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應(yīng)志敏副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 骨科 我國每年約有4000萬人被貓狗咬傷，超過30萬人被毒蛇咬傷，胡蜂、海蜇、蜱蟲等動(dòng)物致傷事件頻發(fā)，被咬傷的人可能因感染、中毒，過敏性休克而丟掉性命，對(duì)人民生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，但各地診療水平參差不齊，動(dòng)物致傷診療有待進(jìn)一步規(guī)范。近日由國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《常見動(dòng)物致傷診療規(guī)范（2021年版）》明確了14類動(dòng)物致傷后的診療規(guī)范，推動(dòng)我國動(dòng)物致傷診療進(jìn)入新的階段。1.被狗咬傷后，該如何緊急處理從而阻斷狂犬病病毒？狂犬病是通過直接接觸進(jìn)行傳播，宿主動(dòng)物排出病毒注入人體，就有可能造成人體發(fā)病。發(fā)生以下三種情況，都有可能感染狂犬病病毒：(1)當(dāng)人們被不確定健康狀況的貓狗咬傷或抓傷；(2)人們被貓狗排出的唾液接觸到黏膜，比如口腔黏膜、鼻黏膜、眼黏膜；(3)在人體有傷口的情況下，傷口接觸到病死的狂犬動(dòng)物尸體。當(dāng)傷口不是特別嚴(yán)重，可以先快速用自來水加肥皂水自行沖洗15分鐘，再去醫(yī)院進(jìn)行處理。若是大型犬咬傷，有大的撕裂傷，出現(xiàn)血管破裂的情況，這時(shí)可能會(huì)危及生命，要先到醫(yī)院急診尋求外科搶救，把血止住之后，再進(jìn)行狂犬病的處治。為阻斷狂犬病病毒，醫(yī)生會(huì)先將傷口進(jìn)行清洗消毒，再注射狂犬病疫苗，同時(shí)根據(jù)具體情況，注射免疫球蛋白。2.什么是狂犬病暴露？被狗咬抓但沒出血，需要打疫苗嗎？(1）人們被瘋狗或者不確定健康狀態(tài)的貓狗咬傷、抓傷或舔舐黏膜，醫(yī)學(xué)上定義為狂犬病暴露。根據(jù)接觸情況，狂犬病暴露通常分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)暴露:指一般的喂養(yǎng)接觸，沒有傷口，這種情況下不需要進(jìn)行任何處理。Ⅱ級(jí)暴露:指被狗輕微的咬傷、抓傷，但沒有出血，這種暴露就需要進(jìn)行處理，清洗之后注射疫苗。Ⅲ級(jí)暴露:嚴(yán)重的咬傷大出血以及黏膜暴露都屬于Ⅲ級(jí)暴露，感染狂犬病病毒的風(fēng)險(xiǎn)更高。這種情況下，除了打狂犬病疫苗，還需要注射被動(dòng)的免疫抑制劑，比如抗狂犬病血清或者抗狂犬病免疫球蛋白，在狂犬病抗體沒產(chǎn)生之前，給予人體及時(shí)的保護(hù)。（2）狂犬病疫苗的有效期只有6個(gè)月，如果暴露時(shí)距離前次注射疫苗已經(jīng)超過6個(gè)月，就應(yīng)重新全程注射。如果暴露時(shí)距離前次注射疫苗在3~5個(gè)月內(nèi)，也應(yīng)該注射加強(qiáng)針。（3）狂犬病疫苗接種程序:一般咬傷者于0(注射當(dāng)天)3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量(兒童用量相同)。注射部位:上:臂三角肌肌內(nèi)注射。嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌內(nèi)注射。禁止臀部注射。3.動(dòng)物致傷后的處理要點(diǎn)狗咬傷約占動(dòng)物咬傷的90%，貓咬傷約占動(dòng)物咬傷的10%。另外還有一些不常見的動(dòng)物致傷。但無論哪種動(dòng)物致傷，在處理方面存在以下共性的問題：(1)中毒的急救:被有毒動(dòng)物致傷后需要給予抗毒的抗體，如抗蛇毒血清等，必要時(shí)給予生命支持，清除局部毒素。(2)創(chuàng)傷的救治所有的動(dòng)物致傷的傷口都需要規(guī)范的外科處理，包括傷口的沖洗、清創(chuàng)、止血和包扎等。對(duì)于嚴(yán)重的創(chuàng)傷需要給予急救，如緊急止血、氣道保護(hù)、循環(huán)穩(wěn)定等，確?；颊呱w征穩(wěn)定，保護(hù)重要組織的存活等。(3)感染的控制動(dòng)物口腔可以攜帶多種微生物，動(dòng)物致傷后因傷口比較“臟”。尤其咬傷傷口可以出現(xiàn)碾壓傷，造成組織壞死，更容易造成感染。感染包括常見的局部感染，傷口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等，也可能出現(xiàn)全身的感染導(dǎo)致嚴(yán)重的膿毒血癥。(4)其他特殊感染：動(dòng)物致傷傷口還可出現(xiàn)特殊感染，如狂犬病病毒的感染，導(dǎo)致狂犬病的發(fā)生，需要接種狂犬病疫苗，必要時(shí)聯(lián)合使用狂犬病人免疫球蛋白，來預(yù)防狂犬病的發(fā)生。另外例如鱷魚咬傷可能感染氣單胞菌、鬣蜥咬傷可能感染沙門菌或鯊魚咬傷可能感染弧菌，相應(yīng)的抗生素治療應(yīng)基于傷口培養(yǎng)結(jié)果，并咨詢感染科臨床專家。4.是不是每一種動(dòng)物致傷后都需要接種狂犬病疫苗呢？(1)所有哺乳動(dòng)物對(duì)狂犬病病毒均易感。食肉目動(dòng)物、翼手目動(dòng)物都是狂犬病的宿主動(dòng)物，犬科、貓科及翼手目動(dòng)物則是狂犬病的極易感動(dòng)物，包括：犬、貓、狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、貓鼬和蝙蝠等。(2)小型嚙齒類動(dòng)物及兔形目動(dòng)物感染狂犬病的概率極低甚至沒有，包括：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、倉鼠、兔等。(3)一些動(dòng)物是不感染和傳播狂犬病的，比如禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇等。(4)人咬人一般不會(huì)得狂犬病，除非咬你的人處在狂犬病發(fā)病期。(5)十日觀察法：在臨床癥狀出現(xiàn)之前的10天和整個(gè)臨床癥狀出現(xiàn)期間，狗、貓和家養(yǎng)雪貂應(yīng)被視為具有傳染性。對(duì)其他動(dòng)物的相應(yīng)傳染期尚未充分鑒定，建議進(jìn)行更保守的14天臨床觀察。5.呼吁暴露前接種狂犬病疫苗(1)對(duì)于可以使用疫苗預(yù)防的疾病，應(yīng)該是在風(fēng)險(xiǎn)最低的時(shí)候給予主動(dòng)免疫，使得機(jī)體能夠產(chǎn)生足夠的抗體，形成個(gè)體的免疫屏障，來避免疾病的發(fā)生，所以給沒有外傷的兒童接種百白破疫苗預(yù)防破傷風(fēng)，以及狂犬病的暴露前免疫也是同樣的機(jī)理。(2)暴露前預(yù)防可免去使用狂犬病免疫球蛋白，這一點(diǎn)對(duì)于狂犬病免疫球蛋白供應(yīng)不足的地區(qū)尤為重要，并且可以為暴露后預(yù)防延遲時(shí)提供保護(hù)。暴露前預(yù)防還可以為特殊職業(yè)人群(如，實(shí)驗(yàn)室工作人員)提供基礎(chǔ)保護(hù)。6.暴露前應(yīng)該接種狂犬病疫苗的人群對(duì)于因工作或旅行而可能暴露于狂犬病動(dòng)物的高風(fēng)險(xiǎn)人群建議接受暴露前預(yù)防。(1)獸醫(yī)、獸醫(yī)學(xué)學(xué)生和獸醫(yī)技術(shù)人員；(2)處理狂犬病病毒或可能含有感染性狂犬病病毒的材料和標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室工作人員；(3)因?yàn)槁殬I(yè)或愛好會(huì)接觸有狂犬病風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物的其他人員(如，動(dòng)物管制官員和洞穴探險(xiǎn)者)；(4)生活或?qū)⒁钤诳袢〉胤叫粤餍械貐^(qū)的兒童；(5將前往犬狂犬病常見地區(qū)，且無法保證可在暴露后幾日內(nèi)獲得安全有效的狂犬病疫苗、狂犬病免疫球蛋白等制劑的人員。7.動(dòng)物致傷后破傷風(fēng)的正確預(yù)防在所有動(dòng)物致傷中都需要預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生，破傷風(fēng)是在外傷后感染破傷風(fēng)桿菌，由破傷風(fēng)桿菌釋放的破傷風(fēng)痙攣毒素導(dǎo)致的一種中毒性疾病。破傷風(fēng)疫苗和被動(dòng)免疫制劑的使用，應(yīng)結(jié)合傷口性質(zhì)與既往免疫史綜合判斷，在破傷風(fēng)傷口分級(jí)中，只有位于身體細(xì)菌定植較少的區(qū)域傷口或在傷后立即得到處理的簡單傷口（如刀片割傷）是感染破傷風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)較低的“清潔傷口”，其他傷口均為感染風(fēng)險(xiǎn)較高的“不潔傷口”或“污染傷口”，尤其是動(dòng)物咬傷后那種被動(dòng)物唾液污染的傷口是屬于有破傷風(fēng)感染高風(fēng)險(xiǎn)的“污染傷口”。8.常見動(dòng)物咬傷處理原則（1）狗和貓咬傷：最多的是兒童，特別是中大童。和成人相比，兒童頭部和頸部被咬傷的風(fēng)險(xiǎn)更高；一旦被狗咬傷，就應(yīng)立即將傷口上、下方用止血帶緊緊勒住，再將傷口稍作擴(kuò)大，并用拔火罐的方法吸吮出血液，或及時(shí)針刺傷口，把血擠出來；立即送醫(yī)院注射狂犬疫苗及破傷風(fēng)針（一般來說野貓或野狗一定要打疫苗，家貓或野狗可以咨詢醫(yī)師判斷是否有傳染性）。（2）蛇咬傷：一旦被毒蛇咬傷，要保持鎮(zhèn)靜，力爭在幾分鐘內(nèi)進(jìn)行急救處理，切勿拼命奔跑去就醫(yī)。因?yàn)楸寂軙r(shí)肌肉加快收縮，可促使血液循環(huán)加快，加速毒素吸收。應(yīng)當(dāng)立即用止血帶在患肢傷口近心端5～10厘米處綁扎，以阻斷靜脈回流，減少毒素的吸收、擴(kuò)散。綁扎應(yīng)松緊適度，不宜過緊。若無止血帶，可用鞋帶、領(lǐng)帶、手帕、繩子、布條或樹藤等代替。注意不要反復(fù)綁扎和放松。將被咬肢體放低，可用冰袋局部冷敷，無冰時(shí)可用冷水或井水代替?？捎梦槠?，或在傷口拔火罐吸出毒液。必要時(shí)，也可用嘴吸出。盡量記住蛇的基本特征，如蛇形、蛇頭、蛇體和顏色與花紋，有條件者最好拍攝致傷蛇的照片?，F(xiàn)場最好不要企圖去捕捉或追打蛇，以免二次被咬。（3）蜂蟄傷:拔除蜜蜂毒刺：方法是用膠布粘貼后揭起或用鑷子將刺拔出。如扎入毒刺還附有毒腺囊，則不能用鑷子夾取，以免擠入毒液而使反應(yīng)加重，只能用尖細(xì)的刀尖或針頭挑出毒腺囊及毒刺。中和毒液：蜜蜂毒液為酸性，可選用肥皂水、3%氨水、5%～10%碳酸氫鈉溶液洗敷傷口。拔出毒刺后的皮膚用2.5%碘酊涂搽2～4次。(4)蝙蝠咬傷，但它其實(shí)是哺乳類，只要被它咬傷、抓傷，都算三級(jí)傷害，都必須進(jìn)行“三部曲”，也就是立即對(duì)傷口徹底沖洗清創(chuàng)消毒，在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫球蛋白，以及按程序接種高質(zhì)量的狂犬病疫苗。(5)烏龜、甲魚等屬于冷血?jiǎng)游?，被咬傷后不需注射狂犬疫苗，但最好到醫(yī)院要進(jìn)行消炎處理。若傷者是兒童、嬰幼兒，除了消炎，還應(yīng)注射破傷風(fēng)疫苗。9.狂犬病可以預(yù)防嗎?大家都知道狂犬病一旦發(fā)病，病死率接近100%，但可以幾乎100%預(yù)防，前提是接受規(guī)范的狂犬病暴露后預(yù)防。正確的狂犬病暴露后預(yù)防包括：盡早傷口清創(chuàng)處理；盡早接種狂犬病疫苗；必要時(shí)注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑。10.狂犬疫苗針怎么打？狂犬疫苗注射分為暴露前免疫、暴露后免疫、再次暴露后免疫幾種情況。(1)暴露前免疫:免疫程序：第0、7、21天（或第28天）分別接種1劑，共接種3劑。(2)暴露后免疫:“5針法”程序：狂犬病疫苗暴露后免疫程序啟動(dòng)后分別在0、3、7、14、28天行三角肌肌內(nèi)注射。“2-1-1”程序：第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑，共接種4劑。如果寒假期間要回老家或者因疫情影響出行就醫(yī)的推薦選擇“2-1-1程序”，相比傳統(tǒng)的五針法減少了來醫(yī)院接種疫苗的次數(shù)。(3)再次暴露后免疫:通過檢測中和抗體，可以檢測出暴露后疫苗注射的免疫效果，中和抗體水平≥0.5IU/ml時(shí)，接種者就具備了有效的保護(hù)能力；如果中和抗體水平＜0.5IU/ml，應(yīng)進(jìn)行加強(qiáng)免疫，至達(dá)到有效保護(hù)水平為止。但再次犬傷暴露后，普通犬傷門診無條件進(jìn)行中和抗體水平檢測，應(yīng)及時(shí)規(guī)范的傷口處理，參照《規(guī)范》和《中國藥典》中的建議執(zhí)行。犬傷暴露行全程免疫后：＜6月再次暴露者不需再次免疫，6月-12月再次暴露者，在0、3天各接種1劑疫苗，在1-3年內(nèi)再次暴露者，在0、3、7天各接種1劑疫苗，超過3年者則全程接種疫苗。11.狂犬病的防治:狂犬病在防不在治(1)盡早給你的狗狗打上預(yù)防針。但是要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，打了針不等于不會(huì)得狂犬病。打了狂犬疫苗的狗，只能預(yù)防狗與狗之間的狂犬病。狗注射了狂犬疫苗能“中和”狂犬毒素，但并不是“殺滅”狂犬毒素，所以打了狂犬疫苗的狗在其唾液中還可能攜帶狂犬毒素。(2)傷后及時(shí)就醫(yī):根據(jù)狂犬病暴露的等級(jí)來決定治療方案(3)傷口處理：傷口可以采用“一沖洗二消毒三免疫”的方法進(jìn)行處理。12.注意其他問題（1）破傷風(fēng)：咬傷后記得打TAT就好！（2）特殊感染：比較特別的，經(jīng)常被提及的三種細(xì)菌：A：犬咬二氧化碳嗜纖維菌B：多殺巴斯德菌C：結(jié)核桿菌，B菌特別常見，小狗大狗口腔中基本都會(huì)有它，不及時(shí)處理會(huì)導(dǎo)致呼吸道、軟組織感染及敗血癥。AC菌少見，但是C菌一般人想不到，普通細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)不了。A菌可是會(huì)致命致殘的，常常會(huì)導(dǎo)致截肢的。（3）心理疾?。骸兑?guī)范》中提別提到了心理疾病，兒童狗咬傷后可能會(huì)發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征（Post-traumaticstressdisorder，PTSD），13.如何預(yù)防兒童被貓、狗抓咬傷？（1）貓、狗在吃飯的時(shí)候不要去打擾，不然會(huì)被誤以為要跟它搶食物而傷害到我們。（2）貓、狗在產(chǎn)崽那幾天不要去靠近它們，動(dòng)物護(hù)子心切，容易主動(dòng)攻擊我們。（3）不要靠近陌生的貓狗，尤其是無主的流浪貓、狗。參考文獻(xiàn)[1]中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)動(dòng)物傷害救治分會(huì)專家組,陳慶軍(執(zhí)筆),王傳林,等.動(dòng)物致傷專家共識(shí)[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2018(11):1056-1061.[2]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì),北京急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì),中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)急診外科專業(yè)委員會(huì).中國犬咬傷治療急診專家共識(shí)(2019)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(9):1071-1077.[3]殷文武,王傳林,陳秋蘭,等.狂犬病暴露預(yù)防處置專家共識(shí)[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2019,53(7):668-679.[4]非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范[J].ChinesejournalofEpidemiology,2020,41(02):162-166.[5]UpToDate臨床顧問《應(yīng)何時(shí)進(jìn)行狂犬病預(yù)防》、《動(dòng)物咬傷(狗、貓及其他動(dòng)物)的評(píng)估和治療》(AccessedonSep26,2021).[6]WHO.WHOexpertconsultationonrabies[J].WorldHealthOrganTechRepSer.2005,931:1-88,backcover.[7]楊紹基,任紅.傳染病學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:109.[8]JibatT,HogeveenH,MouritsMC.ReviewondograbiesvaccinationcoverageinAfrica:aquestionofdogaccessibilityorcostrecovery?[J].PLoSNeglTropDis,2015,9(2):e0003447.[9]《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）》.[10]狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）.[11]王桂紅,張金華,齊桂華.“2-1-1”與傳統(tǒng)“5針次”狂犬病疫苗免疫程序不良反應(yīng)的比較[J].中國生物制品學(xué)雜志,2013,26(3):400-401.[12]張進(jìn)保,王志謙,楊海峰.成大速達(dá)2-1-1免疫程序觀察[J].中國公共衛(wèi)生管理,2013,(1):75-77.[13]徐濤,李彥,宋瑛,等.2009年四川省疾病預(yù)防控制中心犬傷門診病例流行病學(xué)調(diào)查[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志,2010,26(6):474-476.[14]CrowcroftNS,ThampiN.Thepreventionandmanagementofrabies[J].BMJ,2015,350(14):g7827.[15]MillienMF,Pierre-LouisJB,WallaceR.ControlofdogmediatedhumanrabiesinHaiti:notimetospare[J].PLoSNeglTropDis,2015,9(6):e0003806.2022年11月10日
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蔣衛(wèi)民主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 狂犬病，是一種非?？膳碌膫魅静 Ｒ坏└腥旧狭丝袢?，幾乎無法治療，病死率100%。因此，很多人對(duì)狂犬病產(chǎn)生了恐懼感，在社會(huì)上有一種很常見的病癥，稱為“恐狂癥”?？挚癜Y實(shí)際上是一種心理疾病，伴隨著嚴(yán)重的焦慮，有時(shí)甚至?xí)a(chǎn)生精神病樣表現(xiàn)，需要心理科、精神科醫(yī)生的干預(yù)。實(shí)際上，我們只要正確認(rèn)識(shí)狂犬病，解決好狂犬病的幾個(gè)誤區(qū)，大多數(shù)人能夠克服“恐狂癥”，回歸正常的生活狀態(tài)。2022年10月16日600
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 不慎或意外、被動(dòng)地被狗咬傷或劃傷，一般來說危險(xiǎn)不大；但主動(dòng)攻擊人的，一般不是什么好狗?，F(xiàn)如今，一旦被狗貓等可能攜帶狂犬病病毒的高危動(dòng)物咬傷或者抓傷，幾乎每個(gè)人都會(huì)有“趕緊去打狂犬病疫苗”的意識(shí)。但是，如果傷情嚴(yán)重，不光需要打狂犬病疫苗，還要去打狂犬病被動(dòng)免疫制劑（狂犬病血清或免疫球蛋白）（如下圖）。那么，“疫苗”和“被動(dòng)免疫制劑”有什么區(qū)別呢？打個(gè)比方：疫苗就像“主力軍”、“大部隊(duì)”，全程需要接種4針或5針，起效慢，但可以產(chǎn)生持久的、高水平的保護(hù)。而被動(dòng)免疫制劑是“先鋒隊(duì)”、“突擊隊(duì)”，起效快，失效也快，用于在第一時(shí)間及時(shí)中和掉傷口的病毒。此外，狂犬病疫苗從來都沒有“第1針必須在24小時(shí)內(nèi)或者XX小時(shí)內(nèi)接種、不接種就沒效果了”這種規(guī)定和說法。接種疫苗就是為了預(yù)防發(fā)病，只要還沒發(fā)?。òl(fā)病了就來不及了），隨時(shí)都可以接種。越早接種則越早生效，越早保護(hù)。超過24小時(shí)打沒有什么關(guān)系，只要按程序完成全程接種，不會(huì)影響長遠(yuǎn)的、整體的保護(hù)效果。不過，如果第一時(shí)間只打了狂犬病疫苗，沒有打被動(dòng)免疫制劑，過了幾天，還有必要再打嗎？根據(jù)中國疾控中心《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）》，首劑狂犬病疫苗注射7天后，機(jī)體已產(chǎn)生較高水平的中和抗體，此時(shí)，再注射被動(dòng)免疫制劑已無意義（見下圖）。所以，如果已經(jīng)完成暴露等級(jí)判斷，請及時(shí)、規(guī)范去打需要打的生物制品，不要推遲，也不要抱有僥幸心理。2022年10月10日732
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郝岱峰主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 修復(fù)重建外科 狗咬傷是怎樣分級(jí)的？ 關(guān)于狗咬傷的分級(jí)，我們老百姓可能認(rèn)為狗咬傷的傷口有多大，是不是越大級(jí)數(shù)越高，越疼級(jí)數(shù)越高呢？其實(shí)不是的，狂犬病的分級(jí)是按他的暴露程度來分級(jí)的，一級(jí)就是完整的皮膚粘到了。 狗或者貓的唾液或者分泌物，這種呢屬于一級(jí)暴露，嗯，一般不需要特殊的處理，也不需要打狂犬疫苗。二級(jí)暴露就是對(duì)完整的皮膚進(jìn)行了輕輕的咬傷，沒有破潰和完整的皮膚被輕輕的抓或者摩擦，也沒有破潰，但是這種情況是需要打狂犬疫苗的，這點(diǎn)非常重要，請大家一定要記住。 第三級(jí)暴露呢，就是已經(jīng)確定的貫穿皮膚的咬傷或者抓傷，這種一定要到醫(yī)院進(jìn)行狂犬疫苗的注射，更有甚者，如果被狂犬咬傷的，一定要進(jìn)行狂犬免疫球蛋白的注射。2022年09月29日230
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鮑士遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 合肥市第一人民醫(yī)院 普外科 狂犬病是一種致死性傳染病，感染狂犬病毒后，不會(huì)立即發(fā)作，有數(shù)日到數(shù)個(gè)月不等的潛伏期，其時(shí)間的長短取決于年齡、感染部位、傷口輕重等因素，但其病程不超過6天，一旦發(fā)病死亡率為百分之百?，F(xiàn)在臨床上也沒有治療藥物，因此對(duì)于狂犬病，預(yù)防比治療更為重要。暴露后的預(yù)防處置分為三部分：1、早期規(guī)范的傷口處理（傷口立即予以20%肥皂水沖洗傷口，沖洗時(shí)間不低于15分鐘，予以碘伏消毒）2、正確的使用被動(dòng)免疫制劑（視傷口暴露分級(jí)情況，若為III級(jí)或者位于頭面部的II級(jí)暴露，需要使用狂犬病免疫球蛋白）3、按期全程接種合格的狂犬疫苗（目前常用的接種程序有兩種：五針法：0-3-7-14-28天，四針法（2-1-1）:0+0-7-21天）。2022年02月01日2060
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吳李飛主治醫(yī)師 安慶市立醫(yī)院 消化內(nèi)科 2020-12-02大頭蝦原創(chuàng)：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道什么情況需要打狂犬疫苗？“十日觀察法”可靠嗎？以前打過狂犬疫苗再次被咬還需要接種疫苗嗎？僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考狂犬病是一種可怕的致死性的疾病。許多人被貓或狗等動(dòng)物咬傷或抓傷后，抱有僥幸心理未及時(shí)處理，最終導(dǎo)致悲劇發(fā)生。還有一種人對(duì)狂犬病產(chǎn)生了恐懼心理，甚至得了“恐狂癥”。目前，狂犬病是世界上病死率最高的疾病。至今尚無特效治療方法，一旦發(fā)病，死亡率幾乎為100%。9月28日是“世界狂犬病日”，“醫(yī)學(xué)界”特邀北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科王傳林副主任為大家進(jìn)行狂犬病科普。此前，由王傳林教授主編參與的《中國動(dòng)物致傷診治規(guī)范》在“2020中國動(dòng)物致傷診治高峰論壇”上正式發(fā)布。狂犬病有多可怕？“100%致死”、“可防不可治”、“發(fā)病時(shí)很可怕”，這是大家對(duì)狂犬病的普遍認(rèn)知?？袢?，因其臨床癥狀表現(xiàn)為特有的恐水，又名恐水癥。據(jù)2019年WHO網(wǎng)站更新數(shù)據(jù)顯示，目前全球有150多個(gè)國家存在狂犬病，每年因狂犬病死亡人數(shù)可達(dá)59000，主要發(fā)生在亞洲和非洲。據(jù)國家衛(wèi)健委疾病預(yù)防控制局發(fā)布的《2019年全國法定傳染病疫情概況》顯示，2019年我國狂犬病的發(fā)病數(shù)為290例，死亡數(shù)是276例。2019年全國法定傳染病疫情概況狂犬病是一種由狂犬病病毒引起的高致死性傳染病。狂犬病病毒主要通過破損的皮膚或粘膜傳播?？袢〉臐摲陂L短不一，以1-3個(gè)月居多，短則7天，極個(gè)別長達(dá)1年或更長時(shí)間。2020年9月18日“澎湃新聞”報(bào)道了一則新聞，浙江54歲男子一年前被野狗咬傷后因心疼錢未打狂犬疫苗，結(jié)果一年后突發(fā)狂犬病，在EICU里搶救一周后不治身亡?？袢∫坏┌l(fā)病幾乎100%死亡，且至今沒有任何可以治愈狂犬病的藥物，唯一安全有效的方法是在未發(fā)病前接種疫苗預(yù)防。被哪些動(dòng)物咬傷后需要接種狂犬病疫苗許多人在被動(dòng)物咬傷或抓傷后的第一反應(yīng)是，會(huì)不會(huì)得狂犬??？要不要處理？王傳林教授說，“現(xiàn)實(shí)生活中，目前我們還沒有辦法快速鑒別致傷動(dòng)物是否帶病毒，只能夠基于暴露風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估?！眲?dòng)物傷人后傳播風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)和無風(fēng)險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)指犬和貓、野生哺乳動(dòng)物（狐、狼、豹等）、蝙蝠，一旦有高風(fēng)險(xiǎn)暴露應(yīng)立即開展狂犬病暴露后預(yù)防處置流程。低風(fēng)險(xiǎn)指家畜、嚙齒動(dòng)物等，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)暴露患者不建議開展暴露后處理。除外當(dāng)?shù)匕l(fā)現(xiàn)有低風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物不明原因死亡或有狂犬病等情況時(shí)，建議按暴露后處置。無風(fēng)險(xiǎn)指哺乳動(dòng)物以外的動(dòng)物，被其致傷一般不需進(jìn)行狂犬病暴露后處置?？袢”┞逗箢A(yù)防處置措施包括：徹底清洗、沖洗傷口、及時(shí)并全程接種狂犬疫苗以及必要時(shí)在傷口周圍浸潤注射狂犬病免疫球蛋白。不同傷口等級(jí)處理方法不同當(dāng)被動(dòng)物致傷后，不少人會(huì)因?yàn)橹皇禽p微的抓傷或擦傷等，選擇不去接種疫苗。王傳林教授說：“被動(dòng)物致傷后，傷口分3個(gè)等級(jí)，不同等級(jí)處理方案不同。”I級(jí)暴露是指接觸動(dòng)物時(shí)，動(dòng)物舔觸處的皮膚沒有破損。此種情況無需暴露后處置，但接觸部位需認(rèn)真清洗。II級(jí)暴露指動(dòng)物輕咬裸露皮膚，或無出血的輕微抓傷或擦傷。此種情況需立即接種疫苗并對(duì)傷口進(jìn)行局部處理。III級(jí)暴露指一處或多處穿透性皮膚咬傷或抓傷，動(dòng)物舔觸處的皮膚有破損；動(dòng)物舔觸處的粘膜被唾液污染；與蝙蝠有接觸。此種情況需立即接種疫苗、注射狂犬病免疫球蛋白以及對(duì)傷口進(jìn)行局部處理?！笆沼^察法”不可亂用不少人對(duì)十日觀察法的理解是，只要十日內(nèi)咬傷自己的動(dòng)物沒死，自己就沒事。殊不知，面對(duì)這一“可防不可治”的疾病，抱有僥幸心理可能會(huì)付出慘痛的代價(jià)。2005年WHO發(fā)布的《狂犬病專家磋商會(huì)第一次報(bào)告》中是這樣表述的：“如果動(dòng)物（主要指貓和狗）在10天的觀察期內(nèi)，仍然保持健康，或經(jīng)可靠的實(shí)驗(yàn)室使用正確的診斷技術(shù)證實(shí)動(dòng)物為狂犬病陰性，則可以終止治療（接種疫苗）?！蓖鮽髁纸淌趶?qiáng)調(diào)，犬貓傷人后在已經(jīng)消除狂犬病的國家可以暫時(shí)不開展狂犬病暴露后預(yù)防，先觀察傷人動(dòng)物。假如該動(dòng)物十日保持健康則不再需要預(yù)防狂犬病，十日內(nèi)動(dòng)物發(fā)病或者不明原因死亡則緊急按照預(yù)防狂犬病暴露后處置。但在我國或其他未消除狂犬病的國家，犬貓傷人后應(yīng)立即啟動(dòng)狂犬病暴露后處置，同時(shí)觀察動(dòng)物，若10天后動(dòng)物還保持健康則可排除狂犬病，可以考慮停止狂犬病預(yù)防。接種狂犬疫苗后再次暴露怎么辦？以前接種過狂犬疫苗，現(xiàn)在又發(fā)生了暴露，還需要接種疫苗嗎？若前一次受傷后已經(jīng)全程接種狂犬疫苗，則再次受傷后不需再接種狂犬病免疫球蛋白。需要接種狂犬疫苗的次數(shù)，取決于此次受傷距離前一次全程接種完的時(shí)間。王傳林教授指出，WHO推薦狂犬病疫苗接種程序最后一針完成后的3個(gè)月內(nèi)（含3個(gè)月）再次暴露，無需接種疫苗。超過3個(gè)月再次暴露者，需第0天和第3天各接種1針疫苗。既往完成至少2針疫苗接種者，再次暴露后無需使用狂犬病免疫球蛋白。我國目前暫時(shí)是按照衛(wèi)建委09版規(guī)范執(zhí)行。接種破傷風(fēng)疫苗是預(yù)防破傷風(fēng)的最佳方式王傳林教授指出，所有的外傷均應(yīng)預(yù)防破傷風(fēng)，動(dòng)物致傷屬于破傷風(fēng)的高風(fēng)險(xiǎn)，更需要正確預(yù)防破傷風(fēng)。然而，目前大眾以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)破傷風(fēng)的重視程度不夠，破傷風(fēng)預(yù)防的處理也不夠規(guī)范。“任何傷口均需預(yù)防破傷風(fēng)，破傷風(fēng)針有一定的效果，但是注射破傷風(fēng)疫苗是最科學(xué)、最安全、最有效、最經(jīng)濟(jì)的方式?！蓖鮽髁纸淌趶?qiáng)調(diào)。以前未接種過破傷風(fēng)疫苗或接種破傷風(fēng)疫苗少于3針，若為低風(fēng)險(xiǎn)暴露只需補(bǔ)齊3針，即完成全程免疫；若為高風(fēng)險(xiǎn)暴露，即刻使用一針破傷風(fēng)針，臨時(shí)保護(hù)的同時(shí)完成全程免疫接種。以前接種過破傷風(fēng)疫苗（≥3針），不管傷口等級(jí)如何，5年內(nèi)不需預(yù)防破傷風(fēng)；5年至10年者，高風(fēng)險(xiǎn)暴露只需補(bǔ)一針破傷風(fēng)疫苗；10年以上者，低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)均需接種一針疫苗。不同傷口性質(zhì)和患者免疫接種史采取的破傷風(fēng)免疫接種程序?qū)＜液喗橥鮽髁直本┐髮W(xué)人民醫(yī)院急診科副主任、創(chuàng)傷救治中心副主任國家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病預(yù)防控制專家咨詢委員會(huì)專家、國家免疫規(guī)劃狂犬病疫苗技術(shù)工作組副組長、國家藥典委員會(huì)特聘專家、國家健康科普專家?guī)焓着蓡T專家、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部急診醫(yī)學(xué)學(xué)系成員、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)狂犬病控制工作委員會(huì)副主任、中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)動(dòng)物傷害救治分會(huì)會(huì)長、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)科學(xué)普及分會(huì)常務(wù)委員等?！吨袊本葟?fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志》常務(wù)編委、《中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志》編委等。參考文獻(xiàn)共3篇[1]國家衛(wèi)健委疾病預(yù)防控制局：《2019年全國法定傳染病疫情概況》[2]王傳林,孟勝利."十日觀察法"的依據(jù)與應(yīng)用[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2018,013(011):1145-1148.2021年05月29日3165
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羅坤主治醫(yī)師 鄭大五附院 急診科 狂犬疫苗注射完全結(jié)束后通常一周內(nèi)需避免飲酒，具體沒有一個(gè)明確的時(shí)間限制，但一般不建議喝酒。 注射完狂犬疫苗后短時(shí)間內(nèi)飲酒可影響注射部位的愈合，容易引起注射部位腫痛加重，甚至感染化膿。其次，酒精會(huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血液流速加快，從而使狂犬病毒在體內(nèi)轉(zhuǎn)移速度加快，可能導(dǎo)致狂犬病提前發(fā)作。其次，注射完狂犬病疫苗還要注意24小時(shí)內(nèi)不要洗澡，以免接種部位感染；避免使用激素類藥物，激素類藥物屬于免疫抑制劑，可造成接種效果降低或者不起效；不要同時(shí)接種其它疫苗，以免產(chǎn)生反應(yīng)；注意休息，保證充足睡眠，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；清淡飲食，多喝白水，避免攝入濃茶、濃咖啡等刺激性較強(qiáng)的飲品；忌辛辣刺激、油膩、油炸食物。 此外，大量飲酒有害身體健康，建議及時(shí)戒除。2021年02月09日2802
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馬義祥主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 急診科 狂犬病作為病死率100%的傳染病，人們很容易反應(yīng)過度。而且目前網(wǎng)絡(luò)上或?qū)嶋H生活中有關(guān)狂犬病的不科學(xué)言論泛濫，各種奇談怪論普遍存在，使得一些與犬、貓有接觸者（甚至完全沒有接觸者）長期處于恐懼之中，甚至發(fā)展成強(qiáng)迫癥或“癔癥”。有的人多次接種了疫苗，但仍每個(gè)月不遠(yuǎn)千里去做抗體檢測，擔(dān)心“抗體一旦減少，狂犬病就會(huì)發(fā)作”?！翱袢】謶职Y”是中國特有的現(xiàn)象。世界上再?zèng)]有第二個(gè)國家像中國這樣，舉國上下對(duì)狂犬病如此“重視”?？袢】謶职Y人群很多是由于被一些不負(fù)責(zé)的言論誤導(dǎo)，例如:狂犬病潛伏期幾十年、不發(fā)病的健康動(dòng)物也可以傳染等等。整天在無盡的煩惱之中掙扎。要想克服這種心理恐懼，還要真正了解狂犬病。狂犬病的防治是一個(gè)在醫(yī)學(xué)上早已基本解決的問題，狂犬病在全球所有發(fā)達(dá)國家和部分發(fā)展中國家都已得到有效控制。作為高發(fā)區(qū)的中國，雖沒有得到徹底的控制，但及時(shí)科學(xué)預(yù)防，是完全可以避免的。人感染狂犬病的途徑主要有3種(1)被患狂犬病的動(dòng)物咬傷、抓傷(2)粘膜、破損的皮膚或開放性傷口被患狂犬病的動(dòng)物舔舐或被狂犬病病毒污染；狂犬病病毒是不能侵入完整的皮膚的；(3)移植了狂犬病病人的器官或組織。在我國，絕大多數(shù)的人狂犬病病例都是被感染了狂犬病病毒的狗咬傷所致。近年來，也出現(xiàn)了通過移植狂犬病病人的器官或組織而感染的病例。如果不幸被帶有狂犬病毒的狗咬傷后，經(jīng)過世界衛(wèi)生組織研究，狂犬病潛伏期間一般是2周到3個(gè)月，99%在一年內(nèi)發(fā)作，超過1年已少見。再者即使是被感染犬只咬傷，也不要太過擔(dān)心。只要及時(shí)全程注射合格疫苗之后，體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，抗體對(duì)身體會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的保護(hù)作用。但這種保護(hù)作用會(huì)隨著時(shí)間的延續(xù)逐漸地降低，抗體的數(shù)量會(huì)不斷地變少，對(duì)身體的保護(hù)也會(huì)逐漸的變?nèi)?，但如果沒有再次被接觸動(dòng)物致傷，完全可以放心狂犬病不會(huì)發(fā)作。如不幸再次接觸致傷動(dòng)物時(shí)被接觸動(dòng)物致傷，可加強(qiáng)接種，來使體內(nèi)的抗體的數(shù)量達(dá)到機(jī)體保護(hù)數(shù)量。全程注射完狂犬病疫苗之后，大概在半年之內(nèi)，如果被動(dòng)物咬傷，無需進(jìn)行疫苗的接種，只需要對(duì)咬傷的部位進(jìn)行消毒清洗，預(yù)防感染即可。但是如果再次受傷的時(shí)間超過半年，需到醫(yī)療機(jī)構(gòu)去進(jìn)行疫苗的接種，具體的要求和標(biāo)準(zhǔn)如下：如果再次受傷的時(shí)間超過半年，沒到1年，需要再注射兩針疫苗，如果超過1年沒有到3年，需要再次補(bǔ)種3針疫苗，如果再次暴露時(shí)間超過3年，需全程注射5針疫苗。最后，提醒大家不要對(duì)狂犬病過分恐懼，要科學(xué)對(duì)待！2021年02月07日4077
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孟祥雷主治醫(yī)師 鄭大一附院 急診醫(yī)學(xué)部 1.我國是世界上犬只最多的國家，每年犬咬傷人數(shù)超1200萬，我國是狂犬病發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)國家。2.99%的人狂犬病通過犬只傳播，還可通過狐貍、狼、豺、蝙蝠、浣熊、臭鼬或貓鼬等傳播。3.目前沒有被嚙齒動(dòng)物（如鼠、兔等）咬傷后傳播狂犬病的報(bào)道。4.除狂犬病外，犬咬傷還可引起傷口化膿、破傷風(fēng)、氣性壞疽等疾病。5.犬咬傷的處理原則包括：①正確地早期傷口處理；②易感染傷口預(yù)防性應(yīng)用抗生素；③根據(jù)需要及免疫史進(jìn)行狂犬病等疾病的預(yù)防。6.所有犬咬傷創(chuàng)口均應(yīng)仔細(xì)探查，避免遺漏嚴(yán)重的合并損傷。7.一級(jí)暴露是指完好無損的皮膚接觸動(dòng)物及其分泌物或排泄物。8.一級(jí)暴露后的處置為清洗暴露部位，無需其他醫(yī)學(xué)處理。9.二級(jí)暴露是指無明顯出血的咬傷、抓傷，無明顯出血的傷口或已閉合但未完全愈合的傷口接觸動(dòng)物及其分泌物或排泄物。10.二級(jí)暴露后的處置：處理傷口，接種狂犬病疫苗；必要時(shí)使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑。11.三級(jí)暴露是指穿透性的皮膚咬傷或抓傷，有明顯出血，尚未閉合的傷口或黏膜接觸動(dòng)物及其排泄物或分泌物，暴露于蝙蝠。12.三級(jí)暴露后的處置：處理傷口，使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑，接種狂犬病疫苗。13.犬咬傷傷口是破傷風(fēng)高風(fēng)險(xiǎn)暴露，應(yīng)考慮進(jìn)行破傷風(fēng)的免疫預(yù)防措施。14.通過有效的傷口沖洗加立即接種狂犬病疫苗并完成暴露后預(yù)防程序，99%的患者可以存活。15.傷口沖洗是指用肥皂水或其他弱堿性清洗劑和流動(dòng)清水交替清洗所有咬傷處約15min。16.臨床無感染，6h以內(nèi)、頭面部的傷口，傷口可一期縫合。17.咬傷6h以上的傷口，易感染患者（如免疫機(jī)能受損、無脾或脾功能障礙、靜脈淤滯、成人糖尿?。┑膫跒榘l(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)較高的傷口，不建議一期閉合。18.感染風(fēng)險(xiǎn)較高的傷口應(yīng)每日查看有無感染跡象。19.我國的人用狂犬病疫苗接種方式有兩種：5針法（0.3.7.14.28天肌注1劑）和4針法（0.7.21天各肌注2劑、1劑、1劑）。20.狂犬病是致死性疾病，暴露后進(jìn)行狂犬病毒接種無任何禁忌。21.完成全程免疫半年內(nèi)再次暴露，不需要接種；22.完成全程免疫超過半年未到1年再次暴露，加強(qiáng)接種2劑，即“5針法”的第0、3天；23.完成全程免疫超過1年未到3年再次暴露，加強(qiáng)接種3劑，即“5針法”的第0、3、7天；24.完成全程免疫超過3年再次暴露，需重新全程免疫接種。25.犬咬傷后可能出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征、狂犬病恐怖癥等心理疾病，必要時(shí)要給予心理干預(yù)治療。2021年01月28日1899
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