卡波西樣血管內(nèi)皮瘤

小女孩佳佳（化名）剛出生時肚子有一片紅色印記，老一輩人說這是胎記，所以佳佳媽媽也沒在意。佳佳三個月大的時候，有一次媽媽給她洗澡時候突然摸到孩子肚子右側(cè)有點硬，心里不僅咯噔了一下：“不會是腫瘤吧?！痹较朐胶ε碌募鸭褘寢屭s緊帶著孩子去了附近醫(yī)院做檢查，彩超結(jié)果提示佳佳右側(cè)腹腔有巨大占位，高度懷疑是腫瘤。聽到這個結(jié)果，雖然早有預(yù)感，但佳佳媽媽還是覺得難以接受，面對腫瘤，一種難言的恐懼感在佳佳媽媽的心頭蔓延。在醫(yī)生的建議下，佳佳媽媽準(zhǔn)備帶孩子前往上級醫(yī)院做進一步的檢查，可是還沒等著去醫(yī)院，意外卻發(fā)生了。佳佳的眼球結(jié)膜突然出血，病情急轉(zhuǎn)直下，120救護者緊急把孩子送至急診科。入院后經(jīng)過常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，佳佳血小板只有10（正常值100-300）109L，凝血酶原時間大于100（正常值4-12）s，情況不容樂觀。結(jié)合磁共振等影像學(xué)檢查，綜合考慮佳佳得的可能是卡波西血管內(nèi)皮細胞瘤，需要行介入治療。由于孩子目前病情危重，當(dāng)務(wù)之急就是先進行內(nèi)科治療，等生命體征平穩(wěn)之后再去安排介入手術(shù)。什么是卡波西血管內(nèi)皮瘤，是血管瘤嗎？卡波西血管內(nèi)皮瘤（KHE）屬于交界性血管腫瘤，無遠處轉(zhuǎn)移，但具有局部侵襲性，可累及體表多個部位或深部臟器，不是普通的嬰幼兒血管瘤。新生兒中發(fā)病率約0.7/1000萬，在血管腫瘤中約占2%。絕大多數(shù)KHE病例在1歲之內(nèi)發(fā)?。?0%），其中1月齡內(nèi)發(fā)病占60%。臨床表現(xiàn)體表KHE病灶通常表現(xiàn)為皮膚或皮下堅韌腫物，外觀呈紫紅色結(jié)節(jié)或斑塊，色澤常深淺不一，邊緣因淤斑或毛細血管擴張而界限不清。自然病程中，嬰兒期發(fā)病的KHE常有快速增長期，之后雖有不同程度的緩慢縮小，但不能完全消退。殘留病灶性狀不一，常呈葡萄酒色斑樣改變，皮膚表面散布丘疹及毛細血管擴張，伴有腫脹和纖維化的質(zhì)地改變。?什么是卡-梅現(xiàn)象KHE可引起卡梅現(xiàn)象（Kasabach-Merrittphenomenon，KMP），這是在脈管性疾病基礎(chǔ)上伴發(fā)血小板減少、微血管溶血性貧血和消耗性凝血功能障礙的一類臨床表現(xiàn)，其病程兇險，患者往往因凝血功能紊亂、敗血癥以及重要器官的損害而預(yù)后不佳。胸腹腔、縱膈、腹膜后的KHE病灶常累及重要臟器，血流量較高而極易引發(fā)KMP，且發(fā)病隱匿，病程兇險，常因呼吸窘迫、腹部膨隆、肌張力減退或便血而就診。此外，累及肌肉的KHE病灶同樣因為血流豐富而比單純的皮膚、骨骼病灶更易引發(fā)KMP。KMP是KHE和叢狀血管瘤（TA）特有的重癥臨床表現(xiàn)。KMP的自然病程始于KHE/TA病灶對血小板的捕獲，外周血中血小板減少，病灶微血管內(nèi)血小板聚集形成血栓，致使紅細胞流經(jīng)狹窄管腔時被壓碎、割裂發(fā)生血管內(nèi)溶血?；罨难“遽尫糯傺苄律橘|(zhì)，且纖溶系統(tǒng)的相應(yīng)亢進可造成瘤內(nèi)出血，病灶因此快速增大并引起新一輪的凝血物質(zhì)消耗，最終誘發(fā)DIC，重癥患兒常因顱內(nèi)、消化道出血或重要臟器功能衰竭而死亡。治療費盡力氣，準(zhǔn)確識別卡—梅綜合征患兒的最終目的就是：盡最大的努力，給孩子一個能夠正常生活的身體。卡—梅綜合征患兒的治療包括內(nèi)科治療階段和介入手術(shù)治療階段。之所以需要兩個階段是因為，患兒就診時，一般血小板已經(jīng)降至較低水平，多數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)了出血傾向，不具備立即進行介入手術(shù)的條件。對于血小板顯著下降的患兒，可以應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素進行沖擊治療，對激素敏感的患兒在使用激素治療第二天就能夠檢測到血小板計數(shù)的上升。不敏感的患兒可以適當(dāng)加大劑量或者改為給予直接輸注血小板。血液低凝的患兒也要給予對癥支持治療。當(dāng)凝血時間、活化部分凝血活酶時間等超過參考值者，可以輸注新鮮冰凍血漿或冷沉淀以補充凝血因子。當(dāng)血小板上升至10010^9/L以上，凝血時間糾正到正常范圍后，應(yīng)立即進行介入手術(shù)。因為不進行手術(shù)治療，一旦停止以上的對癥支持治療，大部分的患兒會出現(xiàn)病情加重的情況。介入手術(shù)治療，能減少瘤體容積甚至完全消除瘤體，達到根治的效果。醫(yī)生提醒發(fā)生在淺表部位的卡—梅綜合征患兒很好診斷，但是病灶發(fā)生在內(nèi)臟的患兒診斷并不容易，出現(xiàn)無法解釋的凝血障礙的患兒要想到這種可能。即使卡—梅綜合征患兒的病死率很高，但是通過及時的治療，還是有痊愈的可能的，各位家長朋友，要心懷希望。

作者：熊祎申剛【基本信息】女，初診年齡10月【疾病類型】卡波西樣血管內(nèi)皮瘤、卡梅綜合征【就診時間】2022年【治療醫(yī)院】首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（三甲醫(yī)院）【治療方案】導(dǎo)管內(nèi)栓塞治療配合藥物治療【治療效果】病情穩(wěn)定【推薦理由】卡梅綜合征為兒科的急危重癥，病死率高達10%-37%，導(dǎo)管內(nèi)栓塞治療可在短時間內(nèi)緩解患兒凝血功能，為系統(tǒng)性藥物起效爭取時間，且藥物直接作用于瘤灶，縮小病灶范圍，安全有效。本患兒為10月女孩，最初表現(xiàn)為夜間不明原因哭鬧，不易安撫，無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等不適，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮脾胃失調(diào)，予推拿及針灸治療，不見緩解。入院前2天，患兒家長發(fā)現(xiàn)患兒肛周皮膚發(fā)紅，自行予護臀霜涂抹，入院前1天出現(xiàn)外陰皮膚紅腫，小陰唇附近可見大面積紫紅色皮疹，腹壁散在出血點，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)血小板17×10^9/L，完善腹部超聲提示小腹部及盆腔內(nèi)不均勻回聲包塊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院見患兒血小板水平極低，隨時有出血風(fēng)險，并且患兒盆腔腫物，性質(zhì)不明，告知家長患兒病情危重，建議上級醫(yī)院就診。家長緊張憂慮，徹夜難眠。患兒最早收治于我院血液科及胸部腫瘤外科，予以積極輸血、輸注血漿、纖維蛋白原對癥支持治療，后行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷為盆腔腫物，因腫物推擠、包繞周圍重要組織、臟器，血供豐富，無法行Ⅰ期手術(shù)切除。術(shù)中切除部分腫物送檢病理。病理結(jié)果回報為卡波西樣血管內(nèi)皮瘤。本患兒存在顯著的血小板降低，纖維蛋白原水平降低，D-二聚體水平升高，為典型的KMS實驗室檢查表現(xiàn)，在申主任會診的指導(dǎo)下，加用了西羅莫司治療。得知申主任在治療相關(guān)疾病方面很有經(jīng)驗，便就診于我科?；純悍梦髁_莫司后，血小板上升不滿意，申主任建議行導(dǎo)管內(nèi)栓塞治療，一方面是直接減少瘤灶的血供，改善凝血功能，另外也為藥物起效爭取了時間。術(shù)前患兒繼續(xù)西羅莫司口服，并予地塞米松靜點，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，申剛主任帶領(lǐng)我團隊人員給患兒實施了導(dǎo)管內(nèi)栓塞治療，全麻狀態(tài)下，先行髂內(nèi)動脈造影，造影顯示了瘤灶的供血動脈主要由右側(cè)髂內(nèi)動脈的分支供血，隨后，用PVA顆粒及彈簧圈將其供血動脈栓塞，栓塞后再次造影可見瘤灶明顯縮小。術(shù)后第3天復(fù)查血小板升至242×10^9/L,術(shù)后10天復(fù)查凝血FIB升至2.03g/L,D-二聚體3.4mg/LFEU。術(shù)后西羅莫司及潑尼松片口服維持，手術(shù)后1月隨訪患兒病情穩(wěn)定，血小板維持在296×10^9/L，會陰部皮疹基本消退。卡梅綜合征問與答1、什么是卡梅綜合征？卡梅綜合征，又稱為卡梅現(xiàn)象（kasabach-Merritt現(xiàn)象），即KM現(xiàn)象，于1940年首次報道。指血管瘤基礎(chǔ)上出現(xiàn)局限性的血管內(nèi)凝血，從而出現(xiàn)血小板減少、微血管溶血性貧血和消耗性凝血功能障礙，這種情況大概占血管瘤的1%。2、卡梅綜合征常繼發(fā)于那種血管瘤？卡梅現(xiàn)象常見于卡波西樣血管內(nèi)皮瘤，這種凝血功能障礙也可發(fā)生在叢狀血管瘤中。嬰幼兒血管瘤不會出現(xiàn)卡梅現(xiàn)象。3、如果不治療，卡梅綜合征的后果有哪些？由于患兒出現(xiàn)嚴重的血小板減低，可能造成重要臟器的出血，可能出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，嚴重者危及生命，病死率10%-37%。需要緊急治療。4、卡梅綜合征的表現(xiàn)有哪些？起初常表現(xiàn)為皮膚點狀紅褐色斑疹，皮下出現(xiàn)軟組織腫塊，常高出皮面。腫塊增長迅速，無自行消退趨勢，隨患者年齡呈進行性生長，并向周圍組織或器官浸潤性生長。大多數(shù)患者腫塊有觸痛，且易形成潰瘍合并感染。病變起始部位多位于四肢、軀干，少數(shù)生長在內(nèi)臟和腹膜后。同時伴有病變部位或其他部位皮下瘀血、青腫及牙齦出血等明顯的出血傾向。5、卡梅綜合征何時治療？卡梅綜合征一旦發(fā)生，沒有自行消退趨勢，均需要治療。治療要及時，這樣殘余的瘤體最小，后遺癥最少。6、卡梅綜合征用什么藥物治療？用于治療卡梅綜合征的藥物有：長春新堿、西羅莫司、類固醇、干擾素和環(huán)磷酰胺。其中，國外多項研究表明西羅莫司有效性和安全性足以作為一線用藥方案。7、卡梅綜合征不能用什么藥物治療？卡梅綜合征不能用肝素、血小板輸注。雖然卡梅綜合征血小板明顯降低，如果輸注血小板反而會助長病灶部位的血小板捕獲，腫瘤進一步增大，而外周血中血小板不升反降，增加出血風(fēng)險。兒研所介入血管瘤科科室簡介首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院“介入血管瘤科”是北京首個兒童介入/血管瘤?？?，一級臨床科室，填補京津冀地區(qū)兒童介入治療的空白。目前科室已開展兒童血管瘤、腫瘤綜合介入、非血管介入及神經(jīng)介入手術(shù)和治療。本科室在兒童血管瘤、血管畸形、淋巴管瘤、淋巴管畸形；KT綜合征、PW綜合征；視網(wǎng)膜母細胞瘤、肝母細胞瘤、肝血管瘤、兒童腫瘤的介入綜合治療；兒童血管性疾病，如腎動脈狹窄、布-加氏綜合征、急慢性動靜脈血栓、血管狹窄、動脈炎；兒童腦血管疾病疾病的診斷和治療都有著深入的研究?？剖夷壳芭鋫溲芰?、淋巴管瘤及介入醫(yī)學(xué)門診、病房、介入導(dǎo)管室、麻醉恢復(fù)室等完整的微創(chuàng)介入診療體系。病房目前開放8張床位，引進國際先進的西門子雙C壁造影機、VbeamPerfacta595脈沖染料激光、Medtronic血管腔內(nèi)射頻消融導(dǎo)管、TEVASON便攜式超聲彩色多普勒診斷儀等先進介入診療設(shè)備，配備200余種兒科專用介入器材。擁有完善的消毒設(shè)備、國內(nèi)領(lǐng)先的科室信息化管理系統(tǒng)，以及現(xiàn)代化的硬件配置，不僅保證醫(yī)療質(zhì)量的提高，同時也為科室的進一步發(fā)展提供了強有力的支持。在首都兒科研究所領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，科室建設(shè)和學(xué)科建設(shè)雙線并重，科室創(chuàng)始人申剛主任，從事介入臨床診療工作20余年，迄今為止主刀及參與各類介入手術(shù)近萬余臺，充分利用新興介入技術(shù)優(yōu)勢，彌補傳統(tǒng)治療不足，為患兒提供更加簡便、安全、高效、微創(chuàng)、精準(zhǔn)、并發(fā)癥少的診療服務(wù)，為進一步完善我院疾病診療的綜合能力，促進兒科事業(yè)的發(fā)展。

卡波西樣血管內(nèi)皮瘤對患者及其父母生活質(zhì)量的影響近期，四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科吉毅副教授團隊率先在《兒科前研》雜志“FrontiersinPediatric”發(fā)表卡波西樣血管內(nèi)皮瘤（Kaposiformhemangioendothelioma,KHE）對患兒及其父母生活質(zhì)量影響的臨床研究。KHE是一種罕見的且具有局部侵襲性的血管腫瘤，臨床上高達70%的KHE患者可合并有血小板減少、低蛋白血癥及消耗性凝血因子降低，也即卡梅現(xiàn)象；卡梅現(xiàn)象發(fā)生后反過來又可以促進KHE的進展，嚴重者可造成患兒死亡。此外，KHE發(fā)生在骨骼、關(guān)節(jié)等部位還可以導(dǎo)致患兒運動功能受損，發(fā)生在內(nèi)臟器官如胰腺等能引起器官功能障礙等并發(fā)癥。因而KHE對患兒的生活將會產(chǎn)生明顯的影響。但是，目前尚沒有相關(guān)的科學(xué)研究報道KHE對患兒及其父母生活質(zhì)量的影響。故本研究旨在通過使用生活質(zhì)量評估量表，來客觀的反應(yīng)KHE對患兒及其父母生活質(zhì)量的影響程度，并尋找造成生活質(zhì)量降低的危險因素，從而加深對KHE的認識，以幫助臨床更好的治療KHE。生活質(zhì)量評估量表共由4部分組成：①年齡相關(guān)的兒童生活質(zhì)量評估量表（PedsQLTM4.0InfantScales）；②家庭信息量表；③家庭影響模塊量表（Familyimpactmodule）；④兒童生活質(zhì)量通用核心量表（PedsQLTM4.0GenericCoreScales）。本研究共納入91例KHE患兒及其家長信息作為試驗組，86例正?；純杭凹议L信息作為對照組。研究發(fā)現(xiàn)，年齡≤2歲的兒童生活治療評估量表評分中，KHE患者身體機能、身體癥狀功能及情感功能等三項指標(biāo)的評分，均低于同年齡段的正常兒童（P＜0.001）。在年齡＞2歲的兒童生活質(zhì)量通用核心量表中，KHE患者在包括身體機能、情感功能、社交功能及認知功能等四大類評測指標(biāo)的評分，均低于同齡段對照組正常患兒（P＜0.001）。此外，雖然年齡＞2歲與年齡≤2歲的KHE患兒家長的生活質(zhì)量評分沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但是二者評分均低于75分，表明KHE的存在對患兒家長的生活存在一定的影響（表1）。表1不同量表正常兒童與KHE兒童評分對比與正常患兒相比，在年齡相關(guān)的兒童生活質(zhì)量評估量表與兒童生活質(zhì)量通用核心量表中，KHE患者的在生理機能評分與社會心理功能評分的各項指標(biāo)中，均低于同年齡段正常患兒，且二者差異顯著（表2，P＜0.01）。表2KHE患兒與正?；純荷砼c社會心理功能評分對比進一步通過多因素分析，尋找影響KHE患兒生理功能與社會心理功能的影響因素，研究發(fā)現(xiàn)活動功能障礙是影響所有KHE患兒生理功能的危險因素，而卡梅現(xiàn)象是影響全部KHE患兒社會心理功能的影響因素（表3）。表3多因素分析影響KHE患兒生活質(zhì)量的危險因素該研究結(jié)果表明，KHE患兒的生活質(zhì)量相比正常兒童出現(xiàn)明顯降低，卡梅現(xiàn)象的發(fā)生以及活動功能障礙是影響KHE患兒生活質(zhì)量的重要危險因素。KHE瘤體的大小、發(fā)病部位以及KHE患兒家長的文化程度，并不是影響KHE患兒生活質(zhì)量的獨立危險因素。原文鏈接見下方二維碼。

卡波西樣血管內(nèi)皮瘤（KHE）是一種罕見的具有局部侵襲性特征的脈管腫瘤。大約70%的KHE患者會并發(fā)危及生命的血小板減少癥和消耗性凝血病，稱為Kasabach-Merritt現(xiàn)象（KMP）。治療KMP的主要目標(biāo)是通過使血液學(xué)參數(shù)正常化而將出血的風(fēng)險降到最低。但截至目前，美國FDA尚未批準(zhǔn)治療KMP的藥物。四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科吉毅教授團隊先前通過回顧性分析，率先發(fā)現(xiàn)了西羅莫司聯(lián)合激素可以較好的控制KMP?；谙惹暗难芯?，四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科兒童脈管疾病治療專家吉毅教授團隊聯(lián)合多家醫(yī)院，對73名KHE合并KMP的患者進行了一項多中心Ⅱ期臨床試驗，前瞻性地對比了西羅莫司聯(lián)合激素VS西羅莫司單藥治療KHE合并KMP的療效、安全性和耐受性。研究成果《Sirolimusplusprednisolonevssirolimusmonotherapyforkaposiformhemangioendothelioma:arandomizedclinicaltrial》發(fā)表于血液學(xué)排名第一的期刊《Blood》。參與者為年齡在0~14歲之間，并且診斷為KHE合并KMP。入組患者被隨機分配，分別接受西羅莫司聯(lián)合短期激素或西羅莫司單藥治療。自治療開始以來，按計劃隨訪2年。兩組患者的基線數(shù)據(jù)和疾病活動度相似。在治療第4周，接受西羅莫司聯(lián)合潑尼松龍治療的KMP患者中有94.6%獲得了持久的血小板反應(yīng)，而接受西羅莫司單藥治療KMP患者中有66.7%獲得了持久的血小板反應(yīng)。在第1~3周，達到持久血小板反應(yīng)的患者在聯(lián)合治療組中為9(24.3%)~31(83.8%)，在西羅莫司單藥治療組中為4(11.1%)~20(55.6%)。聯(lián)合治療組的患者在第1~4周的中位血小板計數(shù)高于西羅莫司單藥治療組。在第四周時，聯(lián)合治療組和單藥治療組中，分別有73.0%和44.4%的患者纖維蛋白原恢復(fù)到正常水平。同時，聯(lián)合治療組的總病變緩解率為91.9%，西羅莫司單藥治療組為80.6%。共有67名患者在治療期間獲得了持久的血小板反應(yīng)。KMP整體反彈率為11.0%。聯(lián)合治療組的KMP反彈率低于西羅莫司單藥治療組（5.4%vs16.7%）。圖1西羅莫司聯(lián)合潑尼松龍治療KHE合并KMP。分別為治療前（A），治療后1周（B）、4周（C）、2月（D）、3月（E）、6月（F）、12月（G）。磁共振顯示為治療前（H）和治療12月后（I）。圖2治療4周內(nèi)，西羅莫司聯(lián)合潑尼松龍VS西羅莫司單獨治療組患者的中位血小板計數(shù)。圖3西羅莫司聯(lián)合潑尼松龍治療KMP前（A）和12月后（B）。治療前（C）和治療12月后（D）磁共振的變化。圖4西羅莫司聯(lián)合潑尼松龍治療前（A），治療1周（B）、4周（C）、2月（D）、3月（E）、6月（F）和12月（G）。治療前（H）和治療12個月（I）后病灶的MRI改變（幾乎完全消退）。圖5西羅莫司單藥治療前（A），治療1周（B）、2周（C）、3周（D）、4周（E）、2月（F）、3月（G）、6月（H）、9月（I）和12月（J）。治療前（K）和治療12個月后（L）病灶的MRI變化（部分消退）。治療過程中，患者腫瘤出現(xiàn)逐漸擴大，并顯示明顯的瘀斑，血小板計數(shù)降至4×109/L。反復(fù)使用新鮮冷凍血漿和冷沉淀物來控制癥狀。在治療第34天，患者的血小板水平恢復(fù)正常。圖6西羅莫司單藥治療前（A）、治療12個月后（B）以及第24個月的隨訪（C）。治療前（D）和治療后12個月（E）病灶的MRI改變（幾乎完全消退）。在第24個月，淋巴顯像顯示右肢注射1小時和2小時后真皮回流和腹股溝淋巴結(jié)引流消失（F）。在其他次要結(jié)局方面，相較于聯(lián)合治療組，西羅莫司單藥治療組需要更多的血制品輸注（每名患者）來預(yù)防或治療出血。此外，在治療12個月時，聯(lián)合治療組的33例（89.2%）患者和西羅莫司單藥治療組的28例（77.8%）患者觀察到生活質(zhì)量改善。與單獨接受西羅莫司的患者相比，聯(lián)合治療組患者疾病后遺癥的總發(fā)生率更低（10.8%vs33.3%）。兩組在治療期間的總不良事件發(fā)生率和3~4級不良事件發(fā)生率相似，沒有患者因不良事件而永久停止治療。在治療期間，最常見的不良事件是上呼吸道功能不全、黏膜炎和惡心/嘔吐?？傊?，該研究表明西羅莫司聯(lián)合短期激素應(yīng)被視為KHE合并KMP的有效治療方法。原文鏈接：https://doi.org/10.1182/blood.2021014027

卡波西型血管內(nèi)皮瘤 它是一種罕見病、發(fā)生于嬰幼兒和兒童，具有侵襲性的交界性血管腫瘤，且一旦合并卡梅現(xiàn)象（即繼發(fā)于血管瘤的血小板減少和凝血功能紊亂）。它的治療極具復(fù)雜及挑戰(zhàn)性，因表現(xiàn)為頑固性血小板減少，合并嚴重的凝血功能紊亂，如治療不當(dāng)，其合并卡梅現(xiàn)象的死亡率高達50%。目前國內(nèi)外對卡波西的研究相關(guān)成熟，即進行微創(chuàng)介入栓塞治療減少瘤體的供血，并降低對血小板的破壞，再用特效藥進行后續(xù)針對性的治療。徐偉洋主治醫(yī)師在此提醒各位家長，發(fā)現(xiàn)孩子身上出現(xiàn)不明原因的紅腫，且發(fā)熱發(fā)硬，建議立即前往醫(yī)院治療，以免延誤最佳治療時機。