肌張力障礙

經(jīng)過(guò)10余年的研究，我們整理一套梅杰綜合征（肌張力障礙）治療方案，如下：1.DBS2.面神經(jīng)射頻術(shù)3.面神經(jīng)+三叉神經(jīng)射頻術(shù)4.鞘內(nèi)神經(jīng)修復(fù)藥物5.中西醫(yī)藥物6.肉毒素注射7.穴位按摩與推拿8.日常生活管理（抬鼻，單眼罩）總有效率約為86%。主診醫(yī)生：陳琳博士（北京電力醫(yī)院神經(jīng)外科）（每周二上午專家門診，3樓外科診區(qū)4診室）黃鉑淵博士（北京電力醫(yī)院神經(jīng)外科）梁雄利博士（北京電力醫(yī)院神經(jīng)外科）

肌張力障礙是一種運(yùn)動(dòng)障礙，其特征是持續(xù)性或間歇性肌肉收縮引起的異常運(yùn)動(dòng)和（或）姿勢(shì)，常常重復(fù)出現(xiàn)[1]。肌張力障礙性運(yùn)動(dòng)一般為模式化的扭曲動(dòng)作，可以呈震顫樣。肌張力障礙常常因隨意動(dòng)作誘發(fā)或加重，伴有肌肉興奮的泛化。肌張力障礙患者的部分臨床表現(xiàn)會(huì)嚴(yán)重影響其日常生活，甚至還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良情緒。?肌張力障礙可以按照病因分為遺傳性、特發(fā)性和獲得性肌張力障礙。遺傳性肌張力障礙和獲得性肌張力障礙已有明確病因，特發(fā)性肌張力障礙（在限定時(shí)間和條件下）尚沒(méi)有遺傳性和獲得性的遺傳證據(jù)。?因此，雖然大多數(shù)肌張力障礙目前尚無(wú)有效的針對(duì)病因的治療方法，但主要采用的對(duì)癥治療仍然可以改善患者的臨床癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。?一、肌張力障礙的臨床癥狀肌張力障礙的臨床癥狀各不相同，主要有以下4個(gè)特點(diǎn)：肌張力障礙患者在不自主運(yùn)動(dòng)時(shí)的速度可快可慢，可規(guī)律或不規(guī)律，但是在肌肉收縮的頂峰狀態(tài)會(huì)出現(xiàn)短時(shí)持續(xù)，呈現(xiàn)出一種奇異的動(dòng)作或特殊的姿勢(shì)。不自主運(yùn)動(dòng)容易累及頭頸部肌肉、軀干肌、肢體的旋前肌、指腕屈肌、趾伸肌和跖屈肌等。發(fā)作的間歇時(shí)間不定，但異常運(yùn)動(dòng)的方向及模式幾乎不變，受累的肌群較為恒定，肌力不受影響。不自主運(yùn)動(dòng)在隨意運(yùn)動(dòng)、疲勞及精神緊張時(shí)加重，休息睡眠時(shí)減輕或消失。?1、扭轉(zhuǎn)痙攣：臨床上以四肢、軀干甚至全身的劇烈而不隨意的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)異常為特征。?患者在早期表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)下肢的輕度運(yùn)動(dòng)障礙，足呈內(nèi)翻跖屈，行走時(shí)足跟不能著地，隨后軀干和四肢發(fā)生不自主的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。?2、Meige綜合征：患者主要表現(xiàn)為眼瞼痙攣和口-下頜肌張力障礙。?最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀為眼瞼痙攣，初期主要表現(xiàn)為眼瞼刺激感、眼干、畏光和瞬目頻繁，后發(fā)展成不自主眼瞼閉合及睜眼困難，痙攣可持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘。多數(shù)為雙眼，少數(shù)由單眼起病，逐漸累及雙眼，影響患者讀書(shū)、走路，甚至?xí)?dǎo)致功能性“失明”。?3、痙攣性斜頸：臨床上主要表現(xiàn)為胸鎖乳突肌、斜方肌、頭頸夾肌為主的頭頸部肌群陣發(fā)性不自主收縮，引起患者的頭部向一側(cè)扭轉(zhuǎn)或陣發(fā)性斜頸。?早期表現(xiàn)為間歇性頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)、側(cè)傾、前傾或后仰，后期頭常固定于某一異常姿勢(shì)。受累肌肉常有疼痛或肥大?；颊呖赏瑫r(shí)伴有震顫、脊柱側(cè)彎、焦慮及抑郁情緒，痙攣也可同時(shí)累及其他部位或發(fā)展成為節(jié)段性肌張力障礙。?4、手足徐動(dòng)癥：是肢體遠(yuǎn)端為主的相對(duì)緩慢、連續(xù)、不規(guī)則的扭動(dòng)樣不自主運(yùn)動(dòng)。?患者最常表現(xiàn)為手指的過(guò)伸、腕關(guān)節(jié)屈曲并內(nèi)收，手指屈曲，腕關(guān)節(jié)屈曲劇烈屈曲并旋后，下肢受累時(shí)，足趾常自發(fā)的背屈，造成假性巴賓斯基征。?5、書(shū)寫痙攣：是指在執(zhí)行書(shū)寫、彈鋼琴、打字等職業(yè)動(dòng)作時(shí)，手和前臂出現(xiàn)的肌張力障礙和異常姿勢(shì)。?患者在書(shū)寫時(shí)手臂僵硬，握筆不自如、寫字變形，腕和手彎曲，肘部不自主地向外弓形抬起，但是患者在做與書(shū)寫無(wú)關(guān)的其他動(dòng)作時(shí)是正常的。?6、多巴反應(yīng)性肌張力障礙：多發(fā)于兒童期，緩慢起病，患者多以單肢遠(yuǎn)端肌張力障礙為首發(fā)癥狀，累及下肢時(shí)表現(xiàn)為步態(tài)異常，有時(shí)可以只表現(xiàn)為學(xué)步晚，容易摔倒；累及上肢時(shí)可出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的過(guò)屈或過(guò)伸，并且會(huì)因關(guān)節(jié)攣縮而出現(xiàn)畸形。?患者在發(fā)病10～15年后，可逐漸累及其他肢體，甚至頭頸部和軀干。?7、發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙：表現(xiàn)為突然出現(xiàn)且反復(fù)發(fā)作的運(yùn)動(dòng)障礙（可有肌張力障礙型或舞蹈手足徐動(dòng)癥型），患者在發(fā)作間期通常是正常的。?二、肌張力障礙的診斷方式1、查找病因：醫(yī)生應(yīng)首先明確患者是否為肌張力障礙，隨后再明確肌張力障礙的類型以及尋找病因。?2、影像學(xué)診斷：通過(guò)頭顱CT或MRI可以排除腦部的器質(zhì)性損害；通過(guò)頸部MRI可以排除脊髓病變導(dǎo)致的頸部肌張力障礙；?3、實(shí)驗(yàn)室檢查：通過(guò)血細(xì)胞涂片排除神經(jīng)-棘紅細(xì)胞增多癥；?4、代謝篩查：通過(guò)銅代謝測(cè)定及眼部裂隙燈檢查排除肝豆?fàn)詈俗冃缘冗z傳代謝性疾病。?5、基因檢測(cè)：在條件允許時(shí)，可以對(duì)患者及其家屬進(jìn)行基因檢測(cè)。?三、肌張力障礙的治療方法1、支持和康復(fù)治療首先要對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，充分與患者及家屬溝通，使其理解疾病的性質(zhì)，建立對(duì)療效的合理預(yù)期。避免患者出現(xiàn)過(guò)度焦慮、緊張、情緒波動(dòng)，提高自我的控制能力[2]。通過(guò)佩戴墨鏡、眼鏡支架或頸托、采用局部制動(dòng)治療、感覺(jué)訓(xùn)練、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等可以在一定程度上緩解癥狀、改善患者的運(yùn)動(dòng)功能[1]。?2、病因治療目前僅對(duì)一些獲得性肌張力障礙采用特異性治療，如藥物誘發(fā)的患者可以通過(guò)及時(shí)停藥并應(yīng)用拮抗劑畸形治療，由抗精神病藥物引起的急性肌張力障礙患者主要使用抗膽堿能藥物，自身免疫性腦損害導(dǎo)致的肌張力障礙，可以采用免疫治療[2]。?3、主要的藥物治療（1）口服藥物肌張力障礙是一組病因不同、表現(xiàn)多樣的綜合征，患者的臨床表現(xiàn)受多種因素的影響，病情常呈現(xiàn)波動(dòng)性變化，部分患者可能自行緩解。因此，常規(guī)劑量的口服藥往往療效輕微或短暫，需要大劑量治療才能改善運(yùn)動(dòng)癥狀，但同時(shí)可能出現(xiàn)患者難以耐受的不良反應(yīng)。?抗膽堿能藥物：包括苯海索等，通過(guò)阻斷基底節(jié)毒蕈堿型乙酰膽堿受體發(fā)揮作用。主要用于全身型和節(jié)段型肌張力障礙，對(duì)兒童和青少年患者更為適合。苯二氮?類藥物：包括氯硝西泮、地西泮、阿普唑侖等，是最常用于治療肌張力障礙的一類口服藥物，但從未在對(duì)照研究中進(jìn)行過(guò)評(píng)估。肌松劑：包括巴氯芬、替扎尼定、美索巴莫等。多巴胺能藥物：左旋多巴是多巴反應(yīng)性肌張力障礙的首選治療藥物。抗癲癇藥：包括卡馬西平、苯妥英鈉等，主要對(duì)發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙有效。?（2）肉毒毒素肉毒毒素可以迅速消除或緩解肌肉痙攣，重建主動(dòng)肌與拮抗肌之間的力量平衡，改善肌肉異常或過(guò)度收縮相關(guān)的疼痛、震顫、姿勢(shì)異常、運(yùn)動(dòng)障礙等表現(xiàn)，明顯提高患者的生活質(zhì)量，目前已成為治療肌張力障礙的有效手段。?由于肉毒毒素治療頸部肌張力障礙和眼瞼痙攣的安全性和有效性已被充分證實(shí)，其被推薦為頸部肌張力障礙和眼瞼痙攣的一線治療方法。?（3）鞘內(nèi)注射巴氯芬此治療方法可用于難治性全身型肌張力障礙的治療，特別是伴有嚴(yán)重痙攣狀態(tài)的患者可能從中受益，但不同治療中心的結(jié)果差異較大。?但是，目前沒(méi)有證據(jù)支持該項(xiàng)治療優(yōu)于其他治療方法。?4、手術(shù)治療（1）腦深部電刺激（deepbrainstimulation，DBS）對(duì)內(nèi)側(cè)蒼白球（GPi）或丘腦底核（STN）腦深部電刺激術(shù)已廣泛應(yīng)用于多種肌張力障礙的治療。GPi-DBS可用于口服藥或肉毒毒素治療效果欠佳的特發(fā)性或遺傳性全身型和節(jié)段型肌張力障礙、頸部肌張力障礙及遲發(fā)性肌張力障礙。GPi-DBS治療可以顯著改善患者的重復(fù)運(yùn)動(dòng)、異常姿勢(shì)和慢性疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。?（2）選擇性痙攣肌肉切除術(shù)和周圍神經(jīng)切斷術(shù)選擇性痙攣肌肉切除術(shù)的創(chuàng)傷較大，療效欠佳且容易復(fù)發(fā)，目前已經(jīng)很少應(yīng)用。?經(jīng)過(guò)藥物治療或反復(fù)肉毒毒素注射后，仍療效欠佳的頸部肌張力障礙患者還可以考慮選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)。?（3）射頻毀損單側(cè)或雙側(cè)丘腦或蒼白球立體定向射頻毀損一直是難治性肌張力障礙首選的外科治療，但目前已被DBS所替代。?（4）其他手術(shù)眼瞼痙攣患者還可以考慮眼瞼贅皮切除術(shù)、提上瞼肌縮短術(shù)等，但目前尚無(wú)大規(guī)模的臨床研究確定以上手術(shù)的長(zhǎng)期有效性和安全性。?目前，在臨床上肌張力障礙患者治療的目標(biāo)主要包括減少不自主運(yùn)動(dòng)、糾正異常姿勢(shì)、減輕疼痛、改善功能和提高生活質(zhì)量。?臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)肌張力障礙患者的具體情況，權(quán)衡各種治療方法的優(yōu)點(diǎn)和不良反應(yīng)等，選擇支持和康復(fù)治療、口服藥物、肉毒毒素和手術(shù)治療等進(jìn)行綜合治療，實(shí)現(xiàn)患者個(gè)體功能和生活質(zhì)量的最大改善。相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以及研究人員的努力，可能會(huì)出現(xiàn)更合適、副作用更少的個(gè)性化治療方案。?參考文獻(xiàn)：[1]?王偉,羅本燕.神經(jīng)病學(xué)第4版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.[2]?中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)功能神經(jīng)外科學(xué)組,中國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)毒素分會(huì),等.肌張力障礙治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2020,53(11)：868-874.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20200531-00404

oculogyriccrisis，OGC眼動(dòng)危象（又稱眼科危機(jī)或眼科危象）是最常見(jiàn)的眼肌張力障礙反應(yīng)，眼動(dòng)危象被定義為眼球痙攣性運(yùn)動(dòng)到固定位置，通常是向上，它包括眼瞼痙攣、眶周抽搐和長(zhǎng)時(shí)間凝視。這些發(fā)作通常持續(xù)幾分鐘，但也可以從幾秒到幾小時(shí)不等。同時(shí)，眨眼次數(shù)經(jīng)常增加。臨床表現(xiàn)可能有所不同，從作為孤立癥狀的非常短暫和微妙的眼睛偏差到更嚴(yán)重甚至疼痛的形式，伴有頸部張力障礙/頸部屈曲、下頜張開(kāi)、眼瞼痙攣、舌頭突出和自主神經(jīng)癥狀，例如出汗、瞳孔擴(kuò)張、血壓升高和心率。這些疾病的病因主要是影響眼外肌的黑質(zhì)紋狀體通路（主要是多巴胺代謝）的代謝、解剖或功能破壞。OGC臨床容易診斷為抽動(dòng)癥與眼球震顫。OGC約占肌張力障礙反應(yīng)的5%。危機(jī)的發(fā)作可能是陣發(fā)性的或斷斷續(xù)續(xù)的，持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。最初的癥狀包括煩躁、激動(dòng)、不適或目光固定，隨后是雙眼最大持續(xù)向上偏差。眼睛也可能會(huì)聚、向上和橫向偏離或向下偏離。最常報(bào)告的相關(guān)癥狀是頸部向后和側(cè)向彎曲、嘴巴張大、舌頭突出和眼部疼痛。通常持續(xù)幾分鐘，但也可以從幾秒到幾小時(shí)不等。偶見(jiàn)之后會(huì)出現(xiàn)一波疲憊感。發(fā)作期間注意到的其他特征包括眨眼、流淚、瞳孔擴(kuò)張、流口水、面部潮紅、眩暈、焦慮和激動(dòng)。一、臨床表現(xiàn)眼動(dòng)危象(OGC)是錐體外系反應(yīng)肌張力障礙運(yùn)動(dòng)障礙的一種形式，其特征是眼球陣發(fā)性、共軛性和典型的向上偏斜，這種情況持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)。OGC的發(fā)病通常是急性的，但有時(shí)也可能在突發(fā)事件發(fā)生幾周或幾個(gè)月后發(fā)生。此外，患者可能會(huì)出現(xiàn)一些肌張力障礙或運(yùn)動(dòng)障礙：眨眼次數(shù)增加、頸部肌張力障礙、舌頭突出、眼瞼痙攣、舞蹈病和自主神經(jīng)癥狀：出汗、血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、瞳孔擴(kuò)張、面部潮紅、流涎和排尿困難。有些患者伴有精神癥狀：焦慮、幻視或幻覺(jué)、幻聽(tīng)、強(qiáng)迫性奔跑、緊張性現(xiàn)象、短暫性妄想或強(qiáng)迫觀念也可能伴隨OGC經(jīng)歷。當(dāng)眼部肌肉痙攣時(shí)，有時(shí)在癲癇發(fā)作時(shí)，就會(huì)發(fā)生眼科危象?；颊邿o(wú)法控制自己的眼睛或聚焦視力。在這些發(fā)作期間，患者也可能無(wú)法閉上嘴。他們的舌頭可能會(huì)伸出，頸部活動(dòng)可能會(huì)受到限制。視頻1：一名10歲女孩眼球陣發(fā)性、不自主、持續(xù)上翻，提示存在眼科危機(jī)。此外，在這些發(fā)作期間，她還出現(xiàn)V形上唇、張嘴、舌頭突出和頸部后縮等癥狀。意識(shí)得以保留，并且在發(fā)作期間她仍然保持反應(yīng)。這名患有嬰兒期肌張力低下和運(yùn)動(dòng)遲緩的10歲女孩，有6年的陣發(fā)性不自主向上凝視史，但意識(shí)仍保留（視頻1）。這些癥狀每天發(fā)生多次，并在疲勞或發(fā)燒時(shí)加重。3歲時(shí)，她有5次禁食引起的低血糖癲癇發(fā)作史。她患有運(yùn)動(dòng)遲緩和肢體肌張力障礙。她的弟弟也受到同樣的影響。多巴胺脫羧酶基因外顯子5(c.475G>Ap.Ala159Thr)的致病性純合變異證實(shí)了氨基酸脫羧酶缺陷的診斷。左旋多巴、吡哆醇、亞葉酸和苯海索治療產(chǎn)生了臨床獲益。其他伴有反復(fù)眼科危象的早發(fā)性神經(jīng)遞質(zhì)疾病包括墨蝶呤還原酶缺乏癥、酪氨酸羥化酶缺乏癥和多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白缺陷。視頻2：一名20歲男性因反復(fù)出現(xiàn)不自主、肌張力障礙性眼球上斜而被轉(zhuǎn)診至神經(jīng)科門診。他在就診前4年報(bào)告出現(xiàn)癥狀。由于精神疾病，他使用喹硫平。當(dāng)他第一次經(jīng)歷這些發(fā)作時(shí)，劑量非常高，每天1,600毫克。過(guò)去4年里，他每天服用不同劑量的喹硫平，從200毫克到1,600毫克不等。阿立哌唑也被短期使用。無(wú)論抗精神病藥劑量如何，他的眼睛都會(huì)出現(xiàn)癥狀，但隨著劑量的增加，癥狀會(huì)更加頻繁。在就診時(shí)，他每天服用喹硫平200毫克和阿塞那平10毫克，當(dāng)時(shí)他每月大約發(fā)作10次。不自主運(yùn)動(dòng)影響了他的眼睛，并且發(fā)作，通常發(fā)生在下午或疲倦時(shí)。睡眠或休息可以緩解不適。他描述了痛苦的眼球運(yùn)動(dòng)，其中眼睛被迫向上，有時(shí)頸部同時(shí)被迫向后。每次發(fā)生的發(fā)作描述都非常相似，并且被認(rèn)為與抗精神病藥物有關(guān)?；颊邿o(wú)法自主控制發(fā)作。他帶來(lái)了其中一集的一段視頻來(lái)進(jìn)行咨詢。該視頻顯示了眼部危機(jī)，伴有被迫向上凝視和眨眼次數(shù)增多視頻2的患者減少喹硫平的每日劑量后，該患者的不自主眼球運(yùn)動(dòng)次數(shù)減少了。由于潛在的精神疾病，不建議停止用藥。二、OGC病因仔細(xì)詢問(wèn)患者病史和體格檢查應(yīng)排除局灶性癲癇發(fā)作、腦膜炎、腦炎、頭部損傷、轉(zhuǎn)換反應(yīng)、帕里諾綜合征和其他類型運(yùn)動(dòng)障礙的可能性。眼科危象也可能繼發(fā)于不同的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，例如影響多巴胺產(chǎn)生的疾病，如神經(jīng)遞質(zhì)疾病，或影響腦干某些部位的疾病，如多發(fā)性硬化癥和腦炎。仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查應(yīng)排除局灶性癲癇發(fā)作、腦膜炎、腦炎、頭部損傷、轉(zhuǎn)換反應(yīng)、帕里諾綜合征和其他類型運(yùn)動(dòng)障礙的可能性。OGC可見(jiàn)于不同類型的運(yùn)動(dòng)障礙，例如伸舌、咂嘴、眼瞼痙攣、舞蹈手足徐動(dòng)癥、前頸和后頸。各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病也被發(fā)現(xiàn)與OGC相關(guān)，例如帕金森病、家族性帕金森癡呆綜合征、多巴反應(yīng)性肌張力障礙、伴有基底節(jié)鈣化的帕金森病（法赫爾?。⑸窠?jīng)梅毒、多發(fā)性硬化癥、共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、威爾遜病和急性皰疹性腦干腦炎。各種遺傳、神經(jīng)代謝紊亂也在OGC的病因?qū)W中發(fā)揮著一定作用。遺傳性多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白缺乏綜合征，由于新的純合SLC6A3基因突變，會(huì)出現(xiàn)口舌運(yùn)動(dòng)障礙和OGC。GLUT1缺乏綜合征是由染色體1p35-31.3上的SLC2A1基因突變引起的，通常表現(xiàn)為智力低下、癲癇、陣發(fā)性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙，OGC可能是大多數(shù)患者的疾病早期征兆。腦多巴胺-5-羥色胺囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)疾病是由于單胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因SLC18A2(p.Pro237His)的新突變引起的，會(huì)導(dǎo)致肌張力低下、運(yùn)動(dòng)遲緩、癲癇、自主神經(jīng)功能障礙和OGC。丙酮酰四氫蝶呤合酶缺乏癥會(huì)導(dǎo)致高苯丙氨酸血癥以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的多巴胺和血清素消耗，通常表現(xiàn)為肌張力低下、癲癇發(fā)作、OGC和發(fā)育遲緩。PLA2G6相關(guān)神經(jīng)變性(PLAN)是由于PLA2G6純合突變而發(fā)生的，是OGC的罕見(jiàn)原因。一些神經(jīng)退行性疾病也被發(fā)現(xiàn)與OGC的發(fā)生有關(guān)，Rett綜合征是一種女性進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病，可導(dǎo)致步態(tài)障礙、磨牙癥、OGC、帕金森癥和肌張力障礙。一些腦部病變也與OGC相關(guān)，例如導(dǎo)水管周圍和中腦被蓋、腦干、黑質(zhì)或黑質(zhì)的病變以及后第三腦室區(qū)域的囊性膠質(zhì)瘤。OGC機(jī)制：?多數(shù)與OGC相關(guān)的遺傳性和散發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙也與神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)（例如AADC等）或多巴胺合成的解剖學(xué)破壞（例如通過(guò)腦炎后帕?森病中的病變或神經(jīng)膠質(zhì)增?）直接相關(guān)。威爾遜病或佩?綜合征，通常表現(xiàn)為帕?森病和/或肌張?障礙癥狀。因此，多巴胺能神經(jīng)傳遞似乎是OGC的病理?理中?。?考慮到肌張?障礙反應(yīng)也稱為“眼外肌肌張?障礙”，?們經(jīng)常提出OGC與其他急性藥物引起的肌張?障礙?樣，可能是多巴胺能和膽堿能輸?之間不平衡的結(jié)果紋狀體內(nèi)。事實(shí)上，已知紋狀體多巴胺能輸?可以抑制膽堿能張?。多巴胺能功能減退，特別是與膽堿能中間神經(jīng)元的紋狀體多巴胺D2受體相關(guān)，可能導(dǎo)致紋狀體內(nèi)膽堿能神經(jīng)傳遞的相對(duì)增加和中型多棘神經(jīng)元興奮特性的改變，導(dǎo)致肌張?障礙癥狀，包括OGC。臨床知識(shí)也?持這?假設(shè)，因?yàn)榭鼓憠A能藥物通常會(huì)改善OGC。然?，多巴胺能和膽堿能神經(jīng)傳遞之間的不平衡可能并不是所有OGC病例的唯?病理?理學(xué)解釋。例如，與其他遲發(fā)性肌張?障礙綜合征?樣，遲發(fā)性O(shè)GC的病理?理學(xué)可能有所不同且更加復(fù)雜。由于慢性多巴胺受體阻斷、紋狀體中間神經(jīng)元的神經(jīng)變性以及紋狀體γ-氨基丁酸（GABA）能中間神經(jīng)元的功能障礙以及最近提出的適應(yīng)不良突觸可塑性假說(shuō)，導(dǎo)致紋狀體多巴胺受體過(guò)敏。存在遲發(fā)性不?主運(yùn)動(dòng)。然?，可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，包括?前還缺乏?持?類任?假設(shè)的OGC動(dòng)物模型。此外，尚不清楚遲發(fā)性O(shè)GC是否與其他遲發(fā)性綜合征（例如遲發(fā)性肌張?障礙）具有相似的病理?理學(xué)特性。同樣，OGC的病理?理學(xué)與藥物相關(guān)，但與多巴胺能功能沒(méi)有直接關(guān)系，例如SSRIs，也仍不清楚。已經(jīng)提出了?種假設(shè)，包括過(guò)度刺激5-HT2受體、抑制多巴胺能以及改變膽堿能和GABA能活性。事實(shí)上，這些假設(shè)與SSRI誘導(dǎo)的肌張?障礙反應(yīng)有關(guān)。然?，?多數(shù)這些假設(shè)都沒(méi)有得到?類直接實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的?持，也沒(méi)有專?針對(duì)OGC。大多數(shù)導(dǎo)致OGC的腦部病變都存在于黑質(zhì)紋狀體通路中。此外，對(duì)于藥物引起的OGC，還提出了幾種假設(shè)，例如紋狀體膽堿能亢進(jìn)、紋狀體多巴胺能減退（常見(jiàn)報(bào)道）、或罕見(jiàn)報(bào)道的紋狀體多巴胺能亢進(jìn)。大多數(shù)病癥與多巴胺能功能障礙有關(guān)，包括導(dǎo)致多巴胺水平低的多巴胺代謝紊亂，例如TOH缺乏和AADC缺乏。紋狀體中多巴胺能和膽堿能神經(jīng)傳遞之間的不平衡也被認(rèn)為是藥物誘導(dǎo)的OGC的原因。據(jù)報(bào)道，由于慢性多巴胺受體阻斷導(dǎo)致的紋狀體多巴胺受體過(guò)敏、紋狀體中間神經(jīng)元的神經(jīng)變性、紋狀體γ-氨基丁酸（GABA）能中間神經(jīng)元的功能障礙或適應(yīng)不良的突觸可塑性是遲發(fā)性不隨意運(yùn)動(dòng)的原因。抗抑郁藥誘導(dǎo)的OGC可以通過(guò)過(guò)度刺激5-HT2受體、抑制多巴胺能活性以及改變膽堿能和GABA能活性來(lái)解釋。總??之，盡管絕?多數(shù)與OGC相關(guān)的疾病都與多巴胺能功能障礙有關(guān)，但在缺乏直接實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的情況下，關(guān)于OGC起源的假設(shè)仍然是推測(cè)性的。與OGC相關(guān)的病癥范圍很?，涵蓋三?類疾?。?.藥物引起的疾病，2.遺傳性和散發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，3.與局灶性腦損傷相關(guān)的疾病。這些疾病的共同基礎(chǔ)是代謝、解剖或功能的破壞?質(zhì)紋狀體途徑，主要是多巴胺代謝。1、遺傳代謝障礙疾病引起1.1酪氨酸羥化酶缺乏癥TOH這是兒茶酚胺生物合成的先天性錯(cuò)誤，導(dǎo)致肌張力障礙以及震顫、對(duì)左旋多巴治療過(guò)敏、OGC、運(yùn)動(dòng)不能和強(qiáng)直。是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳、可治療的神經(jīng)傳遞疾病。到目前為止，已報(bào)告的病例不到100例。文獻(xiàn)介紹了一名10個(gè)月大嬰兒的病例，該嬰兒從5個(gè)月大起就有癥狀，并被初步診斷為嬰兒震顫綜合征。她出現(xiàn)靜止性震顫、面部表情減少、整體運(yùn)動(dòng)功能減退，后來(lái)出現(xiàn)眼部危象和肌張力障礙。通過(guò)腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)分析確認(rèn)酪氨酸羥化酶缺乏后，對(duì)該診斷進(jìn)行了修改。遺傳學(xué)研究揭示了一個(gè)先前報(bào)道的錯(cuò)義變異p.Thr399Met。她開(kāi)始接受遞增劑量的左旋多巴/卡比多巴治療，并補(bǔ)充亞葉酸。3.5歲時(shí)，她的認(rèn)知功能和發(fā)育與年齡相適應(yīng)。肌張力障礙和眼科發(fā)作完全消退。她偶爾會(huì)出現(xiàn)脈狀運(yùn)動(dòng)，這似乎與藥物有關(guān)。1.2?GRIN1基因?影響N-甲基-D-天冬氨酸和多巴胺D1受體的功能，導(dǎo)致動(dòng)眼肌張力障礙反應(yīng)；神經(jīng)元核內(nèi)透明包涵體病，一種涉及中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的多系統(tǒng)退行性疾病，導(dǎo)致彌漫性肌肉痙攣、構(gòu)音障礙、吞咽困難、震顫、共濟(jì)失調(diào)、OGC、進(jìn)行性肌無(wú)力和萎縮，疾病的從頭突變是廣譜早發(fā)神經(jīng)表型的分子原因。在這里，我們描述了一名患有早發(fā)性癲癇性腦病的五歲女孩，該病與嬰兒多動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙和動(dòng)眼神經(jīng)異常有關(guān)。全外顯子組測(cè)序發(fā)現(xiàn)GRIN1基因中的一種新的p.Met641Leu從頭變異是導(dǎo)致該表型的原因。計(jì)算機(jī)分析表明，p.Met641Leu變體會(huì)改變離子通道的門控特性，其中涉及的蛋氨酸殘基面向離子孔。長(zhǎng)期系統(tǒng)視頻腦電圖使我們能夠報(bào)告電臨床病史，特別是我們患者的多動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙和類似于眼科危機(jī)的動(dòng)眼神經(jīng)異常的癥狀學(xué)。我們的研究結(jié)果和對(duì)最近文獻(xiàn)的回顧強(qiáng)化了GRIN1腦病作為一種可識(shí)別的神經(jīng)表型的概念，在與多動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)的早發(fā)性癲癇中應(yīng)予以懷疑。1.3?墨蝶呤還原酶缺乏癥新增5名患者，來(lái)自3個(gè)無(wú)關(guān)的沙特近親家庭。癥狀于6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)，診斷延遲平均8年。所有5名患者均出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，包括軸性肌張力低下、肌張力障礙和認(rèn)知障礙，并伴有反射亢進(jìn)（4名患者）、痙攣（4名患者）、延髓功能障礙（4名患者）和眼球危象（2名患者），并伴有晝夜波動(dòng)和睡眠益處。腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)分析顯示典型模式為墨蝶呤和7,8-二氫生物蝶呤增加。SPR基因分析發(fā)現(xiàn)了3個(gè)新突變：c.1A>G、c.370T>C和c.527C>T。1號(hào)患者經(jīng)過(guò)早期診斷，目前正在正常范圍內(nèi)發(fā)育。另外4名患者的運(yùn)動(dòng)功能顯著改善，但認(rèn)知功能障礙僅輕度改善。1.4??TUBB4A相關(guān)的腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良?包括一系列表型譜，其中MRI表現(xiàn)范圍從重度的髓鞘形成低下伴基底神經(jīng)節(jié)和小腦萎縮（H-ABC）到輕度的孤立性髓鞘形成低下。進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果反映了錐體束受累（痙攣、深部腱反射活躍和巴賓斯基征）、錐體外系統(tǒng)（強(qiáng)直、肌張力障礙、舞蹈手足徐動(dòng)癥、眼動(dòng)危象和口周運(yùn)動(dòng)障礙）、小腦（共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫、辨認(rèn)困難）和延髓功能（構(gòu)音障礙、發(fā)聲困難和吞咽）。認(rèn)知受到不同程度的影響，通常不如運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重。通常，患有H-ABC的患者出現(xiàn)在兒童早期（1-3歲），而患有孤立性髓鞘形成不足的患者出現(xiàn)在兒童后期或成年期。進(jìn)展速度隨疾病嚴(yán)重程度而變化。1.5?SLC25A22?該（溶質(zhì)載體家族25，成員22）基因編碼線粒體谷氨酸/H+同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，并參與代謝物跨線粒體膜的線粒體轉(zhuǎn)運(yùn)。我們特此報(bào)告一名12歲女孩，患有早發(fā)性癲癇性腦病、肌張力低下和整體發(fā)育遲緩。全外顯子組測(cè)序發(fā)現(xiàn)SLC25A22基因中存在一種新的純合錯(cuò)義突變（c.97A>G；p.Lys33Glu），這可能是導(dǎo)致該疾病的原因。我們患者的表型和腦電圖記錄與之前描述的表型并不完全重疊，導(dǎo)致與SLC25A22變異相關(guān)的一種新的、更復(fù)雜的疾病形式，其特征是運(yùn)動(dòng)障礙和眼科危象。1.6?芳香族L-氨基酸脫羧酶(AADC)缺乏癥癥狀之一是眼科危機(jī)，AADC缺乏癥患者由于DDC基因突變而無(wú)法產(chǎn)生足夠的多巴胺，該基因包含產(chǎn)生產(chǎn)生多巴胺的酶所需的信息。研究人員認(rèn)為這會(huì)導(dǎo)致大腦中的信號(hào)不受控制，從而導(dǎo)致癲癇發(fā)作和眼科危機(jī)。2、藥物誘發(fā)的OGC除抗精神病藥外，其他藥物如止吐藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥和抗瘧藥也與OGC相關(guān)。將OGC與其他類似的癥狀（例如癲癇發(fā)作、陣發(fā)性強(qiáng)直向上凝視綜合征或眼部抽動(dòng)）區(qū)分開(kāi)來(lái)非常重要。情緒壓力和疲勞似乎會(huì)惡化或誘發(fā)這些癥狀。這些攻擊的發(fā)作通常是突然的。休息和睡眠可能會(huì)有所幫助。幾種藥物與OGC的發(fā)生有關(guān)：西替利嗪、精神安定藥、金剛烷胺、苯二氮卓類藥物、卡馬西平、氯喹、左旋多巴、鋰、甲氧氯普胺和硝苯地平、丙氯拉嗪(Stemetil)和氯丙嗪(Largactil)、氟哌啶醇和氟哌利多（Droleptan）、利培酮、喹硫平等。仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查應(yīng)排除局灶性癲癇發(fā)作、腦膜炎、腦炎、頭部損傷、轉(zhuǎn)換反應(yīng)、帕里諾綜合征和其他類型運(yùn)動(dòng)障礙的可能性。表：通常與眼科危機(jī)有關(guān)的藥物OGC眼科危機(jī)。下圖這名6歲男孩在增加利培酮?jiǎng)┝亢蟪霈F(xiàn)錐體外系癥狀，包括角弓反張和眼危象。在家口服Benadryl12.5mg可以解決角弓反張問(wèn)題。肌內(nèi)注射Benadryl25mg后，持續(xù)性眼科危象（向上凝視偏差）和肌張力亢進(jìn)完全緩解。管理與處置：兒童急性期的治療包括安撫情緒、停用引起疾病的藥物以及使用最初劑量為1.25mg/kg的苯海拉明；如果沒(méi)有效果，可以重復(fù)此操作。對(duì)于中度至重度病例，初始劑量經(jīng)腸胃外給藥。有時(shí)，需要高達(dá)5mg/kg的劑量。苯海拉明治療應(yīng)持續(xù)每6小時(shí)一次，持續(xù)4至7天。也可使用苯托品；然而，它不被批準(zhǔn)用于3歲以下的兒童。治療期間密切監(jiān)測(cè)非常重要，因?yàn)榧埩φ系K反應(yīng)偶爾會(huì)伴有血壓波動(dòng)和心律失常。在OGC危機(jī)結(jié)束時(shí)或使用苯海拉明后癥狀突然消失具有診斷意義，也是最引人注目的。對(duì)于出現(xiàn)“癲癇發(fā)作”、異常行為、眼球偏斜以及使用甲氧氯普胺治療的反流病史的嬰兒，應(yīng)考慮OGC的可能性。雖然與甲氧氯普胺相關(guān)的錐體外系反應(yīng)的總體發(fā)生率為0.2%，但兒童和老年患者受影響更常見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)10%。這些副作用通常發(fā)生在開(kāi)始用藥后的幾天內(nèi)，并且在較高劑量時(shí)更常見(jiàn)。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)眼科危機(jī)診斷的擬議標(biāo)準(zhǔn)所需標(biāo)準(zhǔn)支持標(biāo)準(zhǔn)眼睛的強(qiáng)直、共軛偏差持續(xù)時(shí)間從幾分鐘到幾小時(shí)意識(shí)得以保留隨之而來(lái)的是焦慮、不適患者意識(shí)到眼睛的偏差并受到困擾或喪失能力相關(guān)肌張力障礙與低多巴胺狀態(tài)相關(guān)，并可通過(guò)抗膽堿能藥物或多巴胺能藥物改善鑒別診斷：四、治療1、確診原發(fā)性疾病，例如一些遺傳代謝障礙疾病，需要與醫(yī)生溝通正確規(guī)范管理好原發(fā)疾病的治療。參考往期文章：累及眼睛的遺傳代謝障礙疾?。哼z傳代謝紊亂疾病IMD與眼科表現(xiàn)?與基因檢測(cè)測(cè)序：全基因組(WGS)、全外顯子組(WES)、新一代測(cè)序(NGS）、mRNA測(cè)序(RNA-Seq)2、因藥物副作用引起的OGC，OGC的主要治療方法是基于其病因。對(duì)于藥物引起的OGC（例如抗精神病藥物），通常第一個(gè)方法是逐漸減少致病藥物的用量。如果OGC持續(xù)減少劑量沒(méi)得到緩解，則建議停止使用有問(wèn)題的藥物，轉(zhuǎn)而改用引起肌張力障礙反應(yīng)的可能性較小的其他藥物。在急性病例中，給予抗膽堿藥，例如苯甲托品（例如2毫克靜脈注射）和?哌?登（例如5毫克肌?注射）或抗組胺藥，例如苯海拉明可以在?分鐘內(nèi)緩解癥狀，如果缺乏反應(yīng)，應(yīng)在15-30分鐘后重復(fù)給藥。但如果還是不起作用，則診斷可能是錯(cuò)誤的。替代品是抗組胺藥。美國(guó)流行文獻(xiàn)建議緩慢靜脈注射苯海拉明1-2mg/kg直至100mg，當(dāng)前的《牛津臨床醫(yī)學(xué)手冊(cè)》建議使用丙環(huán)利定，但這兩種藥物在澳大利亞都沒(méi)有作為腸胃外制劑使用。異丙嗪，25-50毫克靜脈注射或肌肉注射，使用頻率較低，但它確實(shí)有效，并且在大多數(shù)急診室和醫(yī)生的包里都很容易找到。對(duì)于同時(shí)患有肌張力障礙和抗精神病藥物引起的顯著抗膽堿能癥狀的罕見(jiàn)患者來(lái)說(shuō)，這可能是一種有用的替代方案。地西泮（5-10毫克靜脈注射）已用于治療對(duì)更具體的解毒劑沒(méi)有完全反應(yīng)的罕見(jiàn)患者。與其他解毒劑不同，它不能肌肉注射。所有這些治療（包括地西泮）引起肌張力障礙的病例報(bào)告很少。兒童應(yīng)靜脈注射或靜脈注射苯托品，劑量為0.02mg/kg，最大劑量為1mg。可以重復(fù)一次，但如果選擇肌肉注射途徑，請(qǐng)等待30分鐘后再重復(fù)。在接下來(lái)的24-48小時(shí)內(nèi)，應(yīng)口服相同劑量，每天兩次，以防止復(fù)發(fā)。苯托品為2毫克片劑，因此劑量需要近似為最接近的0.5毫克或四分之一片劑。為了避免在隨后的時(shí)間范圍內(nèi)再次出現(xiàn)OGC癥狀，建議?服抗膽堿能藥物?少4-7天。對(duì)于非緊急情況下的病例，口服抗膽堿能藥物可能是最可行的方法。如果持續(xù)缺乏反應(yīng)，口服苯二氮卓類藥物如氯硝西泮（例如0.5-4毫克）可能會(huì)緩解癥狀。然而，應(yīng)該指出的是，遲發(fā)性O(shè)GC的治療效果可能有限,據(jù)報(bào)道，一些患者表現(xiàn)出藥物引起的眼科危象，這些危象在停止使用有害的多巴胺受體阻斷劑數(shù)月至數(shù)年后自發(fā)復(fù)發(fā)。發(fā)作自發(fā)復(fù)發(fā)，但仍對(duì)抗膽堿能藥物有反應(yīng)。對(duì)于遲發(fā)性O(shè)GC，上述藥物可能不夠，可能需要使?（?典型）精神安定藥（如氯氮平）?期治療。然?，應(yīng)該指出的是，遲發(fā)性O(shè)GC的治療效果可能有限，因?yàn)槁鹊降任镔|(zhì)本?也可能引起OGC。?左旋多巴治療OGC也可能成功治療帕?森病患者，包括OGC逐漸消失的特發(fā)性帕?森病患者；但也適?于其他疾病，例如KuforRakeb病、NIID和PKAN相關(guān)神經(jīng)變性。值得注意的是，據(jù)報(bào)道，服?左旋多巴會(huì)在帕?森綜合征患者中引發(fā)OGC，表現(xiàn)為劑量峰值現(xiàn)象，因此建議謹(jǐn)慎?事。盡管左旋多巴對(duì)腦炎后帕?森病有益，但這些患者中藥物引起的運(yùn)動(dòng)障礙的存在限制了治療的成功。據(jù)報(bào)道，苯托品還可緩解EL樣疾病患者的癥狀據(jù)報(bào)道，在與局灶性腦損傷（例如紋狀體囊梗死、蒼?球病變、?狀核）相關(guān)的OGC中，使?抗膽堿能藥物是有益的。個(gè)別病例強(qiáng)調(diào)使?抗組胺藥（昂丹司瓊誘發(fā)的腦病和后部?質(zhì)腦病綜合征）和卡?西平治療OGC發(fā)作。3、對(duì)于未確診病因的患者治療策略對(duì)癥治療包括：?效抗精神病藥和抗膽堿能藥物可?即緩解此類癥狀，氯氮平可作為?期治療策略。OGC中，通常使用主要抗膽堿能藥，例如苯海索、苯托品、苯海索、比哌立登、丙環(huán)利定或其他中樞作用的抗膽堿能藥物或抗組胺能藥物（例如苯海拉明、撲爾敏、異丙嗪）。在大多數(shù)急性肌張力障礙反應(yīng)病例中，靜脈注射途徑是首選途徑，因?yàn)樗梢栽?0分鐘內(nèi)得到改善?；蛘?，可以使用肌內(nèi)注射（如果無(wú)法靜脈注射）或口服（最不可靠，因?yàn)槟c道首過(guò)代謝廣泛）途徑。有時(shí)也使用苯二氮卓類藥物，很少使用多巴胺激動(dòng)劑。為避免復(fù)發(fā)，建議繼續(xù)治療OGC至少一周，但有時(shí)如果出現(xiàn)遲發(fā)性O(shè)GC，則需要更長(zhǎng)的時(shí)間。如果上述治療失敗，那么氯氮平仍然是一個(gè)有前途的選擇，因?yàn)樗ㄟ^(guò)刺激M4毒蕈堿受體發(fā)揮作用，從而抑制D1受體或直接阻斷D1受體。對(duì)于更易患OGC并使用某些抗精神病藥物的患者，建議預(yù)防性使用抗膽堿能藥物1-2周，盡管現(xiàn)有指南對(duì)于此類預(yù)防藥物的使用期限并不一致。左旋多巴可能有助于治療伴有OGC的帕金森病?？鼓憠A能藥物也被發(fā)現(xiàn)對(duì)與局灶性腦損傷相關(guān)的OGC有益。肌張力障礙反應(yīng)與相當(dāng)大的身體和心理社會(huì)后果相關(guān)，例如精神合并癥增加、依從性差、疲勞增加和睡眠障礙，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。雖然OGC并不致命，但它可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛和不適（增加患者疲勞和睡眠障礙），OGC和眼瞼痙攣會(huì)嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)，例如駕駛、剃須、梳理或穿衣。這些影響在遲發(fā)性肌張力障礙病例中更為明顯，甚至可能導(dǎo)致社交回避、孤立和恥辱。因此，應(yīng)管理與肌張力障礙相關(guān)的非運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)特征，以提高生活質(zhì)量。及時(shí)診斷和早期識(shí)別致病藥物在OGC的病程和治療中發(fā)揮著重要作用。它會(huì)引起極度煩躁，類似于精神病患者的精神病惡化。OGC的治療主要是因果性的，因?yàn)槠洳∫蚴嵌嘁蛩氐?，涉及多巴胺能系統(tǒng)和膽堿能系統(tǒng)。醫(yī)生必須意識(shí)到OGC的不同表現(xiàn)，因?yàn)榉磸?fù)出現(xiàn)的肌張力障礙反應(yīng)對(duì)藥物依從性以及原發(fā)性疾病的病程和預(yù)后有明顯影響。OGC應(yīng)通過(guò)細(xì)致的病史、檢查、系列評(píng)估、藥物治療和定期隨訪進(jìn)行管理。延伸閱讀：氯氮平是第一個(gè)被批準(zhǔn)用于治療精神分裂癥的非典型抗精神病藥。由于它與嚴(yán)重且可能致命的副作用（粒細(xì)胞缺乏癥）相關(guān)，因此其使用僅限于難治性精神分裂癥，并且需要在治療期間進(jìn)行監(jiān)測(cè)。氯氮平治療與血清轉(zhuǎn)氨酶升高有關(guān)，并且在極少數(shù)情況下與臨床上明顯的急性肝損傷有關(guān)。氯氮平(kloe"zapeen)是一種非典型抗精神病藥物，似乎同時(shí)具有多巴胺(D)和血清素(5-HT2)受體拮抗劑的作用。氯氮平于1971年引入臨床實(shí)踐，但隨后在1975年因報(bào)道致命的粒細(xì)胞缺乏癥及其使用。然而，由于其有效活性，氯氮平于1989年在美國(guó)被批準(zhǔn)限制用于治療難治性精神分裂癥，并且只能通過(guò)密切監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。因此，氯氮平的使用已被禁止氯氮平還被批準(zhǔn)用于預(yù)防精神分裂癥或分裂情感性障礙患者的自殺。氯氮平有25和100mg刻痕片劑，通用形式為Clozaril。氯氮平的劑量變化很大。起始劑量為12.5mg每日一次或兩次，可謹(jǐn)慎增加至目標(biāo)劑量300至450mg每日臨床反應(yīng)和耐受性。常見(jiàn)副作用包括鎮(zhèn)靜、震顫、流口水、頭暈、頭痛、低血壓和暈厥、口干、便秘和體重增加。不常見(jiàn)但潛在的嚴(yán)重副作用包括嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞缺乏癥、體位性低血壓和暈厥、跌倒、癲癇發(fā)作、心肌病、QTc間期延長(zhǎng)、糖尿病、血脂異常、體重增加和抗精神病藥物惡性綜合征。氯氮平有黑框警告，可導(dǎo)致嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少、體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和暈厥、癲癇發(fā)作、心肌炎和心肌病，以及患有癡呆相關(guān)精神病的老年患者死亡率增加。它僅作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和緩解策略(REMS)計(jì)劃的一部分提供，該計(jì)劃包括醫(yī)療保健提供者和藥房的認(rèn)證、患者同意以及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的定期監(jiān)測(cè)和報(bào)告。肝毒性服用氯氮平的患者中，多達(dá)三分之二會(huì)出現(xiàn)血清酶升高，但通常程度較低，并會(huì)在6至12周后自行消退，通常不需要調(diào)整劑量或停藥。10%至20%的患者會(huì)出現(xiàn)ALT升高超過(guò)ULN3倍的情況，但通常是暫時(shí)的。有時(shí)，血清酶升高與惡心、虛弱和腹部不適癥狀有關(guān)，應(yīng)停止治療或小心減少劑量。據(jù)報(bào)道，超過(guò)50名接受氯氮平治療的患者出現(xiàn)了臨床上明顯的急性肝損傷，伴有明顯的肝酶升高和黃疸，估計(jì)約1:2000的接受治療的患者中會(huì)出現(xiàn)這種情況。損傷通常在開(kāi)始后幾天到幾周內(nèi)發(fā)生，血清酶升高的模式通常是混合的，但可以是肝細(xì)胞性或膽汁淤積性。據(jù)描述，嚴(yán)重的急性肝損傷伴有進(jìn)行性肝衰竭和死亡或需要緊急移植，通常發(fā)生在出現(xiàn)肝損傷證據(jù)后延遲停用氯氮平后。部分患者出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多或白細(xì)胞增多，并有嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身癥狀藥物反應(yīng)（DRESS）綜合征的報(bào)道，伴有發(fā)熱和皮疹，但嚴(yán)重程度一般為輕至中度，且病程具有自限性。自身免疫標(biāo)記物很少見(jiàn)。一旦停止治療，幾乎所有病例都會(huì)痊愈，但尚未有膽管消失綜合征和慢性損傷的報(bào)道。損傷機(jī)制氯氮平引起肝損傷的機(jī)制尚不清楚。具有超敏反應(yīng)特征的病例表明損傷是免疫介導(dǎo)的。氯氮平在肝臟中廣泛代謝，部分通過(guò)細(xì)胞色素P450系統(tǒng)（CYP1A2等）代謝，有毒或免疫原性代謝中間體的產(chǎn)生可能是氯氮平治療時(shí)可能發(fā)生的急性肝損傷的基礎(chǔ)。氯氮平治療期間血清酶升高有時(shí)可以通過(guò)減少劑量來(lái)控制，這表明存在直接肝毒性。結(jié)果與管理氯氮平治療時(shí)發(fā)生的血清轉(zhuǎn)氨酶升高通常是自限性的，通常不需要調(diào)整劑量或停止治療。大多數(shù)由氯氮平引起的臨床明顯肝損傷的嚴(yán)重程度為輕度至中度，并且會(huì)迅速消退。已有幾例因氯氮平導(dǎo)致急性肝功能衰竭的病例報(bào)道，但尚未出現(xiàn)慢性肝病或膽管消失綜合征的病例。再次暴露后通常會(huì)再次發(fā)生損傷，且發(fā)病時(shí)間更快。然而，在一些情況下，非常謹(jǐn)慎地重新引入并緩慢增加劑量已被耐受，而不會(huì)出現(xiàn)肝損傷復(fù)發(fā)。4、案例：眼科危象伴精神病惡化眼危象是抗精神病藥物令?痛苦的副作?。通常，這種情況在服??效抗精神病藥物后?即發(fā)?。眼危象被認(rèn)為是急性肌張?障礙，并被納?DSMIV急性肌張?障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)中。治療和預(yù)防急性肌張?障礙的主要?法是抗膽堿能藥物。在這?，我們報(bào)道了?系列，因未確診病因?期接受抗精神病藥物治療?出現(xiàn)眼科危象的患者，并且在眼科危象時(shí)精神病惡化，此類眼科危象并未確定是因?yàn)殚L(zhǎng)期服用藥物引起的，還是原發(fā)疾病沒(méi)得到規(guī)范治療引起的繼發(fā)性癥狀。病例1：A先?，43歲，單?男性，既往有全?強(qiáng)直陣攣發(fā)作史。1986年，他被診斷出患有類似精神病的器質(zhì)性精神分裂癥，并接受了各種抗精神病藥物、苯?氮卓類藥物和ECT治療。眼科危象始于1987年，與眼科危象時(shí)的幻聽(tīng)相關(guān)，與癲癇發(fā)作的任何其他特征?關(guān)。他從1997年開(kāi)始接受氯氮平試驗(yàn)，?前每天服?氯氮平450毫克和每天1400毫克丙戊酸鈉，眼危象和精神病?乎消失。病例2：B先?，22歲，單?，男性，2004年被診斷患有偏執(zhí)型精神分裂癥，接受?典型抗精神病藥物治療。眼科危機(jī)始于2006年7?，與眼科危機(jī)時(shí)的幻聽(tīng)有關(guān)。他從2007年7?開(kāi)始接受氯氮平試驗(yàn)，?前每天服?氯氮平300毫克，上述問(wèn)題有明顯改善。病例3：C先?，27歲，單?，男性，有精神分裂癥家族史，2004年10?診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥持續(xù)病程。接受?典型抗精神病藥物治療后，2005年7?開(kāi)始出現(xiàn)眼科危象，病情惡化。眼科危機(jī)時(shí)出現(xiàn)幻聽(tīng)?；颊吆退淖o(hù)理?員不愿意開(kāi)始服?氯氮平，?前他每天服?160毫克?拉西酮，但仍存在持續(xù)的眼科危象和相同強(qiáng)度的持續(xù)幻聽(tīng)。病例4：D先?，27歲，單?，男性，有癲癇癥家族史，2002年診斷為分裂情感性障礙，服??典型抗精神病藥和情緒穩(wěn)定劑治療，4個(gè)?后出現(xiàn)眼科危象服?抗精神病藥物會(huì)導(dǎo)致幻聽(tīng)惡化。?年后開(kāi)始氯氮平試驗(yàn)。?前，他每天服?600毫克氯氮平，他的眼科危機(jī)和相關(guān)的幻聽(tīng)已顯著改善。抗精神病藥物的錐體外系副作?分為多動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙和少動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙，其中?些癥狀是急性發(fā)作的，有些與?期接觸抗精神病藥物有關(guān)。遲發(fā)綜合征是?組與?期接觸抗精神病藥物相關(guān)的運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知癥狀。?期使?抗精神病藥與紋狀體中多巴胺能受體的上調(diào)有關(guān)，通過(guò)增加紋狀體中多巴胺能受體的數(shù)量或增強(qiáng)第?信使系統(tǒng)的活性以及紋狀體蒼?球丘腦通路的過(guò)度活躍。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙是?種影響?體各個(gè)部位的多動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙。如果OGC眼危象與?期使?抗精神病藥物有關(guān)，則可將其視為遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙/肌張?障礙。超敏性精神病是由于多巴胺能上調(diào)?導(dǎo)致的遲發(fā)性認(rèn)知現(xiàn)象。認(rèn)知紋狀體中的受體。在上述病例系列中，所有病例均?期接觸抗精神病藥物、對(duì)抗精神病藥物反應(yīng)不?以及對(duì)抗膽堿藥物?反應(yīng)。因此，與精神病性惡化相關(guān)的眼科危象可分別被視為運(yùn)動(dòng)遲發(fā)綜合征和認(rèn)知遲發(fā)綜合征?；咨窠?jīng)節(jié)可被視為連接丘腦和?腦?層的?系列回路的主要?層下組成部分，其中包括?骼運(yùn)動(dòng)回路、動(dòng)眼神經(jīng)回路、前額葉回路和邊緣回路。紋狀體中的多巴胺超敏感性可以單獨(dú)或組合影響這些回路中的任何?個(gè)，這可以解釋上述幻聽(tīng)與眼科危機(jī)相結(jié)合的現(xiàn)象?？紤]到上述可能性，本組患者選擇的治療?法是氯氮平，因?yàn)槁鹊绞侵委熯t發(fā)綜合征最有效的藥物，且已被證明與任何遲發(fā)綜合征的惡化?關(guān)。有?些關(guān)于開(kāi)始氯氮平治療后出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的病例報(bào)告，但所有這些病例都曾接觸過(guò)其他抗精神病藥物，并且運(yùn)動(dòng)障礙可以被認(rèn)為是氯氮平的特殊反應(yīng)。氯氮平療效的可能機(jī)制是刺激M4受體導(dǎo)致抑制D1受體或直接阻斷D1受體。D1受體的阻斷可能會(huì)減少肌張?障礙中發(fā)?的直接通路的相對(duì)過(guò)度活躍。對(duì)于急性發(fā)作的治療，我們將考慮腸胃外氟哌啶醇?不是給予抗膽堿藥物，氟哌啶醇的可能功效機(jī)制是阻斷多巴胺受體，這可能會(huì)減少直接和間接途徑的相對(duì)過(guò)度活躍，但它確實(shí)是與遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙和超敏性精神病惡化的?期?險(xiǎn)有關(guān)。本文參考：BrunL,NguLH,KengWT,etal.ClinicalandbiochemicalfeaturesofaromaticL-aminoaciddecarboxylasedeficiency.?Neurology?2010;75:64–71.KurianMA,GissenP,SmithM,HealesSJ,ClaytonPT.Themonoamineneurotransmitterdisorders:anexpandingrangeofneurologicalsyndromes.?LancetNeurol?2011;10:721–733.Solberg,M.,&Koht,J.(2017).OculogyricCrises.?Tremorandotherhyperkineticmovements(NewYork,N.Y.),?7,491.https://doi.org/10.7916/D85X2N2DOculogyriccrisiswithexacerbationofpsychosis:PossiblemechanismandclinicalimplicationsNaveenThomas?,ShyamSundarGopiSankar,DeepaBraganza,S.JayakrishnanDepartmentofPsychiatry,ChristianMedicalCollege,Bagayam,Vellore632002,TamilNadu,IndiaShahA,SobolewskiB,MittigaMR.?OculogyricCrisis.?In:?KnoopKJ,StackLB,StorrowAB,ThurmanR.?eds.?TheAtlasofEmergencyMedicine,5e.McGraw-Hill;2021.AccessedJanuary19,2024.??zdemir,H.N.,&?elebisoy,N.(2018).OculogyricCrisiswithDownwardDeviation-APhotoEssay.?Neuro-ophthalmology(AeolusPress),?42(6),399–401.https://doi.org/10.1080/01658107.2018.1424915

肌張力障礙的概念2013年，國(guó)際肌張力障礙醫(yī)學(xué)研究基金會(huì)顧問(wèn)委員會(huì)將肌張力障礙定義為運(yùn)動(dòng)障礙性病變，其特征是持續(xù)性或間歇性肌肉收縮，可引起異常運(yùn)動(dòng)或/和姿勢(shì)，常常重復(fù)出現(xiàn)，肌張力障礙性運(yùn)動(dòng)一般有其固定的模式，有扭曲動(dòng)作，并且可能呈震顫性。肌張力障礙常常因隨意動(dòng)作而啟動(dòng)或加重，且伴隨有溢出的肌肉激活。肌張力障礙的臨床癥狀學(xué)特點(diǎn)：肌張力障礙肌肉收縮時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)（與肌陣攣和舞蹈病相比）；同時(shí)存在主動(dòng)肌和拮抗肌的共同收縮，其結(jié)果為受累肢體的扭曲（面部肌肉收縮多無(wú)扭曲表現(xiàn)）；多為同一組肌群的持續(xù)收縮（模式化運(yùn)動(dòng)）。肌張力障礙的分型和分類：按照起病年齡分型：早發(fā)型：≤26歲；晚發(fā)型：>26歲。按照癥狀累及部位分布分型：局灶型：節(jié)段型；多灶型：全身型；偏側(cè)肌張力障礙。按照病因分類（型）：原發(fā)性肌張力障礙、繼發(fā)性肌張力障礙、肌張力障礙疊加綜合癥、遺傳變性病相關(guān)肌張力障礙。肌張力障礙的治療肌張力障礙的治療離不開(kāi)內(nèi)外科合作及綜合診療，對(duì)于藥物治療無(wú)效、肉毒毒素注射治療效果不理想的患者可以選擇腦深部電刺激治療。DBS治療肌張力障礙的手術(shù)指征：1.運(yùn)動(dòng)障礙疾病?？漆t(yī)生做出原發(fā)性或繼發(fā)性肌張力障礙的診斷；2.內(nèi)科藥物治療無(wú)效，對(duì)于局部性或節(jié)段型肌張力障礙患者肉毒毒素治療無(wú)效；3.規(guī)律服藥不能控制的功能障礙，包括運(yùn)動(dòng)功能受損、疼痛、社會(huì)孤立等。?對(duì)于肌張力障礙的治療，目前主要有兩個(gè)靶點(diǎn)比較常見(jiàn)，即蒼白球GPI核團(tuán)和丘腦底核，國(guó)際上應(yīng)用比較多的是GPI電刺激。一、GPI-DBS治療原發(fā)性肌張力障礙1、GPI-DBS治療原發(fā)性全身型肌張力障礙：①2005年NEnglJMed報(bào)道一項(xiàng)RCT臨床試驗(yàn)：入組22例原發(fā)性全身型肌張力障礙患者，術(shù)后3月患者臨時(shí)關(guān)機(jī)洗脫后再次評(píng)估臨床癥狀，BFMDRS-M顯著改善，證實(shí)了GPI-DBS治療原發(fā)性全身型肌張力障礙的有效性；隨后1年隨訪療效穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)癥狀平均改善54%。②2006年NEnglJMed報(bào)道RCT臨床試驗(yàn)：入組40例原發(fā)性全身型或節(jié)段型肌張力障礙患者，隨機(jī)分為刺激組和假刺激組，3個(gè)月后，相對(duì)于假刺激組，刺激組BFMDRS運(yùn)動(dòng)及功能評(píng)分均有明顯改善（39.9%，38.0%和4.9%，11%），兩組患者刺激6個(gè)月后BFMDRS運(yùn)動(dòng)及功能評(píng)分分別改善49%、41%。2、GPI-DBS治療原發(fā)性節(jié)段型肌張力障礙：回顧既往有關(guān)DBS治療Meige綜合癥的文獻(xiàn)報(bào)道，共納入75例患者，69例接受GPI-DBS，6例接受STN-DBS；綜合統(tǒng)計(jì)顯示DBS治療Meige綜合癥，術(shù)后半年以上癥狀平均改善66.9%；單獨(dú)統(tǒng)計(jì)GPi-DBS治療療效提示癥狀改善長(zhǎng)期穩(wěn)定；術(shù)前癥狀的嚴(yán)重程度與術(shù)后癥狀改善率成正相關(guān)，提示癥狀嚴(yán)重的Meige綜合癥患者，DBS治療療效仍然理想。3、GPI-DBS治療原發(fā)性局灶型肌張力障礙：2014年RCT臨床試驗(yàn)證實(shí)GPi-DBS治療CD的有效性，60例患者隨機(jī)分為刺激組和假刺激組，術(shù)后3月刺激組TWSTRS嚴(yán)重程度評(píng)分下降5.1（改善26%），顯著優(yōu)于假刺激組（TWSTRS-Severity下降1.3，改善6%）。入組患者接受6個(gè)月的開(kāi)機(jī)刺激，TWSTRS-Severity評(píng)分平均改善28%，生活質(zhì)量（CDQ-24）顯著改善。4、GPI-DBS治療肌張力障礙的遠(yuǎn)期療效：多項(xiàng)RCT研究證實(shí)GPI-DBS治療原發(fā)性肌張力障礙的有效性，GPI-DBS術(shù)后3年以上肌張力障礙癥狀的改善仍在50%以上。GPI-DBS治療原發(fā)性肌張力障礙的遠(yuǎn)期療效得到肯定。?二、STN-DBS治療原發(fā)性肌張力障礙1、STN-DBS治療原發(fā)性全身型肌張力障礙：原發(fā)性全身型肌張力障礙（N=10），STN-DBS術(shù)后平均隨訪3.1年，BFMDRS-M平均改善80.9%，BFMDRS-D平均改善66.7%。?2、STN-DBS治療原發(fā)性局灶型肌張力障礙：回顧性分析本中心既往STN-DBS治療CD患者6例并檢索既往文獻(xiàn)報(bào)道，共入組21例接受STN-DBS治療CD患者，術(shù)后平均隨訪2年，術(shù)前TWSTRS總分51.9±2.7，術(shù)后25.6±4.4，平均改善52%。?3、STN-DBS治療原發(fā)性節(jié)段型肌張力障礙：我國(guó)學(xué)者報(bào)道STN-DBS治療14例Meige綜合癥，術(shù)后BFMDRS-M改善74%，各部位癥狀均有顯著改善（隨訪時(shí)間28.5±16.5月）。本中心一項(xiàng)臨床試驗(yàn)?zāi)壳耙呀?jīng)入組患者22例，其中8例隨訪時(shí)間大于1年，分析顯示術(shù)后1年較術(shù)前癥狀改善明顯（75%）；隨機(jī)對(duì)照階段證實(shí)STN-DBS治療的有效性還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。聯(lián)合分析本中心既往收治STN-DBS治療Meige綜合癥，共入組12例，術(shù)后隨訪1年以上，運(yùn)動(dòng)評(píng)分改善76.8%，生活能力評(píng)分改善71%。?4、STN-DBS治療肌張力障礙的RCT研究三、DBS治療繼發(fā)性肌張力障礙1、DBS治療繼發(fā)性肌張力障礙（腦癱后肌張力障礙）：Meta分析納入68例腦癱后肌張力障礙患者（62例GPI-DBS），平均隨訪12個(gè)月，運(yùn)動(dòng)癥狀有改善，BFMDRS-M評(píng)分改善23.6%，然而B(niǎo)FMDRS-D平均改善9.2%，提示對(duì)患者的日常生活能力改善相對(duì)較小，患者運(yùn)動(dòng)癥狀的嚴(yán)重程度與術(shù)后改善率成反比。2015年長(zhǎng)期隨訪（平均4.4年）研究顯示GPI-DBS術(shù)后BFMDRS-M平均改善49.5%，BFMDRS-D平均改善30%，其重運(yùn)動(dòng)癥狀改善最大時(shí)間為術(shù)后1.7±0.9年，語(yǔ)言和吞咽癥狀也有明顯改善。目前DBS治療腦癱后肌張力障礙療效差異較大，且大部分隨訪時(shí)間較短，理想的手術(shù)時(shí)機(jī)和患者選擇還需進(jìn)一步觀察和研究。?2、DBS治療繼發(fā)性肌張力障礙（遲發(fā)型肌張力障礙）：3、DBS治療伴有腦內(nèi)鐵沉積的神經(jīng)變性病相關(guān)肌張力障礙：回顧性分析16個(gè)中心23例表現(xiàn)為肌張力障礙的NBIA患者，接受GPI-DBS手術(shù)治療術(shù)后2-6個(gè)月，9-15個(gè)月運(yùn)動(dòng)癥狀分別緩解28.5%、25.7%。?四、GPi-DBS和STN-DBS治療肌張力障礙療效對(duì)比目前僅有的一項(xiàng)對(duì)比STN-DBS和GPi-DBS治療原發(fā)性肌張力障礙的隨機(jī)對(duì)照研究，12例肌張力障礙患者同時(shí)置入雙側(cè)STN、GPi電極，隨機(jī)先后進(jìn)行電刺激，證實(shí)STN、GPi均為有效治療靶點(diǎn)，二者對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀的改善未找到明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。（JNeurosurg.2013119(6):1537-45）目前部分STN-DBS治療肌張力障礙的療效報(bào)道與GPi-DBS療效相當(dāng)。STN為可視靶點(diǎn)，且術(shù)后刺激耗能較GPi小。對(duì)比GPi-DBS與STN-DBS治療某種類型肌張力障礙療效的差異有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。五、DBS治療肌張力障礙的手術(shù)時(shí)機(jī)探討早期一般考慮藥物治療或肉毒毒素注射，但是效果不理想，可以考慮做DBS手術(shù)。多項(xiàng)臨床統(tǒng)計(jì)分析表明：DBS術(shù)后肌張力障礙BFMDRS的改善程度與患者病程長(zhǎng)短成反比，病程越長(zhǎng)，治療療效越差，提示早期手術(shù)可能使患者獲益更多。?六、肉毒毒素注射或周圍神經(jīng)離斷術(shù)治療頸部肌張力障礙2005年EurJNeurol一篇文獻(xiàn)報(bào)道76例CD患者接受BTX注射治療，平均隨訪55年，將滿意度根據(jù)患者癥狀緩解程度分為7個(gè)等級(jí)，由患者和醫(yī)生對(duì)其評(píng)價(jià)。根據(jù)患者和醫(yī)生評(píng)分綜合分析：67%患者效果較好，33%患者效果不滿意。2014年?JNeurol上一項(xiàng)研究對(duì)比選擇性外周神經(jīng)離斷術(shù)（SPD）和GPi-DBS治療CD的差異：①7例患者先接受SPD手術(shù)，隨后接受GPi-DBS治療，運(yùn)動(dòng)癥狀和疼痛進(jìn)一步改善；②SPD和GPi-DBS對(duì)比顯示DBS能夠更好的改善患者癥狀，而且術(shù)后僅少數(shù)患者需結(jié)合BTX治療?？偨Y(jié)目前，國(guó)外RCT臨床試驗(yàn)充分證實(shí)了GPi-DBS治療肌張力障礙的有效性。國(guó)內(nèi)外學(xué)者均有報(bào)道STN-DBS治療肌張力障礙的遠(yuǎn)期療效，但尚需RCT臨床試驗(yàn)證實(shí)STN-DBS治療肌張力障礙的有效性！

腦癱功能性手術(shù)可以將異常增高的肌張力減低到正常狀態(tài)，最大程度上提高孩子運(yùn)動(dòng)功能。一般在6歲前接受功能性手術(shù)的孩子，術(shù)后在功能提高的同時(shí)，骨關(guān)節(jié)肌肉外觀大多數(shù)會(huì)恢復(fù)到正常外觀，手術(shù)越早越好。6歲以后接受功能手術(shù)的孩子，因?yàn)榇蠖鄶?shù)孩子骨關(guān)節(jié)肌肉已經(jīng)出現(xiàn)不同程度的不可逆的攣縮改變，因此功能手術(shù)后，盡管功能提高，外觀明顯恢復(fù)，但是外觀不能完全恢復(fù)到正常外觀。我們會(huì)在術(shù)后系統(tǒng)訓(xùn)練3個(gè)月左右開(kāi)始矯形手術(shù)，把外觀問(wèn)題修正到最佳狀態(tài)，進(jìn)一步提高功能，提高訓(xùn)練效果。本例患者，接受功能手術(shù)時(shí)已經(jīng)14歲，術(shù)后功能和外觀都明顯恢復(fù)。我們會(huì)在訓(xùn)練3-6個(gè)月后給予錦上添花的矯形手術(shù)去進(jìn)一步改善外觀和功能。

近日，第76屆美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN2024）年會(huì)在科羅拉多州丹佛召開(kāi)。來(lái)自哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬麻省總醫(yī)院的ChristopherD.Stephen博士在會(huì)議中，通過(guò)結(jié)合視頻展示的方式，系統(tǒng)生動(dòng)地闡述了肌張力障礙（dystonia）的診斷、臨床表型及病因，下面我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下。一肌張力障礙的定義及流行病學(xué)肌張力障礙是一種以持續(xù)性或間歇性肌肉收縮導(dǎo)致重復(fù)運(yùn)動(dòng)和/或姿勢(shì)異常為特征的運(yùn)動(dòng)障礙。肌張力障礙性運(yùn)動(dòng)通常具有模式化的扭轉(zhuǎn)型，可伴有震顫，常由隨意運(yùn)動(dòng)引發(fā)或加重，且和肌肉興奮的泛化相關(guān)。肌張力障礙可單獨(dú)存在，亦可與其他運(yùn)動(dòng)障礙疾病表型及神經(jīng)系統(tǒng)疾病特征同時(shí)存在，是第三大常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙。肌張力障礙多數(shù)情況下持續(xù)存在，亦可為任務(wù)特異性、陣發(fā)性及日間性。因目前尚無(wú)可靠的輔助診斷手段，肌張力障礙的診斷仍存在巨大的挑戰(zhàn)。肌張力障礙是一組不同的疾病，臨床異質(zhì)性大，患病率亦各異，其中累及身體單個(gè)部位的原發(fā)性局灶型肌張力障礙（以頸肌張力障礙最常見(jiàn)）比全身型肌張力障礙更為常見(jiàn)，其患病率為16.4/100,000。肌張力障礙的患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，女性高于男性（尤其是局灶型和節(jié)段型肌張力障礙），且有種族、民族和地理差異。肌張力障礙的分類主要依據(jù)臨床特征和病因?qū)W兩個(gè)維度，臨床特征包括發(fā)病年齡、身體分布、時(shí)間模式和伴隨特征（合并其他運(yùn)動(dòng)障礙或神經(jīng)體征）；病因?qū)W包括神經(jīng)系統(tǒng)病理和遺傳。ChristopherD.Stephen博士在大會(huì)上主要根據(jù)累及部位及基因遺傳兩個(gè)特征，結(jié)合視頻展示的方式，對(duì)各種肌張力障礙的病因、臨床表型及診斷進(jìn)行了如下詳細(xì)闡述。二局灶型肌張力障礙及臨床特征頸肌張力障礙（Cervicaldystonia）曾稱為“痙攣性斜頸”，是最常見(jiàn)的特發(fā)性肌張力障礙，常中年發(fā)病，多以頸部疼痛起病。該病可累及頸部的深、淺肌肉，但以胸鎖乳突肌、斜方肌及頸夾肌的收縮最常見(jiàn)，患者可能表現(xiàn)為異常的頭部水平旋轉(zhuǎn)（斜頸）、頸部側(cè)傾、頭部前屈（垂頸）、頭部后伸（頸后傾）或組合癥狀。30-60%患者伴有頭部震顫，25%患者可伴有手部震顫（可模擬特發(fā)性震顫），通常有存在某種感覺(jué)詭計(jì)可緩解癥狀。圖1.多種頸肌張力障礙示意圖（Reichel,Dystonia–TheManyFacets.2021）眼瞼痙攣（Blepharospasm）好發(fā)于40-60歲人群，女性多見(jiàn)，累及眼輪匝肌和其他眼周肌肉（含降眉間肌和皺眉?。?，表現(xiàn)為眼輪匝肌和其他眼周肌肉的不自主收縮，導(dǎo)致間歇或持久性不自主瞬目，通常表現(xiàn)為雙側(cè)、同步對(duì)稱，但也可不對(duì)稱。在注視、強(qiáng)光及緊張焦慮時(shí)加重?？捎虚L(zhǎng)期性痙攣和功能性失明，可與下面部痙攣同時(shí)存在時(shí)（Meige綜合征）?？?下頜肌張力障礙（Oromandibulardystonia）表現(xiàn)為不自主噘嘴、伸舌、縮唇、咬牙等面部古怪表情，可伴有張口困難；嚴(yán)重者可咬舌，影響咀嚼進(jìn)食，引起下頜脫臼或牙齒磨損等?？稍谔囟ㄈ蝿?wù)（如雕刻、祈禱等）下出現(xiàn)，在咀嚼、說(shuō)話時(shí)加重，1/3患者有感覺(jué)詭計(jì)。喉肌張力障礙（Laryngealdystonia）曾稱為“痙攣性發(fā)音障礙”，是一種累及喉部發(fā)音肌群（喉內(nèi)肌和喉外肌）的特定任務(wù)型局灶型肌張力障礙，以不規(guī)則、不自主的斷音為特征，可表現(xiàn)為發(fā)聲中斷、聲音嘶啞、音量降低，罕見(jiàn)喘息樣聲音。微笑、哭、吹口哨不受影響。30%患者伴有震顫。上肢肌張力障礙（Upperlimbdystonia）手寫痙攣（Writer’scramp）為最常見(jiàn)的任務(wù)特異性手肌張力障礙，男性多于女性。該病由書(shū)寫動(dòng)作誘發(fā)，可出現(xiàn)于重復(fù)或過(guò)度使用手時(shí)，而做其他動(dòng)作時(shí)正常，表現(xiàn)為書(shū)寫時(shí)手部異常姿勢(shì)（屈腕、伸腕、手指伸展等）、動(dòng)作不協(xié)調(diào)，書(shū)寫困難。其他類型的上肢任務(wù)特異性肌張力障礙包括音樂(lè)家肌張力障礙、打字員肌張力障礙和高爾夫球員肌張力障礙。其中音樂(lè)家肌張力障礙可見(jiàn)于1-2%專業(yè)音樂(lè)家，以管弦樂(lè)和鋼琴專業(yè)演奏者更為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為無(wú)名指和小指的肌張力障礙（手指屈曲多于手指伸展）。下肢肌張力障礙（Lowerlimbdystonia）是一種不常見(jiàn)的原發(fā)性肌張力障礙，常見(jiàn)于帕金森病患者，主要表現(xiàn)為關(guān)期肌張力障礙。下肢也是兒童發(fā)作性全身性肌張力障礙的常見(jiàn)發(fā)病部位。跑步者肌張力障礙為下肢任務(wù)特異性肌張力障礙，傾向于認(rèn)為與下肢的過(guò)度使用相關(guān)，主要表現(xiàn)為足跖曲和內(nèi)翻。值得注意的是，下肢肌張力障礙的表型和嚴(yán)重程度在光腳和穿鞋時(shí)有所不同，通常在光腳時(shí)肌張力障礙會(huì)減輕甚至完全消失，穿鞋時(shí)肌張力障礙會(huì)更嚴(yán)重，因此需要分別在穿鞋和光腳時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。三遺傳性肌張力障礙綜合征（Geneticdystoniasyndromes）基因檢測(cè)對(duì)遺傳性肌張力障礙的診斷至關(guān)重要，不僅有助于明確診斷，也可幫助判斷患者疾病進(jìn)展與預(yù)后，甚至可能有針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療方法，同時(shí)可幫助患者判斷腦深部電刺激（deepbrainstimulation，DBS）治療效果。臨床實(shí)踐中，需要對(duì)可能有遺傳因素的肌張力障礙患者進(jìn)行家族遺傳史的詢問(wèn)，并告知患者行基因檢測(cè)的重要性和必要性?？筛鶕?jù)患者的實(shí)際情況，選擇特定的基因panel、二代測(cè)序、全外顯子組測(cè)序或全基因組測(cè)序等進(jìn)行基因篩查。此外，實(shí)驗(yàn)室檢查（血清銅藍(lán)蛋白和銅水平、24小時(shí)尿銅排泄量、腦脊液多巴胺代謝通路神經(jīng)遞質(zhì)等）和神經(jīng)影像學(xué)檢查（脊髓和/或腦MRI、多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體成像等）對(duì)遺傳性肌張力障礙綜合征的病因評(píng)估及診斷亦不可或缺。??會(huì)議報(bào)告上，ChristopherD.Stephen博士將遺傳性肌張力障礙分為四大類（圖2）：?jiǎn)渭兂掷m(xù)型、復(fù)合持續(xù)型、發(fā)作型和復(fù)雜型（伴隨有其他復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)或是多系統(tǒng)特征）。圖2.四大類遺傳性肌張力障礙的常見(jiàn)基因、遺傳方式及臨床表型早發(fā)單純型肌張力障礙（Early-onsetisolateddystonia）大多數(shù)早發(fā)單純型肌張力障礙為常染色體顯性遺傳，常見(jiàn)的遺傳綜合征有DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙、DYT-THAP1（DYT6）肌張力障礙、DYT-KMT2B肌張力障礙，分別詳述如下。?DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙Torsin家族1成員A（TOR1A）是首個(gè)被發(fā)現(xiàn)的肌張力障礙致病基因（DYT-TOR1A，先前的基因符號(hào)為DYT1），位于染色體9q34上，編碼TorsinA蛋白（一種ATP結(jié)合蛋白）。TOR1A基因突變外顯率30%，呈常染色體顯性遺傳，引起的DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙是最常見(jiàn)的早發(fā)全身型肌張力障礙，更多見(jiàn)于德系猶太人。DYT-TOR1A肌張力障礙常在兒童期發(fā)病，多從雙下肢開(kāi)始，然后累及上肢，隨后常逐漸發(fā)展成全身型肌張力障礙，但也有30%的患者肌張力障礙始終為局灶型，常表現(xiàn)為書(shū)寫痙攣。DBS治療DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙療效佳。???DYT-THAP1（DYT6）肌張力障礙位于8號(hào)染色體上的THAP結(jié)構(gòu)域1（DYT-THAP1，先前的基因符號(hào)為DYT6）基因突變呈常染色體顯性遺傳，外顯率為48%，常導(dǎo)致早發(fā)單純型肌張力障礙。DYT-THAP1肌張力障礙以顱頸肌張力障礙多見(jiàn)，可累及雙上肢，可表現(xiàn)為書(shū)寫痙攣，隨后可能發(fā)展為全身型肌張力障礙，DBS治療效果好。?DYT-KMT2B肌張力障礙由賴氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶2B（KMT2B）基因的致病變異導(dǎo)致的肌張力障礙，為常染色體顯性遺傳，高達(dá)84%為新發(fā)突變，故通常無(wú)家族史，其外顯率約為6%。DYT-KMT2B肌張力障礙是一種肢體起病的兒童期肌張力障礙，隨后會(huì)發(fā)展至全身，約占早發(fā)全身型肌張力障礙的10%。DYT-KMT2B肌張力障礙也可以表現(xiàn)為復(fù)合型和復(fù)雜性肌張力障礙，可合并有生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、眼球活動(dòng)異常、小頭畸形、身材矮小、特殊外貌（長(zhǎng)臉、球形鼻尖）、肌陣攣和癲癇。在影像學(xué)表現(xiàn)上DYT-KMT2B肌張力障礙有一定的特征，比如說(shuō)在磁敏感加權(quán)成像上呈現(xiàn)出雙側(cè)對(duì)稱的蒼白球和殼核低信號(hào)。因?yàn)閷?duì)DBS治療反應(yīng)佳，因此對(duì)DYT-KMT2B肌張力障礙的識(shí)別與診斷非常重要。復(fù)合型肌張力障礙：肌陣攣-肌張力障礙（Combineddystonia:myoclonus-dystonia）肌陣攣-肌張力障礙是一種常染色體顯性遺傳性運(yùn)動(dòng)障礙，絕大部分由SGCE突變?cè)斐?，少?shù)由KCTD17突變?cè)斐桑閮和诎l(fā)病，其特征為全身性肌陣攣，尤其是頭部和手臂。肌張力障礙可能為輕度，常為頸肌張力障礙和手寫痙攣。肌陣攣對(duì)酒精反應(yīng)良好，故會(huì)導(dǎo)致患者有酒精依賴性。肌陣攣-肌張力障礙常與相當(dāng)多的神經(jīng)精神癥狀有關(guān)，如注意缺陷多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫癥、抑郁和焦慮，在臨床實(shí)踐中需要注意識(shí)別這些表型。肌陣攣-肌張力障礙對(duì)DBS治療反應(yīng)佳。復(fù)合型肌張力障礙：肌張力障礙-帕金森綜合征（Combineddystonia:Parkinsonism）?多巴反應(yīng)性肌張力障礙（Dopa-responsivedystonia，DRD）由參與多巴胺代謝通路上相關(guān)酶基因突變引起，通常為常染色體顯性遺傳，罕見(jiàn)隱性遺傳。DRD最常見(jiàn)的致病基因?yàn)槿姿狲B(niǎo)苷環(huán)化水解酶1（GCH1），其他基因突變罕見(jiàn)，但其表型更為嚴(yán)重。DRD的典型表現(xiàn)為兒童早期發(fā)病的全身型肌張力障礙，起病初期常表現(xiàn)為足部肌張力障礙，并逐漸向近端發(fā)展。帕金森癥（運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直）可能在發(fā)病時(shí)出現(xiàn)，也可在疾病未治療情況下于病程期間發(fā)生。臨床實(shí)踐中若是遇到家族性腦癱，伴有真性肌張力障礙，應(yīng)該警惕DRD。DRD的臨床特點(diǎn)是患者對(duì)低劑量（有時(shí)低至100mg）的左旋多巴即反應(yīng)持續(xù)而顯著。左旋多巴對(duì)DRD是病因治療，但也常導(dǎo)致患者發(fā)生異動(dòng)。在某些情況下，腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)（如四氫生物蝶呤、新蝶呤）的實(shí)驗(yàn)室檢查可能有助于DRD診斷。?X-連鎖的肌張力障礙-帕金森綜合征（DYT-TAF1）X-連鎖的肌張力障礙-帕金森綜合征（DYT-TAF1）呈X連鎖隱性遺傳，由位于染色體Xq13.1的TATA盒結(jié)合蛋白相關(guān)因子1（TAF1）基因內(nèi)含子SVA六核苷酸重復(fù)擴(kuò)增突變導(dǎo)致，主要見(jiàn)于20-40歲的菲律賓（尤其是班乃島）男性。X-連鎖的肌張力障礙-帕金森綜合征臨床表型譜廣，主要以軀干、頸或下頜肌張力障礙起病，并隨著病程發(fā)展為全身肌張力障礙，隨后出現(xiàn)顯著的帕金森綜合征，可有凍結(jié)步態(tài)，也可表現(xiàn)為單純的帕金森癥，罕見(jiàn)舞蹈癥及肌陣攣。在疾病晚期階段，帕金森綜合征是該病的關(guān)鍵特征。女性攜帶者也可出現(xiàn)這些表型。DBS治療可緩解患者癥狀。???快發(fā)病性肌張力障礙-帕金森綜合征（DYT-ATP1A3）由編碼Na+/K+‐ATP酶膜結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白α3亞基的ATP1A3基因突變所致，該基因突變不完全外顯，常見(jiàn)新發(fā)突變，呈常染色體顯性遺傳。ATP1A3基因突變的表型譜包括快發(fā)病性肌張力障礙-帕金森綜合征、兒童交替性偏癱、CAPOS綜合征（小腦共濟(jì)失調(diào)-無(wú)反射-高弓足-視神經(jīng)萎縮-感音神經(jīng)性耳聾）?？彀l(fā)病性肌張力障礙-帕金森綜合征通常快速起病，常見(jiàn)的誘因有身體過(guò)度勞累、情緒緊張、飲酒、分娩、發(fā)燒，主要表現(xiàn)為肌張力障礙、帕金森綜合征、舞蹈癥、顯著構(gòu)音障礙和吞咽困難在數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)發(fā)生和進(jìn)展，也可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和認(rèn)知功能損害，病程有一定的波動(dòng)性。多巴胺能藥物和DBS治療對(duì)該綜合征的效果不佳。發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙伴肌張力障礙肌張力障礙的幾種罕見(jiàn)遺傳類型的特點(diǎn)為自發(fā)性或誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙伴肌張力障礙，主要包括發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（paroxysmalkinesigenicdyskinesia，PKD）、發(fā)作性非運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（paroxysmalnonkinesigenicdyskinesia，PNKD）、發(fā)作性過(guò)度運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（paroxysmalexertion-induceddyskinesia，PED）和夜間陣發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（paroxysmalhypnogenicdyskinesia，PHD）。PKD、PNKD、PED和PHD的遺傳方式、發(fā)病性別差異、發(fā)病年齡、臨床表型特征及運(yùn)動(dòng)障礙形式、誘發(fā)因素、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、致病基因及治療特點(diǎn)詳見(jiàn)圖3。??圖3.發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙的臨床與遺傳特征（Waln，NeurolClin，2015）四類似肌張力障礙的疾病假性肌張力障礙（Pseudodystonia）假性肌張力障礙可用于描述異常姿勢(shì)、重復(fù)運(yùn)動(dòng)或兩者兼有，影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室或電生理檢查結(jié)果可為其臨床癥狀提供明確的病因。假性肌張力障礙可分為肌肉骨骼系統(tǒng)的非神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感覺(jué)通路疾病、運(yùn)動(dòng)通路疾病和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的代償性姿勢(shì)異常。在受累身體部位有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)是診斷假性肌張力障礙的關(guān)鍵，其他支持特征有：固定姿勢(shì)的存在、無(wú)感覺(jué)詭計(jì)、閉眼時(shí)癥狀不加重、急性發(fā)作模式和劇烈疼痛。功能性肌張力障礙（Functionaldystonia）是一種常見(jiàn)的肌張力障礙“模擬者”，亦是僅次于功能性震顫的第二大常見(jiàn)功能性運(yùn)動(dòng)障礙疾病，其診斷具有挑戰(zhàn)性和爭(zhēng)議性。功能性肌張力障礙可能為局灶型或全身型，其特點(diǎn)包括：突然發(fā)生、表型多變、動(dòng)作前后表現(xiàn)不一致、沒(méi)有肌張力障礙的典型特征（例如隨姿勢(shì)或活動(dòng)而變化）、發(fā)作性常見(jiàn)，臨床實(shí)踐中需要注意隨訪患者表型變化。功能性肌張力障礙患者安慰劑效應(yīng)佳，總體預(yù)后欠佳。??總結(jié)肌張力障礙是一種復(fù)雜且致殘的第三大常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙，臨床表型和基因遺傳異質(zhì)性大。盡管肌張力障礙病因?qū)W相關(guān)研究取得了巨大進(jìn)展，其臨床診斷仍面臨巨大挑戰(zhàn)。目前肌張力障礙的分類相對(duì)能更能精確地反應(yīng)其臨床特征及病因。為了更好的制定肌張力障礙患者臨床管理方案，臨床實(shí)踐中對(duì)類似肌張力障礙的疾?。ㄈ缂傩约埩φ系K、功能性肌張力障礙等）的識(shí)別至關(guān)重要。