頸動(dòng)脈體瘤

VINNOVA2022｜趙志青：預(yù)置Viabahn治療侵及顱底的頸動(dòng)脈體瘤原創(chuàng)?《門診》雜志?Clinic門診腔內(nèi)血管?2022-05-1707:30收錄于合集#第七屆血管創(chuàng)新論壇12個(gè)頸動(dòng)脈體瘤（CBT）起源于頸動(dòng)脈分叉，發(fā)病率低，占頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤的60％，惡性率＜10％。盡管CBT生長(zhǎng)緩慢且不常見，但卻可以導(dǎo)致頸部大血管和神經(jīng)損傷，包括喉返神經(jīng)，舌咽神經(jīng)，舌下神經(jīng)損傷及頸動(dòng)脈侵蝕性破裂等，臨床上仍然建議盡早手術(shù)治療。在第七屆血管創(chuàng)新論壇（VINNOVA2022）上，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院趙志青教授分享了頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)相關(guān)的爭(zhēng)議話題的觀點(diǎn)，同時(shí)詳細(xì)闡述了預(yù)置Viabahn治療侵及顱底的頸動(dòng)脈體瘤的治療策略。頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)有爭(zhēng)議問題1、頸動(dòng)脈體瘤切除手術(shù)是否需要術(shù)前栓塞有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前栓塞可以降低患者術(shù)中出血量[1]；也有學(xué)者認(rèn)為不進(jìn)行術(shù)前栓塞也是安全的[2]，而術(shù)前栓塞可能會(huì)增加患者術(shù)中出血量[2]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于小尺寸的CBT，通過CTA可以看到明確界限的患者，其栓塞的意義不大；栓塞也不能減少術(shù)中出血量。另外，術(shù)前滋養(yǎng)動(dòng)脈栓塞，發(fā)生栓塞劑外引起腦梗并不少見。2、術(shù)前穿刺活檢是否需要有觀點(diǎn)指出，為了明確診斷，術(shù)前需要穿刺活檢。就我個(gè)人而言，穿刺活檢的必要性不強(qiáng)，一方面穿刺活檢相關(guān)并發(fā)癥及對(duì)手術(shù)的影響不容小覷，另一方面，活檢病理仍難以明確。3、頸動(dòng)脈體瘤術(shù)前MATAS試驗(yàn)的必要性對(duì)于功能性頸動(dòng)脈體瘤，MATAS試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)巨大。隨著頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的普及，MATAS試驗(yàn)的必要性大大降低。4、頸總動(dòng)脈套線逐漸結(jié)扎應(yīng)被淘汰頸總動(dòng)脈套線結(jié)扎后引發(fā)腦梗的風(fēng)險(xiǎn)極大。隨著血管重建技術(shù)的不斷完善，這一術(shù)式應(yīng)該被淘汰。5、雙側(cè)頸動(dòng)脈體瘤的處理優(yōu)先級(jí)有學(xué)者建議，先處理體瘤小，容易處理的一側(cè)；更多的學(xué)者認(rèn)為，先處理體瘤大，手術(shù)更復(fù)雜的一側(cè)。需要注意的是，無論選擇處理哪一側(cè)，術(shù)中保護(hù)迷走神經(jīng)至關(guān)重要；并于二次手術(shù)前，喉鏡檢查評(píng)估聲帶功能。6、惡性頸動(dòng)脈體瘤的手術(shù)對(duì)于惡性頸動(dòng)脈體瘤，大多惡性程度低，肺部轉(zhuǎn)移常見，生長(zhǎng)緩慢，可以長(zhǎng)期帶瘤生存。目前，沒有針對(duì)惡性頸動(dòng)脈體瘤敏感的化療藥物；擴(kuò)大手術(shù)并不改善惡性頸動(dòng)脈體瘤的預(yù)后。7、功能性頸動(dòng)脈體瘤的處理方法部分頸動(dòng)脈體瘤具有分泌功能，術(shù)前應(yīng)加以甄別。合并高血壓的頸動(dòng)脈體瘤患者，術(shù)前常規(guī)檢查兒茶酚胺等相關(guān)指標(biāo)。另外，此類患者禁忌MATAS試驗(yàn)，術(shù)前按嗜鉻細(xì)胞瘤用藥準(zhǔn)備。8、頸內(nèi)動(dòng)脈的重建方法頸動(dòng)脈血管重建的原則包括盡可能剝離瘤體、必須重建頸內(nèi)動(dòng)脈、允許結(jié)扎頸外動(dòng)脈（盡量重建）。重建方法包括局部修補(bǔ)是否可靠、人工血管置換、自體大隱靜脈重建以及覆膜支架植入。單中心臨床回顧性研究2016年1月1日至2020年10月1日，本中心共收治241例頸動(dòng)脈體瘤患者，其中男性76例，女性164例，均手術(shù)切除瘤體。術(shù)中均未行頸外動(dòng)脈的栓塞，自體血回輸。頸內(nèi)動(dòng)脈血管重建11例，術(shù)后病理惡性體瘤8例。對(duì)Ⅲ型頸動(dòng)脈體瘤病變行人工血管重建頸動(dòng)脈時(shí)，由于瘤體接近顱底，其遠(yuǎn)端的吻合非常困難，且預(yù)后通常不佳；因此，對(duì)于接近顱底的頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)，建議采用預(yù)置Viabahn支架。而對(duì)于惡性頸動(dòng)脈體瘤，通常嚴(yán)重黏附頸內(nèi)動(dòng)脈，導(dǎo)致剝離瘤體困難，此時(shí)可以先于頸內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置Viabahn支架，使得瘤體剝離有指示性，操作更順暢，也能減少出血。另外，對(duì)于頸動(dòng)脈分叉位于瘤體中部，無法完全完整剝離的病變，同樣建議預(yù)置Viabahn支架。病例分享病例（女性，21歲）主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫塊半年，無其他不適。術(shù)前CTA：右側(cè)頸動(dòng)脈體瘤ShamblinⅢ型。手術(shù)策略：預(yù)置覆膜支架＋頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)。手術(shù)過程：考慮到患者體瘤較大，完全包繞頸內(nèi)外動(dòng)脈，血管間隙不清，手術(shù)損傷頸內(nèi)動(dòng)脈概率較大，先于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈植入2枚覆膜支架（5×50mm，6×50mm）；再行頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)，術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈指示性好，未明顯損傷頸內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)中出血300mL，歷經(jīng)1.5h?？偂〗Y(jié)外科手術(shù)切除依然是目前頸動(dòng)脈體瘤的首選治療手段。但頸動(dòng)脈體瘤切除手術(shù)仍存在很多有爭(zhēng)議的問題。術(shù)前細(xì)致評(píng)估可以減少術(shù)中出血量及神經(jīng)損傷，預(yù)置覆膜支架可提高特殊頸動(dòng)脈體瘤切除率，大大縮短手術(shù)時(shí)間。本中心體瘤患者術(shù)后不良事件發(fā)生率低。參考文獻(xiàn)↓↓[1]Abu-GhanemS,YehudaM,CarmelNN,etal.Impactofpreoperativeembolizationontheoutcomesofcarotidbodytumorsurgery:Ameta-analysisandreviewoftheliterature.HeadNeck.2016;38(S1):E2386-94;[2]CobbAN,BarkatA,DaungjaiboonW,etal.CarotidBodyTumorResection:JustasSafewithoutPreoperativeEmbolization.AnnVascSurg.2018;46:54-59;

?生理狀態(tài)下，正常頸動(dòng)脈體位于頸動(dòng)脈分叉處后壁外膜中，呈卵圓形，暗紅色，直徑3～4mm，血供來自頸外動(dòng)脈。含有眾多微動(dòng)靜脈瘺，通過對(duì)動(dòng)脈血中PO2、PCO2及pH值變化來刺激化學(xué)感受器，通過迷走神經(jīng)反射調(diào)節(jié)呼吸和循環(huán)，從而影響和調(diào)節(jié)體溫、血壓、呼吸及血pH值。頸動(dòng)脈體瘤由其增生衍變而來，頸動(dòng)脈體瘤雖為化學(xué)感受器腫瘤，但組織學(xué)上來源于副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，故又稱頸動(dòng)脈體副神經(jīng)節(jié)瘤。輔助檢查：彩超為常規(guī)初選檢查，它能清晰地反映瘤體的大小、血供及與頸動(dòng)脈的位置關(guān)系；CTA檢查可較全面反映瘤體的大小、瘤體與頸動(dòng)脈立體關(guān)系以及滋養(yǎng)血管來源位置與多寡；DSA為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，除可了解瘤體大小、位置及與頸動(dòng)脈之間的關(guān)系，還可顯示頸總動(dòng)脈及其分支管徑、血流通暢情況，Willis環(huán)開放情況，對(duì)估計(jì)術(shù)式、手術(shù)難易有重要意義，同時(shí)還可作滋養(yǎng)血管栓塞促使瘤體縮小，減少術(shù)中出血，適用于ShamblinⅢ級(jí)患者。頸動(dòng)脈造影時(shí)的球囊阻斷試驗(yàn)，可初步判斷患者Willis環(huán)的代償情況，對(duì)于估計(jì)患者頸動(dòng)脈重建的耐受性有一定作用。??本病好發(fā)于中青年，比較明確病因是慢性缺氧，故流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)高原地區(qū)發(fā)病率較高[6]，常用病理分級(jí)為Shamblin分級(jí)法：Ⅰ級(jí)：頸動(dòng)脈體瘤體積較小，與頸動(dòng)脈粘連少，手術(shù)切除較為容易；Ⅱ級(jí)：頸動(dòng)脈體瘤體積較大，與頸動(dòng)脈粘連較多，瘤體可被切除。Ⅲ級(jí)：頸動(dòng)脈體瘤體積巨大，瘤體將頸動(dòng)脈完全包裹，手術(shù)常需要頸動(dòng)脈切除和重建，本組14例歸為本級(jí)。本病惡變率2.6％～10.0％，轉(zhuǎn)移率大約5％[7]，診斷惡性的依據(jù)為區(qū)域淋巴結(jié)找到瘤細(xì)胞或切除術(shù)后復(fù)發(fā)（即使完全切除）。頸動(dòng)脈體瘤臨床癥狀首先表現(xiàn)為下頜角處無痛性腫塊，最典型體征為Fantaine征：下頜角處腫物附著于頸動(dòng)脈分叉處，可前后移動(dòng)，但不能上下移動(dòng)。雙側(cè)頸動(dòng)脈體瘤往往有家族史。對(duì)于頸動(dòng)脈壓迫訓(xùn)練，筆者認(rèn)為理論意義多于實(shí)際意義，實(shí)際效果并不明顯。???頸動(dòng)脈體瘤首選手術(shù)治療，應(yīng)盡早手術(shù)，完整切除瘤體。手術(shù)方式主要有兩種：一是頸動(dòng)脈體瘤剝除術(shù)，沿Gordon-Tayler白線剝離瘤體，盡可能保留頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)完整性；另一種是將瘤體連同受累血管一并切除，再行頸動(dòng)脈重建。ShamblinⅢ級(jí)及部分Ⅱ級(jí)患者多需要頸動(dòng)脈重建，如果頸動(dòng)脈長(zhǎng)度允許，可以采用對(duì)端吻合，如果頸動(dòng)脈缺損較大，對(duì)端吻合張力高，需采用移植血管間置，間置血管首選自體大隱靜脈、其次頸外動(dòng)脈或人工血管。因頸動(dòng)脈體瘤是由頸外動(dòng)脈供血，所以可以考慮術(shù)中常規(guī)結(jié)扎頸外動(dòng)脈，以減少腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)中剝離瘤體過程中，預(yù)防顱神經(jīng)損傷非常重要，可能受累神經(jīng)包括舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)主干及分支、舌咽神經(jīng)、面神經(jīng)的下頜支及交感神經(jīng)等。術(shù)后密切觀察頸部滲血情況，患者肢體活動(dòng)、神志、語言反應(yīng)等情況。?腦梗塞是頸動(dòng)脈體瘤術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，一般發(fā)生于ShamblinⅢ型患者。術(shù)前根據(jù)臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)輔助檢查明確診斷和分型，充分了解Willis環(huán)開放情況，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)于術(shù)中可能發(fā)生腦梗塞的患者術(shù)中使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管。預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)腦梗塞的措施是預(yù)防頸動(dòng)脈吻合口血栓形成，保證頸動(dòng)脈吻合口通暢，術(shù)后給予抗凝及祛聚藥物治療，尤其抗凝，劑量要達(dá)到要求。???術(shù)中頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流的重要作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈后采用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管，大腦血供得以保持；②術(shù)中建立頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流后，通過轉(zhuǎn)流管明確了頸內(nèi)動(dòng)脈的走向，有利于手術(shù)分離；③頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流后，瘤體血供減少，瘤體縮小，出血量減少，有利于術(shù)中分離。術(shù)中是否采用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管，目前國(guó)內(nèi)、外沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以下情況可考慮頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流：①頸動(dòng)脈體瘤瘤體巨大，解剖復(fù)雜，距顱底很近，難以分離；②瘤體血供極其豐富或與血管、神經(jīng)粘連嚴(yán)重，無分離間隙，分離過程中血管易受損，出血量大；③術(shù)中分離瘤體時(shí)，血壓波動(dòng)大；④術(shù)中估計(jì)頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，大腦供血受影響較大；?⑤術(shù)中測(cè)定頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端返流壓<50mmHg；?⑥術(shù)前患者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)Willis環(huán)不完整。目前有術(shù)者預(yù)先在頸內(nèi)動(dòng)脈防止覆膜支架，避免術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈破損導(dǎo)致出血和腦梗塞，也是針對(duì)III型頸動(dòng)脈體瘤困難手術(shù)的應(yīng)對(duì)措施。????綜上所述，外科手術(shù)是頸動(dòng)脈體瘤的首選治療，術(shù)中完整的保留或重建頸動(dòng)脈是手術(shù)的關(guān)鍵。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、正確的手術(shù)方法、必要的腦保護(hù)是手術(shù)成功的重要保證。

頸動(dòng)脈體瘤是一種化學(xué)感受器的腫瘤，也稱為頸動(dòng)脈體副神經(jīng)節(jié)瘤，比較少見。頸動(dòng)脈體瘤通常長(zhǎng)在頸總動(dòng)脈的分叉處，隨著瘤體的逐漸增大，頸內(nèi)頸外動(dòng)脈之間被瘤體撐開。大部分頸動(dòng)脈體瘤生長(zhǎng)緩慢是良性腫瘤的特征，有少部分大概2%~8%的頸動(dòng)脈體瘤是惡性腫瘤。通常在下頜角處發(fā)現(xiàn)無痛性腫塊是頸動(dòng)脈體瘤的首發(fā)癥狀。如果發(fā)現(xiàn)腫塊，可以通過超聲和CT診斷。發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈體瘤后應(yīng)盡早行外科手術(shù)，完整的切除瘤體。否則頸動(dòng)脈體瘤會(huì)日益增大，包繞周圍的血管組織，使手術(shù)難度和危險(xiǎn)性大大的增加。