口腔粘膜病

急性口腔黏膜炎指患者在進(jìn)行放療、化療、靶向、免疫等抗腫瘤治療時(shí)出現(xiàn)的口腔黏膜炎（oralmucositis，OM）。一、分類化療相關(guān)性口腔黏膜炎，又稱化療誘發(fā)性口腔黏膜炎（CTOM），是化療時(shí)最常見的口腔并發(fā)癥，通常于化療開始后4~7天內(nèi)發(fā)生，10~14天時(shí)達(dá)到高峰。放療相關(guān)性口腔黏膜炎（RTOM），則是指放射治療所導(dǎo)致的口腔黏膜的炎癥或潰瘍性病變。放、化療引起的OM，主要表現(xiàn)為口腔黏膜充血、紅斑、水腫、糜爛以及不同程度的潰瘍等，患者往往表現(xiàn)為局部疼痛、進(jìn)食困難、口干以及味覺障礙等。?分子靶向藥物和免疫治療所引起的OM有所不同，病變常較彌散、范圍較大且界限不清，覆蓋有由纖維蛋白、改變的白細(xì)胞和上皮碎片組成的假膜，且往往合并真菌感染，嚴(yán)重地影響著患者的生活質(zhì)量，可能導(dǎo)致藥物劑量調(diào)整或者治療中止。?在分子靶向藥物中，表皮生長因子受體?酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）在臨床上廣泛應(yīng)用，其引起的OM，常在用藥開始第13~19天出現(xiàn)，表現(xiàn)為口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、水腫和糜爛，進(jìn)而形成點(diǎn)狀或者片狀潰瘍，可波及上下唇、雙頰、舌頭以及口底黏膜；黏膜潰瘍表面覆以偽膜、滲血，引起疼痛、吞咽困難和味覺異常等。?目前認(rèn)為，第二代EGFR-TKI阿法替尼OM的發(fā)生率比第一代和第三代EGFR-TKI要高。二、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)三、口腔日常護(hù)理四、其他預(yù)防措施五、診斷分級(jí)六、非藥物治療（1）一旦發(fā)生口腔損傷，應(yīng)教育和支持患者持續(xù)進(jìn)行口腔護(hù)理；≥3級(jí)OM患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔的監(jiān)測(cè)。（2）每天進(jìn)餐后，即刻進(jìn)行口腔清潔，使用小頭、軟毛的牙刷，刺激性小的牙膏；≥3級(jí)OM患者，還需要護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行被動(dòng)口腔清潔，完成口腔基礎(chǔ)護(hù)理，2~3次/日。?（3）增加鹽水漱口次數(shù)，以保持口腔表面清潔和濕潤。?（4）應(yīng)評(píng)估飲食要求，進(jìn)食少渣、滑潤的食物，避免食用不合適的食物（酸、燙、辛辣食物），應(yīng)忌煙酒，以防止和減少對(duì)口腔黏膜的刺激。?（5）應(yīng)監(jiān)測(cè)吞咽問題、營養(yǎng)不良和體重減輕，并為患者提供支持和建議。應(yīng)評(píng)估食物粘稠度，對(duì)食物強(qiáng)化和攝入方法進(jìn)行調(diào)整，并且注意患者教育和提供指導(dǎo)?？梢钥紤]使用膳食補(bǔ)充劑型飲料，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)，放射指導(dǎo)下的胃造口術(shù)或鼻胃管喂養(yǎng)。對(duì)于≥3級(jí)OM患者，應(yīng)請(qǐng)臨床營養(yǎng)師協(xié)助制定個(gè)性化膳食，攝入流食或半流食，防止嗆咳，必要時(shí)實(shí)施腸外營養(yǎng)治療。?（6）應(yīng)評(píng)估液體攝入，持續(xù)監(jiān)測(cè)緩解疼痛的給藥途徑?！?級(jí)OM患者，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，并且動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛管理的效果以及任何潛在的副作用，包括患者的恐懼和擔(dān)憂。（7）使用低能量激光治療照射口腔潰瘍處，5天/周，以加速潰瘍愈合。（8）對(duì)于≥3級(jí)OM患者，可與主診醫(yī)師進(jìn)行溝通，考慮停用或降低化療和分子靶向藥物的劑量強(qiáng)度或密度。七、藥物治療1、黏膜保護(hù)劑：目前臨床使用的黏膜保護(hù)劑，主要有口腔凝膠、口腔潰瘍防護(hù)劑、自由基清除劑、必需氨基酸及過飽和鈣磷酸鹽等。?口腔凝膠（益普舒），為進(jìn)口的即用型、便攜式制劑，是一種基于脂質(zhì)類的不含防腐劑的液體，噴涂接觸到口腔黏膜時(shí)能夠自動(dòng)聚集排列，5分鐘內(nèi)即迅速地形成一層保護(hù)膜，覆蓋口腔潰瘍面，起到明顯的止痛作用，且可通過減少潰瘍面的刺激，改善進(jìn)食，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。??一項(xiàng)RCT表明口腔潰瘍防護(hù)劑（利膜平）防治RTOM，能夠有效抑制鼻咽癌放化療所致口腔黏膜損傷的進(jìn)展，縮短口腔黏膜愈合時(shí)間以及緩解疼痛（Ｐ＜0.05）。另一項(xiàng)Meta分析納入30項(xiàng)用氨磷汀處理口腔黏膜炎的研究，其中有16項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示氨磷汀可以減輕OM的嚴(yán)重程度，還有10項(xiàng)研究未能顯示相應(yīng)的獲益，另外4項(xiàng)研究未得出明確結(jié)論。?2、鎮(zhèn)痛劑?:ＯＭ患者的潰瘍疼痛，往往影響其進(jìn)食和營養(yǎng)，可在進(jìn)食前使用2％的利多卡因、0.5％～1％普魯卡因溶液、利多卡因凝膠或苯佐卡因糊劑，噴涂于潰瘍處。?益普舒等黏膜保護(hù)劑也可用于緩解口腔疼痛。對(duì)口腔疼痛對(duì)于≥3級(jí)ＯＭ患者，可以結(jié)合患者具體情況，考慮使用全身止痛藥和抗焦慮藥，比如嗎啡、芬太尼以及多慮平等。使用全身鎮(zhèn)痛劑時(shí)，應(yīng)考慮采取最佳給藥途徑及其劑量，如皮下/靜脈鎮(zhèn)痛（阿片類藥物）或透皮貼劑。3、糖皮質(zhì)激素?:局部使用糖皮質(zhì)激素類藥物，可以減輕黏膜水腫，抑制炎癥反應(yīng)，緩解患者的癥狀，但是不宜長期使用，因有增加口腔真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。含有地塞米松的凝膠可用于口瘡病變；使用0.1％曲安奈德口內(nèi)膏涂布于潰瘍處，3次/日，可促進(jìn)愈合。?4、抗感染治療:觀察口腔是否發(fā)生多重（細(xì)菌、真菌以及病毒）感染；如有需要，應(yīng)給予局部或全身抗感染治療。?抗真菌漱口水，可用于念珠菌感染。?防治細(xì)菌感染，可局部使用抗生素類漱口液，如新唑漱口液、制霉菌素片聯(lián)合碳酸氫鈉溶液等。一項(xiàng)RCT觀察了78例中晚期結(jié)腸癌化療后口腔潰瘍患者，治療組給予配制的混合漱口液（生理鹽水500ｍl、利多卡因200mg、慶大霉素16萬Ｕ和地塞米松10mg），而對(duì)照組給予口泰漱口液含漱治療。結(jié)果觀察到治療組的口腔潰瘍分級(jí)低、疼痛輕和口腔菌落數(shù)少，且治愈時(shí)間短于對(duì)照組。?另一項(xiàng)RCT表明采用氟康唑漱口液治療腫瘤化療所致口腔潰瘍療效明顯。?另一項(xiàng)RCT應(yīng)用曲安奈德口腔乳膏治療化療后口腔潰瘍，對(duì)照組使用生理鹽水、利多卡因及慶大霉素混合液含漱，結(jié)果顯示曲安奈德乳膏的治療療效顯著。?5、唾液替代品?如果有口腔黏膜干燥、不適，可以使用人工唾液或者口腔濕潤凝膠。?6、口腔護(hù)理液?多項(xiàng)國際指南積極推薦采用芐達(dá)明口腔漱液?，用于減輕喉嚨或口腔炎癥相關(guān)的疼痛。?芐達(dá)明口腔漱液能迅速和暫時(shí)地舒緩口腔或咽喉疼痛。通常成人劑量不低于15ｍl（1湯匙），每天含漱3～4次；液體應(yīng)與炎癥區(qū)接觸至少30秒，然后吐出。對(duì)于RTOM，應(yīng)在進(jìn)行放療前一天開始使用，并在整個(gè)治療期間及治療后繼續(xù)使用，直至ＯＭ痊愈或明顯改善。?謝寧等報(bào)道，納入因接受放療導(dǎo)致RTOM的鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者，分別給予雙氯芬酸含漱液或復(fù)方硼酸含漱液治療，結(jié)果表明雙氯芬酸含漱液能有效地緩解和消除放射性口腔黏膜炎引起的疼痛，療效維持長于復(fù)方硼酸含漱液（P＜0.05）。?對(duì)于甲氨蝶呤所導(dǎo)致的ＯＭ，臨床上可以采用四氫葉酸鈣配制含漱液漱口。?7、細(xì)胞因子?已有臨床報(bào)道某些細(xì)胞因子可用于治療OM，如粒細(xì)胞?巨噬細(xì)胞刺激因子、重組人表皮生長因子和白介素?11等。?有研究將ＧＭ?CSF用于治療OM，但也有研究認(rèn)為GM-CSF治療RTOM與常規(guī)漱口水無異。鑒于有關(guān)研究的不一致性，在本專家共識(shí)中，不推薦ＧＭ?CSF用于治療ＯＭ。吳紅革等報(bào)道一項(xiàng)RCT研究，納入的頭頸部腫瘤放射治療患者分別接受金因肽口腔噴霧或安慰劑治療，結(jié)果顯示金因肽可以顯著降低急性RTOM的發(fā)生率及反應(yīng)級(jí)別。?2018年，一項(xiàng)臨床研究納入在放療期間均接受白介素?11治療的RTOM患者，結(jié)果顯示與治療前相比，白介素?11治療后口腔黏膜損傷及疼痛狀況明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。?8、中藥制劑已有多項(xiàng)研究顯示現(xiàn)代中藥復(fù)方制劑，包括雙花百合片、口炎清顆粒和康復(fù)新液等，均在一定程度上降低OM的嚴(yán)重程度和緩解疼痛。?9、天然藥物蜂蜜可用作OM的輔助治療，可以緩解相關(guān)疼痛。在放、化療前和／或后，可以使用純天然花蜜，直接涂抹于口腔或者將其稀釋后漱口，每天3次，至少干預(yù)7天。

近日，51歲的王阿姨因患舌頭和口腔黏膜燒灼樣疼痛四年余，來到西安市中醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科安軍明主任醫(yī)師門診尋求針灸治療。據(jù)王阿姨自訴，四年前無明顯誘因出現(xiàn)舌頭和口腔黏膜燒灼樣疼痛，四處求醫(yī)問診，一年前甚至拔除了口腔的所有牙齒，但舌頭和口腔黏膜燒灼樣疼痛依然沒有緩解。據(jù)王阿姨講，自己晨起舌頭和口腔黏膜燒灼樣疼痛稍有緩解，午后加重，夜間明顯加重，伴有口干、麻木，心情煩躁，寢食難安等癥狀。安軍明主任醫(yī)師望聞問切四診合參，西醫(yī)診斷為灼口綜合征，中醫(yī)診斷為舌痛癥（氣陰兩虛證）。經(jīng)過一周的針灸治療后，王阿姨的舌頭和口腔黏膜燒灼樣疼痛已有緩解。那么，針灸何以治療灼口綜合征呢？一起來聽聽安軍明主任醫(yī)師怎么說。安軍明主任醫(yī)師介紹到，灼口綜合征是指發(fā)生在口腔黏膜的慢性頑固性疼痛，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為舌部、唇及口腔黏膜灼燒感或刺痛感，可伴有口腔干燥、味覺異常等癥狀。灼口綜合征的病因尚不明確，可能與局部因素、系統(tǒng)性因素、精神心理因素、神經(jīng)性因素有關(guān)，絕經(jīng)前后的中老年婦女為本病的高發(fā)人群。灼口綜合征屬于祖國醫(yī)學(xué)舌痛的范疇，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“心開竅于舌”、“舌為心之苗”,《雜病源流犀燭》:“病之無形總是火，但疼不腫是也”。安軍明主任醫(yī)師針灸治療灼口綜合征時(shí)，以疏通舌絡(luò)，清心瀉火，滋陰補(bǔ)腎為治則。局部取穴為：百會(huì)、廉泉、下關(guān)、承漿、地倉、人中、頰車。循經(jīng)取穴為：曲池、內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交、內(nèi)庭、太白、太溪等穴?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈……夾咽，連舌本，散舌下……是動(dòng)則病，舌本強(qiáng)……所生病者，舌本痛”，“腎足少陰之脈……循喉嚨，夾舌本”，可知足太陰脾經(jīng)和足少陰腎經(jīng)與舌本的關(guān)系較為密切。故取足太陰脾經(jīng)的原穴太白穴以調(diào)和脾胃,激發(fā)脾氣升清以濡潤舌本，取足少陰腎經(jīng)的原穴太溪穴培補(bǔ)先天,引火歸元。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴，通陰維脈，針刺內(nèi)關(guān)穴可振奮心陽，溫煦舌絡(luò)的作用。另外，針刺百會(huì)穴可暢通全身百脈，廉泉穴為諸陰經(jīng)與任脈交會(huì)穴，針刺可舒利咽喉、消腫止痛，針刺承漿穴可通調(diào)局部氣血，針刺足陽明胃經(jīng)的滎穴內(nèi)庭穴，可清瀉陽明濕熱。以上諸穴合用，共奏活血化瘀，通絡(luò)止痛，清心瀉火，滋陰補(bǔ)腎的作用。稿件來源：針灸推拿康復(fù)科文香蘭稿件審核：針灸推拿康復(fù)科安軍明

部分病人可能會(huì)出現(xiàn)口腔黏膜炎。由于口腔粘膜炎可導(dǎo)致機(jī)體抵抗力降低，極易發(fā)生細(xì)菌或真菌感染，應(yīng)予以5%碳酸氫鈉溶液、復(fù)方西吡氯氨漱口液，交替漱口。發(fā)生口腔潰瘍時(shí)，可涂抹口腔潰瘍貼、噴灑錫類散等用于減輕疼痛，促進(jìn)潰瘍面愈合。避免進(jìn)食粗糙堅(jiān)硬的食物，禁止食用油膩、辛辣的食物。如潰瘍嚴(yán)重，久久不愈，建議及時(shí)告知及聯(lián)系義務(wù)人員。

如果口腔粘膜上出現(xiàn)一個(gè)白色斑塊，一定會(huì)讓人膽戰(zhàn)心驚，因?yàn)闅v來認(rèn)為，口腔白斑是癌前病變，然而大量病理活檢證明，極大多數(shù)口腔粘膜白斑是粘膜角化多度的緣故，而口腔粘膜紅斑則是更危險(xiǎn)的癌前病變，較粘膜白斑具有更高的惡變傾向，據(jù)美國《老年醫(yī)學(xué)》雜志報(bào)道，研究人員對(duì)200多名早期口腔癌患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)90%以上的口腔病變呈紅色或紅/白色，只有不到5%的病變?nèi)珵榘咨?，常見部位為舌的?cè)面和舌腹，口腔底部和軟腭的部位?？谇缓诎吆推つw痣類似，可以長期存在，有低概率可能發(fā)生惡變。一旦惡變，它就會(huì)成為惡性程度極高的黑色素瘤。由于口腔白斑和口腔紅斑的預(yù)后主要與上皮異常增生有關(guān),因此針對(duì)臨床急性發(fā)作期出現(xiàn)充血、水腫、糜爛、假膜等繼發(fā)性損害的常規(guī)局部治療措施,抑制或逆轉(zhuǎn)上皮異常增生。目前,常用的治療方法主要有上皮異常增生藥物：包括維甲酸及衍生物的藥物。而中藥作為一種具有“低毒、有效、安全、價(jià)廉”等特點(diǎn)的藥物,在口腔白斑、紅斑及黑斑化學(xué)預(yù)防中正發(fā)揮出令人不錯(cuò)的作用。非藥物治療：包激光和冷凍以及外科手術(shù)的方法，激光治療白斑是一種相對(duì)成熟和安全的手段,常用的激光器有CO2激光和 Nd:YAG激光。冷凍療法，雖然短期療效比較明顯,但需要反復(fù)多次對(duì)病變組織進(jìn)行殺傷。對(duì)于口腔紅斑和口腔黑色素痣可采用外科治療,以去除損害病灶為主要目標(biāo)。如果發(fā)現(xiàn)了口腔內(nèi)黑斑、白斑、紅斑，請(qǐng)盡快找醫(yī)生檢查處理，一旦出現(xiàn)局部疼痛潰瘍，就已經(jīng)是惡變前兆，此時(shí)再處理，往往為時(shí)已晚。

大劑量MTX（high dose methotrexate，HD-MTX）治療后血藥濃度明顯增加，既可以透過血腦屏障，又可以達(dá)到血運(yùn)不佳的實(shí)體腫瘤，通過被動(dòng)擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)內(nèi)。因此HD-MTX為兒童淋巴造血系統(tǒng)腫瘤化療后預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、防止髓外復(fù)發(fā)的首選藥物。目前聯(lián)合鞘內(nèi)化療足可取代全中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防性放射治療，同時(shí)也可用于中樞和睪丸轉(zhuǎn)移患兒。對(duì)于提高原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤無病生存率，降低患兒ALL髓外白血病的發(fā)生，降低伯基特淋巴瘤和淋巴母細(xì)胞淋巴瘤中樞侵犯，提高總體生存率均起到關(guān)鍵作用。 但其不良反應(yīng)也尤為突出。 HD-MTX不良反應(yīng)的時(shí)間、程度、恢復(fù)過程均有自身的特點(diǎn)，與其他化療藥物不同的是若處理不及時(shí)容易發(fā)生Ⅳ度不良反應(yīng)，且恢復(fù)時(shí)間也較常用化療藥物慢，甚至出現(xiàn)死亡。 由于甲氨蝶呤為一種干擾葉酸代謝的抗腫瘤藥，最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是黏膜炎。 其發(fā)生通常在骨髓抑制之前，大多發(fā)生在HD-MTX給藥后3～7天，在第14天左右恢復(fù)，世界衛(wèi)生組織（WHO）分級(jí)Ⅲ度以下的黏膜炎發(fā)生率不超過10%。消化道黏膜炎往往是體內(nèi)MTX血藥濃度的直接反應(yīng)，若MTX血藥濃度超標(biāo)，CF解救不及時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)Ⅲ度及以上的全消化道黏膜潰瘍，預(yù)示會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制。 口腔黏膜毒性的防治HD-MTX發(fā)生口腔黏膜炎和潰瘍的頻率高，需要 1、保持口腔清潔：日常需要用軟毛牙刷刷牙漱口以保持口腔清潔衛(wèi)生。如發(fā)生Ⅲ度或Ⅳ度口腔潰瘍，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，給予口腔降溫，可自制小冰塊含化；局部用碘甘油和口腔潰瘍貼膜涂敷患處，潰瘍疼痛不能進(jìn)食者，用2%利多卡因1支加入堿性漱口水中分次漱口，予以CF 100 mg加入生理鹽水500 mL中每日含漱4～6 次，每次3～5 min； 2、促進(jìn)黏膜修復(fù)：可以使用中藥康復(fù)新液外用及口服，同時(shí)使用表皮生長因子或重組人白介素-11，3 mg加入堿性漱口水中分次漱口，以促進(jìn)口腔黏膜的修復(fù)。

口腔黏膜炎（OM）是指口腔黏膜上皮炎癥性和／或潰瘍性病變。對(duì)于惡性腫瘤患者而言，放療、化療、靶向治療或免疫治療是引起口腔黏膜炎的主要原因。 口腔黏膜炎發(fā)生時(shí)間 不同的抗腫瘤治療手段，引起口腔黏膜炎的發(fā)生時(shí)間和表現(xiàn)均不相同。 化療相關(guān)性口腔黏膜炎（化療誘發(fā)性口腔黏膜炎），通常于化療開始后 4-7天內(nèi)發(fā)生，10-14 天時(shí)達(dá)到高峰。 表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）引起的口腔黏膜炎，常發(fā)生在用藥后的第13-19天。 臨床表現(xiàn) 放、化療引起的口腔黏膜炎，主要表現(xiàn)為口腔黏膜充血、紅斑、水腫、糜爛以及不同程度的潰瘍等，患者往往表現(xiàn)為局部疼痛、進(jìn)食困難、口干以及味覺障礙。 分子靶向藥物和免疫治療所引起的口腔黏膜炎，病變常較彌散、范圍較大且界限不清，覆蓋有由纖維蛋白、改變的白細(xì)胞和上皮碎片組成的假膜，且往往合并真菌感染。如吉非替尼、阿法替尼、奧西替尼等EGFR-TKI引起的口腔黏膜炎主要表現(xiàn)為：口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、水腫和糜爛，進(jìn)而形成點(diǎn)狀或者片狀潰瘍，可波及上下唇、雙頰、舌頭以及口底黏膜；黏膜潰瘍表面覆以偽膜、滲血，引起疼痛、吞咽困難和味覺異常。 口腔黏膜炎常可致口腔疼痛難忍，不僅明顯影響患者的進(jìn)食、講話及休息，還可能降低患者對(duì)于抗腫瘤治療的耐受性和依從性，延遲甚或停止治療，降低生活質(zhì)量和抗腫瘤療效。 如何預(yù)防口腔黏膜炎 （1）每日注意觀察口腔情況，將口腔變化及時(shí)地告知主管醫(yī)師。 （2）消除引起損傷的隱患：如不合適的義齒、劈裂的牙齒。 （3）使用唇膏滋潤口唇（注意：唇膏不能長期用，唇膏會(huì)引起口唇細(xì)胞脫水） (4)多飲水及使用人工唾液等保持口腔濕潤。 (5)每餐后和睡前用軟毛牙刷刷牙（切記：要求用軟毛牙刷，因?yàn)橛裁浪?huì)損傷牙齦導(dǎo)致出血），每月更換牙刷。 (6)用溫和的含氟牙膏刷牙，但放療期間建議用不含氟牙膏刷牙，刷牙后沖洗干凈牙刷，將牙刷頭朝上放置以便干燥。 (7)晨起和每次刷牙后，用不含酒精的漱口液含漱，漱口后 30 分鐘之后再進(jìn)食。 (8)口腔黏膜損傷愈合前盡量少帶義齒，如果條件許可，盡量把義齒置 0.2％洗必泰液中消毒10分鐘后再帶上。 (9) 避免食用過熱的食物或液體和粗糙和堅(jiān)硬的食物，避免食用辛辣、非常咸和酸性的食物；戒煙戒酒。 （10）冷凍療法（含服冰塊）。 （11）加強(qiáng)營養(yǎng)，有助于防御口腔局部感染，維持黏膜的完整性，對(duì)于增強(qiáng)黏膜組織修復(fù)和減輕現(xiàn)有黏膜炎的惡化至關(guān)重要。 （12）黏膜保護(hù)劑口腔凝膠（益普舒? ）以及口腔潰瘍防護(hù)劑（妙固? ）等在放、化療前和治療期間，噴涂覆蓋到口腔受影響區(qū)域，數(shù)分鐘后即形成一層保護(hù)膜，成為機(jī)械屏障，可阻擋致病菌的侵犯，能夠緩解口腔疼痛，間接促進(jìn)黏膜的自我修復(fù)。 （13）應(yīng)用口腔護(hù)理液（康復(fù)新等），可以保持清潔的口腔環(huán)境，減少口腔內(nèi)的細(xì)菌數(shù)，從而減少因黏膜損傷引起的感染機(jī)會(huì)。 如何治療口腔黏膜炎 （14）加強(qiáng)口腔護(hù)理。 （15）每天進(jìn)餐后，即刻進(jìn)行口腔清潔，使用小頭、軟毛的牙刷，刺激性小的牙膏，每日口腔護(hù)理2-3次。 （16）進(jìn)食少渣、滑潤的食物，避免食用不合適的食物（酸、燙、辛辣食物），戒煙戒酒。 （17）多用鹽水漱口，保持口腔表面清潔和濕潤。 （18）利用低能量激光治療照射口腔潰瘍處，5天/周，可加速潰瘍愈合。 （19）積極補(bǔ)充B維生素。 （20）使用口腔粘膜保護(hù)劑，減少潰瘍面的刺激，改善進(jìn)食，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。（同前） （21） 進(jìn)食前使用 2％ 的利多卡因、0. 5％～1％普魯卡因溶液、利多卡因凝膠或苯佐卡因糊劑，噴涂于潰瘍處。（22）口腔疼痛嚴(yán)重的患者可使用考慮使用全身止痛藥和抗焦慮藥， 如嗎啡、芬太 尼及多慮平等。 （23）局部使用糖皮質(zhì)激素類藥物，減輕黏膜水腫，抑制炎癥反應(yīng)，緩解患者的癥狀，但是不宜長期使用.。使用 0.1％曲安奈德口內(nèi)膏涂布于潰瘍處，3 次/日，可促進(jìn)愈合。 （24）防治細(xì)菌感染，可局部使用抗生素類漱口液，如新唑漱口液、制霉菌素片聯(lián)合碳酸氫鈉溶液。 （25）如果有口腔黏膜干燥、不適，可以使用人工唾液或者口腔濕潤凝膠。 （26）芐達(dá)明口腔漱液 能迅速和暫時(shí)地舒緩口腔或咽喉疼痛。通常成人劑量不低于15 ml（1 湯匙），每天含漱3～4 次；液體應(yīng)與炎癥區(qū)接觸至少30秒，然后吐出。對(duì)于放療引起的口腔黏膜炎，應(yīng)在進(jìn)行放療前1天開始使用，并在整個(gè)治療期間及治療后繼續(xù)使用，直至口腔黏膜炎痊愈或明顯改善。 （27）放、化療前和/或后，可以使用純天然花蜜(蜂蜜)，直接涂抹于口腔或者將其稀釋后漱口，每天 3 次，至少干預(yù) 7 天，減輕口腔疼痛。

本文所指急性口腔黏膜炎指患者在進(jìn)行放療、化療、靶向、免疫等抗腫瘤治療時(shí)出現(xiàn)的口腔黏膜炎?？谇火つぱ祝╫ralmucositis,OM）化療相關(guān)性口腔黏膜炎，又稱化療誘發(fā)性口腔黏膜炎（CTOM），是化療時(shí)最常見的口腔并發(fā)癥，通常于化療開始后 4～７ 天內(nèi)發(fā)生，１０～１4天時(shí)達(dá)到高峰 。放療相關(guān)性口腔黏膜炎 （RTOM），則是指放射治療所導(dǎo)致的口腔黏膜的炎癥或潰瘍性病變。放、化療引起的 ＯＭ，主要表現(xiàn)為口腔黏膜充血、紅斑、水腫、糜爛以及不同程度的潰瘍等，患者往往表現(xiàn)為局部疼痛、進(jìn)食困難、口干以及味覺障礙等 。分子靶向藥物和免疫治療所引起的 ＯＭ 有所不同，病變常較彌散、范圍較大且界限不清，覆蓋有由纖維蛋白、改變的白細(xì)胞和上皮碎片組成的假膜，且往往合并真菌感染，嚴(yán)重地影響著患者的生活質(zhì)量，可能導(dǎo)致藥物劑量調(diào)整或者治療中止 。在分子靶向藥物中，表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）在臨床上廣泛應(yīng)用，其引起的 ＯＭ，常在用藥開始第 １３～１９ 天出現(xiàn)，表現(xiàn)為口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、水腫和糜爛，進(jìn)而形成點(diǎn)狀或者片狀潰瘍，可波及上下唇、雙頰、舌頭以及口底黏膜；黏膜潰瘍表面覆以偽膜、滲血，引起疼痛、吞咽困難和味覺異常等 。目前認(rèn)為，第二代EGFR-TKI阿法替尼 ＯＭ 的發(fā)生率比第一代和第三代EGFR-TKI要高（２）每天進(jìn)餐后，即刻進(jìn)行口腔清潔，使用小頭、軟毛的牙刷，刺激性小的牙膏；≥３ 級(jí)ＯＭ 患者，還需要護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行被動(dòng)口腔清潔，完成口腔基礎(chǔ)護(hù)理，2~3次／日 。（３）增加鹽水漱口次數(shù)，以保持口腔表面清潔和濕潤 。（４）應(yīng)評(píng)估飲食要求，進(jìn)食少渣、滑潤的食物，避免食用不合適的食物（酸、燙、辛辣食物） ，應(yīng)忌煙酒，以防止和減少對(duì)口腔黏膜的刺激。（５）應(yīng)監(jiān)測(cè)吞咽問題、營養(yǎng)不良和體重減輕，并為患者提供支持和建議。應(yīng)評(píng)估食物粘稠度，對(duì)食物強(qiáng)化和攝入方法進(jìn)行調(diào)整，并且注意患者教育和提供指導(dǎo)?？梢钥紤]使用膳食補(bǔ)充劑型飲料，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)，放射指導(dǎo)下的胃造口術(shù)或鼻胃管喂養(yǎng)。對(duì)于≥３級(jí)ＯＭ 患者，應(yīng)請(qǐng)臨床營養(yǎng)師協(xié)助制定個(gè)性化膳食，攝入流食或半流 食，防止嗆咳， 必要時(shí)實(shí)施腸外營養(yǎng)治療 。（６）應(yīng)評(píng)估液體攝入，持續(xù)監(jiān)測(cè)緩解疼痛的給藥途徑。≥３級(jí)ＯＭ 患者，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，并且動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛管理的效果以及任何潛在的副作用，包括患者的恐懼和擔(dān)憂 。（７ ） 使用低能量激光治療照射口腔潰瘍處，５天/周，以加速潰瘍愈合。（８）對(duì)于≥３級(jí) ＯＭ 患者，可與主診醫(yī)師進(jìn)行溝通，考慮停用或降低化療和分子靶向藥物的劑量強(qiáng)度或密度。藥物治療黏膜保護(hù)劑 ：目前臨床使用的黏膜保護(hù)劑，主要有口腔凝膠、口腔潰瘍防護(hù)劑、自由基清除劑、必需氨基酸及過飽和鈣磷酸鹽等?？谇荒z（益普舒），為進(jìn)口的即用型、便攜式制劑，是一種基于脂質(zhì)類的不含防腐劑的液體，噴涂接觸到口腔黏膜時(shí)能夠自動(dòng)聚集排列，５分鐘內(nèi)即迅速地形成一層保護(hù)膜，覆蓋口腔潰瘍面，起到明顯的止痛作用，且可通過減少潰瘍面的刺激，改善進(jìn)食，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。一項(xiàng)RCT表明口腔潰瘍防護(hù)劑（利膜平）防治RTOM，能夠有效抑制鼻咽癌放化療所致口腔黏膜損傷的進(jìn)展，縮短口腔黏膜愈合時(shí)間以及緩解疼痛（Ｐ＜0.05）。另一項(xiàng)Meta分析納入30項(xiàng)用氨磷汀處理口腔黏膜炎的研究，其中有 １６ 項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示氨磷汀可以減輕 ＯＭ 的嚴(yán)重程度，還有 １０ 項(xiàng)研究未能顯示相應(yīng)的獲益，另外 ４ 項(xiàng)研究未得出明確結(jié)論 。鎮(zhèn)痛劑:ＯＭ 患者的潰瘍疼痛，往往影響其進(jìn)食和營養(yǎng)， 可在進(jìn)食前使用２％ 的利多卡 因、０.５％ ～ １％普魯卡因溶液、利多卡因凝膠或苯佐卡因糊劑，噴涂于潰瘍處 。益普舒等黏膜保護(hù)劑也可用于緩解口腔疼痛。對(duì)口腔疼痛對(duì)于≥３ 級(jí)ＯＭ 患者，可以結(jié)合患者具體情況，考慮使用全身止痛藥 和 抗 焦 慮 藥， 比 如 嗎 啡、 芬 太 尼 以 及 多 慮平等。使用全身鎮(zhèn)痛劑時(shí)，應(yīng)考慮采取最佳給藥途徑及其劑量，如皮下/靜脈鎮(zhèn)痛（阿片類藥物） 或透皮貼劑。糖皮質(zhì)激素:局部使用糖皮質(zhì)激素類藥物，可以減輕黏膜水腫，抑制炎癥反應(yīng)，緩解患者的癥狀，但是不宜長期使用，因有增加口腔真菌感染的 風(fēng)險(xiǎn)。含有地塞米松的凝膠可用于口瘡病變；使用 ０.１％曲安奈德口內(nèi)膏涂布于潰瘍處，３次/日，可促進(jìn)愈合 ?？垢腥局委?:觀察口腔是否發(fā)生多重（細(xì)菌、真菌以及病毒） 感染；如有需要，應(yīng)給予局部或全身抗感染治療?？拐婢谒捎糜谀钪榫腥?。防治細(xì)菌感染，可局部使用抗生素類漱口液，如新唑漱口液、制霉菌素片聯(lián)合碳酸氫鈉溶液等。一 項(xiàng) RCT觀察了78例中晚期結(jié)腸癌化療后口腔潰瘍患者，治療組給予配制的混合漱口液（生理鹽水500ｍｌ、利多卡因200ｍｇ、慶大霉素 16萬Ｕ和地塞米松10ｍｇ），而對(duì)照組給予口泰漱口液含漱治療。結(jié)果觀察到治療組的口腔潰瘍分級(jí)低、疼痛輕和口腔菌落數(shù)少，且治愈時(shí)間短于對(duì)照組。另一項(xiàng)RCT表明采用氟康唑漱口液治療腫瘤化療所致口腔潰瘍療效明顯。另一項(xiàng)RCT應(yīng)用曲安奈德口腔乳膏治療化療后口腔潰瘍，對(duì)照組使用生理鹽水、利多卡因及慶大霉素混合液含漱，結(jié)果顯示曲安奈德乳膏的治療療效顯著。唾液替代品如果有口腔黏膜干燥、不適，可以使用人工唾液或者口腔濕潤凝膠 ?？谇蛔o(hù)理液多項(xiàng)國際指南積極推薦采用芐達(dá)明口腔漱液，用于減輕喉嚨或口腔炎癥相關(guān)的疼痛。芐達(dá)明口腔漱液能迅速和暫時(shí)地舒緩口腔或咽喉疼痛。通常成人劑量不低于15ｍｌ（1湯匙），每天含漱3～4次；液體應(yīng)與炎癥區(qū)接觸至少 30秒，然后吐出。對(duì)于RTOM，應(yīng)在進(jìn)行放療前一天開始使用，并在整個(gè)治療期間及治療后繼續(xù)使用，直至 ＯＭ 痊愈或明顯改善。謝寧等報(bào)道，納入因接受放療導(dǎo)致RTOM的鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者，分別給予雙氯芬酸含漱液或復(fù)方硼酸含漱液治療，結(jié)果表明雙氯芬酸含漱液能有效地緩解和消除放射性口腔黏膜炎引起的疼痛，療效維持長于復(fù)方硼酸含漱液（Ｐ＜０.０５）。對(duì)于甲氨蝶呤所導(dǎo)致的 ＯＭ，臨床上可以采用四氫葉酸鈣配制含漱液漱口。細(xì)胞因子已有臨床報(bào)道某些細(xì)胞因子可用于治療 ＯＭ，如粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子、重組人表皮生長因子和白介素１１等。有研究將ＧＭCSF用于治療OM，但也有研究認(rèn)為GM-CSF治療RTOM與常規(guī)漱口水無異。鑒于有關(guān)研究的不一致性，在本專家共識(shí)中，不推薦 ＧＭCSF用于治療 ＯＭ。吳紅革等報(bào)道一項(xiàng)RCT研究，納入的頭頸部腫瘤放射治療患者分別接受金因肽口腔噴霧或安慰劑治療，結(jié)果顯示金因肽可以顯著降低急性 ＲＴＯＭ 的發(fā)生率及反應(yīng)級(jí)別。2018年，一項(xiàng)臨床研究納入在放療期間均接受白介素１１ 治療的RTOM患者，結(jié)果顯示與治療前相比，白介素１１ 治療后口腔黏膜損傷及疼痛狀況明顯好轉(zhuǎn)（Ｐ＜０.０５）。中藥制劑已有多項(xiàng)研究顯示現(xiàn)代中藥復(fù)方制劑，包括雙花百合片、口炎清顆粒和康復(fù)新液等，均在一定程度上降低 ＯＭ 的嚴(yán)重程度和緩解疼痛 。天然藥物蜂蜜可用作OM的輔助治療，可以緩解相關(guān)疼痛。在放、化療前和／ 或后，可以使用純天然花蜜，直接涂抹于口腔或者將其稀釋后漱口，每天3次，至少干預(yù)7天。

在腫瘤治療中，放化療為最常用的治療方式。對(duì)于絕大多數(shù)癌癥而言，放化療無疑是一種很好的對(duì)抗癌癥的“武器”。 然而，放化療是一把“雙刃劍”，除了正常的治療效果外，還會(huì)因人而異地產(chǎn)生不同的副作用。 口腔黏膜炎是接受放化療患者最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)大面積的口腔黏膜炎，患者常常感到疼痛不已，不僅影響正常的飲食，還會(huì)影響癌癥的治療。所以，預(yù)防和治療放化療所致的口腔黏膜炎在癌癥治療中有著重要的意義。 放射性口腔黏膜炎放射性口腔黏膜炎是惡性腫瘤患者接受放射治療后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，指的是繼發(fā)于腫瘤放療的口腔黏膜損傷，在一般的腫瘤患者中發(fā)病率為30-40%，在接受頭頸部放療的患者中發(fā)病率高達(dá)80%以上。 與普通的口腔黏膜炎所表現(xiàn)的潰瘍周圍紅腫疼痛，具有無需干預(yù)治療和短時(shí)治愈的特點(diǎn)不同，放射性口腔黏膜炎主要表現(xiàn)為口腔局部劇烈炎癥表現(xiàn)、吞咽困難、進(jìn)食減少、嗜中性白血球減少癥和繼發(fā)性口腔感染或系統(tǒng)感染等。放射性口腔黏膜炎通常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，影響患者的正常飲食和治療。 根據(jù)放射性口腔黏膜炎癥狀出現(xiàn)的早晚，可分為急性放射性口腔黏膜炎和慢性放射性口腔黏膜炎。 急性放射性口腔黏膜炎通常在常規(guī)分割放療(2 Gy，1/d)后的7～14 d或累計(jì)放療劑量達(dá)到10～20 Gy時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，持續(xù)到放療結(jié)束后2～4周或采取有效治療措施后1～2周好轉(zhuǎn)。 慢性放射性口腔黏膜炎可發(fā)生在放射治療結(jié)束2年后，出現(xiàn)因唾液腺廣泛萎縮而引起的繼發(fā)性損傷。 導(dǎo)致放射性口腔黏膜炎的因素眾多，不僅與放療劑量、密度有關(guān)，還與患者自身的因素有關(guān)，比如年齡＞65歲、不良的口腔衛(wèi)生習(xí)慣、既往有牙周疾病史、唾液腺分泌腺功能紊亂、營養(yǎng)不良、糖尿病、吸煙、精神心理因素、腫瘤的性質(zhì)以及并發(fā)癥等。 化療性口腔黏膜炎化療性口腔黏膜炎是由化療藥物引起的口腔黏膜損傷，是一種常見的化療后口腔并發(fā)癥。 化療藥物不僅對(duì)腫瘤細(xì)胞具有殺傷作用，對(duì)更新較快的黏膜上皮細(xì)胞也具有殺傷作用，可通過抑制上皮細(xì)胞內(nèi)的DNA和/或RNA及蛋白質(zhì)合成，從而阻礙細(xì)胞復(fù)制，導(dǎo)致基底細(xì)胞更新障礙，導(dǎo)致唾液腺分泌減少，從而造成口腔黏膜干燥、萎縮、缺損，易引起細(xì)菌、病毒、真菌的侵入，發(fā)生口腔黏膜潰瘍。 化療性口腔黏膜炎病程大致可分為紅斑期、潰瘍期和愈合期，病損常累及非角化黏膜如軟腭、頰部、舌腹。 導(dǎo)致化療性口腔黏膜炎的常見危險(xiǎn)因素包括化療藥物的種類、使用劑量、化療周期數(shù)以及患者自身的因素，如年齡（年輕人風(fēng)險(xiǎn)更高）、口腔衛(wèi)生差、具有急慢性口腔疾病、遺傳因素以及全身狀況差等。 口腔黏膜炎，該如何預(yù)防和護(hù)理？事實(shí)上，放化療所致的口腔黏膜炎不僅可以治療緩解，在一定程度上是可以預(yù)防的。 （1）口腔護(hù)理 保持口腔衛(wèi)生是預(yù)防口腔黏膜炎的重要措施之一。人體的皮膚、黏膜等表皮組織上存在大量的微生物，這些微生物一般情況下并不致病，但能參與正常的生理活動(dòng)中，比如口腔定植菌可幫助消化食物并維持口咽pH值在6.6-7.1適宜范圍內(nèi)。放射治療中，放射線可對(duì)唾液腺及黏膜造成損傷，使得腺體組織不能有效分泌唾液，口腔逐漸變?yōu)樗嵝裕瑥亩鴮?dǎo)致真菌的大量繁殖。 在接受放化療前或治療過程中，正確的口腔護(hù)理，比如保持良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣、早晚及飯后使用軟毛刷刷牙、對(duì)口腔內(nèi)殘根殘冠及時(shí)處理，以及使用漱口液清理干凈口腔內(nèi)食物殘?jiān)拔酃?，可有效控制有害口腔?xì)菌的繁殖，降低口腔感染的概率。 （2）口腔黏膜保護(hù)劑的使用 在放化療前，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用口腔黏膜保護(hù)劑，包括金因肽噴濕口腔黏膜、硫糖鋁混懸液口服、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）局部涂抹或配漱口液漱口、谷氨酰胺口服等?；蛘呤褂妹擅撌妱┛筛采w在黏膜表面，形成保護(hù)膜層，提高黏膜屏障的防御功能。從而對(duì)口腔黏膜進(jìn)行一定程度的保護(hù)，降低口腔黏膜炎的發(fā)生概率以及減輕口腔黏膜炎。 （3）飲食和營養(yǎng)支持 飲食上應(yīng)避免辛辣、過熱、過咸的食物對(duì)口腔的刺激。此外，據(jù)文獻(xiàn)顯示，患者的營養(yǎng)狀況和口腔黏膜炎的持續(xù)時(shí)間成線性關(guān)系，所以，在治療期間給予一定的營養(yǎng)支持，保持充足的營養(yǎng)攝入，不僅有利于腫瘤患者的整體恢復(fù)，也能加速口腔黏膜的愈合。 （4）對(duì)癥治療 主要為抗炎、抗感染、鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)具體的情況對(duì)癥治療。 （5）冷凍療法 口腔冷凍療法可以通過局部降溫使口腔內(nèi)溫度迅速降低，使得黏膜內(nèi)血管收縮，降低化療藥物毒性對(duì)口腔黏膜的損傷。同時(shí)，口腔內(nèi)溫度降低后不適宜細(xì)菌生長，進(jìn)而減少局部感染的機(jī)會(huì)。 在美國，有不少醫(yī)院的臨床營養(yǎng)師建議患者在接受化療藥物治療時(shí)嘴含冰塊。也有不少的研究證據(jù)認(rèn)為低溫可有效預(yù)防放射性口腔黏膜炎。 當(dāng)然，嚴(yán)格來說，冷凍療法還缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究證明其有效性（沒有辦法做雙盲試驗(yàn)，畢竟患者怎么可能不知道自己嘴里放了冰塊），所以不排除是患者的心理作用所致。不過，有對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明口腔黏膜炎的發(fā)生率的確下降了，所以，對(duì)于這種方法可以嘗試使用。 （本文來源“麥語醫(yī)聲”）