咖啡斑

牛奶咖啡斑是一種常見的皮膚表現(xiàn)，看起來像淺棕色或者棕褐色的“咖啡牛奶色”斑塊。大約30%的正常人身上可能會有1到幾塊這樣的斑。不過，牛奶咖啡斑也可能是某些嚴重遺傳性疾病的早期信號。不同的疾病會伴隨不同特點的牛奶咖啡斑：1.Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤?。喊邏K數(shù)量多，形狀規(guī)則（橢圓形或圓形），邊緣光滑，顏色深且均勻，周圍可能還有小雀斑或小咖啡斑。2.Legius綜合征：斑塊數(shù)量較少，但外觀類似1型神經(jīng)纖維瘤病。3.奧爾布賴特綜合征：斑塊通常只出現(xiàn)在身體一側(cè)，顏色更深，邊緣不規(guī)則。4.豹斑綜合征：斑塊較小，顏色更深，像黑痣一樣。此外，努南綜合征、斑駁病、范可尼貧血、RAS基因相關(guān)疾病、Bloom綜合征等也可能伴隨多發(fā)性牛奶咖啡斑。牛奶咖啡斑與神經(jīng)纖維瘤病的關(guān)系牛奶咖啡斑是1型神經(jīng)纖維瘤病最常見且最早出現(xiàn)的癥狀。但對于2型神經(jīng)纖維瘤病，牛奶咖啡斑并不常見，即使有，數(shù)量也較少，且周圍沒有小雀斑。而3型神經(jīng)纖維瘤病（由LZTR1基因突變引起）是否與牛奶咖啡斑有關(guān)，之前并不清楚。最近發(fā)表在《GeneticsinMedicine》雜志上的一項研究揭開了這個謎團。LZTR1基因突變與牛奶咖啡斑這項研究分析了849名有多發(fā)性牛奶咖啡斑的患者（每人有6塊以上斑塊），發(fā)現(xiàn)51人攜帶LZTR1基因突變。有趣的是，這些患者的父母中也有很多人攜帶相同的突變，但只有約30%的父母出現(xiàn)牛奶咖啡斑，且斑塊數(shù)量較少（平均2-3塊）。這說明LZTR1基因突變只是增加了出現(xiàn)牛奶咖啡斑的概率，并不一定會導(dǎo)致多發(fā)性斑塊。此外，這些攜帶LZTR1基因突變的患者中，只有2人出現(xiàn)了多發(fā)性施萬細胞瘤（3型神經(jīng)纖維瘤?。?，其他人大多表現(xiàn)正?；騼H有輕微癥狀（如特殊面容、身材矮小等）。這表明LZTR1基因突變并不一定會導(dǎo)致嚴重疾病。LZTR1基因突變的牛奶咖啡斑特點LZTR1基因突變引起的牛奶咖啡斑與1型神經(jīng)纖維瘤病的斑塊有所不同：顏色較淺，形狀不規(guī)則，邊緣不光滑，通常沒有周圍的小雀斑，也不會在腋窩、腹股溝、口周和眼周出現(xiàn)多發(fā)雀斑。如果查出LZTR1基因突變，該怎么辦？如果您或您的孩子因為多發(fā)性牛奶咖啡斑做了基因檢測，發(fā)現(xiàn)LZTR1基因有致病性突變，這可能是導(dǎo)致斑塊的原因。不過不用過度擔心，只需關(guān)注孩子的生長發(fā)育是否正常，是否有特殊面容，以及未來是否出現(xiàn)皮膚或神經(jīng)系統(tǒng)的施萬細胞瘤（神經(jīng)鞘瘤）。這些情況發(fā)生的概率并不高，定期隨訪即可?？偨Y(jié)LZTR1基因突變可能導(dǎo)致多發(fā)性牛奶咖啡斑，但大多數(shù)情況下不會引起嚴重疾病。如果發(fā)現(xiàn)孩子有多發(fā)性咖啡斑，建議咨詢醫(yī)生，必要時進行基因檢測，以便更好地了解和管理健康風險。

神經(jīng)纖維瘤病又稱多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，若瘤體單發(fā)則稱為神經(jīng)纖維瘤，由于基因突變導(dǎo)致的多系統(tǒng)損害的常染色體顯性遺傳病，累及神經(jīng)、肌肉、骨骼、內(nèi)臟、皮膚等全身各個系統(tǒng)，屬于多系統(tǒng)疾病，但神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤為該病特征性表現(xiàn)。兒童神經(jīng)纖維瘤的早期癥狀主要有皮膚改變、眼部異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常、骨骼異常等。1、皮膚改變:咖啡牛奶斑是兒童神經(jīng)纖維瘤的重要體征，出生時即可發(fā)現(xiàn)，為一些淺棕色斑,大小不等,形狀不一，不隆起于皮膚，不脫屑，感覺無異常，除手掌、足底和頭皮外，軀體其他部位均可波及,6塊以上直徑大于5mm的咖啡牛奶斑則具有診斷價值。2、眼部異常:兒童神經(jīng)纖維瘤患者的虹膜部位常可見到色素性虹膜錯構(gòu)瘤，一般體格檢查不能發(fā)現(xiàn)，需在裂隙燈下觀察，表現(xiàn)為突起的褐色斑塊，邊緣清晰，無特殊癥狀。3、神經(jīng)系統(tǒng)異常:兒童神經(jīng)纖維瘤患者可能出現(xiàn)視神經(jīng)膠質(zhì)痛，表現(xiàn)為進行性視力喪失、視神經(jīng)萎縮、局部疼痛或眼球突出。兒童神經(jīng)纖維瘤患者還可能在10歲以后發(fā)生聽神經(jīng)痛，表現(xiàn)為聽力喪失、耳鳴、眩暈及面肌無力。腦部還可見到腦膜瘤、星形細胞瘤及室管膜瘤，脊髓及神經(jīng)根也可波及。溫馨提醒：若小朋友全身多處長有咖啡斑的雖沒有臨床癥狀，仍然建議每年一次行眼科等相關(guān)科室(眼科、兒?？啤⒐强?、心內(nèi)科、皮膚科、兒?？频榷鄬W科)檢查一次,特別是眼底檢查、發(fā)育情況的評估等，至少一次的心血管方面的檢查,如心臟彩超。

孤立性咖啡斑通常為良性的膚色素增加，無需過度擔心。如果患兒出現(xiàn)以下情況需引起家長們的重視：1.6個及6個以上的咖啡斑，且直徑較大。2.患兒直系家屬患有類似癥狀。3.在腹股溝區(qū)以及腋窩發(fā)現(xiàn)多發(fā)的小的咖啡斑，也就是腹股溝以及腋窩的雀斑。4.患兒同時可以見到皮膚多發(fā)的神經(jīng)纖維瘤，或1個叢狀纖維瘤，則需考慮神經(jīng)纖維瘤病1型可能。5.患兒出現(xiàn)長骨或骨關(guān)節(jié)的發(fā)育異常，如假關(guān)節(jié)的出現(xiàn)和骨質(zhì)變薄等。篩查方法是基因檢測，基因檢測是通過血液、其他體液、或細胞對DNA進行檢測的技術(shù)，可以在基因水平上檢測出發(fā)病原因。如果在咖啡斑患兒的血液樣本中檢測未檢測出突變位點，則代表患兒并未患有1型神經(jīng)纖維瘤病。相反，如果在患兒及其直系家屬患者中的血液中檢測出同一個突變位點，則代表檢測出位點的即為該家系的致病位點。每個患兒家庭的基因突變類型不一定一樣，但同一個家庭的患者的突變類型是一樣的。不同的突變類型的臨床表現(xiàn)也不一致。如剪切位點和微缺失的突變更容易導(dǎo)致嚴重的臨床表現(xiàn)。因此，在懷疑患兒有1型神經(jīng)纖維瘤病時應(yīng)及時就醫(yī)進行基因篩查。

我們會發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)上存在不同的聲音，褒貶之聲皆有。實際上在醫(yī)學文獻與臨床治療中我們發(fā)現(xiàn)，咖啡斑皮損邊界是否規(guī)則與治療效果息息相關(guān)。皮損邊緣銳利且不規(guī)則的（圖1），治療效果要明顯優(yōu)于皮損邊緣光滑圓潤且規(guī)則的（圖2）；皮損顏色不均勻的，治療效果要優(yōu)于顏色均勻的。此外，年齡小的治療效果優(yōu)于年齡大的，皮損面積小的治療效果優(yōu)于皮損面積大的，皮損位置處于側(cè)面部的，治療效果要優(yōu)于皮損位置處于面中部及眼周的。綜合判斷，滿足的條件越多，治療的效果也就越確切。

前期寫過一篇關(guān)于咖啡斑的科普，得到患者及患兒家長高度關(guān)注。我想一方面，有些是處于擔心多發(fā)咖啡斑可能合并其他并發(fā)癥風險；另一方面，面部也是咖啡斑的好發(fā)部位，出于美觀需求，尋求治療。接下來我將對咖啡斑的治療給大家簡單分享一下。對于咖啡斑的主要治療手段是激光，其中包括Q-開關(guān)綠寶石激光、Q-開關(guān)Nd:YAG激光、Q開關(guān)紅寶石激光等。作為一種表皮的色素沉著斑，常用的波長包括755nm、532nm等。隨著技術(shù)的發(fā)展，皮秒級Q-開關(guān)激光應(yīng)用具有良好療效的同時，可減輕治療帶來的不良反應(yīng)。如下圖所示為Q-開關(guān)755nm激光治療前后的對比圖?？Х劝咧委熼g隔2-3個月，根據(jù)治療反應(yīng)不同，大概需要3-5次治療。有數(shù)據(jù)表明，采用Q-開關(guān)755nm激光治療咖啡斑12月（每3個月治療1次），有效率約為73%，痊愈率約41%（顏色消退＞75%）。影響咖啡斑治療的因素可能包括咖啡斑的顏色、形狀、邊緣。顏色淺的咖啡斑治療效果往往較好；形狀不規(guī)則的咖啡斑治療效果往往比形狀規(guī)則的治療效果好；邊緣不光滑的咖啡斑治療效果往往比邊緣光滑的咖啡斑的治療效果要好。Q-開關(guān)激光是咖啡斑的治療的主要手段，部分患者可取得良好療效，但是不同患者治療效果不一，對激光反應(yīng)的不穩(wěn)定性是治療難點；同時，咖啡斑治療后復(fù)發(fā)率較高，也給疾病的治療帶來了困難。我們醫(yī)院擁有皮秒級755nm激光，可一定程度上減輕咖啡斑治療過程中的疼痛感及治療后的不良反應(yīng)，提高治療效果。同時為了進一步尋求提高治療效果，減少復(fù)發(fā)，目前我科開展一項Q-開關(guān)755nm激光聯(lián)合外用藥（藥物免費）治療咖啡斑的臨床觀察。有需要的患者朋友可以到北京兒童醫(yī)院皮膚科—激光血管瘤門診（每周四全天均可）診治。

兒童雀斑、咖啡斑、太田痣或多或少對其心理及生活有著長遠的影響，家長也十分關(guān)注，現(xiàn)已有文獻報道755nm皮秒激光治療兒童雀斑、咖啡斑、太田痣效果顯著，尤其對雀斑療效顯著，治療期間無嚴重不良反應(yīng)，治療次數(shù)少，值得臨床推廣。那接下來我們來談?wù)劶す馇昂笙胂嚓P(guān)注意事項?。。?！術(shù)前提示:1.做好皮膚清潔，術(shù)前用洗面奶潔面，有妝容的話需要卸妝喲2.敷麻藥，時長根據(jù)麻藥產(chǎn)品提示使用時間，一般30-45分鐘。建議使用專業(yè)的表皮麻藥（復(fù)方利多卡因乳膏）。對于顏色稍淡的太田痣，為不影響操作時觀察，最好不用敷麻藥（敷麻藥后細胞暫時性腫脹會影響邊界的觀察，影響治療效果）3.家屬給患兒做好充分心理建設(shè)，避免恐懼，術(shù)中會聞到些許焦糊味，期待不一樣的術(shù)后變化。術(shù)中感受：1.調(diào)整心態(tài)盡可能放松，醫(yī)生會協(xié)助您做好眼保護，避免光刺激。過程中如有不適及時與醫(yī)生溝通，術(shù)中切記不要隨意搖頭晃腦，睜眼，盡可能做好表情管理，全程配合醫(yī)生完成所有操作。2.一般從平掃模式開始，皮膚輕微感受到針刺感，顴骨、唇周、眼周部皮膚較為敏感。（平掃6-7Hz??2-6mm激光頭（2.3-2.8mm）??3.17-4.8J/c㎡）；3.術(shù)中如有難以忍受的疼痛，不能隨意亂動，可隨時喊停；4.如有輕微出血情況，不要緊張，這是正?，F(xiàn)象；術(shù)后護理：1.術(shù)后皮膚會有局部紅腫及明顯熱疼感，需及時冰敷（30-60分鐘冰敷時間，???????停止冰敷局部無明顯熱感為佳）。冰敷時一般2-3分鐘交替，避免局部皮膚凍傷喲~浮腫現(xiàn)象會在術(shù)后持續(xù)1—2日左右。2.術(shù)后嚴格防水，避免抓撓（讓痂殼自然脫落），做好必要的物理防曬，戴好帽子防曬口罩墨鏡或遮陽傘。3.術(shù)后一周內(nèi)多喝水多補充維生素C，少食油膩辛辣的食物，避免煙酒；4.禁食光敏性食物（如：芹菜、菠菜、檸檬等）。術(shù)后禁用光敏性藥物（如四環(huán)素等）溫馨小貼士：1.結(jié)痂期（1-3天）會有輕微創(chuàng)口和結(jié)痂，期間避免碰水讓皮膚自然結(jié)痂。2.修復(fù)期（4-7天）盡量避免碰水，避免摩擦，避免抓撓3.掉痂后（7-14天）等待痂皮全部自然脫落后（千萬別用手摳），再正常護膚。嚴格防曬補水，避免色沉。