口腔頜面部腫瘤

“醫(yī)生，做最近洗臉發(fā)現(xiàn)我下巴下面有個(gè)腫塊，是淋巴結(jié)腫了嗎，我是不是得了惡性腫瘤了？”。在門(mén)診上，我們經(jīng)常會(huì)遇到這樣的患者，發(fā)現(xiàn)頜下腫塊后胡思亂想，那么，我們今天就聊一聊頜下腫塊，讓您就診做到心中有數(shù)。那么都有哪些病會(huì)引起頜下腫塊呢？1.淋巴結(jié)炎癥性的腫塊：因?yàn)轭i部淋巴結(jié)非常豐富，接收頭、面、頸部區(qū)域的淋巴回流，感染部位可以來(lái)自牙齒及口腔、頭面部、上呼吸道及扁桃體等等。這就是為什么我們發(fā)扁桃體炎或者甚至是口腔潰瘍，也會(huì)感覺(jué)頜下疼痛的原因了。炎癥性腫塊的一般特點(diǎn)就是發(fā)展比較快，可有原發(fā)感染灶，局部有紅腫熱痛的表現(xiàn)。2.頜下腺炎：在我們頜下除了有豐富的淋巴結(jié)，還隱藏著我們?nèi)梭w第二大唾液腺——頜下腺。頜下腺通過(guò)導(dǎo)管與我們口腔相通，因?yàn)轭M下腺導(dǎo)管長(zhǎng)而彎曲，容易引起導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石，結(jié)石會(huì)阻塞在導(dǎo)管狹窄部位而導(dǎo)致頜下腺的炎癥。炎癥長(zhǎng)時(shí)間不治療會(huì)引起頜下腺纖維化而失去分泌唾液的作用。如果保守治療無(wú)效，那就要手術(shù)切除了。3.頜下腺的腫瘤：頜下腺除了可以發(fā)生炎癥外，還會(huì)發(fā)生腫瘤。一般良性的有多形性腺瘤、纖維瘤等。良性腫瘤一般生長(zhǎng)緩慢，表面光滑，邊界清楚。其中多形性腺瘤有惡變可能，尤其在短期內(nèi)突然增大，要警惕惡變可能。另外，頜下腺腫瘤中有40%左右是惡性腫瘤，像腺癌、腺樣囊性癌，如果是腫瘤的話就要早期進(jìn)行手術(shù)了。4.頜下區(qū)的惡性腫瘤：除了上面的疾病，頜下區(qū)還會(huì)發(fā)生淋巴瘤、其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移至頜下區(qū)、肉瘤等等。一般生長(zhǎng)速度快，B超報(bào)告提示邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，就要警惕惡性的可能，治療通常選擇手術(shù)切除，有時(shí)還需要輔助放化療及免疫治療。總之，提醒大家如果發(fā)現(xiàn)頜下不明原因腫物時(shí)，尤其是腫塊突然增大，一定要及時(shí)就診，排除惡性腫瘤，以免延誤治療。

臨床診治過(guò)程中，我們會(huì)見(jiàn)到一類患者，就診時(shí)即在顏面部、頸部出現(xiàn)極大腫瘤，表面可伴有破潰出血，部分患者伴有張口受限、進(jìn)食障礙或甚至伴有嚴(yán)重呼吸困難等來(lái)院就診，而就診時(shí)也常不知道去哪個(gè)科室就診？在就診過(guò)程中，又常被醫(yī)生告知，已過(guò)了疾病最佳治療時(shí)機(jī)，現(xiàn)在治療要么療效欠佳，要么治療后生活質(zhì)量極低、生不如死，或者兩者兼而有之。這就是我們今天討論的頭頸部癌，很多患者甚至部分醫(yī)務(wù)人員覺(jué)得比較陌生。頭頸部癌是一類疾病的統(tǒng)稱，因其解剖結(jié)構(gòu)鄰近，生長(zhǎng)方式、治療方法等具有相似性，在學(xué)術(shù)界常歸為一類來(lái)討論。由于國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的關(guān)系，頭頸部癌患者常首選綜合醫(yī)院耳鼻咽喉科和口腔頜面外科或腫瘤?？漆t(yī)院頭頸外科就診，主要包括耳鼻咽喉的鼻腔鼻竇癌、喉、下咽癌和口腔頜面外科的口腔癌（按解剖部位可進(jìn)一步分為舌癌、牙齦癌、口底癌、頰粘膜癌）和口咽癌等；還包含一些少見(jiàn)類型的腫瘤如外耳、中耳癌等。而具有我國(guó)地方特色的鼻咽癌在首診時(shí)常以放射治療為主，我們?cè)谟懻擃^頸部癌時(shí)常并未納入鼻咽癌。為引起社會(huì)對(duì)頭頸部腫瘤的關(guān)注，國(guó)際頭頸腫瘤協(xié)會(huì)聯(lián)盟將每年7月27日定為世界頭頸癌癥日。頭頸部癌種類眾多，各單病種患者絕對(duì)數(shù)量并不突出，導(dǎo)致廣大患者甚至部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)其診治并不駕輕就熟。事實(shí)上，頭頸部癌也屬十大惡性腫瘤之一，常占據(jù)惡性腫瘤發(fā)病和死亡順位的第6-9位，較為常見(jiàn)的發(fā)病部位包括口腔、喉、下咽、口咽等；病理類型上也十分繁雜，其中最常見(jiàn)的類型是鱗狀細(xì)胞癌，常超過(guò)90%，本文我們也主要以鱗狀細(xì)胞癌和大家進(jìn)行討論。大家都知道，頭頸部具有重要的生理功能（言語(yǔ)、吞咽、呼吸和感覺(jué)等），并承擔(dān)外觀、情感和表達(dá)等社交功能，頭頸部癌本身和現(xiàn)有治療方法可能導(dǎo)致患者外觀和功能上的缺損，導(dǎo)致治療困難甚至難以回歸社會(huì)，極大影響生活質(zhì)量。雖然部分區(qū)域位置較為表淺，但由于健康意識(shí)的欠缺、部分深在部位早期常無(wú)特殊癥狀，超過(guò)2/3患者在就診時(shí)以為局部晚期或者晚期病變。這些晚期病變不僅導(dǎo)致治療上的困難和療效存疑，還會(huì)在嚴(yán)重影響患者外觀和功能。而且相當(dāng)部分腫瘤同時(shí)侵及耳鼻咽喉和口腔頜面外科區(qū)域，常也存在學(xué)科交叉合作的問(wèn)題，導(dǎo)致晚期患者整體治療療效不佳、生活質(zhì)量不高的不利現(xiàn)狀。但晚期頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌具有比較顯著的特點(diǎn)，更多表現(xiàn)為治療后局部反復(fù)復(fù)發(fā)，而全身轉(zhuǎn)移的比例一般在20%以內(nèi)，這也預(yù)示，規(guī)劃且執(zhí)行良好的局部治療手段有望改善相當(dāng)部分患者的預(yù)后，而全身治療手段的豐富和改進(jìn)有望進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步改善預(yù)后。近年來(lái)，我們也欣喜的看到，局部治療方式的改進(jìn)、全身治療手段的增多和多學(xué)科協(xié)作模式的推廣，已經(jīng)展現(xiàn)出頭頸部癌預(yù)后向好的趨勢(shì)。以往許多認(rèn)為不可根治腫瘤獲得根治治療機(jī)會(huì)，以往許多嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病在經(jīng)過(guò)治療后也可很好回歸社會(huì)。因此如果不幸被診斷為晚期頭頸部癌，我們也要予以患者更多生活的信息和希望，不放棄，生命就可能有奇跡。下面我們就一起來(lái)盤(pán)點(diǎn)，當(dāng)前哪些進(jìn)展可能改善了頭頸部癌的預(yù)后和生活質(zhì)量。1多學(xué)科聯(lián)合診療模式，讓患者得到最優(yōu)診療方案早期的頭頸部癌常選擇手術(shù)治療，大多數(shù)患者可治愈，部分不適合手術(shù)的患者，可選擇放射治療作為根治性治療手段，療效與手術(shù)治療相當(dāng)。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者當(dāng)前以內(nèi)科治療為主，常規(guī)化療療效有限，以西妥昔單抗為代表的靶向治療改善了部分晚期患者的預(yù)后，近年來(lái)，免疫治療尤其是PD-1抑制劑的推廣應(yīng)用，展現(xiàn)出較好的治療效果，已成為PD-L1高表達(dá)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌患者的一線治療手段，部分藥物在此類晚期患者五年總生存率已達(dá)20%左右，極大改善了患者預(yù)后，而且，越來(lái)越多的免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑、免疫調(diào)節(jié)藥物、腫瘤瘤苗和治療靶點(diǎn)在基礎(chǔ)和初步臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)出價(jià)值，有望進(jìn)一步改善晚期患者的預(yù)后。局部晚期頭頸部癌患者在首診和復(fù)發(fā)后比例較高，這類患者治療難度大，療效也存在較大的個(gè)人差異和治療差別。常需要現(xiàn)有多種治療手段聯(lián)合，包括手術(shù)治療、放射治療等，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)治療及術(shù)后輔助放療，部分具有復(fù)發(fā)高危因素的患者行同步放化療或同步靶向聯(lián)合放療。由于患者年齡、一般狀況、腫瘤部位、治療意愿等存在一定差異，一刀切的治療方案并不適合所有患者，此外，還需要兼顧患者營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等治療過(guò)程，所以包含外科、放療、內(nèi)科、病理、影像、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理、麻醉、心血管等科室人員組成的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)在治療決策的制定和執(zhí)行方面就顯得尤為必要。多學(xué)科聯(lián)合診療模式，將全面考慮患者疾病因素、個(gè)人意愿和醫(yī)療現(xiàn)狀，有助于制定方案最優(yōu)、執(zhí)行力最強(qiáng)的診療方案，避免治療不足或過(guò)度，近幾十年的臨床實(shí)踐，我們也認(rèn)識(shí)到晚期患者的治療不是單一治療，并不是一來(lái)就要立刻手術(shù)切除，而是需要多學(xué)科聯(lián)合施治，這一模式帶來(lái)的治療獲益優(yōu)勢(shì)，并在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣普及。其中有代表性的老年局部晚期頭頸部癌患者日益增多，由于老年患者自身和子女對(duì)健康的關(guān)注不夠等原因，很多在就診時(shí)即為晚期病變，而老年患者自身基礎(chǔ)疾病較多，常常還伴有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)功能障礙，制約治療的因素較多，往往導(dǎo)致治療不足或過(guò)度，在正常治療治療過(guò)程中也常存在治療中斷等不利因素，嚴(yán)重影響了最終的治療效果。結(jié)合老年患者特點(diǎn)、治療意愿等，采用多學(xué)科聯(lián)合診療模式，制定確實(shí)可行的診療方案就顯得尤為重要。2外科是局部晚期頭頸部癌患者根治的保證，也是功能保留和重建的基石當(dāng)前頭頸部癌的治療進(jìn)展很多，但外科仍是局部晚期患者治療的重要保障。由于局部晚期患者會(huì)侵犯較多的鄰近部位，且可能侵及頸部大血管，外科整體完整切除變得困難；而且頭頸部腫瘤涵蓋了鼻腔鼻竇、口腔頜面和喉下咽等部位，各部位治療又具有不同側(cè)重點(diǎn)，如鼻腔鼻竇腫瘤位置隱蔽，容易隨著竇腔間隙和顱底骨質(zhì)等侵犯，當(dāng)前又涉及到鼻內(nèi)鏡手術(shù)等新興手術(shù)技術(shù)；口腔頜面手術(shù)除了手術(shù)需要保證切緣干凈，當(dāng)前間室外科理論的實(shí)施，對(duì)于徹底切除腫瘤降低復(fù)發(fā)具有明確意義；喉下咽手術(shù)又涉及到保留喉功能、與患者呼吸及術(shù)后言語(yǔ)、吞咽功能關(guān)系密切，更嚴(yán)重的是部分病變會(huì)相互侵犯，如口腔頜面腫瘤向上可侵及鼻腔鼻竇，向下可侵及口咽、下咽和喉，導(dǎo)致治療難度進(jìn)一步增加，對(duì)于頭頸腫瘤外科醫(yī)師來(lái)講，掌握不同部位腫瘤的手術(shù)技巧并拓展自身專業(yè)知識(shí)對(duì)于保證腫瘤安全徹底切除具有重要意義。頭頸部腫瘤手術(shù)后常會(huì)導(dǎo)致軟組織和/或骨組織缺損，對(duì)外觀、功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，這也是以往患者不能接受手術(shù)的重要原因。近30年來(lái)，頭頸修復(fù)手術(shù)逐步完善、修復(fù)的理念和技術(shù)也得以不斷改進(jìn)，采用局部帶蒂組織瓣如頦下島狀瓣、鎖骨上動(dòng)脈島狀瓣、鼻中隔粘膜瓣、顳肌筋膜瓣和胸大肌皮瓣等和遠(yuǎn)隔部位的游離組織瓣如股前外側(cè)穿支皮瓣、前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等修復(fù)重建手段已在臨床上逐步推廣普及，越來(lái)越多的醫(yī)院掌握了該技術(shù)手段，由于修復(fù)手段的普及，讓外科醫(yī)生在切除時(shí)減少如何關(guān)閉創(chuàng)面的顧忌，也很好保證患者術(shù)后的外形和功能，造福了更多的患者。近年來(lái)，更多新的修復(fù)技術(shù)和理念在頭頸部腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)中嶄露頭角，如數(shù)字外科技術(shù)、3D打印技術(shù)、新型納米分子材料技術(shù)、微創(chuàng)微血管外科技術(shù)和理念等，讓修復(fù)更為精準(zhǔn)，外形和功能進(jìn)一步提升，許多復(fù)雜缺損得以修復(fù)，而且對(duì)外形、功能的影響越來(lái)越小，讓更多晚期患者更樂(lè)意接受根治性外科治療。3免疫治療，為晚期頭頸部癌患者治療帶來(lái)新希望腫瘤免疫治療的概念由來(lái)已久，但直到10年前，以免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑為代表的免疫治療問(wèn)世，迅速登頂為當(dāng)年十大科技進(jìn)展之首。在短短十年內(nèi)，腫瘤免疫治療已在許多腫瘤治療中展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，極大改善了大量晚期患者的預(yù)后。頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌與免疫逃逸密切相關(guān)，具有很好的免疫治療基礎(chǔ)。相關(guān)臨床研究也證實(shí)了免疫治療在晚期頭頸部鱗癌中的有效性，其中代表性的是KEYNOTE-048研究，該研究奠定了PD-1抑制劑帕博利珠單抗（K藥）在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的一線治療地位，展現(xiàn)出有效率高、治療緩解時(shí)間長(zhǎng)、耐受性好和長(zhǎng)期生存的優(yōu)勢(shì)，近幾年國(guó)內(nèi)免疫治療藥物也扎堆上市，部分在頭頸部鱗癌的治療中也取得了較好的療效。但我們也要清醒的認(rèn)識(shí)到，免疫治療還存在局限性，一是除了PD-L1表達(dá)水平，還缺乏其他有效預(yù)測(cè)療效的指標(biāo)，二是有效的人群也有限。目前探討預(yù)測(cè)免疫治療療效的生物標(biāo)記物是各類研究的熱點(diǎn)。為進(jìn)一步提升免疫治療的療效，免疫治療聯(lián)合傳統(tǒng)化療、傳統(tǒng)靶向藥物和新的分子靶點(diǎn)的臨床研究已可見(jiàn)報(bào)道或正在進(jìn)行中。具體的聯(lián)合方案包括免疫治療單藥、雙免疫治療、聯(lián)合紫衫類藥物化療、傳統(tǒng)EGFR單抗西妥昔單抗、抗血管生成TKI如安羅替尼、阿帕替尼、侖伐替尼等、mTOR抑制劑依維莫司、HDAC抑制劑伏立諾他、ATR抑制劑elimusertib、CIMAvax重組人EGF-rP64K/montanideISA51疫苗(CIMAvax)、PI3K/Akt抑制劑ipatasertib、布魯頓酪氨酸激酶(BTK)抑制劑阿卡替尼、PARP抑制劑奧拉帕利等。其中Sitravatinib是一款小分子多靶點(diǎn)靶向藥，靶點(diǎn)包括AXL、MER、VEGFR2、PDGFR、KIT、RET、MET、DDR2、TRKA，可以靶向消除免疫抑制性的M2型巨噬細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）、骨髓來(lái)源的抑制性細(xì)胞(MDSC)并增加樹(shù)突狀細(xì)胞(DC)的抗原呈遞能力，與PD-1單抗聯(lián)用有望逆轉(zhuǎn)傳統(tǒng)免疫治療耐藥的問(wèn)題，其研究結(jié)果值得期待。Wee1抑制劑adavosertib在卵巢癌等展現(xiàn)出治療前景，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中展示出可增強(qiáng)順鉑療效；adavosertib聯(lián)合PD-L1抑制劑在一線治療既往未接受免疫治療的人群、adavosertib聯(lián)合化療在既往一線免疫治療失敗的二線治療人群的臨床研究也正在招募中。正是由于免疫治療在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌中的療效，目前關(guān)于免疫治療在局部晚期患者新輔助治療中的價(jià)值也受到了大家的關(guān)注。當(dāng)前發(fā)布的Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)顯示，免疫單藥、免疫聯(lián)合化療均展現(xiàn)出極好的腫瘤緩解、治療耐受性、疾病控制和短期無(wú)進(jìn)展生存和總生存優(yōu)勢(shì)。與以往的單純誘導(dǎo)化療等治療方案相比，極大改善了患者預(yù)后，讓大家對(duì)治療局部晚期患者更優(yōu)信心。而且基于免疫新輔助治療的原理和基礎(chǔ)研究結(jié)果，認(rèn)為新輔助治療可以激活更多T細(xì)胞應(yīng)答，對(duì)于控制腫瘤、降低轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)具有輔助治療無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，更多臨床研究關(guān)注于局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療領(lǐng)域。當(dāng)前開(kāi)展的臨床研究包括免疫單藥、雙免治療、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合靶向等多種不同組合。上述在晚期頭頸部癌臨床研究中證實(shí)有效的聯(lián)合方案，也均有望復(fù)制在局部晚期新輔助治療中，為進(jìn)一步改進(jìn)局晚期患者的療效、功能保留提供更優(yōu)更好的治療選擇。mTOR抑制劑依維莫司聯(lián)合每周方案紫衫+卡鉑化療作為局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療方案，展現(xiàn)出較好的治療反應(yīng)，而且觀察到外周血中免疫原性細(xì)胞因子釋放(Th1細(xì)胞因子IFN-γ，IL-2和TNF-β)釋放，預(yù)示其聯(lián)合免疫治療可能取得更好的治療效果。TP53突變是最常見(jiàn)的HPV陰性的突變類型，占50-85%，預(yù)示預(yù)后差；靶向激活野生型TP53或抑制突變型TP53復(fù)合物與免疫治療聯(lián)用也是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，目前美國(guó)成立專門(mén)的全國(guó)性研究團(tuán)隊(duì)，致力于探討免疫治療聯(lián)合特定靶向藥物在TP53突變的晚期和局晚期頭頸部鱗癌的一線治療、二線治療、輔助治療和新輔助治療中的療效、分子預(yù)測(cè)標(biāo)記物預(yù)測(cè)和治療靶標(biāo)，有望在今后數(shù)年內(nèi)為這類腫瘤的治療提供更優(yōu)選擇。頭頸部癌屬于交叉學(xué)科范疇，當(dāng)前治療難度較大，但是經(jīng)過(guò)學(xué)界的共同努力，相當(dāng)一部分晚期患者的預(yù)后已得到顯著改善。對(duì)于晚期和局晚期頭頸部癌患者來(lái)說(shuō)，也要樹(shù)立信心，在外科和放療技術(shù)日新月異的今天、在免疫和靶向藥物迭代升級(jí)的當(dāng)下，治療選擇和受益越來(lái)越肯定，相當(dāng)一部分患者經(jīng)過(guò)多學(xué)科聯(lián)合診療的統(tǒng)一規(guī)劃和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的準(zhǔn)確施治，已不再是治療無(wú)門(mén)、醫(yī)治無(wú)果的黑暗時(shí)代，和許多其他對(duì)人類健康威脅極大的肺癌、乳腺癌等一樣，療效可期，不僅有望活的長(zhǎng)久，還活的有尊嚴(yán)。

牙瘤，為一種牙源性腫瘤。生長(zhǎng)于頜骨內(nèi)，是由一個(gè)或多個(gè)牙胚組織發(fā)育異常而形成，瘤體內(nèi)可含有不同發(fā)育階段的牙胚組織或牙，數(shù)目不等，可能有數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)，形狀不規(guī)則，可能近似正常牙，也可以沒(méi)有牙的形狀。牙瘤常因恒牙萌出異常在拍攝X光片時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。牙瘤一般無(wú)自覺(jué)癥狀，如有影響恒牙萌出、壓迫神經(jīng)、引起頜骨畸形等應(yīng)盡早拔除。若無(wú)以上影響，則建議定期復(fù)查，必要時(shí)拔除。案例：圖一：左下前牙區(qū)牙瘤影響恒牙萌出圖二：手術(shù)摘除滯留乳牙及牙瘤

一例巨大上頜骨腫瘤，生長(zhǎng)多年，波及上頜骨下頜骨顱底眶底鼻腔顴骨頰部等多個(gè)復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，行術(shù)前數(shù)字化設(shè)計(jì)，3D打印，術(shù)中導(dǎo)航指導(dǎo)與驗(yàn)證，進(jìn)行精準(zhǔn)切除，同時(shí)制取血管化皮瓣，行軟硬組織的功能修復(fù)重建，達(dá)到了功能性外科與修復(fù)性精準(zhǔn)外科的要求，取得很好的效果

上頜骨腫瘤因?yàn)榘l(fā)生部位的解剖復(fù)雜，涉及眼眶鼻腔顱底口腔多個(gè)解剖區(qū)域，切除及重建修復(fù)較為困難，目前我們團(tuán)隊(duì)采用數(shù)字化設(shè)計(jì)進(jìn)行術(shù)前的模擬與3D打印，術(shù)中應(yīng)用數(shù)字化導(dǎo)航引導(dǎo)與驗(yàn)證，精準(zhǔn)切除，并應(yīng)用3D打印假體結(jié)合血管化軟組織皮瓣恢復(fù)其復(fù)雜的結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，達(dá)到了很好的美觀與功能效果

近日，更適合中國(guó)頭頸癌患者的國(guó)內(nèi)權(quán)威指南——《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）頭頸部部腫瘤診療指南》（以下簡(jiǎn)稱為指南）迎來(lái)了重要更新。在大家關(guān)心的一線治療中，K藥聯(lián)合化療和單藥的方案均升級(jí)為I級(jí)專家推薦，這也是免疫治療首次在頭頸鱗癌一線治療獲得《指南》的I級(jí)專家推薦。在2021東方頭頸腫瘤免疫治療新進(jìn)展論壇暨CSCO-2021頭頸部腫瘤診療指南解讀會(huì)上，《指南》編寫(xiě)組組長(zhǎng)、頭頸腫瘤專委會(huì)主委、同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院的郭曄教授受咚咚采訪，為大家解讀《指南》的更新亮點(diǎn)及其意義。更新亮點(diǎn)：一線免疫治療升級(jí)——堅(jiān)持基于證據(jù)、兼顧可及郭曄教授介紹，此次《指南》更新是自2018年CSCO頭頸部腫瘤首次發(fā)布以來(lái)的第三次更新，也持續(xù)了“基于證據(jù)、兼顧可及、結(jié)合意見(jiàn)”的編寫(xiě)理念。CSCO頭頸部腫瘤診療指南通過(guò)3年多的運(yùn)行已取得廣泛的影響力，特別是對(duì)于基層具有非常好的臨床借鑒價(jià)值。指南是腫瘤治療中的基石，而且近年來(lái)腫瘤治療進(jìn)展的步伐加快，及時(shí)根據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和國(guó)內(nèi)可及性等情況更新指南相關(guān)內(nèi)容，有助于提高基層規(guī)范化診療的水平，讓每一位中國(guó)頭頸癌患者都得到規(guī)范化治療獲益。今年的更新亮點(diǎn)如下：復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌（非鼻咽癌）的一線治療：帕博利珠單抗+順鉑/卡鉑+5-FU（1A類證據(jù)），帕博利珠單抗（CPS≥1）（1A類證據(jù)），均升級(jí)為I級(jí)專家推薦；郭曄教授補(bǔ)充道：“《指南》中的I級(jí)專家推薦有著嚴(yán)格的定義，首先它必須經(jīng)過(guò)III期臨床試驗(yàn)證明，有著I類循證證據(jù)，其次是獲得國(guó)內(nèi)藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)的適應(yīng)證，所以帕博利珠單抗基于KEYNOTE-048研究和去年年底獲批的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸癌適應(yīng)證，在本版《指南》中做了更新調(diào)整。”免疫治療都是I級(jí)專家推薦——患者應(yīng)該怎么選？對(duì)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸鱗癌患者，首先依據(jù)PD-L1檢測(cè)結(jié)果判斷，CPS≥1可以選擇K藥單藥，CPS越高越好，CPS≥20肯定是首選單藥；如果PD-L1檢測(cè)CPS＜1，也可以選擇K藥聯(lián)合化療。我們來(lái)看下KEYNOTE-048研究中這幾種選擇的具體結(jié)果：可以看到，無(wú)論是單藥還是聯(lián)合化療，K藥都為頭頸鱗癌患者帶來(lái)了長(zhǎng)期的生存獲益，4年生存率有了翻倍的提高。具體治療時(shí)，除了PD-L1表達(dá)外，還應(yīng)該看什么指標(biāo)嗎？被郭曄教授評(píng)價(jià)為頭頸部鱗癌“跨時(shí)代研究”的KEYNOTE-048研究可以給予我們答案：郭教授表示：“KEYNOTE-048研究做了兩大革新，使用K藥單藥和聯(lián)合化療兩種方案，對(duì)比經(jīng)典的EXTREME方案。如果是PD-L1陽(yáng)性的患者，K藥一個(gè)藥就比傳統(tǒng)的三個(gè)藥更好，生存延長(zhǎng)，生活質(zhì)量提高，安全性更好。而全部人群中，K藥聯(lián)合化療也優(yōu)于EXTREME。所以對(duì)于一部分腫瘤進(jìn)展比較快的患者，K藥聯(lián)合化療也可以更好地發(fā)揮化療見(jiàn)效快的特點(diǎn)，給了臨床醫(yī)生提供了一種全新的治療思路?！泵庖咧委熓俏磥?lái)頭頸癌的發(fā)展方向之一郭曄教授介紹：“免疫治療可以為部分患者帶來(lái)‘治愈性’的效果，免疫治療一定是未來(lái)頭頸腫瘤的發(fā)展方向之一。用好免疫治療，醫(yī)生必須要讀懂指南和數(shù)據(jù)，把理解吃透，才能更好地跟患者溝通。目前我們對(duì)免疫治療的獲益人群和詳細(xì)機(jī)制還有很多未知，因?yàn)槿梭w免疫系統(tǒng)非常復(fù)雜，PD-L1可能只是其中一個(gè)標(biāo)記物。國(guó)外現(xiàn)在也有了腫瘤突變負(fù)荷（TMB）這種新標(biāo)記物，還有關(guān)于單基因的研究探索。目前的結(jié)果來(lái)看，PD-L1仍是比較成熟可靠的一個(gè)標(biāo)記物，特別是在一線治療中?！惫鶗辖淌谝卜窒砹艘晃?0多歲的頭頸癌患者案例，當(dāng)時(shí)這位患者已經(jīng)做了兩次手術(shù)，而且年齡非常大，不適合再做化療，沒(méi)想到PD-L1檢測(cè)結(jié)果非常好，用上帕博利珠單抗后腫瘤已經(jīng)全部消失，給患者和其家庭都帶來(lái)了顯著的生活質(zhì)量改善。對(duì)于適合免疫治療的患者，使用免疫治療后可以獲得臨床“治愈”，3年5年甚至更長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有復(fù)發(fā)。免疫治療治療的未來(lái)發(fā)展方向一方面是篩選出這部分可以只用免疫單藥患者，另一方面是在免疫治療的基礎(chǔ)上，和其他不同的療法組合，進(jìn)一步拓展受益人群。郭曄教授的話語(yǔ)讓我們對(duì)頭頸癌治療的未來(lái)前景充滿信心，相信隨著免疫治療和規(guī)范化診療理念的不斷普及，將有更多中國(guó)頭頸癌患者從中受益，活過(guò)5年10年甚至更長(zhǎng)。原文轉(zhuǎn)載自【微信公眾號(hào)：腫瘤科郭曄醫(yī)生】