胸腔沖洗后 ( 沖洗液量不超過 500ml)，胸腔注入抗結(jié)核藥物如；異煙肼（INH） 0.1-0. 3g 、阿米卡星（Am）0.2-0.4g,或INH 0.1 g、 RFP 0.15g-0.3g;每周 1-3 次，于胸腔穿刺抽液后使用。2. 胸腔內(nèi)注入纖溶酶制劑鏈激酶 (SK) 、尿激酶 (UK)，能有效地降低結(jié)核性胸膜炎較薄的纖維蛋白粘連，對(duì)較厚的纖維素層或已機(jī)化的纖維板效果欠佳。尿激酶較鏈激酶副作用小 ,為臨床常用。( 五 ) 其他治療 文獻(xiàn)報(bào)道胸腔鏡治療結(jié)核性頑固性胸腔積液取得良好效果。( 六 ) 包裹性結(jié)核性胸膜炎的治療胸腔包裹內(nèi)給藥如；INH 、 SM 、 KM 、 RFP 中的 1、2 種，3 次 / 周。如治療效果欠佳，可根據(jù)包裹積液的大小和積液量多少，考慮外科手術(shù)治療。( 七 ) 葉間胸膜炎的治療葉間胸膜炎胸腔穿刺抽液困難，在合理化療下加用腎上腺皮質(zhì)激素，用法同滲出性胸膜炎。如能B超定位，盡量抽盡液體。經(jīng)積極治療仍不能吸收者可考慮手術(shù)治療。（八）中醫(yī)中藥治療結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)毒副反應(yīng)、胃腸道不適、對(duì)西藥耐藥者，可以采用中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)辯證論治，扶正固本，提高患者自身的免疫力，緩解西藥化療產(chǎn)生的副作用。疾病預(yù)后結(jié)核性胸膜炎經(jīng)過抗結(jié)核及抽胸水治療，可治愈，同時(shí)應(yīng)注意30%五年內(nèi)可出現(xiàn)肺結(jié)核，須堅(jiān)持全程、規(guī)律的抗結(jié)核治療，否則還可能會(huì)復(fù)發(fā)。反復(fù)復(fù)發(fā)的結(jié)核性胸膜炎如療效不佳、持續(xù)胸痛時(shí)要警惕胸膜癌變的可能。飲食注意（一）飲食要富于營(yíng)養(yǎng)，宜吃高蛋白、高維生素飲食，要多食含維生素多的蔬菜和水果。富含蛋白質(zhì)的食物有：動(dòng)物類食品，如雞、鴨、鵝肉，瘦豬牛羊肉；植物類食品，如面粉、豆類食物及大豆制品，食用時(shí)要煮熟煮爛，切忌生硬不易消化，不利于人體吸收。（二）忌食辛辣。（三）有煙酒嗜好者應(yīng)堅(jiān)決戒除。（四）盡量少吃或不吃海鮮，因?yàn)榭拱A藥有增高血尿酸的副作用，而海鮮會(huì)加劇血尿酸增高作用。（五）每日按時(shí)、按量服用抗結(jié)核藥物，7-14天左右復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。（六）注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)節(jié)免疫，避免受涼；（七）抗結(jié)核治療要規(guī)范，在醫(yī)生指導(dǎo)下治療用藥要足量、足療程，不能過早停藥，一般療程應(yīng)在9-12個(gè)月左右，以免發(fā)生遠(yuǎn)期肺內(nèi)和肺外結(jié)核，或在機(jī)體的抵抗力下降時(shí)有引起復(fù)發(fā)的可能。疾病護(hù)理（一）避風(fēng)寒、慎起居、怡情志、戒煙酒、不恣食生冷。（二）有發(fā)熱時(shí)，要給予退熱治療。觀察胸痛與咳嗽、呼吸的關(guān)系。若咳嗽、呼吸時(shí)胸痛加劇，則避免過多側(cè)轉(zhuǎn)翻身，增加痛苦。大量積液，呼吸困難者，取半臥位，酌情給氧。（三）有胸腔積液要及時(shí)抽液，抽液后要注意觀察呼吸、心率。（四）生活起居要有規(guī)律，根據(jù)病情最好能全休息2-3個(gè)月，再適當(dāng)安排工作。注意不要過于疲勞。平時(shí)應(yīng)保持精神舒暢，心情愉快，適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉。（五）飲食宜清淡而富有營(yíng)養(yǎng)，積液量過多時(shí)，以素半流飲食為宜。積液減少時(shí)，宜逐漸增加牛奶、雞蛋、瘦肉等營(yíng)養(yǎng)食品。（六）病趨好轉(zhuǎn)，可逐漸增加活動(dòng)量，但不可過勞。并發(fā)癥（一）滲出性胸膜炎治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，會(huì)很快發(fā)展為包裹性積液。（二）單純性結(jié)核性胸膜炎治療不當(dāng)或未完成規(guī)定的療程，5年內(nèi)約2/3的患者發(fā)生其他部位結(jié)核或重癥結(jié)核，如播散性結(jié)核，肺結(jié)核、胸壁結(jié)核等。（三）肺內(nèi)空洞及干酪樣病變靠近胸膜部位破潰時(shí)，可引起結(jié)核性膿氣胸。（四）滲出性胸膜炎的胸水，如未及時(shí)治療，亦可逐漸干酪化甚至變?yōu)槟撔?，成為結(jié)核性膿胸。（五）一側(cè)胸膜肥厚形成纖維板束縛肺功能可并發(fā)對(duì)側(cè)肺氣腫，亦可導(dǎo)致慢性肺源性心臟病，甚至心肺功能衰竭。專家觀點(diǎn)1 結(jié)核性胸膜炎診斷明確后要規(guī)律的抗結(jié)核治療，療程一般在12個(gè)月左右。2 在疾病早期，有胸腔積液，可積極抽胸水治療，每周2-3次或行胸腔插管，引流積液，但要注意首次放液的速度不能過快，量一般不超過1000ml。3 有高熱、胸悶、咳嗽等癥狀要及時(shí)對(duì)癥處理。4 抗結(jié)核治療期間，每月要復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能，2-3個(gè)月胸部X線檢查或CT檢查。5 如果形成包裹性胸腔積液，影響肺功能，在抗結(jié)核治療6個(gè)月后可考慮外科手術(shù)。6 如果形成結(jié)核性膿胸或支氣管胸膜瘺，可考慮外科治療。7 對(duì)于難以控制的胸腔積液，應(yīng)除外其他疾病，考慮是否有耐藥可能，做結(jié)核菌的培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)，調(diào)整抗結(jié)核藥物。（摘自百度百科）

大部分結(jié)核性胸膜炎病人在患病初期和治療的后期，都會(huì)產(chǎn)生一定程度的胸部疼痛不適，特別是在咳嗽、深呼吸時(shí)產(chǎn)生，這種胸痛病人一般是可以忍受的，比肺癌等惡性病變產(chǎn)生疼痛的程度明顯要輕些。那么胸膜炎病人為何會(huì)產(chǎn)生疼痛呢？首先應(yīng)從解剖角度進(jìn)行分析。胸膜分為兩層，緊貼在肺表面一層為臟層胸膜，緊貼在胸壁內(nèi)表面的一層為壁層胸膜，兩層胸膜形成的一個(gè)密閉的潛在的腔隙，稱為胸膜腔，腔內(nèi)僅有少量液體，可減少呼吸時(shí)的摩擦，就如兩塊玻璃中間滴入一滴水時(shí)，兩層玻璃可以很方便的移動(dòng)錯(cuò)位，但要將兩塊玻璃垂直拉開，卻是十分的不容易。這樣，吸氣運(yùn)動(dòng)時(shí)，胸壁靠呼吸肌的運(yùn)動(dòng)向外移動(dòng)，胸廓變大，此時(shí)肺也跟著被拉大了，肺內(nèi)形成負(fù)壓，新鮮空氣就通過氣管進(jìn)入了肺內(nèi)。胸腔內(nèi)的負(fù)壓，還有利于靜脈血與淋巴液的回流。臟層胸膜的支配神經(jīng)為內(nèi)臟神經(jīng)，一般不會(huì)產(chǎn)生胸疼的癥狀，壁層胸膜由肋間神經(jīng)支配，才會(huì)形成可以感覺到的胸痛癥狀。胸痛為胸膜炎最常見的癥狀。胸痛常突然出現(xiàn)，可為不明確的不適或嚴(yán)重的刺痛，在患者深呼吸或咳嗽時(shí)出現(xiàn)，亦可持續(xù)存在并因深呼吸或咳嗽而加劇。通常出現(xiàn)在正對(duì)著炎癥部位的胸壁。亦可表現(xiàn)為腹部、頸部或肩部的牽涉痛。 患病早期，胸膜因出現(xiàn)炎癥，表面有蛋白等滲出物，使胸膜表面粗糙，病人在呼吸和咳嗽時(shí)兩層胸膜因相互滑動(dòng)產(chǎn)生摩擦，出現(xiàn)疼痛；如果胸水增多，并發(fā)生大量積聚，可致兩層胸膜相互分離，則胸痛可消失。大量胸腔積液可致呼吸時(shí)單側(cè)或雙側(cè)肺擴(kuò)張受限，發(fā)生呼吸困難。隨著用藥和胸腔穿刺抽液等治療，胸水逐漸減少，兩層胸膜再次粘在一起，可再次出現(xiàn)胸痛癥狀。然后，隨著炎癥的徹底吸收好轉(zhuǎn)，胸痛癥狀才會(huì)最終消失。部分病人由于治療不及時(shí)，或者治療不當(dāng)，可于胸水吸收后，在胸膜腔內(nèi)留下大量原來滲出的粘性蛋白，并將兩層胸膜粘連在一起，醫(yī)學(xué)上稱為“胸膜粘連”，留下所謂的后遺癥，嚴(yán)重者因胸膜肥厚收縮，導(dǎo)致胸廓縮小變形，對(duì)以后的生活造成不同程度的影響。

疾病分類 結(jié)核性胸膜炎可發(fā)生于結(jié)核分枝桿菌原發(fā)感染后，亦可發(fā)生在結(jié)核病病程的任何階段。依照臨床經(jīng)過和病理表現(xiàn)可分為結(jié)核性干性胸膜炎 , 結(jié)核性滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。由于結(jié)核性干性胸膜炎和結(jié)核性滲出性胸膜炎是一種疾病的兩個(gè)階段 , 前者病程短暫，而結(jié)核性滲出性胸膜炎的臨床表現(xiàn)和病理過程較為鮮明 , 因而前者的臨床經(jīng)過常常被后者掩蓋 , 故臨床上常將結(jié)核性干性胸膜炎和結(jié)核性滲出性胸膜炎 ( 簡(jiǎn)稱干性胸膜炎和滲出性胸膜炎 ) , 統(tǒng)稱為結(jié)核性胸膜炎。發(fā)病原因及病理生理 解剖學(xué)提示機(jī)體左右兩側(cè)的臟層胸膜和壁層胸膜之間各形成一負(fù)壓閉鎖的假想的胸膜腔 , 左右胸膜腔互不相通。正常情況下兩層胸膜緊密相貼 , 有生理性液體 ( 約 0.3ml/kg 體重 ) 起潤(rùn)滑作用。機(jī)體在高度敏感狀態(tài)下 , 結(jié)核分枝桿菌和其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔時(shí) , 就會(huì)迅速引起胸膜的炎癥反應(yīng)。常發(fā)生于結(jié)核分枝桿菌原發(fā)感染后或發(fā)生在結(jié)核病惡化及復(fù)發(fā)階段。結(jié)核分枝桿菌到達(dá)胸膜的途徑1. 淋巴播散肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核時(shí) , 淋巴結(jié)腫大、壓迫影響淋巴液回流 , 由于引流的障礙導(dǎo)致淋巴液逆流 , 結(jié)核分枝桿菌直接達(dá)到胸膜 , 發(fā)生胸膜炎。壁層胸膜結(jié)核性肉芽腫 , 也是造成胸腔積液引流障礙發(fā)生結(jié)核性胸膜炎的重要原因。2. 血行播散任何部位結(jié)核病灶的浸潤(rùn)和破壞使結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入血液循環(huán) , 導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌全身血行播散 , 侵犯胸膜時(shí)均可引起結(jié)核性胸膜炎。3. 直接蔓延臨近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的結(jié)核病灶、椎旁寒性服腫、胸壁結(jié)核等病灶中的結(jié)核分枝桿菌直接蔓延至胸膜。胸膜受到結(jié)核分枝桿菌感染后 , 隨即產(chǎn)生充血、水腫和纖維蛋白的滲出這就造成干性結(jié)核性胸膜炎。隨著病程的發(fā)展可有兩種轉(zhuǎn)歸 , 一是病灶消散或造成胸膜增厚、粘連。二是由于機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌和其代謝產(chǎn)物呈高度過敏狀態(tài) , 病情進(jìn)展導(dǎo)致胸膜發(fā)生大量滲出性改變 , 此時(shí)胸膜表面除有纖維素性滲出外、并出現(xiàn)漿液性滲出和結(jié)核結(jié)節(jié)的形成 , 滲出液逐漸增多 , 而發(fā)展為滲出性胸膜炎。胸腔積液形成和胸腔積液循環(huán) 胸膜一旦發(fā)生滲出性炎癥 , 胸腔積液將處于不斷產(chǎn)生和不斷吸收的狀態(tài) , 胸腔積液的形成和吸收 , 決定于胸膜滲液量的多少和胸腔積液經(jīng)壁層胸膜淋巴管排出的速度和淋巴管通暢程度。目前對(duì)胸腔積液形成機(jī)制的研究有了新的進(jìn)展 , 并對(duì) Starling 定律即 “壁層胸膜產(chǎn)生胸腔積液 , 臟層胸膜吸收 胸腔積液”的理論做了修正 , 近年的研究表明 , 胸腔積液主要產(chǎn)生于胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜。正常狀態(tài)下 , 由于胸膜腔壓力存在一個(gè)垂直梯度 , 胸腔積液自胸腔頂區(qū)產(chǎn)生后向胸腔底部的方向流動(dòng)、最終胸腔積液需經(jīng)胸腔底部 , 主要是由橫膈面和縱隔面壁層胸膜上的淋巴孔重吸收而排出。壁層胸膜的淋巴孔與淋巴間隙相連 , 因而胸腔積液及胸腔積液內(nèi)的蛋白、細(xì)胞等成分被壁層胸膜淋巴孔回吸收后經(jīng)淋巴管排出。臟層胸膜缺乏淋巴孔結(jié)構(gòu) , 不與淋巴間隙相連 , 故臟層胸膜對(duì)胸腔積液的形成和吸收幾乎都不起作用。正常情況下壁層胸膜淋巴的清除力隨胸腔積液的增加而增強(qiáng) , 力求胸腔容量保持恒定。 最近 Negrini 等實(shí)驗(yàn)證明壁層胸膜下淋巴管內(nèi)壓力低于胸腔積液壓力 , 由于壓力差 , 胸腔積液由胸腔流向壁層胸膜淋巴網(wǎng)。胸膜發(fā)生炎癥時(shí) , 一方面胸腔積液分泌大量增加 , 超出最大胸膜淋巴流量 , 同時(shí)結(jié)核性肉芽腫壓迫胸膜淋巴管網(wǎng)或淋巴管病理性阻塞 , 導(dǎo)致排出量降低 , 造成胸腔積液積聚。臨床表現(xiàn)干性胸膜炎 輕型干性胸膜炎對(duì)結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)較低 , 可無明顯的臨床癥狀 , 或僅有微熱和輕度胸痛而常常被忽視 , 部分患者可表現(xiàn)高熱和明顯劇烈的胸痛。胸痛往往呈尖銳的針刺樣疼痛 , 深吸氣和咳嗽時(shí)加重 , 疼痛范圍視炎癥累及的部位而定。肋胸膜炎時(shí)導(dǎo)致壁層胸膜神經(jīng)受累 , 并可波及肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)而引起胸背部、腰部疼痛；膈胸膜炎時(shí)則刺激膈神經(jīng)并進(jìn)一步波及到膈神經(jīng)而引起頸肩部疼痛 , 有時(shí)還可引起上腹部疼痛；縱隔胸膜炎時(shí)引起前胸部和胸骨的疼痛；葉間胸膜炎常無明顯胸痛。體格檢查 : 呼吸表淺 , 患側(cè)局部有壓痛和呼吸音減低，可聞及胸膜摩擦音 , 吸氣和呼氣均較明顯。干性胸膜炎的臨床過程短暫 , 一般 1～2 日即可轉(zhuǎn)為滲出性胸膜炎。滲出性胸膜炎 多數(shù)滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的延續(xù) , 而滲出性胸膜炎患者早期的干性胸膜炎過程 , 往往被忽視或未被發(fā)現(xiàn)。滲出性胸膜炎表現(xiàn)為發(fā)病急劇 , 高熱 , 體溫大都在38℃～40℃不等, 可持續(xù)數(shù)日甚至數(shù)周，體溫與積液量往往成正比，患者可伴有全身不適，乏力、盜汗、食欲減退等結(jié)核中毒癥狀。早期滲液較少時(shí)可出現(xiàn)胸痛和干咳 。隨著胸腔積液的逐漸增多 , 壁層胸膜和臟層胸膜被其隔開，胸痛隨之消失而呼吸困難日漸明顯，其程度與積液量多少有關(guān)，積液量少或位于葉間時(shí)可無明顯癥狀和體征，而當(dāng)積液增多時(shí)特別是大量胸腔積液壓迫肺臟、心臟、血管后因呼吸面積及心排出量減少 , 導(dǎo)致縱隔向健側(cè)移位，患者出現(xiàn)氣急和嚴(yán)重的呼吸困難 , 以積液形成的速度越快越明顯。體格檢查 : 早期呼吸動(dòng)度減低，可聞胸膜摩擦音，觸及摩擦感；大量積液時(shí)患側(cè)胸廓和肋間飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；心尖搏動(dòng)及氣管向健側(cè)移位，積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰?，如在右?cè)可肝濁音區(qū)消失，如在左側(cè)則Traube氏鼓音區(qū)下降；語顫和呼吸音減低或消失。葉間積液及肺底積液體征不明顯。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查( 一 ) 血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?, 血沉增快。( 二 ) 胸腔積液檢查結(jié)核性胸膜炎的胸腔積液為滲出液。( 三 ) 胸腔積液常規(guī)檢查1. 外觀多為草黃色 , 透明或微混 , 易凝。少數(shù)呈黃色、淺紅色 , 約 10% 胸腔積液為血性 , 老年結(jié)核性胸膜炎患者血性胸腔積液發(fā)生率可達(dá) 23.6% 。2. 比重比重 1. 018, pH 7. 0～7. 3 之間 , 如 pH 較低提示有發(fā)展為包裹性積液和膿胸的傾向。3. 細(xì)胞總數(shù) (100-500)X106 /L, 急性期以中性粒細(xì)胞為主 , 逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閱魏思?xì)胞為主 , 慢性期以淋巴細(xì)胞為主。間皮細(xì)胞 <5% ( 胸膜表面大量纖維素滲出 , 阻止間皮細(xì)胞進(jìn)入胸腔 ) 。4. 總蛋白 總蛋白 >30g/L, 胸腔積液蛋白/血清蛋白 >0.5 。葡萄糖多低于 2.5mmol/L 。現(xiàn)已公認(rèn)葡萄糖不是診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感指標(biāo)。( 四 ) 結(jié)核分枝桿菌檢查胸腔積液涂片抗酸染色找結(jié)核分枝桿菌 , 陽(yáng)性率較低約 5%左右 , 胸腔積液培養(yǎng)陽(yáng)性率僅25%, 故結(jié)核性胸膜炎的診斷不能單純以胸腔積液涂片及培養(yǎng)查結(jié)核分枝桿菌為唯一依據(jù)。（五）結(jié)素純蛋白衍生物（PPD）皮試 PPD皮試陽(yáng)性表示對(duì)結(jié)核桿菌具有敏感性，反應(yīng)越強(qiáng)，受到結(jié)核菌感染的可能性越大。通常直徑>15mm或有水泡，認(rèn)為是新近受到感染?？梢詭椭\斷有無結(jié)核感染。( 六 ) 胸腔積液聚合酶鏈反應(yīng) (TB-PCR) 其敏感性 52%～81% , 特異性強(qiáng) (100%), 2～3 天即可得到結(jié)果 , 有假陰性和假陽(yáng)性報(bào)道 , 在胸腔積液結(jié)核分枝桿菌檢查陽(yáng)性率很低的情況下 , 是診斷重要方法之一。( 七 ) 胸腔積液腺昔脫氨酶(ADA) ADA 為 T 淋巴細(xì)胞的一種重要的酶。在細(xì)胞免疫疾病中活性都增加 ,結(jié)核病增加較明顯。在結(jié)核性胸膜炎時(shí)胸腔積液 ADA 升高。以 ADA>45U/L為診斷臨界值。胸腔積液 (P) ADA/ 血清 (S) ADA>1 更有價(jià)值, 在結(jié)核性胸膜炎診斷中有重要意義。在癌性胸腔積液時(shí) ADA 較低 , 可鑒別結(jié)核性胸腔積液與癌性胸腔積液。X 線檢查( 一 ) 干性胸膜炎 一般無 X 線改變。胸膜纖維素沉著 2-3mm 時(shí) , 胸片可見透亮度減低。肺底胸膜炎時(shí)胸透可見 患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱。(二)滲出性胸膜炎 依積液量大小而異 ,小量積液 (300ml) 時(shí)液體積集于后肋膈竇 , 后前位 X線檢查僅見肋膈角變鈍，側(cè)位X線檢查見后膈角填塞。中等量積液可見密度均勻一致陰影 , 沿胸壁自上而下呈上窄下寬直至膈面的弧形密度增高陰影 , 凹面面向肺門 。大量積液時(shí)患側(cè)全側(cè)為致密陰影 , 縱隔向健側(cè)移位，有時(shí)僅肺尖透亮。胸部CT檢查 CT 掃描分辨率較高 , 積液量 15～20ml 即可檢測(cè)出 , 而胸腔積液量至少250ml 以上胸片方能檢出。一些特殊類型胸膜炎 , 如葉間胸膜炎、包裹性胸膜炎、縱隔胸膜炎 CT 片顯示更為清楚 , 尚能發(fā)現(xiàn)被積液遮蓋的肺部病變 , 定位明確 , 有利于與其他疾病的鑒別。 CT 引導(dǎo)下的抽液及胸膜活檢準(zhǔn)確性高于其他方法。少量積液 CT 片表現(xiàn)為胸腔下部后方 , 可見新月狀弧形高密度陰影 , 密度均勻 , 邊緣清晰 , 光滑 , 凹面向前 , CT 值略高于水。積液量大可見臟層胸膜下肺組織被壓縮呈實(shí)性密度陰影 , 為肺不張表現(xiàn) , 多發(fā)生于肺下葉后部。包裹積液多發(fā)于胸腔下部 , 單發(fā)或多發(fā) , 偶爾發(fā)生在上部。包裹積液 CT 影像上呈現(xiàn)半球形或扁球形 , 與胸壁的夾角呈鈍角 , 周圍胸膜均勻增厚 , 其密度明顯高于液體 , 邊緣光滑 , 因積液內(nèi)有沉積物、胸膜增厚等。包裹性液氣胸時(shí)可見液平。葉間積液在相關(guān)部位可見梭形液性密度區(qū)。B 超檢查 患處可見一低回聲區(qū)。此項(xiàng)檢查設(shè)備簡(jiǎn)單 , 可移動(dòng) , 重癥患者可在床邊操作 ; 診斷率高 (92% 以上 ) , 能查出 100mI 以下的胸腔積液 ； 能鑒別積液、胸膜增厚及肺內(nèi)病變 ; 可了解到積液范圍并可為胸腔穿刺定位。胸膜活檢 胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫或干酪壞死可確診結(jié)核性胸膜炎 , 陽(yáng)性率 71%～88%, 胸膜活檢標(biāo)本其結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率 70% 有助于診斷。疾病診斷 由于細(xì)菌學(xué)檢出率低、至今結(jié)核性胸膜炎的診斷仍采用在全面了解病史、臨床癥狀、體征基礎(chǔ)上，結(jié)合X線表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等 , 進(jìn)行綜合分析做出診斷。1 臨床有造成免疫功能低下因素，程度不等的發(fā)熱、咳嗽，與呼吸有關(guān)的胸痛及胸膜摩擦音；2 X線檢查可見(典型或特殊的)胸腔積液影像；3末梢血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?, 血沉快；PPD皮試陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性；4 胸腔積液常規(guī)化驗(yàn)提示為滲出液；5 胸腔積液 ADA>45U/L、胸腔積液 ADA/ 血清 ADA>l6 靜脈血 CEA 低 , 一般 <10μg/L, 胸腔積液CEA/ 血清 CEA45U/L可幫助診斷，抗結(jié)核治療后胸腔積液迅速吸收。 癌性胸腔積液多發(fā)于 40 歲以上 ( 占 2/3), 一般無發(fā)熱，有持續(xù)胸痛、胸腔積液為中、大量 , 偏堿性 , 50 % -90 % 血性 ,胸腔積液化驗(yàn)找到癌細(xì)胞明確診斷。腺癌引起的胸腔積液癌胚抗原（CEA）增高。病情進(jìn)展快 , 不易控制。胸膜活檢或胸腔鏡檢查是胸膜疾病診斷的重要手段。(二 ) 結(jié)核性胸膜炎與化膿性胸膜炎的鑒別 化膿性胸膜炎繼發(fā)于肺炎、肺膿腫、外傷感染、鄰近器官的化膿性炎癥 , 如肝膿腫有 20% 、膈下膿腫有 80% 引起化膿性胸膜炎 , 敗血癥亦可引起。常見致病菌為肺炎雙球菌、葡萄球菌、鏈球菌、 少數(shù)桿菌引起?；撔孕啬ぱ灼鸩〖薄⒑畱?zhàn)、高熱、胸痛等感染中毒表現(xiàn) , 胸腔積液 , 白細(xì)胞總數(shù)升高 ,核左移 , 有中毒顆粒 , 胸腔積液為膿性 ; 細(xì)胞數(shù) >10X109/L, 可見膿細(xì)胞 , 可培養(yǎng)出致病菌?？股丶靶厍慌拍撝委熡行?。( 三) 結(jié)核性胸膜炎與肺吸蟲病引起的胸膜炎鑒別 約有15%的肺吸蟲病并發(fā)胸膜炎，本病與生食螃蟹、喇姑有關(guān)。積液為草黃色、透明、也可為乳白色 , 個(gè)別為血性或膿性。血性胸腔積液嗜酸性粒細(xì)胞增多 , 胸腔積液可見夏科 -雷登結(jié)晶 , 偶可發(fā)現(xiàn)肺吸蟲卵。常誤診為結(jié)核性胸膜炎 , 有流行區(qū)居住史 , 肺吸蟲皮試陽(yáng)性可幫助診斷。(四) 結(jié)核性胸膜炎與其他少見胸膜炎的鑒別1. 感染性胸膜炎如真菌性、放線菌性、阿米巴性等。2. 結(jié)締組織病及血管炎并發(fā)胸膜炎如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5% 發(fā)生胸膜炎 , 多見于 45 歲以上男性 , 少數(shù)發(fā)生在關(guān)節(jié)炎以前。胸腔鏡可見胸膜改變 , 活檢為非特異性炎癥性肉芽腫 , 胸腔積液中糖 <400mg/L, pH<7.20, LDH>700U/L, 類風(fēng)濕因子滴度 >1 : 320, 長(zhǎng)期存在可產(chǎn)生膿胸或膽固醇胸。系統(tǒng)性紅斑狼瘡50%發(fā)生胸膜腔積液 , 單核細(xì)胞為主 , 白細(xì)胞減少 , 糖 >600mg/L, pH>7. 35, LDH<500U/L, 胸腔積液抗核抗體滴度 > 1 : 160, C3 、 C4 補(bǔ)體甚低 , 胸腔積液可檢出狼瘡細(xì)胞等。3. 需與嗜酸細(xì)胞增多癥胸膜炎、乳糜胸、膽固醇性胸膜炎、肺栓塞反應(yīng)性胸膜炎等鑒別。漏出性胸腔積液鑒別1. 心功能不全 少數(shù)心功能不全特別是慢性心功能不全者的胸腔積液可為滲出液 , 臨床診斷頗為困難。根據(jù)病史、心臟癥狀、體征及心功能檢查可鑒別。2.肝硬化 肝硬化患者可因低蛋白血癥 、奇及半奇靜脈壓升高 、淋巴引流障礙等出現(xiàn)胸水，也可因腹液由隔肌孔進(jìn)入胸腔，極少數(shù)患者只有胸液而無腹液。患者胸腔積液的檢查為漏出液，伴有相應(yīng)的原發(fā)病的表現(xiàn)，可資鑒別3 腎性胸腔積液 腎小球腎炎，腎病綜合癥，尿毒癥等均引起胸腔積液。腎病綜合癥患者可出現(xiàn)大量蛋白尿的丟失，造成低蛋白血癥，膠體滲透壓降低造成胸腔積液。為全身水腫一部分，兩側(cè)，多為肺底積液?；颊咝厍环e液的檢查為漏出液，伴有相應(yīng)的原發(fā)病的表現(xiàn)，可資鑒別[2]疾病治療 結(jié)核性胸膜炎如不予以治療 , 約 1/4 病例發(fā)生肺結(jié)核, 治療不徹底部分病例 5 個(gè)月-5 年內(nèi)可發(fā)生肺結(jié)核。故治療必須徹底。 結(jié)核性胸膜炎治療的目的是 : ①減輕癥狀 , 恢復(fù)肺功能 ; ②縮短病程 , 恢復(fù)勞動(dòng)力 ; ③減少并發(fā)癥 , 提高治愈率?？傮w上包括病因治療和局部對(duì)癥治療兩部分。治療措施 : 合理的化學(xué)藥物治療和積極胸腔穿刺抽液是結(jié)核性胸膜炎的基本治療。( 一 ) 抗結(jié)核治療 必須遵循“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程”的治療原則?；瘜W(xué)藥物治療同肺結(jié)核,一般采用異煙肼 (INH) , 利福平（RFP) 或利福噴?。≧FT-L) ,吡嗪酰胺（PZA) , 鏈霉素（SM) , 乙胺丁醇（EMB) 聯(lián)合化療。部分病例是血行播散性結(jié)核病的結(jié)果 , 為了防止機(jī)體其他部位(肺內(nèi)、肺外) 殘存結(jié)核分枝桿菌 , 全身化療極為重要。療程以 12個(gè)月為宜。強(qiáng)化期 2-3個(gè)月 （4 -5種藥物 ) , 鞏固期 9-10個(gè) 月 （2-3種藥物 ) 。治療期間注意藥物的不良反應(yīng)。經(jīng)過 2-3 周治療一般患者體溫可恢復(fù)正常 , 其他結(jié)核中毒癥狀如全身不適、盜汗、納差、乏力等明顯改善。及時(shí)和充分的治療對(duì)結(jié)核性胸膜炎的痊愈尤為重要?？菇Y(jié)核治療及時(shí)充分 , 有利于縮短病程和提 高治愈率。( 二 ) 胸腔穿刺抽液治療 積極的胸腔穿刺抽液有助于縮短病程、防止胸膜肥厚、促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。一般的做法是隔日 1 次或每周 2 次胸腔穿刺抽液、直至胸腔積液完全消失。在充分化療基礎(chǔ)上加積極抽液近期治愈率達(dá) 100 %, 而單純化療即使是十分充分的化療其治愈率也只達(dá)80% 。 積極抽液必然減少胸膜肥厚的發(fā)生 , 胸膜肥厚的發(fā)生除了與是否積極抽液有關(guān)外 , 還決定于胸腔積液存在的時(shí)間和發(fā)病后開始治療時(shí)間，病程長(zhǎng)，胸腔積液存在時(shí)間過久 , 胸膜肥厚發(fā)生率必然增高。 抽吸胸腔積液須準(zhǔn)確定位 , 以免因抽液造成損傷性氣胸。需注意抽液速度需緩慢 , 抽液量視積液的多少和患者對(duì)抽液的適應(yīng)程度而定 , 一般每次抽液以不超過 1500ml 為宜。抽液時(shí)需避免發(fā) 生胸膜休克 , 一旦患者出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、出汗、血壓降低等不適反應(yīng) , 應(yīng)立即停止抽液 , 取平臥位，輕者休息片刻即可恢復(fù) , 個(gè)別患者需肌肉注射或靜脈注射地塞米松 5-10mg 后即可緩解。( 三 ) 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素不作為結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)用藥。在治療結(jié)核性胸膜炎時(shí) , 是否加用腎上腺皮質(zhì)激素根據(jù)病情決定。 腎上腺皮質(zhì)激素不作為常規(guī)使用的原因 : 腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)結(jié)核性胸膜炎的主要有益效應(yīng) , 經(jīng)積極化療和積極抽吸胸腔積液都能達(dá)到，部分病例在停用腎上腺皮質(zhì)激素時(shí)，體溫或胸腔積液有反跳現(xiàn)象使病程遷延，尚無肯定的防止胸膜增厚作用 , 合理化療加上積極胸腔穿刺抽液已經(jīng)能有效防止胸膜增厚。 由于腎上腺皮質(zhì)激素有促進(jìn)胸腔積液吸收、減輕結(jié)核病中毒癥狀、縮短病程作用 , 故腎上腺皮質(zhì)激素可予以早期應(yīng)用。下述結(jié)核性胸膜炎可使用腎上腺皮質(zhì)激素 : ①大量胸腔積液臨床癥狀特別嚴(yán)重病例 ; ②多發(fā)性漿液膜炎病例 ; ③并發(fā)血行播散型肺結(jié)核病例 ; ④不易穿刺的胸腔積液病例 ( 如葉間積液 ) 。一 般開始用潑尼松 30-40mg/d ( 每日 1 次 ) , 晨頓服。胸腔積液明顯吸收后逐漸減量 , 每周逐漸減量，減少5～10mg，一般4～6周停藥。減藥太快或用藥時(shí)間太短，容易產(chǎn)生胸腔積液或結(jié)核毒性癥狀的反跳。 對(duì)已有胸膜增厚病例或慢性結(jié)核性胸膜炎者則不再使用。(四) 胸腔內(nèi)給藥1. 抗結(jié)核藥物 結(jié)核性胸膜炎經(jīng)積極的抗結(jié)核化療和積極抽液均能達(dá)到治療目的 , 不需胸腔給抗結(jié)核藥物。 對(duì)慢性結(jié)核性胸膜炎有膿胸傾向及包裹性胸腔積液病例可胸腔給藥。一般以 2% 碳酸氫納胸腔沖洗后 ( 沖洗液量不超過 500ml) , 胸腔注入抗結(jié)核藥物如 : 異煙肼（INH） 0.1-0. 3g 、阿米卡星（Am）0.2-0.4g,或INH 0.1 g、 RFP 0.15g-0.3g;每周 1-3 次 , 于胸腔穿刺抽液后使用。2. 胸腔內(nèi)注入纖溶酶制劑鏈激酶 (SK) 、尿激酶 (UK) , 能有效地降低結(jié)核性胸膜炎較薄的纖維蛋白粘連 , 對(duì)較厚的纖維素層或已機(jī)化的纖維板效果欠佳。尿激酶較鏈激酶副作用小 ,為臨床常用。( 五 ) 其他治療 文獻(xiàn)報(bào)道胸腔鏡治療結(jié)核性頑固性胸腔積液取得良好效果。( 六 ) 包裹性結(jié)核性胸膜炎的治療 胸腔包裹內(nèi)給藥如 : INH 、 SM 、 KM 、 RFP 中的 1、2 種，3 次 / 周。如治療效果欠佳 , 可根據(jù)包裹積液的大小和積液量多少 , 考慮外科手術(shù)治療。( 七 ) 葉間胸膜炎的治療 葉間胸膜炎胸腔穿刺抽液困難 , 在合理化療下加用腎上腺皮質(zhì)激素 , 用法同滲出性胸膜炎。如能B超定位 , 盡量抽盡液體。經(jīng)積極治療仍不能吸收者可考慮手術(shù)治療。（八）中醫(yī)中藥治療 結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)毒副反應(yīng)、胃腸道不適、對(duì)西藥耐藥者，可以采用中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)辯證論治，扶正固本，提高患者自身的免疫力，緩解西藥化療產(chǎn)生的副作用。[3]（九）對(duì)于胸膜增厚，有包裹性積液或者膿腫向皮下穿出在皮下形成膿包的首選手術(shù)治療。疾病預(yù)后 結(jié)核性胸膜炎經(jīng)過抗結(jié)核及抽胸水治療，可治愈，同時(shí)應(yīng)注意30%五年內(nèi)可出現(xiàn)肺結(jié)核，須堅(jiān)持全程、規(guī)律的抗結(jié)核治療，否則還可能會(huì)復(fù)發(fā)。反復(fù)復(fù)發(fā)的結(jié)核性胸膜炎如療效不佳、持續(xù)胸痛時(shí)要警惕胸膜癌變的可能。飲食注意（一）飲食要富于營(yíng)養(yǎng)，宜吃高蛋白、高維生素飲食，要多食含維生素多的蔬菜和水果。富含蛋白質(zhì)的食物有：動(dòng)物類食品，如雞、鴨、鵝肉，瘦豬牛羊肉；植物類食品，如面粉、豆類食物及大豆制品，食用時(shí)要煮熟煮爛，切忌生硬不易消化，不利于人體吸收。（二）忌食辛辣。（三）有煙酒嗜好者應(yīng)堅(jiān)決戒除。（四）盡量少吃或不吃海鮮，因?yàn)榭拱A藥有增高血尿酸的副作用，而海鮮會(huì)加劇血尿酸增高作用。（五）每日按時(shí)、按量服用抗結(jié)核藥物，7-14天左右復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。（六）注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)節(jié)免疫，避免受涼；（七）抗結(jié)核治療要規(guī)范，在醫(yī)生指導(dǎo)下治療用藥要足量、足療程，不能過早停藥，一般療程應(yīng)在9-12個(gè)月左右，以免發(fā)生遠(yuǎn)期肺內(nèi)和肺外結(jié)核，或在機(jī)體的抵抗力下降時(shí)有引起復(fù)發(fā)的可能。疾病護(hù)理（一）避風(fēng)寒、慎起居、怡情志、戒煙酒、不恣食生冷。（二）有發(fā)熱時(shí)，要給予退熱治療。觀察胸痛與咳嗽、呼吸的關(guān)系。若咳嗽、呼吸時(shí)胸痛加劇，則避免過多側(cè)轉(zhuǎn)翻身，增加痛苦。大量積液，呼吸困難者，取半臥位，酌情給氧。（三）有胸腔積液要及時(shí)抽液，抽液后要注意觀察呼吸、心率。（四）生活起居要有規(guī)律，根據(jù)病情最好能全休息2-3個(gè)月，再適當(dāng)安排工作。注意不要過于疲勞。平時(shí)應(yīng)保持精神舒暢，心情愉快，適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉。（五）飲食宜清淡而富有營(yíng)養(yǎng)，積液量過多時(shí)，以素半流飲食為宜。積液減少時(shí)，宜逐漸增加牛奶、雞蛋、瘦肉等營(yíng)養(yǎng)食品。（六）病趨好轉(zhuǎn)，可逐漸增加活動(dòng)量，但不可過勞。并發(fā)癥（一）滲出性胸膜炎治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，會(huì)很快發(fā)展為包裹性積液。（二）單純性結(jié)核性胸膜炎治療不當(dāng)或未完成規(guī)定的療程，5年內(nèi)約2/3的患者發(fā)生其他部位結(jié)核或重癥結(jié)核，如播散性結(jié)核，肺結(jié)核、胸壁結(jié)核等。（三）肺內(nèi)空洞及干酪樣病變靠近胸膜部位破潰時(shí)，可引起結(jié)核性膿氣胸。（四）滲出性胸膜炎的胸水，如未及時(shí)治療，亦可逐漸干酪化甚至變?yōu)槟撔?，成為結(jié)核性膿胸。（五）一側(cè)胸膜肥厚形成纖維板束縛肺功能可并發(fā)對(duì)側(cè)肺氣腫，亦可導(dǎo)致慢性肺源性心臟病，甚至心肺功能衰竭。專家觀點(diǎn)1 結(jié)核性胸膜炎診斷明確后要規(guī)律的抗結(jié)核治療，療程一般在12個(gè)月左右。2 在疾病早期，有胸腔積液，可積極抽胸水治療，每周2-3次或行胸腔插管，引流積液，但要注意首次放液的速度不能過快，量一般不超過1000ml。3 有高熱、胸悶、咳嗽等癥狀要及時(shí)對(duì)癥處理。4 抗結(jié)核治療期間，每月要復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能，2-3個(gè)月胸部X線檢查或CT檢查。5 如果形成包裹性胸腔積液，影響肺功能，在抗結(jié)核治療6個(gè)月后可考慮外科手術(shù)。6 如果形成結(jié)核性膿胸或支氣管胸膜瘺，可考慮外科治療。7 對(duì)于難以控制的胸腔積液，應(yīng)除外其他疾病，考慮是否有耐藥可能，做結(jié)核菌的培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)，調(diào)整抗結(jié)核藥物。參考資料1． 臨床結(jié)核病學(xué)。 唐神結(jié)， 高文。 人民衛(wèi)生出版社，2011年7月第1版第1次印刷。45-682． 結(jié)核病。 馬嶼， 朱莉貞，潘毓萱。 人民衛(wèi)生出版社， 2006年12月第1版第1次印刷。56-63.3． 耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南2010年。 肖和平。人民衛(wèi)生出版社2011年2月 第1版第1次印刷。51-59.