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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 一、歷史沿革譫妄性躁狂（DM）是一種嚴(yán)重且未被充分認(rèn)識的神經(jīng)精神綜合征?！?1832年：Calmeil首次報告病例?！?1849年：LutherBell首次全面描述了譫妄性躁狂癥，認(rèn)為這是一種有時間限制但可能致命的急性精神病，具有明顯的多動癥、情緒不穩(wěn)定、偏執(zhí)、幻覺和定向障礙；·?1921年：Kraepelin認(rèn)為DM是三種類型的躁狂癥之一：輕躁狂、躁狂、DM連續(xù)加重?！?1980年：邦德描述了譫妄躁狂的六個標(biāo)準(zhǔn)?！?1981年：Klerman將躁狂的譜系分為五個階段：正常、神經(jīng)質(zhì)、輕躁狂、躁狂和譫妄躁狂?！?Jacobowski等：DM的臨床表現(xiàn)包括譫妄和躁狂的特征，通常并發(fā)神經(jīng)精神疾病，如緊張癥和精神病。一旦急性發(fā)作消退，對事件的回憶較差或不存在?！?1999年：MaxFink將譫妄性躁狂的概念視為緊張癥的一種獨(dú)特形式，由躁狂癥特有的躁動和妄想以及譫妄的意識改變特征來描述。如果沒有及時的識別和治療，譫妄性躁狂癥可能會進(jìn)展并可能危及生命，死亡率高達(dá)75%。二、DM的發(fā)病機(jī)制DM的病理生理學(xué)尚未完全了解，但是，與緊張癥類似，它可能涉及γ-氨基丁酸（GABA）能和谷氨酸能網(wǎng)絡(luò)的失調(diào)，導(dǎo)致高多巴胺能狀態(tài)，導(dǎo)致交感神經(jīng)輸出過多。研究還提到神經(jīng)炎癥和對胼胝體的急性損害的作用是可能的誘發(fā)因素。雙相障礙I型患者對血壓調(diào)節(jié)的主觀感覺存在異常，進(jìn)而反復(fù)出現(xiàn)短暫性腦缺氧，進(jìn)而誘發(fā)譫妄性躁狂。降壓藥對神經(jīng)精神系統(tǒng)具有直接效應(yīng)。證據(jù)顯示，可作用于中樞神經(jīng)的降壓藥，如β受體阻滯劑等，可誘發(fā)幻覺、躁狂、欣快等一系列副作用，可能與其抗腎上腺素能效應(yīng)及針對血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）的抑制作用有關(guān)。以β受體阻滯劑為例，患者可出現(xiàn)抑郁、生動的噩夢、幻覺、譫妄、類似于急性精神分裂癥的偏執(zhí)性精神病等，尤其是普萘洛爾。三、DM的臨床特征譫妄性躁狂的特征是急性發(fā)作的興奮、浮夸、情緒不穩(wěn)定、妄想和失眠（躁狂的典型特征），以及定向障礙和意識改變（譫妄的典型特征）。邦德概述了可以區(qū)分譫妄性躁狂癥的六個標(biāo)準(zhǔn)：·?（1）急性發(fā)作;·?（2）存在輕躁狂或躁狂癥;·?（3）出現(xiàn)譫妄的體征和癥狀;·?（4）躁狂或抑郁史;·?（5）情感障礙家族史;·?（6）對躁狂癥治療的反應(yīng)。此外，患者可能對常規(guī)劑量的常見藥物治療表現(xiàn)出典型的耐藥性。Jacobowski總結(jié)了DM的診斷要點(diǎn)，如下：A.起病及病程·?癥狀急性發(fā)作且快速進(jìn)展（數(shù)小時或數(shù)天）·?波動性（譫妄、躁狂特征、精神病、緊張癥）·?在急性發(fā)作期間記憶力差或缺失B.符合譫妄和躁狂的診斷標(biāo)準(zhǔn)DM的譫妄特征：·?定向力受損·?感覺波動，意識改變·?嚴(yán)重認(rèn)知損害DM的躁狂特征：·?強(qiáng)烈的興奮·?夸大·?易怒，情緒不穩(wěn)定·?失眠，睡眠需求減少·?精神運(yùn)動活動明顯增加·?雜亂的談話，有時語無倫次·?雜亂的思想，意念飄忽不定·?性欲亢進(jìn)，不恰當(dāng)?shù)男孕袨镃.排除了譫妄、躁狂、精神病和緊張癥的一般醫(yī)學(xué)、神經(jīng)病學(xué)和毒理學(xué)原因。D.常見神經(jīng)精神并發(fā)癥（1）精神病·?妄想，包括偏執(zhí)和/或怪異的妄想·?幻覺（主要是聽幻覺）（2）緊張癥——可能包括興奮和麻木/抑制形式之間的交替·?無目的性的精神運(yùn)動多動·?刻板印象·?固定姿勢，僵直（蠟樣屈曲），肌動活動·?不動/麻木，緘默，消極，凝視，大小便失禁另外，在做出譫妄性躁狂的診斷時，也應(yīng)注意以下方面：·?譫妄性躁狂可出現(xiàn)在沒有雙相情感障礙病史的患者中。·?需要排除藥物中毒/戒斷、電解質(zhì)紊亂以及激素、感染、藥理學(xué)和軀體性原因?！?在鑒別診斷譫妄性躁狂時，應(yīng)始終考慮腦炎?！?一項研究納入79例確定NMDA腦炎患者。在這些患者中有20名（25.3%）發(fā)現(xiàn)了譫妄性躁狂癥。緊張癥、精神運(yùn)動性躁動、去抑制、沖動和浮夸妄想與譫妄躁狂顯著相關(guān)。在這些患者中觀察到腦電圖異常的頻率較低，沒有極端的δ波，住院時間較短?！?四、DM的鑒別診斷·?A.一般情況·?感染（包括CNS感染）·?代謝異?！?B.神經(jīng)系統(tǒng)疾病·?癲癇·?腫瘤（額葉、頂葉、基底神經(jīng)節(jié)、小腦/橋腦）·?局部炎癥或代謝障礙（相同腦區(qū)）·?腦炎（邊緣、顳葉）·?假性延髓反應(yīng)（與腦損傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或腦功能紊亂有關(guān)）·?C.毒理學(xué)原因·?中毒·?戒斷（苯二氮卓類、酒精、巴比妥類、苯丙胺、可卡因）·?惡性綜合征·?5-HT綜合征·?D.神經(jīng)精神綜合征·?興奮性譫妄·?癡呆·?躁狂·?精神分裂癥，精神分裂樣精神病性障礙·?五、DM的相關(guān)檢查·?始終重復(fù)評估·?生命體征·?認(rèn)知狀態(tài)、定向力·?神經(jīng)肌肉狀態(tài)，包括緊張癥狀和僵硬·?實驗室檢查：·?完整的代謝檢查·?全血細(xì)胞計數(shù)和分類計數(shù)·?尿液分析和維生素（如B12/葉酸）·?營養(yǎng)學(xué)檢查（如白蛋白/前白蛋白）·?妊娠篩查（育齡女性）·?如果出現(xiàn)發(fā)熱、強(qiáng)直或自主神經(jīng)不穩(wěn)定，應(yīng)進(jìn)行肌酐磷酸激酶、鐵檢查以及血液和尿液培養(yǎng)。·?如有臨床指征，可以進(jìn)行腦電圖（EEG）、動脈血?dú)?、血清藥物水平（如鋰）、胸部X線檢查、心電圖、甲狀腺和肝功能檢查、腰椎穿刺、神經(jīng)影像學(xué)檢查（如腦部計算機(jī)斷層掃描或MRI）和其他血清檢查（如人類免疫缺陷病毒、甲型肝炎、梅毒、萊姆病、抗核抗體）。——《做自己的旁觀者：用禪的智慧療愈生命》2022年12月12日
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 因為個體對藥物的代謝差異導(dǎo)致精神藥物的體內(nèi)代謝濃度差距較大，不論在治療安全性或者治療效果方面考慮都需要進(jìn)行必要的藥物檢測，在藥物達(dá)到穩(wěn)態(tài)情況下，需要定期檢測。至于什么時候達(dá)到穩(wěn)定藥物濃度，醫(yī)生可以幫助你準(zhǔn)確計算。 需要進(jìn)行檢測的藥物之一是碳酸鋰，定期的檢測對治療和安全性非常重要。此外對于兒童的用藥，因為兒童代謝藥物不穩(wěn)定，必須定期檢測，根據(jù)藥物濃度調(diào)整藥量，另外一種情況是不合作的患者可能會不規(guī)律服藥，進(jìn)行濃度檢測可以客觀的了解用藥情況。2021年03月20日1386
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