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賀晶主治醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 癲癇中心 一個患者術(shù)后每天都有發(fā)作，發(fā)作情況和術(shù)前情況完全相同，他是目前年齡最小的結(jié)節(jié)性硬化患者，手術(shù)時僅有4個月，目前已經(jīng)隨訪近兩年，沒有任何發(fā)作?；颊叩闹橇瓦\(yùn)動發(fā)育均與同齡人相近。術(shù)后腦電圖仍有放電。圖1為其切除范圍。還有1個患者術(shù)后21天內(nèi)每天發(fā)作二十余次，發(fā)作與之前發(fā)作有相同的發(fā)作類型，也有不同的發(fā)作類型，但是21天后再無任何發(fā)作，腦電圖術(shù)后仍有不少放電（關(guān)于結(jié)節(jié)性硬化術(shù)后放電在另外一篇文章中已經(jīng)詳細(xì)分析）。目前患者還在隨訪。剛手術(shù)后不到三個月，還沒有到復(fù)查腦電圖的時間。我們會進(jìn)一步隨訪。以下為切除范圍。圖2為切除范圍，圖3，4為術(shù)后發(fā)作情況。我們隨訪截至2019年底，有78個患者做了手術(shù)，其中有21個患者術(shù)后有發(fā)作或者有過數(shù)次發(fā)作之后再無發(fā)作。這21個患者中有9個（接近一半）是發(fā)作了數(shù)次后再無發(fā)作。其中有1個患者術(shù)后已經(jīng)8年了，僅在術(shù)后有兩次發(fā)作，之后再無發(fā)作。有1個患者在術(shù)后3個半月內(nèi)有發(fā)作，已經(jīng)隨訪兩年未發(fā)作；1個患者術(shù)后2個月內(nèi)發(fā)作，隨訪接近2年未發(fā)作（病例1）；1個患者術(shù)后1個月內(nèi)有發(fā)作，隨訪2年再無發(fā)作；1個患者術(shù)后2天有發(fā)作，之后隨訪近2年再無發(fā)作；其余有3個患者為高燒時發(fā)作1次，1個患者減藥時發(fā)作1次，之后未發(fā)作。術(shù)后發(fā)作時間從術(shù)后2天-3.5個月不等。目前這些患者的基因類型、病灶位置和術(shù)后數(shù)個月內(nèi)是否發(fā)作還沒有發(fā)現(xiàn)特別明顯的相關(guān)性。術(shù)后一周是水腫的高峰期，患者術(shù)后一周內(nèi)發(fā)作多見。另外，結(jié)節(jié)性硬化是個多系統(tǒng)的疾病，它的致病機(jī)制是細(xì)胞增殖相關(guān)的，它目前具體的機(jī)制都不清楚，我們現(xiàn)在僅能根據(jù)結(jié)節(jié)性硬化的患者術(shù)后情況來逐步研究。所以結(jié)節(jié)性硬化患者術(shù)后應(yīng)多些耐心。在每個患者術(shù)前評估時我們科所有醫(yī)生都做了最大的努力，并且在工作之余隨時關(guān)注全球結(jié)節(jié)性硬化的最新文獻(xiàn)報道，但是關(guān)于機(jī)制這方面報道內(nèi)容不多。我科是全國結(jié)節(jié)性硬化患者手術(shù)最多的科室，希望在不久的將來可以從中找出疾病規(guī)律，幫助患者康復(fù)。2020年10月14日
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胡文瀚副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 上一期我們向大家介紹了LITT技術(shù)——這一今年8月剛剛在我國開始使用的最新微創(chuàng)治療癲癇手段，這一期將向大家初步介紹LITT能夠用于哪些疾病，安全性及有效性如何。由于LITT具有激光精準(zhǔn)定位和溫度可控的優(yōu)點(diǎn)，LITT特別適合于位置深在、體積較小、鄰近腦功能區(qū)的神經(jīng)腫瘤及癲癇，而后者又涵蓋了顳葉癲癇、下丘腦錯構(gòu)瘤、腦室旁灰質(zhì)異位、局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良、結(jié)節(jié)性硬化、海綿狀血管瘤等癲癇相關(guān)疾病。顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇與海馬硬化：既往而言，前顳葉切除術(shù)（ATL）一直是治療藥物難治性顳葉癲癇的最佳辦法。在一項關(guān)于LITT治療顳葉癲癇的研究中，通過對234例接受LITT治療的顳葉癲癇患者進(jìn)行隨訪顯示，術(shù)后1年癲癇無發(fā)作率為58%，術(shù)后第二年為57.5%。另一項來自癲癇權(quán)威刊物《Epilepsia》于2017年的報道，23例顳葉癲癇患者接受LITT，其中有15例存在海馬硬化。結(jié)果顯示術(shù)后1年隨訪時，65%的患者發(fā)作消失，其中典型海馬硬化患者這一數(shù)字可達(dá)到73%，較無海馬硬化的患者更加理想。這23例患者中18例患者術(shù)后第二天即出院，4例患者因頭痛惡心等癥狀治療數(shù)日后也康復(fù)出院，僅有1例術(shù)后出現(xiàn)了同向性偏盲。多項長期隨訪研究顯示，較開顱手術(shù)相比，顳葉癲癇患者在接受了LITT治療后，記憶、認(rèn)知等功能能夠得到更好的保護(hù)。下丘腦錯構(gòu)瘤：下丘腦錯構(gòu)瘤一直是較為棘手的一種癲癇綜合征，往往在兒童很小的年齡就開始起病，除了性早熟外，還可以表現(xiàn)出典型的“癡笑樣發(fā)作”，并且隨著時間的推移會出現(xiàn)其他的癲癇發(fā)作類型，嚴(yán)重影響患兒的生理及認(rèn)知發(fā)育。過去數(shù)十年里一直以開顱切除作為治療的金標(biāo)準(zhǔn)，然而由于病變深在，且鄰近重要功能區(qū)，使得這種開顱手術(shù)難度大、風(fēng)險高、術(shù)后并發(fā)癥多。2015年北京天壇醫(yī)院豐臺癲癇中心最先在國內(nèi)使用SEEG引導(dǎo)下射頻熱凝毀損治療下丘腦錯構(gòu)瘤，大大降低手術(shù)風(fēng)險的同時，有超過70%的患者發(fā)作完全得到控制。與此同時，國外學(xué)者利用LITT治療下丘腦錯構(gòu)瘤也取得了令人滿意的效果。根據(jù)全美排名第一的巴洛神經(jīng)外科研究所（Barrow Neurological Institute）在2018年的報道，該中心治療的71例下丘腦錯構(gòu)瘤患者中93%的患者術(shù)后癡笑發(fā)作消失，其中14例接受了2次治療，2例患者接受了3次治療?；屹|(zhì)異位：灰質(zhì)異位是胚胎發(fā)育期神經(jīng)母細(xì)胞自腦室壁向腦皮質(zhì)移行過程中受阻，使部分灰質(zhì)永久性停留于室管膜與皮質(zhì)之間的一種先天性畸形，根據(jù)發(fā)生部位可分為腦室旁結(jié)節(jié)狀灰質(zhì)異位、皮質(zhì)下灰質(zhì)異位及帶狀灰質(zhì)異位，其中以第一種最為多見，表現(xiàn)為大小不等的神經(jīng)元結(jié)節(jié)襯于側(cè)腦室壁，其引起的最常見的癥狀即癲癇。與下丘腦錯構(gòu)瘤一樣，目前國內(nèi)的主流治療方式多采用SEEG引導(dǎo)下的熱凝毀損。雖然不能像SEEG那樣采集到結(jié)節(jié)的異常放電以確定其致癇性，但LITT必然會為這種深在的病變提供一種新的毀損選擇方式。結(jié)節(jié)性硬化：結(jié)節(jié)性硬化綜合征即TSC（tuberous sclerosis complex）是一種常染色體顯性基因遺傳所引起的綜合征，主要包括皮膚改變（顏面淡紅色的皮脂腺瘤）及癲癇發(fā)作，可伴有智力減退。神經(jīng)影像學(xué)可顯示顱內(nèi)的多個結(jié)節(jié)狀異常病灶，目前需通過MRI、PET及SEEG等手段確定癲癇發(fā)作相關(guān)的結(jié)節(jié)，并進(jìn)行手術(shù)切除。雖然目前已有多個報道證實(shí)LITT治療TSC的安全性及有效性，但LITT沒有診斷作用，尚需結(jié)合SEEG確定致癇性結(jié)節(jié)為治療前提。局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良：局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良又稱FCD（focal cortical dysplasia），是由腦皮質(zhì)神經(jīng)元移行障礙或細(xì)胞增殖障礙所導(dǎo)致的一種疾病，屬于腦皮質(zhì)發(fā)育畸形的一種，在癲癇外科中非常常見，據(jù)統(tǒng)計， FCD約占兒童癲癇手術(shù)患者的40-50%，占成人的20%左右。FCD有多種亞型，其中2型FCD較為局灶，手術(shù)預(yù)后更好。目前主要通過手術(shù)切除FCD以達(dá)到控制發(fā)作的目的，國外已有報道通過LITT對FCD進(jìn)行消融以控制癲癇發(fā)作。海綿狀血管畸形：海綿狀血管畸形舊稱海綿狀血管瘤，是一類以出血、癲癇為主要臨床表現(xiàn)的腦血管畸形，目前主要治療方式也是以開顱切除為主。據(jù)目前國外報道，約有60-80%的患者可以通過LITT完全控制住癲癇發(fā)作。島葉癲癇：島葉癲癇是局灶性癲癇中非常復(fù)雜的一類，其癥狀學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，必須經(jīng)過詳細(xì)的術(shù)前評估才能確定，加上島葉位置深在，且被覆血管極多，大大增加了手術(shù)難度，因此無論是診斷還是治療，對癲癇外科中心都是極大的挑戰(zhàn)。2019年發(fā)表在神經(jīng)外科權(quán)威雜志《Neurosurgery》上的研究顯示，島葉癲癇患者在LITT術(shù)后獲得的無發(fā)作率為43%，較低于開顱手術(shù)的50%，兩者的安全性及有效性尚需進(jìn)一步研究。胼胝體切開：胼胝體切開術(shù)是癲癇外科中一種傳統(tǒng)的姑息性治療手段，在一些無法通過切除局限致癇灶來控制發(fā)作的病例中，可以嘗試用胼胝體切開術(shù)盡量減少患者發(fā)作，尤其是跌倒發(fā)作，如Lennox-Gastaut綜合征。目前主要通過開顱手術(shù)離斷兩側(cè)大腦之間的胼胝體，今后有望通過LITT完成這一離斷過程，在保證效果的同時最大程度降低創(chuàng)傷。根據(jù)2020年芝加哥大學(xué)醫(yī)院的報道，利用LITT對Lennox-Gastaut患者行胼胝體切開后，10例病人中有6例病人發(fā)作減少80%以上，有2例病人發(fā)作完全消失。總的來說，LITT的優(yōu)勢在于微創(chuàng)、風(fēng)險低，術(shù)后患者恢復(fù)快，而且可以實(shí)現(xiàn)多次毀損。LITT治療失敗的患者經(jīng)評估后仍有機(jī)會進(jìn)行切除性手術(shù)治療，因此在開顱手術(shù)之前，適宜的患者可以首先考慮LITT，即使失敗也不會影響后續(xù)治療。作為率先開展該技術(shù)的北京天壇醫(yī)院癲癇外科，目前已經(jīng)完成了LITT對海馬硬化、下丘腦錯構(gòu)瘤、局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良及灰質(zhì)異位的治療，患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，并在治療后數(shù)日即出院，明顯少于開顱手術(shù)的術(shù)后平均住院日?，F(xiàn)另有海綿狀血管畸形、胼胝體切開術(shù)、癲癇相關(guān)低級別膠質(zhì)瘤的患者通過了術(shù)前評估及治療方案溝通，目前等待LITT治療，希望在完成對各個癲癇病種治療之后，能夠嚴(yán)謹(jǐn)并客觀地評估該技術(shù)的適應(yīng)癥及效果，以為廣大癲癇患友盡快提供更安全、更先進(jìn)、更有效的治療手段。2020年09月19日5233
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周健主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 小強(qiáng)今年24歲，從出生后第二個月開始突然出現(xiàn)哆嗦、抽搐，當(dāng)時家人以為孩子缺鈣，就帶孩子去醫(yī)院治療，但一直無法確診。直到1歲2個月的時候，才被診斷為結(jié)節(jié)性硬化癥。這是一種非常罕見的疾病，發(fā)病率為1/100000~3/100000，而且是一種遺傳性疾病，小強(qiáng)的爸爸從小就患有這種疾病。首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院功能神經(jīng)外科周健這種病的臨床癥狀表現(xiàn)多為面部皮脂腺瘤、癲癇發(fā)作和智力低下。小強(qiáng)的面部臉上有以鼻子為中心、向鼻翼兩段延伸長出蝴蝶形狀的結(jié)節(jié)點(diǎn)，因此這個病也叫作“蝴蝶結(jié)癥”。除了臉上有結(jié)節(jié)，小強(qiáng)脖子上、腰背上都長有一大片、一大片的皮脂腺瘤。（這也是很多結(jié)節(jié)性硬化癥患者的特點(diǎn)）兒子被醫(yī)生判“死刑”后媽媽不離不棄癲癇發(fā)作是困擾小強(qiáng)最厲害的。每天早晨睡醒后就會抽搐發(fā)作，形式為每次發(fā)作都有右側(cè)腋窩有過電感，然后右側(cè)上肢不自主抽動，最后全身抽搐，完全沒有了意識。而且發(fā)作頻率異常頻繁，每天有幾十次之多，每次都要持續(xù)兩三個小時之久。曾經(jīng)有兩次，小強(qiáng)的癲癇發(fā)作異常嚴(yán)重，從前一天晚上11點(diǎn)一直抽到第二天上午12點(diǎn)，抽搐了有12小時之長，被推進(jìn)ICU重癥監(jiān)護(hù)室搶救，當(dāng)時醫(yī)生已經(jīng)告訴他們要做好心理準(zhǔn)備。好在最后搶救過來。在小強(qiáng)一兩歲的時候，媽媽帶著他去北京各大醫(yī)院就診，很多醫(yī)生都勸她放棄，更有醫(yī)生斷言：孩子活不過十三歲，除非有奇跡發(fā)生。但媽媽只聽到了“有奇跡發(fā)生”這句話，沒有放棄，帶孩子跑遍了北京、天津很多醫(yī)院治療，聽說哪兒可以治好，就去哪兒。但遺憾的是，醫(yī)生都告訴他們無法手術(shù)，只能吃藥治療，但癲癇一直沒有控制住。這二十多年帶孩子去各醫(yī)院治療掏空了家里積蓄，小強(qiáng)媽媽由于文化水平較低、年齡偏大，只能做一些保潔、后廚工作，收入很低。即使這樣，她仍不放棄孩子的治療。這些年奔波操勞，媽媽臉上皺紋很多，白頭發(fā)也有不少，看起來比同齡人老了很多。4月底，媽媽抱著最后一搏的心態(tài)帶著小強(qiáng)來到我院癲癇中心找到了我。多技術(shù)精確定位致癇“石頭”結(jié)節(jié) 實(shí)施定點(diǎn)清除詳細(xì)評估檢查后發(fā)現(xiàn)，患者顱內(nèi)有多發(fā)結(jié)節(jié)，甚至達(dá)到了幾十個。如何找到引起癲癇發(fā)作的結(jié)節(jié)是治療最重要的一步。進(jìn)一步評估發(fā)現(xiàn)，小強(qiáng)腦內(nèi)有一些像“大石頭”一樣的鈣化結(jié)節(jié)點(diǎn)，最突出的位于左額和右頂?shù)膬蓧K大結(jié)節(jié)，但腦電監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)左側(cè)額部的“石頭”（鈣化結(jié)節(jié)點(diǎn)）才是引起癲癇放電的元兇，也叫致癇結(jié)節(jié)。只有將這塊“大石頭”取出，小強(qiáng)的癲癇發(fā)作才有可能控制住。但是左額這塊“大石頭”位于腦深部，通過腦表面，肉眼無法看到，而且這塊“大石頭”表面還覆蓋著支配胳膊腿活動的大腦組織，那么如何精確找到這塊“大石頭”，定點(diǎn)清除而又保護(hù)好大腦組織是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)時應(yīng)用術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)，精確定位了“石頭”部位，發(fā)現(xiàn)這塊石頭就在運(yùn)動區(qū)，手術(shù)稍有不慎就會造成小強(qiáng)下肢活動出現(xiàn)問題。小強(qiáng)的體重有200多斤，如果真的出現(xiàn)運(yùn)動障礙，對本人及家屬將是一個沉重負(fù)擔(dān)。術(shù)中又應(yīng)用了電生理監(jiān)測，精確定位到小強(qiáng)大腦皮層的運(yùn)動區(qū)及與“大石頭”之間的關(guān)系選擇好了手術(shù)的路經(jīng)，經(jīng)過4個多小時手術(shù)，順利將這塊“大石頭”完整取出。術(shù)后小強(qiáng)癲癇沒有再發(fā)作，就連右側(cè)腋窩的過電感也消失了，已經(jīng)可以自主下地行走，沒有任何不適感覺，目前已順利出院。手術(shù)切除帶來新希望結(jié)節(jié)性硬化癥又稱結(jié)節(jié)性腦硬化，本病可歸類于神經(jīng)皮膚綜合征（亦稱斑痣性錯構(gòu)瘤?。窃从谕馀邔拥钠鞴侔l(fā)育異常所致，病變累及神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和眼，也可累及中胚層、內(nèi)胚層器官如心、肺、骨、腎和胃腸等。臨床以面部皮脂腺瘤、癲癇發(fā)作及智能減退為特征。我國有20多萬的結(jié)節(jié)性硬化癥患者。針對結(jié)節(jié)性硬化癥的治療，過去多認(rèn)為結(jié)節(jié)性硬化患者顱內(nèi)結(jié)節(jié)多發(fā)，有的甚至達(dá)到幾十個，無法采取手術(shù)治療，只有反復(fù)調(diào)整藥物，但實(shí)際上這樣治療多數(shù)效果不佳。很多結(jié)節(jié)性硬化癥患者也只能常年忍受癲癇發(fā)作的痛苦。應(yīng)當(dāng)綜合評估患者結(jié)節(jié)性硬化癥的病情，如可以明確找到引發(fā)癲癇的結(jié)節(jié)位置，就可通過手術(shù)切除結(jié)節(jié)而獲得癲癇的根治。三博癲癇中心近15年來手術(shù)治療了100多例結(jié)節(jié)性硬化癥患者，隨診觀察切除性手術(shù)后患者癲癇發(fā)作得到良好控制的比例達(dá)85%以上，證明手術(shù)可以有效緩解甚至治愈結(jié)節(jié)性硬化引起的癲癇。如通過常規(guī)檢查無法確定引發(fā)癲癇的結(jié)節(jié)位置，可將顱內(nèi)電極埋藏至腦內(nèi)，探測導(dǎo)致癲癇發(fā)作的結(jié)節(jié)，明確位置后再行開顱切除手術(shù)。部分患者如癲癇發(fā)作較為廣泛、彌散，無法定位結(jié)節(jié)點(diǎn)，可通過迷走神經(jīng)刺激手術(shù)抑制放電進(jìn)行姑息性治療，也稱神經(jīng)調(diào)控治療，可在一定程度上控制癲癇發(fā)作。2020年05月26日8498
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杜躍軍主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 泌尿外科 本文以2017版中國結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)腎血管平滑肌脂肪瘤診療與管理專家共識為藍(lán)本，希望通過通俗化的解讀幫助患者朋友及其親屬對單純的腎錯構(gòu)瘤及結(jié)節(jié)硬化癥相關(guān)性腎錯構(gòu)瘤在診療上的異同有一些初步的了解，從而更好地促進(jìn)醫(yī)患雙方的溝通。但相關(guān)疾病的具體診療措施仍需在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)患者的個體情況進(jìn)行抉擇。如若有患者朋友以之為依據(jù)對自身病情進(jìn)行機(jī)械的“自我診療”，則和筆者科普的目的南轅北轍了。2020年05月07日5010
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賀晶主治醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 癲癇中心 結(jié)節(jié)性硬化是個涉及皮膚、腎臟、肺臟、心臟、眼睛、大腦等多個系統(tǒng)的疾病，雖然涉及多個系統(tǒng)，但是由于其它臟器的疾病不易發(fā)現(xiàn)，癲癇往往是患者就醫(yī)的主要原因。結(jié)節(jié)性硬化表現(xiàn)的癲癇中大約50%患者是藥物難治性癲癇，所以藥物治療只能控制一部分患者的病情，藥物控制不理想的患者需要手術(shù)治療。但也不是所有的患者手術(shù)后都不發(fā)作的，根據(jù)我們的經(jīng)驗，對隨訪半年的患者進(jìn)行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)有73.3%患者術(shù)后達(dá)到無發(fā)作，有85%患者術(shù)后無發(fā)作和發(fā)作明顯減少，也就是說還有15%患者仍有反復(fù)發(fā)作，仍需要進(jìn)一步進(jìn)行二次手術(shù)評估治療。那到底是什么因素影響著手術(shù)效果？我們把患者的基因類型，發(fā)作類型，起病年齡，家族史等對手術(shù)的影響因素進(jìn)行統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)：無家族史的患者，也就是基因突變?yōu)樾律蛔兊幕颊咚麄兊男g(shù)后無發(fā)作率高，有統(tǒng)計學(xué)意義；而有家族史的患者術(shù)后無發(fā)作率低一些。其余的因素如起病年齡，發(fā)作類型，基因突變類型并沒有對手術(shù)無發(fā)作率或者發(fā)作減少率有統(tǒng)計學(xué)意義，但是局灶性發(fā)作患者，未發(fā)現(xiàn)基因突變和TSC2基因突變患者術(shù)后無發(fā)作或者發(fā)作減少比例高。結(jié)節(jié)性硬化為藥物難治性癲癇，核磁為多結(jié)節(jié)病灶，但是致癇灶往往是單一病灶或者有主要局限區(qū)域，通過詳細(xì)術(shù)前評估可準(zhǔn)確識別出致癇結(jié)節(jié)，獲得很好的手術(shù)療效。所以，建議患者在診斷結(jié)節(jié)性硬化后積極治療，若堅持兩年藥物治療效果不好，可考慮手術(shù)治療，目前電極植入技術(shù)可以監(jiān)測到深部的結(jié)節(jié)病灶，達(dá)到精準(zhǔn)定位地目的，是結(jié)節(jié)性硬化患者的福音。2020年04月09日4163
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翟煒副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 今天，我想帶領(lǐng)大家認(rèn)識一種罕見的遺傳性腎腫瘤：結(jié)節(jié)性硬化癥-腎血管平滑肌脂肪瘤（簡稱TSC-RAML）?？赡芎芏嗳藢Υ撕苣吧?，聞所未聞。這種遺傳性疾病發(fā)病率較低，在臨床不多見，但往往病情較為嚴(yán)重，需要我們每一位患者引起重視。1、什么是結(jié)節(jié)性硬化癥-腎血管平滑肌脂肪瘤（簡稱TSC-RAML）我們先來了解一下什么是結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）？TSC是一種以全身多器官錯構(gòu)瘤病變?yōu)樘卣鞯某Ｈ旧w顯性遺傳性疾病，可以累積人體多個器官組織，包括大腦、腎臟、肺、皮膚等諸多器官。TSC的新生兒發(fā)病率為1/10000~1/6000，目前國內(nèi)尚缺乏相關(guān)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，推測中國有超過10萬的TSC患者?；蛟\斷可以作為獨(dú)立診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果發(fā)現(xiàn)TSC1/TSC2兩個致病性基因突變，則直接確診為TSC。TSC-RAML是此病在腎臟病變的一種表現(xiàn)，是一種不同于常稱為腎臟錯構(gòu)瘤（或單純性腎血管平滑肌脂肪瘤）的特殊遺傳性疾病。絕大多數(shù)患者可表現(xiàn)為雙側(cè)腎臟同時發(fā)病，70-90%呈現(xiàn)雙側(cè)多發(fā)性錯構(gòu)瘤表現(xiàn)。約10%腎AML患者合并TSC，TSC患者中超過80%有腎臟AML表現(xiàn)。臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為：發(fā)病年齡小、雙側(cè)多發(fā)、易出血等。下面幾張圖是一位女性患者的腎臟CT平掃影像，可以發(fā)現(xiàn)雙腎均有多發(fā)錯構(gòu)瘤的表現(xiàn)。其中右側(cè)錯構(gòu)瘤已于5年前行手術(shù)一次，當(dāng)時已經(jīng)切除了絕大部分的錯構(gòu)瘤。左腎最大的錯構(gòu)瘤有12cmx10cm大小。2、如何診斷結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）TSC的診斷主要包括兩個方面：臨床診斷和基因診斷：（一）臨床診斷：TSC的臨床特征分為11個主要特征和6個次要特征，患者具有2個主要特征或1個主要特征以及2個以上次要特征可確診為TSC。如果患者具有1個主要特征或2個次要特征為TSC可疑診斷。臨床診斷“11主+6次”具體內(nèi)容見表1。表1：TSC臨床診斷“11主+6次”標(biāo)準(zhǔn)（二）基因診斷：檢測到TSC1或TSC2基因致病性突變可以確診為TSC。值得注意的是，應(yīng)用傳統(tǒng)的基因檢測方式有10-25％的TSC患者無法檢出基因突變。因此，基因檢測陰性不能排除TSC。此時需要結(jié)合臨床診斷全面評估。表2：TSC診斷流程圖3、如何治療TSC-RAML由于TSC是一種全身性遺傳疾病，目前無有效的根治手段。TSC-RAML治療總體原則是最大限度的保留腎臟功能，延長患者生存時間。主要治療方法包括：觀察等待、藥物治療、動脈栓塞和手術(shù)。（1）、觀察等待：是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施。對于直徑＜3cm的無癥狀的腎錯構(gòu)瘤患者可以選擇定期到門診隨訪，檢測錯構(gòu)瘤生長變化、腎功能、血壓等臨床指標(biāo)。（2）藥物治療：mTOR抑制劑（依維莫司/飛尼妥為代表藥）是目前主要治療的藥物。臨床研究表明：RAML緩解的中位時間為3個月，治療3、6、12個月的RAML緩解率分別為52.9%、58.8%、66.7%?？梢娍诜?個月的依維莫司可縮小接近50%的瘤體。治療劑量為依維莫司10 mg，每天1次，口服。定期監(jiān)測患者血藥濃度，每3-6個月進(jìn)行腎臟MRI或CT檢查，以評估RAML大小變化情況。（3）選擇性腎動脈栓塞（DSA）：對于那些有血尿的患者，可以選擇考慮先用DSA栓塞出血的腎動脈。有些患者通過使用DSA栓塞起到縮小或者延緩腫瘤發(fā)展的目的。但此種治療也有其局限性，因為TSC-RAML往往具有雙側(cè)、多發(fā)的特點(diǎn)，單個病灶的DSA栓塞并不能起到完全緩解的作用，同時DSA栓塞也會帶來一些并發(fā)癥，如腰痛腰酸、急性腎衰、出血和感染等問題。（4）手術(shù)：對于mTOR抑制劑治療無效或進(jìn)展的TSC-RAML、具有惡性潛能的上皮樣AML以及部分單個巨大的TSC-RAML患者，手術(shù)治療是一種有效的選擇。但是由于RAML往往呈現(xiàn)雙側(cè)多發(fā)等特點(diǎn)，手術(shù)往往不能完整切除所有病灶，過若干年后腫瘤復(fù)發(fā)會再次增大。同時手術(shù)也有相應(yīng)并發(fā)癥，包括出血、感染、殘留腎臟萎縮、腎功能丟失等等。手術(shù)遵循的原則是：除因大量出血需進(jìn)行搶救性手術(shù)外，應(yīng)盡量避免腎切除術(shù)等導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的手術(shù)。4、總結(jié)（1）TSC是一種常染色體顯性遺傳性疾病，其臨床表現(xiàn)個體化差異大，常常累及人體多個器官和系統(tǒng)。累及腎臟主要表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)的腎錯構(gòu)瘤。（2）TSC的診斷主要包括臨床診斷和基因診斷。臨床診斷遵循“11主+6次”標(biāo)準(zhǔn)；基因診斷為檢測到TSC1或TSC2突變。（3）TSC-RAML目前主要通過藥物和手術(shù)綜合治療，要秉承一種理念“三分手術(shù)，七分綜合”。以依維莫司/飛尼妥為代表的mTOR抑制劑是TSC-RAML治療的基石。參考文獻(xiàn)：2020年《結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)腎血管平滑肌脂肪瘤診療與管理專家共識》2020年02月28日6864
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賀晶主治醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 癲癇中心 結(jié)節(jié)性硬化是個涉及皮膚、腎臟、肺臟、心臟、眼睛、大腦等多個系統(tǒng)的疾病，雖然涉及多個系統(tǒng)，但是由于其它臟器的疾病不易發(fā)現(xiàn)，癲癇往往是患者就醫(yī)的主要原因。當(dāng)患者表現(xiàn)為癲癇的時候，首先應(yīng)做個長程腦電圖監(jiān)測，接下來應(yīng)藥物治療，藥物治療需要根據(jù)患者的癲癇發(fā)作類型而決定，往往需要2-3種藥物或者更多的藥物來控制癲癇，如果藥物控制良好，則繼續(xù)服用藥物治療。但是由于結(jié)節(jié)性硬化表現(xiàn)的癲癇中大約50%患者是藥物難治性癲癇，所以藥物治療只能控制一部分患者的病情，藥物控制不理想的患者需要手術(shù)治療，手術(shù)治療需要詳細(xì)的術(shù)前評估，需要準(zhǔn)備的檢查有長程腦電圖抓發(fā)作監(jiān)測，3T核磁掃描結(jié)果，PET結(jié)果，詳細(xì)病史包括起病年齡，發(fā)作表現(xiàn)，藥物控制情況等等。術(shù)前評估決定患者是否可以手術(shù)以及哪種手術(shù)？如果病灶明確，可以直接切除病灶；如果不明確，需要植入電極進(jìn)一步確定病灶，然后再切除病灶。手術(shù)治療結(jié)節(jié)性硬化的成功率為80%左右。另外需要注意的是，患者在診斷結(jié)節(jié)性硬化后需要做基因檢測以明確自己的基因突變類型，以及家庭中其它成員是否有基因突變。因為雖然他們沒有表現(xiàn)出癲癇，不代表就沒有結(jié)節(jié)性硬化，可能會有其它系統(tǒng)的改變，只是沒有癥狀一直沒有發(fā)現(xiàn)。如果存在基因突變，代表這個基因突變會遺傳給下一代，遺傳概率為50%，另外需要完善和患者一樣的檢查，比如：腹部B超，肺部高分辨CT，眼底檢查（圖1為視網(wǎng)膜錯構(gòu)瘤），皮膚檢查（圖2A為面部血管纖維瘤，B為指甲纖維瘤，C為白斑，D為鯊魚皮斑），核磁檢查，如果存在異常則需要服藥治療。結(jié)節(jié)性硬化患者的這些臟器的改變是會進(jìn)一步進(jìn)展的，需要3-5年定期復(fù)查這些檢查。2019年12月21日2857
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賀晶主治醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 癲癇中心 結(jié)節(jié)性硬化患者的病灶往往是多個，經(jīng)常彌漫分布于整個大腦。結(jié)節(jié)性硬化中有92%患者臨床表現(xiàn)為癲癇，這其中又有大于50%患者為藥物難治性癲癇，這部分患者需要手術(shù)治療。結(jié)節(jié)性硬化引起癲癇的部位都是結(jié)節(jié)區(qū)域，切除一個或者多個結(jié)節(jié)后手術(shù)效果往往較好。那結(jié)節(jié)性硬化的手術(shù)療效如何？國外的文獻(xiàn)總結(jié)他們的病例得出對結(jié)節(jié)性硬化患者隨訪兩年后無發(fā)作率為40-80%，在隨訪五年后無發(fā)作率下降為：30-75%，無發(fā)作率差別如此之大，主要是由于每個研究的手術(shù)技術(shù)及患者手術(shù)時間差別較大。目前國內(nèi)還沒有報道過結(jié)節(jié)性硬化長時間隨訪的無發(fā)作率的統(tǒng)計結(jié)果，我們通過對結(jié)節(jié)性硬化患者兩年以上的隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性硬化手術(shù)治療的效果為80%，不論患者是TSC1基因突變還是TSC2基因突變，目前患者仍在隨訪中。結(jié)節(jié)性硬化是個多病灶的疾病，手術(shù)前需要詳細(xì)的術(shù)前評估，術(shù)前評估過程中往往需要核磁、PET、腦電圖、發(fā)作癥狀一起來決定致癇結(jié)節(jié)，但是腦電圖和發(fā)作癥狀往往更為重要，直接決定能不能找到導(dǎo)致癲癇發(fā)生的結(jié)節(jié)。如果發(fā)作期腦電圖和癥狀一致那么往往可以直接切除病灶，如果發(fā)作期腦電圖和癥狀不一致，需要植入電極治療，找到致癇的結(jié)節(jié)，然后對結(jié)節(jié)實(shí)施熱凝，熱凝后如果仍有發(fā)作需要進(jìn)一步開顱切除病灶。圖中為患者植入電極后。另外，很多患者在術(shù)后半年到一年無發(fā)作但是腦電圖仍然有放電，這個比例占60%，這不免給患者及患者家屬帶來了擔(dān)憂。目前認(rèn)為：術(shù)后的放電既分布在被切除結(jié)節(jié)的周圍也分布在未被切除的結(jié)節(jié)腦區(qū)，雖然術(shù)后還有放電，但是大部分患者是不發(fā)作的。由于結(jié)節(jié)性硬化是多病灶的疾病，很多患者家屬還擔(dān)心，沒有切除的結(jié)節(jié)會不會繼續(xù)增大，會不會再次導(dǎo)致癲癇？目前認(rèn)為：未被切除的結(jié)節(jié)不會繼續(xù)增長，但是未被切除的結(jié)節(jié)是否還會不會導(dǎo)致癲癇，還沒有明確的定論。所以，術(shù)后無發(fā)作患者，仍需定期復(fù)查腦電圖，建議長程腦電圖檢查（一夜或者24小時腦電圖），以監(jiān)測術(shù)后的放電情況及是否有電發(fā)作。結(jié)節(jié)性硬化患者應(yīng)早期手術(shù)，如果在規(guī)律服藥情況下患者一直有臨床發(fā)作，會導(dǎo)致患者的智力發(fā)育落后，手術(shù)治療可以減少或者消除癲癇放電，促進(jìn)智力發(fā)育的進(jìn)步，改善患者的生活水平，減少家庭的困擾。2019年12月20日2409
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董培主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 Part 1 這是一場“美麗”的遇見那是半年前的一個普通的門診?？戳艘幌挛玳T診，我已經(jīng)有些疲憊，“28號，吳XX，請進(jìn)來。”門被推開了，是一對母女，母親個子不高，穿著樸素，棕黑色的皮膚上布滿了皺紋，是在強(qiáng)烈的陽光下長期勞作的痕跡。女兒瘦瘦小小的，看上去只有14、15歲的樣子，一直怯生生的躲在她的母親后面，左半邊臉被濃密的劉海遮住，只露出半邊臉，穿著寬大的不合尺寸的運(yùn)動服，顯得更加瘦小。“醫(yī)生，我?guī)遗畠簛砜床?，在湛江和廣州看了好多醫(yī)院也沒弄明白到底是什么病”，她媽媽首先開口說到。 我點(diǎn)開電腦資料查看一下，是首次來我院就診的患者，沒有任何資料。資料顯示19歲，感覺和她的女兒年齡不符。我抬頭看了看面前的小女孩，一眼就注意到了她臉上不一樣的“蝴蝶斑”，刻意放下來的劉海就是為了遮擋左邊額頭上的斑紋，我立刻想到了一種疾病，多發(fā)性結(jié)節(jié)硬化癥，又稱為TSC-AML綜合癥。TSC-AML綜合癥是一種以全身多器官錯構(gòu)瘤病變?yōu)樘卣鞯某Ｈ旧w顯性遺傳性疾病 。發(fā)病率極低，約0.1/10萬，常累及多個組織器官，主要表現(xiàn)為多處色素脫失斑，臉部血管纖維瘤（蝴蝶斑）或頭部纖維斑塊、腎多發(fā)平滑肌血管脂肪瘤（錯構(gòu)瘤）、多發(fā)視網(wǎng)膜錯構(gòu)瘤等病變。2019年12月16日2672
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鄧艷春主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)內(nèi)科 西京醫(yī)院癲癇與遺傳罕見病多學(xué)科會診中心概述：結(jié)節(jié)性硬化癥是累及多個系統(tǒng)的罕見病。結(jié)節(jié)性硬化在眼部的表現(xiàn)常常被忽視。視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯構(gòu)瘤（RAH）是少見的視網(wǎng)膜良性腫瘤，好發(fā)于兒童，尤其是患有結(jié)節(jié)性硬化或少數(shù)神經(jīng)纖維瘤病的患者。流行病學(xué)特征：約50%的結(jié)節(jié)性硬化患者眼內(nèi)有RAH生長，孤立生長的RAH較罕見。極少數(shù)神經(jīng)纖維瘤病患者也可見眼內(nèi)RAH。臨床分型：根據(jù)眼底表現(xiàn)分為三型。第I型為白色透明/半透明的扁平隆起，第II型是黃白色鈣化的桑葚狀腫物，第III型是前兩型的過渡。臨床特征：多數(shù)患眼內(nèi)的RAH非常穩(wěn)定，定期隨診即可。在少見情況下，RAH可表現(xiàn)為浸潤性生長，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，如玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼等。研究顯示，惡性表現(xiàn)的RAH多發(fā)生于5歲以下的患兒。RAH在眼內(nèi)的位置、大小及所造成的并發(fā)癥不盡相同，患者視力及視野受損的程度各不相同。鑒別診斷：RAH好發(fā)于兒童，需與視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤和視網(wǎng)膜色素上皮聯(lián)合錯構(gòu)瘤進(jìn)行鑒別診斷。眼底照相、OCT、紅外成像等多模式影像有一定診斷價值。治療建議：目前診斷RAH無特殊治療，應(yīng)以長期隨訪觀察為主。對于有增生傾向或已造成眼內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例，可酌情予以視網(wǎng)膜激光光凝、TTT、PDT、瘤體切除、放射敷貼，甚至眼球摘除等治療。在做創(chuàng)傷性較大的治療之前，也可以嘗試mTOR 抑制劑的治療。眼 科 竇國睿 神經(jīng)內(nèi)科 鄧艷春2019年07月16日3076
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