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林久鑾副主任醫(yī)師 清華大學玉泉醫(yī)院 癲癇中心 五歲半，結節(jié)性硬化，腦部病灶。 老步兵的。 分布多，有鈣化。 做核算工作，做哪一種比較合適？ 呃，這個。 你如果這個接節(jié)基化，這個已經(jīng)確定有癲癇了，如果如果想做手術，直接就做那種癲癇序列，這個高清的核磁哈。 如果不想，還沒有計劃做手術，你就做一個普通的盒子就行了。 因為如果有做手術，直接一步到位是吧，免得做做好幾次核磁，是做了一個普通的核磁，到時候又又要求做高清的核磁。 就說有手術，有手術想法的話，直接。 直接做高清的唄，這樣就省得做兩次核磁了啊。 嗯，你這個病灶有結節(jié)性化，有鈣化，有，有，有這個病灶的，一般是可以做手術的啊，結節(jié)硬化有些，呃，這個手術效果還是比較好的，建議你做手術啊。2022年08月22日
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賀晶主治醫(yī)師 清華大學玉泉醫(yī)院 癲癇中心 患者男性，3歲半，1歲半開始出現(xiàn)癲癇發(fā)作，診斷為癲癇，結節(jié)性硬化。反復藥物治療后無效，腦電圖表現(xiàn)為左側額、中央、頂區(qū)異常，核磁為多發(fā)結節(jié)，主要在左側額中央?yún)^(qū)，PET為多處低代謝。經(jīng)過詳細的術前評估后確定切除左側額葉后部?；颊叱槿⊙簷z測結節(jié)性硬化相關基因，未見異常。圖1，圖2為腦電圖結果。圖3為核磁結果。但是血液里沒有檢測出基因異常就一定不是基因相關的結節(jié)性硬化嗎？因為有沒有基因突變涉及到患者以后生育會不會遺傳的問題，所以應該謹慎對待。目前文獻報道有10%結節(jié)性硬化患者不會攜帶基因突變，但是具體是多大的比例，個人認為很多患者并沒有做手術，所以無法確定這10%是否摻雜了那些血液檢測沒有異常但是腦組織檢測異常的患者。他們如果想確定自己真的沒有基因突變還是需要做腦組織檢測。本文這例患者在術后我們采集了腦組織，在盡可能保護腦組織新鮮的基礎上，進行了腦組織DNA提取，提取后發(fā)現(xiàn)患者腦組織中TSC1基因突變。這說明這個基因突變只存在于腦組織，所以之前在血液里是查不出來的。圖4為血液檢測結果，圖5為腦組織檢測結果血液中如果有基因突變，那么患者以后生育遺傳給后代的概率大概為50%。如果患者血液中沒有，僅僅在腦組織中有問題，那么遺傳給后代的可能性就很小。為什么說很小而不是肯定不遺傳呢？因為遺傳不遺傳給后代是需要看精子或者卵子中攜帶不攜帶這個基因突變的。而血液中如果檢測到有突變，代表全身細胞均有基因突變（包括精子或者卵子）。因為受精卵本身發(fā)生基因突變會導致全身所有細胞基因突變（包括腦組織，生殖細胞，皮膚，腎等等各個器官）；但是腦組織中有突變，不代表精子或者卵子中一定沒有基因突變。受精卵在細胞分裂過程中發(fā)生突變，有可能只腦組織和生殖細胞發(fā)生基因突變，有可能只腦組織發(fā)生基因突變，有的為其它臟器基因突變（如果腦組織中沒有基因突變就不會有癲癇），哪個組織基因突變，哪個臟器就會有病變。所以，這例患者如果想知道患者的后代會不會被遺傳到，只能做生殖細胞基因檢測。但是生殖細胞檢測在臨床并不多見。所以在患者生育時還需要咨詢產(chǎn)前診斷。2020年10月15日5982
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翟煒副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 今天，我想帶領大家認識一種罕見的遺傳性腎腫瘤：結節(jié)性硬化癥-腎血管平滑肌脂肪瘤（簡稱TSC-RAML）。可能很多人對此很陌生，聞所未聞。這種遺傳性疾病發(fā)病率較低，在臨床不多見，但往往病情較為嚴重，需要我們每一位患者引起重視。1、什么是結節(jié)性硬化癥-腎血管平滑肌脂肪瘤（簡稱TSC-RAML）我們先來了解一下什么是結節(jié)性硬化癥（TSC）？TSC是一種以全身多器官錯構瘤病變?yōu)樘卣鞯某Ｈ旧w顯性遺傳性疾病，可以累積人體多個器官組織，包括大腦、腎臟、肺、皮膚等諸多器官。TSC的新生兒發(fā)病率為1/10000~1/6000，目前國內尚缺乏相關的流行病學數(shù)據(jù)，推測中國有超過10萬的TSC患者。基因診斷可以作為獨立診斷標準，如果發(fā)現(xiàn)TSC1/TSC2兩個致病性基因突變，則直接確診為TSC。TSC-RAML是此病在腎臟病變的一種表現(xiàn)，是一種不同于常稱為腎臟錯構瘤（或單純性腎血管平滑肌脂肪瘤）的特殊遺傳性疾病。絕大多數(shù)患者可表現(xiàn)為雙側腎臟同時發(fā)病，70-90%呈現(xiàn)雙側多發(fā)性錯構瘤表現(xiàn)。約10%腎AML患者合并TSC，TSC患者中超過80%有腎臟AML表現(xiàn)。臨床特點表現(xiàn)為：發(fā)病年齡小、雙側多發(fā)、易出血等。下面幾張圖是一位女性患者的腎臟CT平掃影像，可以發(fā)現(xiàn)雙腎均有多發(fā)錯構瘤的表現(xiàn)。其中右側錯構瘤已于5年前行手術一次，當時已經(jīng)切除了絕大部分的錯構瘤。左腎最大的錯構瘤有12cmx10cm大小。2、如何診斷結節(jié)性硬化癥（TSC）TSC的診斷主要包括兩個方面：臨床診斷和基因診斷：（一）臨床診斷：TSC的臨床特征分為11個主要特征和6個次要特征，患者具有2個主要特征或1個主要特征以及2個以上次要特征可確診為TSC。如果患者具有1個主要特征或2個次要特征為TSC可疑診斷。臨床診斷“11主+6次”具體內容見表1。表1：TSC臨床診斷“11主+6次”標準（二）基因診斷：檢測到TSC1或TSC2基因致病性突變可以確診為TSC。值得注意的是，應用傳統(tǒng)的基因檢測方式有10-25％的TSC患者無法檢出基因突變。因此，基因檢測陰性不能排除TSC。此時需要結合臨床診斷全面評估。表2：TSC診斷流程圖3、如何治療TSC-RAML由于TSC是一種全身性遺傳疾病，目前無有效的根治手段。TSC-RAML治療總體原則是最大限度的保留腎臟功能，延長患者生存時間。主要治療方法包括：觀察等待、藥物治療、動脈栓塞和手術。（1）、觀察等待：是一種非藥物、非手術的治療措施。對于直徑＜3cm的無癥狀的腎錯構瘤患者可以選擇定期到門診隨訪，檢測錯構瘤生長變化、腎功能、血壓等臨床指標。（2）藥物治療：mTOR抑制劑（依維莫司/飛尼妥為代表藥）是目前主要治療的藥物。臨床研究表明：RAML緩解的中位時間為3個月，治療3、6、12個月的RAML緩解率分別為52.9%、58.8%、66.7%?？梢娍诜?個月的依維莫司可縮小接近50%的瘤體。治療劑量為依維莫司10 mg，每天1次，口服。定期監(jiān)測患者血藥濃度，每3-6個月進行腎臟MRI或CT檢查，以評估RAML大小變化情況。（3）選擇性腎動脈栓塞（DSA）：對于那些有血尿的患者，可以選擇考慮先用DSA栓塞出血的腎動脈。有些患者通過使用DSA栓塞起到縮小或者延緩腫瘤發(fā)展的目的。但此種治療也有其局限性，因為TSC-RAML往往具有雙側、多發(fā)的特點，單個病灶的DSA栓塞并不能起到完全緩解的作用，同時DSA栓塞也會帶來一些并發(fā)癥，如腰痛腰酸、急性腎衰、出血和感染等問題。（4）手術：對于mTOR抑制劑治療無效或進展的TSC-RAML、具有惡性潛能的上皮樣AML以及部分單個巨大的TSC-RAML患者，手術治療是一種有效的選擇。但是由于RAML往往呈現(xiàn)雙側多發(fā)等特點，手術往往不能完整切除所有病灶，過若干年后腫瘤復發(fā)會再次增大。同時手術也有相應并發(fā)癥，包括出血、感染、殘留腎臟萎縮、腎功能丟失等等。手術遵循的原則是：除因大量出血需進行搶救性手術外，應盡量避免腎切除術等導致腎功能不全或尿毒癥的手術。4、總結（1）TSC是一種常染色體顯性遺傳性疾病，其臨床表現(xiàn)個體化差異大，常常累及人體多個器官和系統(tǒng)。累及腎臟主要表現(xiàn)為雙側多發(fā)的腎錯構瘤。（2）TSC的診斷主要包括臨床診斷和基因診斷。臨床診斷遵循“11主+6次”標準；基因診斷為檢測到TSC1或TSC2突變。（3）TSC-RAML目前主要通過藥物和手術綜合治療，要秉承一種理念“三分手術，七分綜合”。以依維莫司/飛尼妥為代表的mTOR抑制劑是TSC-RAML治療的基石。參考文獻：2020年《結節(jié)性硬化癥相關腎血管平滑肌脂肪瘤診療與管理專家共識》2020年02月28日6864
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賀晶主治醫(yī)師 清華大學玉泉醫(yī)院 癲癇中心 結節(jié)性硬化患者在藥物治療一段時間后復查腦電圖，結果顯示是正常的或者有少量放電，并且患者家屬幾年都沒有觀察到患者有臨床發(fā)作，在考慮減藥后又重新出現(xiàn)發(fā)作，這時患者家屬就很疑惑：為什么明明腦電圖正常了，也不發(fā)作了，孩子還會再發(fā)作？且患者智力仍然落后？ 事實上，結節(jié)性硬化患者腦電圖正常也沒有觀察到臨床發(fā)作就確定患者真的就沒有發(fā)作嗎？ 文獻報道，由于結節(jié)性硬化患者的病灶較多，有百分之20%的結節(jié)性硬化患者有電發(fā)作，所謂電發(fā)作就是只能通過腦電圖記錄到，不會表現(xiàn)出來，所以家屬根本觀察不到臨床表現(xiàn)。而很多患者在做腦電圖時往往監(jiān)測時間太短，只監(jiān)測了數(shù)個小時，導致不能記錄到電發(fā)作，而此時可能腦電圖也沒有異常放電，所以腦電圖結果顯示為正常。 文獻特別強調，一定要監(jiān)測長時間的腦電圖來監(jiān)測患者是否有電發(fā)作，如果有電發(fā)作是不能停止藥物治療的，如果藥物治療兩年仍然顯示電發(fā)作或者有臨床發(fā)作可能還需要手術治療。 門診我們遇到一例患者，家屬詢問“他的孩子已經(jīng)兩年沒有發(fā)作了，是否可以停藥了？" 在做腦電圖時我們仍然建議他做個長時間腦電圖比如24小時腦電圖，腦電圖結果出來后顯示在腦電圖監(jiān)測的最后一小時顯示患者電發(fā)作數(shù)次。 這種情況下我們建議不能停藥，繼續(xù)服藥治療。試想一下如果他只是做了數(shù)個小時是不能監(jiān)測出電發(fā)作的，可能已經(jīng)停藥了，而之后又會重新發(fā)作，這樣反反復復對患者及家屬都是極其煎熬的。這3張圖都是患者在腦電圖監(jiān)測中記錄到的電發(fā)作腦電圖。 所以對于結節(jié)性硬化的致癇結節(jié)的機制還不是很明確的情況下建議患者要做個長時間的腦電圖來排除是否有電發(fā)作。雖然結節(jié)性硬化患者本身由于基因突變的原因導致智力落后， 但是電發(fā)作也會導致患者智力倒退或者遲滯不前，如果患者腦電圖顯示正常但是智力仍然減退，可能不僅要考慮基因突變，也要考慮是否存在電發(fā)作。2019年12月18日2723
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賀晶主治醫(yī)師 清華大學玉泉醫(yī)院 癲癇中心 結節(jié)性硬化，它是一個常染色體顯性遺傳的疾病。 也就是說，不管你生的是男孩兒還是女孩兒。 他遺傳給后代的概率都是50%。 呃，那如果患者是節(jié)約硬化的呢。 我們就一定要做一個基因檢測。 檢測基因呢，主要有三個目的，第一個當然是明確患者的診斷。 第二個就是因為現(xiàn)在很多。 而他真的放開以后很多家屬考慮。 生二胎，那如果投胎他是潔陰化的話，我們建議父母也一定要檢測基因，這樣我們就可以對患者做一個患者的家屬做一個產(chǎn)前診斷。 呃，患者的媽媽，她在生二胎的時候就可以做一個羊水穿刺。 然后就可以避免再生一個結業(yè)硬化的患者。 第三個呢，就是患者以后也要生孩子。 對他的后代也要做一個產(chǎn)前診斷。 這樣就可以避免遺傳下去。2019年11月12日1458
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丁一峰副主任醫(yī)師 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 神經(jīng)內科 結節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis complex，TSC)是神經(jīng)皮膚綜合征中相對常見的一種，人群患病率為1/(6000-10000)。TSC是一種常染色體顯性遺傳性疾病，但約2/3無陽性家族史?？沙霈F(xiàn)腦、皮膚、周圍神經(jīng)、腎等多器官受累，臨床特征是面部血管纖維瘤、癲癇發(fā)作和智能減退，腦部常見神經(jīng)元移行障礙，典型表現(xiàn)為多發(fā)性結節(jié)，可見于室管膜下和大腦皮層。TSC一直缺乏特異性治療，預后不良。近年明確了其致病性基因突變，揭示了哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)通路過度激活在TSC發(fā)病中的特異性意義，從而發(fā)現(xiàn)了可能逆轉甚至治愈本病的靶點，并且很有前景的治療藥物（雷帕霉素即西羅莫司、依維莫司等）已經(jīng)上市，使得治愈或者控制本病成為希望。2012年最新的診斷標準：臨床診斷標準：對改良Gomez標準進行歸納簡化，把TSC的主要表現(xiàn)分為主要指標(11項)和次要指標(6項)。主要指標包括：(1)色素脫失斑(≥3處，直徑≥5mm)；(2)面部血管纖維瘤(≥3處)或頭部纖維斑塊；(3)指(趾)甲纖維瘤(≥2處)；(4)鯊魚皮樣斑；(5)多發(fā)性視網(wǎng)膜錯構瘤；(6)腦皮層發(fā)育不良(包括皮質結節(jié)和白質放射狀移行線)；(7)室管膜下結節(jié)；(8)SEGA；(9)心臟橫紋肌瘤；(10)LAM(如果和血管平滑肌脂肪瘤同時存在，則合并為1項主要指標)；(11)AML(≥2處)。次要指標包括：(1)“斑斕”皮損；(2)牙釉質點狀凹陷(＞3處)；(3)口內纖維瘤(≥2處)；(4)視網(wǎng)膜色素脫失斑；(5)多發(fā)性腎囊腫；(6)非腎性錯構瘤。診斷簡化為2層，更便于臨床應用：(1)確定診斷：至少滿足2項主要指標或1項主要指標加2項次要指標；(2)可能診斷：滿足1項主要指標或2項次要指標。那么那些病人需要行基因檢測呢：1.臨床診斷尚不明確，比如只有一項主要診斷標準，或1項主要指標加1項次要指標或2項次要指標。換句話說就是不能確診診斷的，需要行基因檢測來明確。國際2012基因診斷標準：只要證實存在TSC1或TSC2的致病性突變，即可明確診斷本病，從而明確了基因診斷的特異性地位。2.臨床已經(jīng)確診，是否需要做基因檢測？回答是需要的。目的：（1）明確基因類型，不同基因類型臨床轉歸不一樣，病情的輕重程度也會有區(qū)別。（2）明確基因突變類型，可用于分析家庭成員可能的患病風險。如家里多個孩子，患病的孩子明確了基因突變類型，可用于驗證其他無臨床癥狀或者臨床癥狀很輕的孩子的基因類型，是否患病。父母患病可以檢測孩子是否患?。赡軙簾o癥狀或者癥狀很輕）。有些臨床無癥狀父母有生育二胎的意愿，可以待明確患病孩子的基因突變類型來指導產(chǎn)前診斷，將來出生一個健康的孩子。隨著患兒的長大，也存在將來結婚生育的問題，只有明確了患者的基因突變類型，將來才可能指導下一代的產(chǎn)前診斷，出生一個正常孩子。3.但10％-25％的TSC患者TSC1或TSC2突變檢測陰性，這些患者，目前復旦大學附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)內科可以進行高精度測序，能在這些陰性患兒中找到大部分基因突變，明確基因突變類型?，F(xiàn)在有國家課題支持，病家只需負擔一半費用（4500元，課題承擔另外4500元），因為費用比較高，課題經(jīng)費有限，所以名額有限，有需要的患者可以前來我科結節(jié)性硬化門診就診咨詢，或在平臺上聯(lián)系我。TSC是少見的多系統(tǒng)疾病，大多呈現(xiàn)為隱匿發(fā)生、不斷發(fā)展加重的疾病過程，臨床應重視系統(tǒng)的長期隨訪，把握各種輔助檢查的適應證，以協(xié)助早期發(fā)現(xiàn)患者尚無明顯癥狀的病灶。針對令臨床醫(yī)師困惑的上述問題，2012年TSC國際共識會議提出了相應建議和規(guī)范：對于新診斷或待確診的TSC患者，應詳細詢問家族史，常規(guī)行皮膚、口腔和眼科檢查；建議行基因檢測；同時行腦、腎、肺的功能和影像檢查。對于3歲以下嬰幼兒，應常規(guī)行超聲心動圖檢查。對有癲癇或可疑癲癇發(fā)作者，及時檢查腦電圖。對于明確診斷或高度懷疑的TSC患者，應定期復查腦部影像學檢查(25歲以下無癥狀者，建議每年行腦磁共振成像檢查)。指南還特別關注TSC相關的精神、神經(jīng)、行為障礙，尤其是兒童患者。在發(fā)育的各關鍵階段，如0-＜3歲、3-＜6歲、6-＜9歲、12-＜16歲以及18-＜25歲，建議開展行為、智力、神經(jīng)精神系統(tǒng)評估，成年后必要時仍需全面評估。本文系丁一峰醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年06月25日12291
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熊暉主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 神經(jīng)內科 患者：眼睛斜視,嘴唇發(fā)紫,手緊抓衣服.第一次是2007年1月27日滿周歲第二次是08年下半年每天都有一天2到3次每次三到五秒 檢查過CT有鈣化點,甲狀旁腺檢查正常,銅藍蛋白正常,曾做MRI孩子不配合沒成功,肝功能正常十天前服用德巴金效果一般 我孩子還需要做什么檢查 他這個病能治好嗎北大婦產(chǎn)兒童醫(yī)院小兒神經(jīng)內科熊暉：請問是診斷為結節(jié)性硬化嗎，身上有色素脫失斑嗎？如果皮膚和CT有典型的表現(xiàn)，就可以確診。其他需要做的檢查就是看看其他部位有沒有病變，比如心臟彩超，腎臟B超，眼底檢查。癲癇發(fā)作考慮為部分性發(fā)作，可以用德巴金，可做腦電圖進一步協(xié)助診斷。用德巴金后查血藥濃度調整用藥劑量。結節(jié)性硬化有兩個基因突變和它有關系：TSC1基因，位于9q34，編碼蛋白質hamartin；TSC2基因，位于16p13，編碼蛋白質tuberin。雖然是常染色體顯性遺傳，但是有三分之二是新生突變，目前沒有特效治療辦法。定期復查，對癥治療。2009年02月26日7519
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