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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 2mg有點(diǎn)大。 好，我們來(lái)看看另一個(gè)問(wèn)題，說(shuō)心燥狂啊，加了新藥啊，25mg的拉姆三清以后呢，今天第4天情緒低落，經(jīng)常哭，腰痛加重，這個(gè)好像你問(wèn)過(guò)我啊，問(wèn)過(guò)我，首先我們以前反復(fù)的講過(guò)，拉姆三清不論是用什么藥，四天五天，也就是再吃四天，他也不會(huì)那么快的起效，它通常是一周兩周，三周四周來(lái)看到，如果我們的拉莫三停要加到50~100mg的時(shí)候，可能情緒低落才會(huì)有到啊，有改善，特別敏感的人，50mg就能看到改善。 所以你要堅(jiān)持耐心好好的服藥，但是不要啊這個(gè)過(guò)快的加量，擔(dān)心皮疹的出現(xiàn)，那另一方面來(lái)說(shuō)，經(jīng)?？薨∈裁?，我們也可以合并點(diǎn)其他的藥，比如說(shuō)小劑量的阿里哌唑呀，那這樣的盡量暫時(shí)不考慮，合并一些抗抑郁藥，再看看有什么問(wèn)題，我記得你問(wèn)過(guò)，我可以私下來(lái)單獨(dú)的問(wèn)。 呃，這個(gè)再看另一個(gè)。2024年04月06日
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陸小兵主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 ????精神藥物是指那些對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有高度親和力，服用后可以對(duì)紊亂的大腦神經(jīng)化學(xué)過(guò)程進(jìn)行調(diào)整，達(dá)到改善精神障礙患者紊亂的感知、思維情感和行為癥狀的藥物。藥物治療是精神疾病治療的主要手段。精神科藥物種類繁多，每一種藥物都有其特定的作用機(jī)制和治療用途。以下是幾種常見的精神科藥物及作用解釋：抗抑郁藥物：三環(huán)類抗抑郁藥（如丙咪嗪、阿米替林）：主要作用是增加突觸間隙中神經(jīng)遞質(zhì)（如去甲腎上腺素和5-羥色胺）的濃度，從而改善抑郁癥狀。它們可以有效緩解情緒低落、焦慮、睡眠障礙等癥狀。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs，如氟西汀、舍曲林等等）：這類藥物通過(guò)選擇性抑制5-羥色胺的再攝取，增加其在突觸間隙的濃度，從而改善抑郁和焦慮癥狀。它們通常副作用較少，患者耐受性較好。5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIS)類藥物主要包括文拉法辛、度洛西汀和米那普侖：這些藥物通常用于治療抑郁癥、焦慮癥等疾病，并且在治療合并糖尿病或周圍神經(jīng)痛的抑郁癥患者方面相比其他抗抑郁藥物更有優(yōu)勢(shì)。單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）：通過(guò)抑制單胺氧化酶，減少神經(jīng)遞質(zhì)的降解，從而提高其在腦內(nèi)的濃度。這類藥物對(duì)某些難治性抑郁癥有一定療效，但因其潛在的副作用和飲食限制，臨床應(yīng)用受到一定限制。等等。。?？咕癫∷幬铮旱湫涂咕癫∷帲ㄈ鐘^乃靜、氟哌啶醇）：主要通過(guò)阻斷多巴胺受體，減少多巴胺的過(guò)度活躍，從而改善精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀（如幻覺(jué)、妄想）。但它們可能引發(fā)錐體外系反應(yīng)等副作用。非典型抗精神病藥（如利培酮、奧氮平、阿立哌唑）：除了阻斷多巴胺受體外，還對(duì)其他神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺和去甲腎上腺素有調(diào)節(jié)作用。它們對(duì)精神分裂癥的陰性癥狀（如情感平淡、社交退縮）和認(rèn)知功能也有改善作用，且錐體外系反應(yīng)較少?？挂钟羲幒涂咕癫∷幬锏拇钆涫褂茫诰窨浦委熤惺且环N常見的策略，尤其在治療某些復(fù)雜或難治性精神疾病時(shí)?？菇箲]藥物：苯二氮?類藥物（如地西泮、勞拉西泮）：通過(guò)增強(qiáng)γ-氨基丁酸（GABA）的作用，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠和抗驚厥效應(yīng)。它們常用于急性焦慮發(fā)作和失眠的治療。5-羥色胺1A受體部分激動(dòng)劑（如丁螺環(huán)酮、坦度螺酮）：通過(guò)部分激動(dòng)5-羥色胺1A受體，減輕焦慮癥狀。這類藥物通常不會(huì)引起依賴性和戒斷癥狀?？乖昕袼幬铮轰圎}（如碳酸鋰）：主要通過(guò)抑制神經(jīng)遞質(zhì)（如去甲腎上腺素和多巴胺）的釋放和再攝取，穩(wěn)定情緒，減少躁狂發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度?？拱d癇藥物（如卡馬西平、丙戊酸鈉）：有時(shí)也用于躁狂癥的治療，通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性，減少躁狂發(fā)作。??需要注意的是，精神科藥物的作用機(jī)制和療效因個(gè)體差異而異，且不同藥物之間存在相互作用的可能性。因此，在使用這些藥物時(shí)，務(wù)必遵循醫(yī)生的指導(dǎo)，定期監(jiān)測(cè)療效和副作用，及時(shí)調(diào)整治療方案。同時(shí)，患者也應(yīng)保持積極的心態(tài)，配合治療，以期達(dá)到最佳的治療效果。此外，雖然精神科藥物在治療精神疾病方面發(fā)揮著重要作用，但它們并不能完全治愈精神疾病。因此，在使用藥物治療的同時(shí)，還應(yīng)結(jié)合心理治療、社會(huì)支持等綜合措施，幫助患者恢復(fù)健康。精神類藥物常見的副作用確實(shí)多種多樣，且因藥物種類和個(gè)體差異而異。以下是一些常見的不良反應(yīng)：神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：嗜睡與疲勞：許多精神類藥物可能導(dǎo)致嗜睡和疲勞感。頭暈和頭痛：這也是常見的神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)之一。震顫和肌肉僵硬：部分藥物可能導(dǎo)致肢體震顫或肌肉僵硬的癥狀。運(yùn)動(dòng)障礙：如靜坐不能、帕金森綜合癥樣癥狀。消化系統(tǒng)問(wèn)題：惡心和嘔吐：藥物刺激胃腸道可能導(dǎo)致這些不適。食欲改變：可能導(dǎo)致體重增加或減少。便秘或腹瀉：影響腸道的正常功能。心血管系統(tǒng)影響：低血壓或高血壓：藥物可能影響血壓的穩(wěn)定。心電圖異常：如QT間期延長(zhǎng)，增加心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)分泌和代謝變化：血糖升高：可能增加糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。血脂異常：影響血脂水平，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。性功能障礙：如性欲減退或勃起障礙。情緒和行為影響：情緒波動(dòng)：可能導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定或易怒。焦慮與失眠：部分藥物可能引發(fā)焦慮癥狀或失眠。依賴性：長(zhǎng)期使用某些藥物可能導(dǎo)致依賴性。眼部問(wèn)題：視力模糊：一些藥物可能影響視力。干眼癥：導(dǎo)致眼部不適。皮膚問(wèn)題：皮疹或瘙癢：藥物可能引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。光敏性：增加對(duì)陽(yáng)光的敏感性。其他：口干：影響口腔濕潤(rùn)度。尿潴留：影響排尿功能。肝功能異常：長(zhǎng)期服藥可能對(duì)肝功能產(chǎn)生影響。???請(qǐng)注意，副作用的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度因藥物種類、劑量以及個(gè)體差異而異，隨著治療的過(guò)程也會(huì)逐漸消失；所以不需要過(guò)度的擔(dān)心。注意觀察身體反應(yīng)，并及時(shí)向醫(yī)生反饋任何異常癥狀。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況調(diào)整藥物劑量或治療方案，以最大程度地減少副作用的發(fā)生。那么在日常門診中，有一些患者因?yàn)閾?dān)心藥物副作用的問(wèn)題，拒絕服藥，導(dǎo)致疾病加重。打個(gè)比喻：假如你的房子失火了，而你有一個(gè)滅火器，你會(huì)因?yàn)閾?dān)心滅火器的噴出物污損房間、而拒絕用它撲滅大火嗎?轉(zhuǎn)化成現(xiàn)實(shí):假如你的疾病正如大火，在侵襲你的生命。而藥物是可以撲滅大火的滅火器，它的副作用則是其噴出物造成的房間污損。所以，難道你會(huì)因?yàn)楹ε路块g污損而眼看著你的房子燒成灰燼嗎?2024年04月01日951
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師建國(guó)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 丙戊酸鎂（MagnesiumValproate）有普通片和緩釋片兩種。緩釋片當(dāng)中有緩釋技術(shù)，也就是在藥物外面包了一層膜，能夠控制藥物釋放的速度。緩釋片在體內(nèi)釋放藥物的速度慢于普通片劑，在體內(nèi)血藥濃度較普通片更平穩(wěn)。緩釋片與普通藥片相比有延長(zhǎng)作用時(shí)間，減少給藥次數(shù)的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)然，緩釋片比普通片價(jià)格要貴一些?！舅幚碜饔谩勘焖徭V抗癲癇作用可能與競(jìng)爭(zhēng)性抑制γ-氨基丁酸轉(zhuǎn)移酶，使其代謝減少而提高腦內(nèi)γ-氨基丁酸的含量有關(guān)。對(duì)各種不同因素引起的驚厥均有不同程度的對(duì)抗作用。丙戊酸鎂緩釋片的主要成分丙戊酸具有抗驚厥、抗躁狂作用：其機(jī)理一般認(rèn)為丙戊酸類藥物使全腦或腦神經(jīng)末梢γ-氨基丁酸都升高，丙戊酸類藥物及其丙戊酸代謝物，既抑制γ-氨基丁酸降解，又增加γ-氨基丁酸合成?！具m應(yīng)證】（1）丙戊酸鎂用于治療各型癲癇，也用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作。（2）丙戊酸鎂緩釋片①抗癲癇:用于治療全身性或部分性癲癇，尤其是以下類型:失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強(qiáng)直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作及混合型發(fā)作以及部分性癲癇：簡(jiǎn)單性或復(fù)雜性發(fā)作；繼發(fā)性全身性發(fā)作；特殊類型的綜合征(West,Lennox-Gastaut)。②抗躁狂：主要用于急性躁狂、雙相情感躁狂相與分裂情感躁狂相疾病的治療。【用法用量】（1）丙戊酸鎂抗癲癇??初始劑量：一次200mg，一日2～3次。治療劑量：一次300～400mg，一日2～3次。抗躁狂??初始劑量：一次200mg，一日2～3次。治療劑量：一次300～400mg?，一日2～3次。最大劑量：不超過(guò)一日1600mg。（2）丙戊酸鎂緩釋片適用于每天需要500mg丙戊酸鎂控制病情的患者:本品口服每次250mg，每天2次，并遵醫(yī)囑，根據(jù)病情、血藥濃度逐漸加量，最高劑量不應(yīng)高于普通片的每日最高劑量?！静涣挤磻?yīng)】（1）丙戊酸鎂常見有惡心、嘔吐、畏食、腹瀉等。少數(shù)可出現(xiàn)嗜睡、震顫、共濟(jì)失調(diào)、脫發(fā)、異常興奮與煩躁不安等。偶見過(guò)敏性皮疹、血小板減少或血小板聚集抑制引起異常出血、白細(xì)胞減少或中毒性肝損害。（2）丙戊酸鎂緩釋片常見消化道紊亂（惡心、胃疼），多出現(xiàn)在治療開始時(shí)，但是不需停止治療，癥狀通?？稍跀?shù)天內(nèi)消失。肝功能異常，發(fā)生時(shí)情況：極個(gè)別有報(bào)導(dǎo)嚴(yán)重肝損害甚至死亡，肝損害在治療頭六個(gè)月里出現(xiàn)。【禁忌】白細(xì)胞減少與嚴(yán)重肝臟疾病者禁用?！咀⒁馐马?xiàng)】肝、腎功能不全者應(yīng)減量或慎用，血小板減少癥患者慎用。用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能與白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)。出現(xiàn)意識(shí)障礙、肝功能異常、胰腺炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)停藥。本藥發(fā)生不良反應(yīng)往往與血藥濃度過(guò)高（＞120mg/ml）有關(guān)，故最好進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。【藥物相互作用】1、本藥能抑制苯妥英鈉、苯巴比妥、撲米酮、乙琥胺的代謝，使血藥濃度升高。2、本藥與氯硝西泮合用可引起失神性癲癇狀態(tài)，不宜合用。3、與卡馬西平合用，由于肝酶的誘導(dǎo)而致藥物代謝加速，可使二者的血藥濃度降低和半衰期縮短。4、與氟哌啶醇及噻噸類、吩噻嗪類抗精神病藥、三環(huán)抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制藥合用，可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，降低驚厥閾和丙戊酸的抗驚厥效應(yīng)。參考文獻(xiàn)：郝偉.精神病學(xué)[M].第七版.人民衛(wèi)生出版社,2013.2.國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳.關(guān)于印發(fā)精神障礙診療規(guī)范（2020年版）的通知.3.劉鐵榜.精神科常用藥物手冊(cè)[M].第一版.人民衛(wèi)生出版社,2016.4.師建國(guó)主編.實(shí)用臨床精神病學(xué).張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學(xué)出版社,2009,111-2455.喻東山，顧鐳，高偉博主編.精神科合理用藥手冊(cè)（第4版）.南京:江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社,2020：367-381.6.《中國(guó)藥典》2020版7.劉燕,等.雙相障礙分類、分型與藥物治療的研究進(jìn)展.世界臨床藥物.2019,40(4):8.8.李靜.探討丙戊酸鎂緩釋片與丙戊酸鈉緩釋片治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作的療效[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,(36):219-219.2024年02月16日515
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師建國(guó)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 丙戊酸鈉（SodiumValproate）分普通片與緩釋片，兩者的主要成分都是丙戊酸鈉。緩釋片又分為丙戊酸鈉緩釋片I（0.333g丙戊酸鈉?0.145g丙戊酸)相當(dāng)于0.5g丙戊酸鈉，丙戊酸鈉緩釋片Ⅱ（0.2g丙戊酸鈉）。丙戊酸鈉緩釋片具體來(lái)說(shuō)，這種藥片可以完成雙重緩釋：丙戊酸鈉被裝在網(wǎng)狀支架內(nèi)，所以只有1/6在胃內(nèi)被吸收，其余的5/6的丙戊酸鈉和丙戊酸在十二指腸被吸收；丙戊酸作為一種脂肪酸，能在十二指腸被緩慢吸收，因此具有緩釋作用。丙戊酸鈉緩釋片抗癇譜廣、療效好，較丙戊酸鈉不良反應(yīng)輕，藥物相互作用少，是目前治療癲癇的一線藥物，也是控制躁狂的主要藥物?！舅幚碜饔谩可形创_定丙戊酸鹽發(fā)揮其治療作用的機(jī)制。有人提出，其在癲癇中的活性與γ-氨基丁酸（GABA）的腦濃度增加有關(guān)，丙戊酸鈉緩釋片在胃腸道解離成丙戊酸離子，通過(guò)結(jié)合并抑制?GABA轉(zhuǎn)氨酶而起作用。【適應(yīng)證】主要用于治療癲癇、雙相障礙的躁狂發(fā)作，特別是快速循環(huán)發(fā)作及混合性發(fā)作效果較好，并且用于預(yù)防各種形式的復(fù)發(fā)，對(duì)難治性抑郁癥、精神分裂癥的某些類型也可加用。【用法用量】（1）丙戊酸鈉治療癲癇?初始劑量：5～10mg/kg，1周后遞增，直至癲癇發(fā)作得以控制，一日用量超過(guò)250mg時(shí)，應(yīng)分次服用。治療劑量：一日15mg/kg（或600～1200mg），分2～3次服用。最大劑量：不超過(guò)一日30mg/kg（或1800～2400mg）。治療非急性躁狂?初始劑量：一日250～500mg，分2～3次服用，緩慢加量。治療劑量：一日800～1200mg，分次飯后服。治療急性躁狂?初始劑量：一日1000mg，分2～3次服用，快速加量。最高劑量：不超過(guò)一日1800mg。（2）丙戊酸鈉緩釋片治療躁狂癥：初始劑量為25mg/kg/天，盡可能快地增加以達(dá)到治療反應(yīng)或所需的血漿水平。最大推薦劑量為60mg/kg/天。治療復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作：從10至15毫克/千克/天開始，每隔1周增加5至10毫克/千克/天，以達(dá)到最佳臨床反應(yīng);如果反應(yīng)不理想，檢查丙戊酸鹽血漿水平;查看轉(zhuǎn)化為單藥治療的完整處方信息。最大推薦劑量為60mg/kg/天。丙戊酸鈉緩釋片治療缺失癲癇發(fā)作：從15毫克/千克/天開始，以1周的間隔增加5至10毫克/千克/天，直至癲癇控制或限制副作用。最大推薦劑量為60mg/kg/天。丙戊酸鈉緩釋片治療偏頭痛：推薦的起始劑量為500毫克/天，持續(xù)1周，之后增加至1,000毫克/天。對(duì)于18歲以下兒童和青年，德巴金用于治療與雙相情感障礙相關(guān)的躁狂的安全性和有效性尚未研究。老年患者酌情減量。服藥方法：口服。每日劑量應(yīng)分1～2次服用。在癲癇、躁狂已得到良好控制的情況下，可考慮每日服藥一次。本品應(yīng)整片吞服，可以對(duì)半掰開服用，但不能研碎或咀嚼。丙戊酸鈉緩釋片應(yīng)該整個(gè)吞下，不應(yīng)該被壓碎或咀嚼。一般來(lái)說(shuō)，名稱中含有"緩釋片""控釋片"和"腸溶片"的片劑，不能掰開服用。此外,膠囊劑也不建議拆開服用?！静涣挤磻?yīng)】丙戊酸鈉片的副作用主要是惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應(yīng)，部分患者還會(huì)出現(xiàn)嗜睡、頭暈、乏力等癥狀。而丙戊酸鈉緩釋片的副作用主要是肝功能損傷、白細(xì)胞減少、血小板減少等，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)肝性腦病、昏迷等情況。【禁忌】對(duì)本藥過(guò)敏者、有藥源性黃疸個(gè)人史或家族史者、有肝病或明顯肝功能損害者、卟啉病患者禁用?！咀⒁馐马?xiàng)】有血液病、肝病史、腎功能損害、器質(zhì)性腦病時(shí)慎用。用藥期間避免飲酒，飲酒可加重鎮(zhèn)靜作用。停藥應(yīng)逐漸減量以防再次出現(xiàn)發(fā)作；取代其他抗驚厥藥物時(shí)，本藥應(yīng)逐漸增加用量，而被取代藥應(yīng)逐漸減少用量。用藥前和用藥期間應(yīng)定期作全血細(xì)胞（包括血小板）計(jì)數(shù)、肝腎功能檢查。對(duì)診斷的干擾，尿酮試驗(yàn)可出現(xiàn)假陽(yáng)性，甲狀腺功能試驗(yàn)可能受影響?？墒谷樗崦摎涿浮⒈彼岚被D(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高并提示無(wú)癥狀性肝臟中毒，血清膽紅素可能升高提示潛在的嚴(yán)重肝臟中毒。本藥餐后立即服用，可減少藥物對(duì)胃部的刺激。【藥物相互作用】飲酒可加重鎮(zhèn)靜作用。中樞神經(jīng)抑制藥與丙戊酸合用，前者的臨床效應(yīng)可更明顯。與苯巴比妥類合用，后者的代謝減慢，血藥濃度上升，因而增加鎮(zhèn)靜作用而導(dǎo)致嗜睡。與撲米酮合用，也可引起血藥濃度升高，導(dǎo)致中毒，必要時(shí)需減少撲米酮的用量。與氯硝西泮合用防止失神發(fā)作時(shí)，曾有報(bào)道少數(shù)病例反而誘發(fā)失神狀態(tài)。與苯妥英合用時(shí)，因與蛋白結(jié)合的競(jìng)爭(zhēng)可使兩者的血藥濃度發(fā)生改變，由于苯妥英濃度變化較大，需經(jīng)常測(cè)定。但是否需要調(diào)整劑量應(yīng)視臨床情況與血藥濃度而定。與卡馬西平合用，由于肝酶的誘導(dǎo)而致藥物代謝加速，可使二者的血藥濃度和半衰期降低，故須監(jiān)測(cè)血藥濃度以決定是否需要調(diào)整用量。與對(duì)肝臟有毒性的藥物合用時(shí)，有潛在肝臟中毒的危險(xiǎn)。有肝病史者長(zhǎng)期應(yīng)用須經(jīng)常檢查肝功能。與氟哌啶醇、洛沙平（loxapine）、馬普替林(maprotiline)、單胺氧化酶抑制藥、吩噻嗪類、噻噸類和三環(huán)類抗抑郁藥合用，可以增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，降低驚厥閾和丙戊酸的效應(yīng)，須及時(shí)調(diào)整用量以控制發(fā)作。?參考文獻(xiàn)：郝偉.精神病學(xué)[M].第七版.人民衛(wèi)生出版社,2013.2.國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳.關(guān)于印發(fā)精神障礙診療規(guī)范（2020年版）的通知.3.劉鐵榜.精神科常用藥物手冊(cè)[M].第一版.人民衛(wèi)生出版社,2016.4.師建國(guó)主編.實(shí)用臨床精神病學(xué).張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學(xué)出版社,2009,111-2455.喻東山，顧鐳，高偉博主編.精神科合理用藥手冊(cè)（第4版）.南京:江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社,2020：367-381.6.《中國(guó)藥典》2020版7.劉燕,等.雙相障礙分類、分型與藥物治療的研究進(jìn)展.世界臨床藥物.2019,40(4):8.8.丙戊酸鈉緩釋片（I）說(shuō)明書.2022年12月28日.9.劉治芳,等.丙戊酸半鈉腸溶片人體藥動(dòng)學(xué)研究.中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué).2014,19(05):567-573.2024年02月16日1348
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師建國(guó)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 1949年,Cade發(fā)表了“鋰治療精神運(yùn)動(dòng)興奮”一文,從此將鋰正式引入精神科臨床而用于治療躁狂癥。鋰的發(fā)現(xiàn)早于第一個(gè)抗精神病藥———氯丙嗪的引入,創(chuàng)立了精神藥理學(xué)的先河。1965年陜西省精神衛(wèi)生的何鼎雄主任首先將碳酸鋰引進(jìn)我國(guó)，開始使用。碳酸鋰是療效最可靠的心境穩(wěn)定劑（MS）之一，主要?jiǎng)┬陀衅胀ㄆ途忈屍瑑煞N，1970年FDA批準(zhǔn)鋰鹽上市?！咎妓徜嚻吞妓徜嚲忈屍心男﹨^(qū)別】碳酸鋰片和碳酸鋰緩釋片的藥物成分都是碳酸鋰，兩種藥物的區(qū)別主要包括藥效持續(xù)的時(shí)間、藥物的規(guī)格和藥物的價(jià)格等。藥效持續(xù)的時(shí)間：碳酸鋰片被口服后會(huì)在胃內(nèi)迅速釋放藥物的有效成分，起到穩(wěn)定情感的作用，但是藥物療效的持續(xù)時(shí)間相對(duì)比較短，需要增加服藥的次數(shù)維持治療效果。碳酸鋰緩釋片口服后，藥物的有效成分可以緩慢釋放，藥效維持時(shí)間也較長(zhǎng)；藥物的規(guī)格：碳酸鋰片每片藥物的含量多為0.25克，而碳酸鋰緩釋片的藥物規(guī)格相對(duì)會(huì)高一些，每片的含量是0.3克；藥物的價(jià)格：碳酸鋰片相對(duì)價(jià)格比較低一些，碳酸鋰緩釋片的價(jià)格相對(duì)會(huì)比較高一些。碳酸鋰片和碳酸鋰緩釋片兩種藥物的有效成分相同，所以臨床適應(yīng)證、不良反應(yīng)、藥物的作用機(jī)制等都沒(méi)有明顯的差別。臨床上都可以用于治療躁狂發(fā)作、雙相情感障礙和分裂情感障礙等各種精神疾病。碳酸鋰緩釋片：以羥丙基甲基纖維素為骨架，加入碳酸鋰壓片制成，利用纖維素黏度降低碳酸鋰釋放速度，由于是混勻的，緩釋片原則上不可掰開服用，會(huì)失去緩釋效果形同平片，或有其他影響。也有從加工工藝上看可掰的，理論上掰開后緩釋效果仍在。碳酸鋰片（LithiumCarbonate）和碳酸鋰緩釋片（LithiumCarbonateSustained-releaseTablets）是心境穩(wěn)定劑（MS），又稱也譯為情緒穩(wěn)定劑、抗躁狂藥物，主要用于治療雙相障礙或作為抑郁癥的增效策略。初期可能有些胃腸反應(yīng)。此藥應(yīng)每月監(jiān)測(cè)血藥濃度，防止超量或藥效不夠，同時(shí)定期監(jiān)測(cè)甲狀腺激素水平及腎功能?！舅幚碜饔谩刻妓徜嚕↙ithium）本藥以鋰離子形式發(fā)揮作用，其抗躁狂發(fā)作的機(jī)制是能抑制神經(jīng)末梢Ca2+依賴性的去甲腎上腺素（NE）和多巴胺(DA)釋放，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞對(duì)突觸間隙中NE的再攝取，增加其轉(zhuǎn)化和滅活，從而使NE濃度降低，還可促進(jìn)5-HT合成和釋放，而有助于情緒穩(wěn)定。①鋰鹽影響腦內(nèi)主要神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，如谷氨酸全面減少、GABA水平恢復(fù)正常、NE和5-HT功能提高。②鋰還拮抗5-HT1A和5-HT1B自身受體，增強(qiáng)5-HT釋放。③此外，鋰可使控制晝夜節(jié)律的下丘腦振子再同步，從而改善睡眠覺(jué)醒節(jié)律的紊亂?！具m應(yīng)癥】碳酸鋰是精神科常用的藥物，主要用于躁狂癥和雙相情感障礙治療和預(yù)防復(fù)發(fā)，對(duì)反復(fù)發(fā)作的抑郁癥也有預(yù)防發(fā)作作用。也用于治療分裂-情感性精神病。作為心境穩(wěn)定劑，它可以改善患者異常高漲或低落的情緒，從而使患者的情緒維持在正常的水平。碳酸鋰是唯一有證據(jù)表明可降低與心境障礙相關(guān)的自殺行為風(fēng)險(xiǎn)的藥物。它還可以降低老年人認(rèn)知能力下降的風(fēng)險(xiǎn)。2022年4月27日，西班牙阿爾瓦羅·昆凱羅醫(yī)院的研究人員完成并發(fā)表了世界上首項(xiàng)證實(shí)碳酸鋰對(duì)新冠肺炎入院患者有益的研究，證實(shí)碳酸鋰能夠增加淋巴細(xì)胞水平以及預(yù)防和減少炎癥活動(dòng)，增強(qiáng)免疫反應(yīng)，達(dá)到抑制新冠病毒，防止重癥發(fā)生的效果。碳酸鋰獨(dú)特的療效:治療急性菌痢和腹瀉：骨髓的粒細(xì)胞有明顯的刺激作用,?????使腸壁組織中乙酰膽堿含量減少。碳酸鋰的優(yōu)勢(shì)：對(duì)急性躁狂療效60～80%，鋰預(yù)防抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁效果好，轉(zhuǎn)躁率10～12%，優(yōu)于單用抗抽搐劑或不用心境穩(wěn)定劑（MS）者（約45%±）。對(duì)雙相抑郁有一定療效，對(duì)難治抑郁有增效作用，預(yù)防雙相復(fù)發(fā)，尤以BPI首選。維持治療中鋰的預(yù)防自殺，用鋰時(shí)，自殺行為下降85.7%；停用鋰，自殺危險(xiǎn)增加7.5倍（目前仍無(wú)證據(jù)說(shuō)明Ads有可靠的預(yù)防自殺及降低死亡率的作用）。維持治療期間血鋰也應(yīng)在0.6mmol/L以上。碳酸鋰的不足之處：起效慢，10－14天。對(duì)混合性及RC效不好（分別為35%、25%），對(duì)雙相抑郁急性發(fā)作效不如抗躁狂，但維持治療可防抑郁復(fù)發(fā)。對(duì)過(guò)去躁狂發(fā)作4次以上者效不好，對(duì)嚴(yán)重躁狂效不好，安全性差：治療量與中毒量接近，對(duì)甲狀腺及腎功可能造成損害?！居梅ㄓ昧俊?碳酸鋰片成人用量按體重20～25mg/kg計(jì)算，躁狂癥治療劑量為一日600～2000mg(2.4～8片)，分2～3次服用，宜在飯后服，以減少對(duì)胃的刺激，劑量應(yīng)逐漸增加并參照血鋰濃度調(diào)整。維持劑量一日500～1000mg(2～4片)。碳酸鋰緩釋片口服劑量應(yīng)逐漸增加并參照血鋰濃度調(diào)整，治療期一日900mg-1500mg（3-5片），分1-2次服用，維持治療一日600mg-900mg（2-3片）。一天1次，餐后口服。服藥方法：宜飯后服用（飯后指吃完飯后15-30分鐘），可減少對(duì)胃刺激。如果您服用的是碳酸鋰緩釋片，請(qǐng)整片吞服，不可切開或咀嚼。按照醫(yī)師指示服用，在未事先咨詢醫(yī)師情況下不要隨意調(diào)整藥量和服藥頻次。如發(fā)生漏服藥，下一頓按規(guī)定服用，無(wú)需加量。【不良反應(yīng)】常見不良反應(yīng)口干、煩渴、多飲、多尿、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、上腹痛。神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有雙手細(xì)震顫、萎靡、無(wú)力、嗜睡、視物模糊、腱反射亢進(jìn)?？梢鸢准?xì)胞升高。上述不良反應(yīng)加重可能是中毒的先兆，應(yīng)密切觀察。【禁忌】急慢性腎炎、腎功能不全、嚴(yán)重的心血管疾病、重癥肌無(wú)力、妊娠頭3個(gè)月以及低鈉、低鹽飲食者禁用，帕金森氏病、癲癇、糖尿病、甲狀腺功能低下、神經(jīng)炎皮炎患者慎用?！咀⒁馐马?xiàng)】碳酸鋰作為治療精神疾病的藥物，最小有效濃度與最低中毒濃度非常接近，用藥需十分謹(jǐn)慎，必須謹(jǐn)遵醫(yī)囑，按時(shí)按量服用，并定期檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)，包括血藥濃度、腎功能、甲狀腺功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、心電圖等。同時(shí)在在用藥過(guò)程中，應(yīng)注意多飲水，保證充足的水分?jǐn)z入，避免低鹽飲食。血鋰濃度監(jiān)測(cè)，可以幫助調(diào)節(jié)治療量及維持量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性中毒。血鋰濃度的監(jiān)測(cè)：需要定期檢查血液，治療早期應(yīng)每1-2周測(cè)量血鋰一次，維持治療期可每月測(cè)血鋰濃度。治療濃度0.6-1.2mmol/L，維持濃度0.4-0.8mmol/L，中毒濃度＞1.4mmol/L。超過(guò)1.4mmol/L容易出現(xiàn)鋰中毒。腦器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重軀體疾病和低鈉血癥患者慎用本品。服本品患者需注意體液大量丟失，如持續(xù)嘔吐、腹瀉、大量出汗等情況易引起鋰中毒。服本品期間不可用低鹽飲食。長(zhǎng)期服藥者應(yīng)定期檢查腎功能和甲狀腺功能。該藥可能導(dǎo)致嗜睡，服藥之初，避免操作復(fù)雜機(jī)械等需要精神集中復(fù)雜工作。妊娠期前3個(gè)月禁用，哺乳期婦女用藥期間應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)。12歲以下兒童不宜使用、12歲以上兒童從小劑量開始，根據(jù)血鋰濃度緩慢增加劑量。老年用藥按情況酌減用量，從小劑量開始，緩慢增加劑量，密切關(guān)注不良反應(yīng)的出現(xiàn)?！窘伞磕I功能不全者、嚴(yán)重心臟疾病患者、癲癇、帕金森病患者、腦損傷者、正使用利尿藥、尿潴留者、甲狀腺功能低下者、嚴(yán)重感染者禁用。【藥物相互作用】本品與氨茶堿、咖啡因或碳酸氫鈉合用，可增加本品的尿排出量，降低血藥濃度和藥效。本品與氯丙嗪及其他吩噻嗪衍生物合用時(shí)，可使氯丙嗪的血藥濃度降低。本品與碘化物合用，可促發(fā)甲狀腺功能低下。本品與去甲腎上腺素合用，后者的升壓效應(yīng)降低。本品與肌松藥（如琥珀膽堿等）合用，肌松作用增強(qiáng)，作用時(shí)效延長(zhǎng)。本品與吡羅昔康合用，可導(dǎo)致血鋰濃度過(guò)高而中毒?！舅幬镞^(guò)量】中毒癥狀：可出現(xiàn)腦病綜合征，如意識(shí)模糊、震顫、反射亢進(jìn)、癲癇發(fā)作乃至昏迷、休克、腎功能損害。當(dāng)血鋰濃度＞1.5mmol/L，會(huì)出現(xiàn)不同程度的中毒癥狀；血鋰濃度1.5-2.0mmol/L以上危及生命。老年或易感病人，易出現(xiàn)中毒癥狀，應(yīng)謹(jǐn)慎。早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等消化道癥狀，繼而出現(xiàn)肌無(wú)力，四肢震顫、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、意識(shí)模糊或昏迷。處理：一旦發(fā)現(xiàn)中毒征象，應(yīng)立即停藥，并依病情給予對(duì)癥治療及支持療法。鋰在腎臟與鈉競(jìng)爭(zhēng)重吸收→缺鈉或腎臟疾病易導(dǎo)致體內(nèi)鋰的蓄積中毒。不良反應(yīng)與血鋰濃度相關(guān)。一般發(fā)生在服藥后1～2周，有的出現(xiàn)較晚。常飲淡鹽水可以減少鋰鹽蓄積和不良反應(yīng)。根據(jù)不良反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間可分為早期、后期不良反應(yīng)以及中毒先兆。（1）早期不良反應(yīng)無(wú)力、疲乏、嗜睡、口干、厭食、上腹不適、惡心、嘔吐、稀便、腹瀉、多尿、手指震顫等。（2）后期不良反應(yīng)①由于鋰鹽的持續(xù)攝入，患者持續(xù)多尿、煩渴、體重增加、甲狀腺腫大、粘液性水腫、手指細(xì)震顫。②粗大震顫提示血藥濃度已接近中毒水平。③鋰鹽干擾甲狀腺素的合成，女性患者可引起甲狀腺功能減退。類似低鉀血癥的心電圖改變亦可發(fā)生，但為可逆的，可能與鋰鹽取代心肌鉀有關(guān)。（3）鋰中毒先兆①表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、粗大震顫、抽動(dòng)、呆滯、困倦、眩暈、構(gòu)音不清和意識(shí)障礙等。②應(yīng)即刻檢測(cè)血鋰濃度，如血鋰超過(guò)1.4mmol/L時(shí)應(yīng)減量。③如臨床癥狀嚴(yán)重應(yīng)立即停止鋰鹽治療。④血鋰濃度越高，腦電圖改變?cè)矫黠@，因而監(jiān)測(cè)腦電圖有一定價(jià)值。（4）鋰中毒及其處理?①引起鋰中毒的原因很多，包括腎鋰?yán)迓氏陆?、腎臟疾病的影響、鈉攝入減少、患者自服過(guò)量、年老體弱以及血鋰濃度控制的不當(dāng)?shù)?。②中毒癥狀包括：共濟(jì)失調(diào)、肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙、肌肉抽動(dòng)、言語(yǔ)不清和意識(shí)模糊，重者昏迷、死亡。③一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)需立即停用鋰鹽，大量給予生理鹽水或高滲鈉鹽加速鋰的排泄，或進(jìn)行人工血液透析。④一般無(wú)后遺癥。?參考文獻(xiàn)：1.《碳酸鋰藥品說(shuō)明書》、《碳酸鋰緩釋片說(shuō)明書》2.候鋼碳酸鋰緩釋片的臨床使用【J】臨床精神醫(yī)學(xué)雜志。2017.27（2）；143-1443.國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳.關(guān)于印發(fā)精神障礙診療規(guī)范（2020年版）的通知.4.StahlSM.?Stahl’sEssentialPsychopharmacologyPrescriber’sGuide.6thed.NewYork,NY:CambridgeUniversityPres;2017.5.郝偉.精神病學(xué)[M].第七版.人民衛(wèi)生出版社,2013.6.劉鐵榜.精神科常用藥物手冊(cè)[M].第一版.人民衛(wèi)生出版社,2016.7.Tondo,L.,Alda,M.,Bauer,M.,Bergink,V.,Grof,P.,Hajek,T.,...&Baldessarini,R.J.(2019).Clinicaluseoflithiumsalts:guideforusersandprescribers.Internationaljournalofbipolardisorders,7(1),1-10.8.師建國(guó)主編.實(shí)用臨床精神病學(xué).張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學(xué)出版社,2009,111-2459.喻東山，顧鐳，高偉博主編.精神科合理用藥手冊(cè)（第4版）.南京:江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社,2020：367-381.10.《中國(guó)藥典》2020版2024年02月16日1325
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 問(wèn)：曾經(jīng)讓我輕躁狂的抗抑郁藥是否永久性不能再用了？答：不是，上次誘發(fā)輕躁狂的A抗抑郁藥其抗抑郁性能曾經(jīng)很好，這次抑郁又很重，其他抗抑郁性能的藥物又控制不住，可用A抗抑郁藥不到上次誘發(fā)躁狂的那個(gè)劑量。如果這次抑郁重的要自殺，即使A抗抑郁藥用到上次誘發(fā)躁狂的那個(gè)劑量，誘發(fā)了輕躁狂，也比要自殺的嚴(yán)重抑郁狀態(tài)劃得來(lái)。抑郁要自殺，輕躁狂無(wú)功能損害，兩害相權(quán)取其輕。何況輕躁狂也容易為心境穩(wěn)定劑和不典型抗精神病藥控制得住。2024年02月02日426
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 一．療效⒈齊拉西酮抗躁狂嗎？答：抗。齊拉西酮使躁狂病人睡眠變多，買東西變少。其抗躁狂效力稍遜于利培酮和丙戊酸鈉，但無(wú)體重增加，這比利培酮和丙戊酸鈉又是一大優(yōu)勢(shì)。這是我們經(jīng)常將齊拉西酮用于抗躁狂的原因。⒉齊拉西酮抗易激惹比利培酮如何：答：不如。一患者原服齊拉西酮40mg/晚，易激惹未控制住，改服利培酮1mg/晚，不再易激惹，等家里利培酮服完了,再服回齊拉西酮40mg晚，又出現(xiàn)易激惹了。⒊齊拉西酮能治療晚睡晚起嗎？答：只有個(gè)別病例報(bào)告。齊拉西酮的催眠效應(yīng)僅為中度,不如喹硫平強(qiáng)，一患者凌晨3點(diǎn)睡，睡到上午10：30～11：00點(diǎn)起，加服齊拉西酮20mg/晚后，晚上9～10點(diǎn)睡，早8～9點(diǎn)能醒。⒋齊拉西酮能治療抽動(dòng)癥嗎？答：能。抽動(dòng)癥是中樞多巴胺傳導(dǎo)過(guò)盛引起，用抗多巴胺能藥物治療抽動(dòng)癥效果較好，首選阿立哌唑，次選硫必利，再次選利培酮，這些藥的特點(diǎn)是，開始效果好，過(guò)一段時(shí)間效果就減退，在前三者均無(wú)效后，才考慮用齊拉西酮20mg/早，20mg/晚治療。?⒌思貝格與卓樂(lè)定有什么不同？答：思貝格與卓樂(lè)定都是齊拉西酮，思貝格是仿制藥，卓樂(lè)定是原研藥。兩者的療效和副作用差不多。二．過(guò)度警醒副作用⒈齊拉西酮會(huì)引起噩夢(mèng)嗎？答：會(huì)。一患者服齊拉西酮20mg/晚常做噩夢(mèng)，停用后很少做噩夢(mèng)了。機(jī)制是齊拉西酮中度阻斷去甲腎上腺素回收，增加去甲腎上腺素傳導(dǎo)，激動(dòng)α1受體，增加警醒度。⒉齊拉西酮會(huì)引起恐怖嗎？答：會(huì)。一患者服齊拉西酮20mg/晚和苯海索2mg/晚，出現(xiàn)害怕、敵意和不能說(shuō)話。停藥后再無(wú)這些癥狀。且晚11點(diǎn)按時(shí)入睡。機(jī)制是齊拉西酮中度阻斷去甲腎上腺素回收，增加去甲腎上腺素傳導(dǎo)，激動(dòng)α1受體，增加警醒度所致。三．降低警醒副作用⒈齊拉西酮會(huì)引起思睡嗎？答：會(huì)。一患者白天服齊拉西酮后，特別困，在外面逛街，都恨不得找個(gè)地方躺下來(lái)睡，后改成晚上服用，白天才沒(méi)那么困?。另一女患者服用齊拉西酮40mg/晚，晚8點(diǎn)多就睡覺(jué)了，每天睡9～10小時(shí)。機(jī)制可能是齊拉西酮阻斷α1受體，降低警醒度所致。⒉同一患者上次服齊拉西酮瞌睡多,這次再服為何就不瞌睡？問(wèn)：有的病人上次服齊拉西酮20mg/晚,次日就瞌睡,這次再服齊拉西酮20mg/晚,次日就不瞌睡，是什么原因？答：這是基礎(chǔ)警醒度不同。上次警醒度正常,服齊拉西酮20mg降低警醒度,警醒度由正常降至低下,就瞌睡;這次警醒度升高,用齊拉西酮20mg降低警醒度,警醒度由升高降至正常,入睡困難消失,睡眠量正好。其他有催眠性能的藥物也是如此,在警醒正常狀態(tài)下,服用就很瞌睡,而在警醒升高狀態(tài)(失眠)下,服用僅治療失眠,但不瞌睡。之后警醒度回到正常,服同樣劑量,又變得瞌睡,應(yīng)減藥。四．錐體外系反應(yīng)⒈齊拉西酮會(huì)引起靜坐不能嗎？答：會(huì)，且常見。一患者晨服齊拉西酮，就有種力量讓他不能繼續(xù)睡，這就是靜坐不能；另一患者服齊拉西酮40mg/晚，腿不停緊縮,這也是靜坐不能。機(jī)制是齊拉西酮阻斷多巴胺D2受體，引起肌肉的部分肌纖維張力增加，導(dǎo)致不適感，需通過(guò)運(yùn)動(dòng)才能暫時(shí)緩解不適?？捎帽胶Ｋ?mg/早，2mg/晚治療。⒉齊拉西酮會(huì)引起胸悶嗎？答：會(huì)。一患者服齊拉西酮20mg/早，20mg/晚，苯海索2mg/早，2mg/晚，引起胸悶、氣短、呼吸困難，停齊拉西酮后3～4天，癥狀緩解。機(jī)制是齊拉西酮阻斷多巴胺D2受體，引起肋間肌的肌張力增加，吸氣時(shí)廓胸困難，引起胸悶。⒊齊拉西酮會(huì)引起兩眼呆滯、動(dòng)作古板嗎？答：會(huì)。一患者服用齊拉西酮，看上去眼神呆滯。另一患者服齊拉西酮，出現(xiàn)動(dòng)作古板。機(jī)制是齊拉西酮阻斷多巴胺D2受體，引起眼外肌肌張力增加，運(yùn)動(dòng)減少，眼珠轉(zhuǎn)動(dòng)減少，導(dǎo)致眼神呆滯?？捎帽胶Ｋ?mg/早，2mg/晚治療。⒋齊拉西酮會(huì)引起肌酸激酶升高嗎？答：會(huì)：一患者服用齊拉西酮，肌酸激酶2706IU/L，大于198IU/L。機(jī)制是齊拉西酮阻斷多巴胺D2受體，引起肌張力增加，肌張力增加可導(dǎo)致肌酸激酶升高。五．其他副作用⒈齊拉西酮會(huì)引起頭暈嗎？答：會(huì)。一患者服齊拉西酮20mg/晚，次日頭像被砸暈的感覺(jué)。機(jī)制可能是齊拉西酮阻斷α1受體，降低警醒度所致。⒉齊拉西酮會(huì)引起頭痛嗎？答：會(huì)。一患者服齊拉西酮20mg/晚，除了嗜睡、懶動(dòng)以外，還頭痛嚴(yán)重，一動(dòng)就痛。機(jī)制是齊拉西酮阻斷α1受體，腦血管擴(kuò)張所致。⒊齊拉西酮會(huì)引起尿床嗎？答：會(huì)。一患者服齊拉西酮20mg/晚，引起尿床，減為10mg/晚，未見尿床。機(jī)制是齊拉西酮阻斷α1受體，引起膀胱內(nèi)括約肌松弛所致。2024年01月18日770
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 一．療效⒈易激惹和躁狂為什么優(yōu)先選利培酮治療？答：利培酮抗易激惹和躁狂中效，但思睡、發(fā)胖效應(yīng)比奧氮平輕；奧氮平抗易激惹和躁狂強(qiáng)效，但思睡、發(fā)胖效應(yīng)比利培酮重；故不到很急時(shí)不用；喹硫平的發(fā)胖效應(yīng)與利培酮雷同，但思睡效應(yīng)比利培酮重，抗易激惹和躁狂效應(yīng)弱，且有30%的惡化易激惹率。⒉利培酮抗煩躁嗎？答：抗。問(wèn)：多久起效？答：當(dāng)天。⒊利培酮能治療強(qiáng)迫嗎？答：能。不過(guò)，只是輔助選擇性5-羥色胺回收抑制劑抗強(qiáng)迫，且效果還靠不住，對(duì)有的患者是抗強(qiáng)迫，而對(duì)另一些患者則是致強(qiáng)迫。對(duì)利培酮阻斷多巴胺D2受體敏感時(shí)，抗強(qiáng)迫；對(duì)利培酮阻斷5-羥色胺2A受體→多巴胺脫抑制釋放↑→激動(dòng)多巴胺D2受體敏感時(shí)，致強(qiáng)迫。⒋性欲亢進(jìn)該怎樣治療？答：治療性欲亢進(jìn)的精神藥物有氯硝西泮、帕羅西汀和利培酮，伴焦慮、失眠的性欲亢進(jìn)用氯硝西泮治療；伴焦慮、抑郁的性欲亢進(jìn)用帕羅西汀治療，伴混合性抑郁、混合性躁狂、純?cè)昕竦男杂哼M(jìn)用利培酮治療。⒌利培酮能治療打嗝嗎？答：理論上能。因?yàn)槁缺鹤钄喽喟桶稤2受體，可以治療打嗝；利培酮也阻斷多巴胺D2受體，理論上能治療打嗝。一患者打嗝了一天。當(dāng)晚服利培酮1mg，即刻就緩解了。另一患者打嗝，服利培酮0.5mg/早，就不打嗝了。二．中樞副作用㈠過(guò)度警醒副作用⒈利培酮會(huì)引起視近物紋理清晰放大嗎？答：會(huì)。一位19歲女性，服利培酮1mg/d引起視近物紋理清晰放大，視遠(yuǎn)物則模糊一片，性質(zhì)是感知綜合障礙；降至0.5mg/d則緩解，說(shuō)明是利培酮所致?？墒牵皢畏嗤?mg/d，并無(wú)此現(xiàn)象，而聯(lián)合氟西汀、艾司西酞普蘭、氟伏沙明才有此現(xiàn)象，估計(jì)是選擇性5-羥色胺回收抑制劑促進(jìn)了該現(xiàn)象的發(fā)生。⒉利培酮會(huì)引起看事物像是很多眼睛組成的嗎？答：會(huì)。服利培酮的患者對(duì)此現(xiàn)象有三種描述：一種是感到周圍事物都像長(zhǎng)了眼睛一樣在看我；第二種是看事物覺(jué)得是青蛙眼睛組成的；第三種是看事物像是看顯微鏡下面的細(xì)胞一樣。其性質(zhì)是一種感知綜合障礙。⒊利培酮會(huì)引起躁狂樣興奮嗎？答：會(huì)。一患者服利培酮口服液2ml/d達(dá)一年，一直興奮，活動(dòng)過(guò)多，增至4ml/d，7天中有5天玩的夜不歸宿，停利培酮后，興奮有所降低。另一患者服用利培酮期間，感到腦子有音樂(lè)會(huì)場(chǎng)面和子彈在飛的感覺(jué)，停利培酮后緩解。機(jī)制是利培酮阻斷突觸前膜α2A受體，導(dǎo)致去甲腎上腺素脫抑制性釋放，激動(dòng)突觸后膜的α1受體，導(dǎo)致躁狂樣興奮。⒋利培酮會(huì)引起多夢(mèng)嗎？答：會(huì)。一患者自服利培酮后，只要睡覺(jué)就做夢(mèng)，且都是惡夢(mèng)。機(jī)制可能是利培酮阻斷突觸前膜α2A受體，導(dǎo)致去甲腎上腺素脫抑制性釋放，激動(dòng)突觸后膜α1受體，引起多夢(mèng)。此時(shí)可加服阿普唑侖0.4mg/晚治療。㈡降低警醒副作用⒈利培酮會(huì)降低動(dòng)力和思睡嗎？答：會(huì)。利培酮阻斷α1受體，引起鎮(zhèn)靜效應(yīng)，導(dǎo)致動(dòng)力減退和思睡。⒉利培酮早上服和晚上服有什么區(qū)別？答：多數(shù)人服用利培酮是睡不著的，故在早、中服；少數(shù)人服用利培酮是思睡的，故改為中、晚服。⒊利培酮會(huì)引起注意減退嗎？答：會(huì)。一位16歲男性，首次服利培酮0.5mg/早，半小時(shí)后就精神恍惚，不知道自己在做什么，也聽不進(jìn)老師講課。機(jī)制可能是利培酮阻斷α1受體，引起鎮(zhèn)靜效應(yīng)，由鎮(zhèn)靜效應(yīng)導(dǎo)致注意減退。⒋利培酮會(huì)引起猶豫不決嗎？答：會(huì)。一患者白天服帕利哌酮還好一些，晚上服利培酮就猶豫不決，例如，在超市里買雞翅膀，說(shuō)稱多了，少買點(diǎn)，營(yíng)業(yè)員拿下去一些，她又說(shuō)稱少了，要不再買點(diǎn)；去買橙子，覺(jué)得貴，稱了又不要了，不要了又想吃。㈢錐體外系反應(yīng)1利培酮最常引起靜坐不能嗎？答：是。往往服利培酮1～2mg/d還不會(huì)發(fā)生，服3mg/d以上則很很常見。靜坐不能可用苯海索2mg/早，2mg/晚處理。⒉服利培酮后晚上睡2小時(shí)后易醒怎么治療？答：一位病人僅服利培酮1mg/早,1mg/晚,晚上睡2小時(shí)后易醒,且說(shuō)身體癢(不是過(guò)敏的那種癢),要走來(lái)走去,1小時(shí)后才能睡著,這是利培酮的靜坐不能副反應(yīng),用苯海索2mg/早,2mg/晚治療。?⒊利培酮會(huì)引起肌肉酸痛嗎？答：會(huì)。一患者睡前服用利培酮，睡2小時(shí)后就醒了，說(shuō)膀子酸疼（肌痙攣），夜里感到身體上各種難受不舒服（靜坐不能），但無(wú)煩躁感。另一患者早晨服利培酮，上學(xué)期間覺(jué)得腿酸，坐在教室里身體不能放松，有緊繃感。機(jī)制是利培酮阻斷多巴胺D2受體，引起肌張力增加，單單肌張力增加，就引起運(yùn)動(dòng)減少，包括胸悶、發(fā)呆、緊繃感；肌張力增加到肌痙攣的水平，就引起肌痛（往往是肌肉豐富區(qū)，如肩肌、股四頭肌、腓腸?。粌H僅部分肌纖維肌張力增加，就引起靜坐不能?？捎帽胶Ｋ?mg/早，2mg/晚治療。⒋利培酮會(huì)引起眨眼睛增多嗎？答：會(huì)。利培酮引起眨眼睛增多的機(jī)制與靜坐不能同理，都是肌肉經(jīng)常要收縮才舒服?？捎帽胶Ｋ?mg/早，2mg/晚治療。⒌服利培酮會(huì)引起眼神發(fā)呆嗎？答：會(huì)。一患者服利培酮口服液1ml，引起眼神發(fā)呆，有時(shí)問(wèn)話不答。這是利培酮阻斷多巴胺D2受體，引起肌張力增加，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)減少的結(jié)果?？捎帽胶Ｋ?mg/早，2mg/晚治療。⒍利培酮會(huì)引起胸悶嗎？答：會(huì)。一患者服利培酮3mg/d，偶爾會(huì)胸悶，喘不過(guò)氣，外出迎風(fēng)時(shí)會(huì)有窒息感。機(jī)制是利培酮增加了肋間肌肌張力，使胸廓張開受限，故感到胸悶?？杉臃胶Ｋ?mg/早，2mg/晚治療。?⒎服利培酮何時(shí)該聯(lián)合苯海索治療？答：服利培酮1～2mg/d通常無(wú)錐體外系反應(yīng)，而服到3mg/d以上，會(huì)突然出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)，故我們建議，利培酮1～2mg/d不必預(yù)防性使用苯海索，如果出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)，再加用苯海索2mg一日二次不遲；利培酮3mg/d以上就應(yīng)預(yù)防性服用苯海索2mg一日二次。問(wèn)：利培酮4mg/d，我能將苯海索4mg/d減為2mg/d嗎？答：可以試，如果減為2mg/d期間，沒(méi)有出現(xiàn)靜坐不能、動(dòng)作遲鈍、兩眼上翻、斜頸，就說(shuō)明你減成功了，如果再現(xiàn)其中一種癥狀，立即恢復(fù)到苯海索4mg/d。?⒏利培酮增量有什么規(guī)則？答：利培酮起始量是1mg/早，需要的話，每周增一次，每次增幅1mg，如果增快了，就易發(fā)生錐體外系反應(yīng)。2mg/d以上，就分為一日2次服藥。⒐利培酮能與鋰劑合用嗎？問(wèn):“看一個(gè)資料上說(shuō),利培酮與鋰劑合用,可引發(fā)一系列腦病、錐體外系反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)障礙。”答:“我沒(méi)見過(guò),40年前見教科書上講,國(guó)外有氟哌啶醇(與利培酮一樣的多巴胺D2受體阻斷劑)與碳酸鋰合用，引起不可逆性腦病的報(bào)道。40年來(lái),許多同行來(lái)問(wèn)過(guò)我,我說(shuō)沒(méi)見過(guò),他們也沒(méi)見過(guò),只是白擔(dān)心了40年。那目前合用碳酸鋰和利培酮會(huì)有問(wèn)題嗎?我看沒(méi)問(wèn)題。即使有,也是超低概率事件。就像是我不能保證下一秒我不被地震震死一樣,但我不會(huì)為此而擔(dān)憂,因?yàn)榘l(fā)生的概率太低了?！?三．外周副作用㈠擴(kuò)血管副作用⒈利培酮會(huì)引起直立性低血壓?jiǎn)?？答：?huì)，基礎(chǔ)血壓較低、飲食較少、較淡、脫水者易感。利培酮通過(guò)阻斷α1受體，擴(kuò)張靜脈血管，引起直立性低血壓。防治方法是飲食要保證、偏咸，攝入水份要充足。起床或蹲廁站起時(shí)要慢，遇到頭暈、兩眼發(fā)黑時(shí)，立即回到原來(lái)的低體位（如平臥或蹲下）。⒉利培酮會(huì)引起流鼻血嗎？答：利培酮有引起血小板減少的報(bào)道，如果服利培酮后經(jīng)常流鼻血，建議查血常規(guī)，看血小板是否減少。如果血小板不減少，你嘗試服維生素C100mg一日三次，減少血管脆性，看是否有效。⒊利培酮會(huì)引起水腫嗎？答：會(huì)。一患者服利培酮1.5mg/早，出現(xiàn)眼瞼浮腫；減為1mg/早，浮腫緩解。另一患者服利培酮0.5mg/早，0.5mg/晚，雙腳腫，早上停利培酮，晩上腳腫就消退。機(jī)制是利培酮阻斷α1受體，擴(kuò)張靜脈血管，管壁變薄，血管內(nèi)水分滲到皮下組織，眼瞼皮下組織松軟，引起眼瞼浮腫；或腳部由于重力作用，引起腳腫。⒋利培酮會(huì)引起血淀粉酶升高嗎？答：會(huì)。有兩位60歲女患者，均服利培酮4mg/d，血淀粉酶分別達(dá)1000U/L和近200U/L（高于正常的35~135U/L）。在綜合醫(yī)院多次檢查無(wú)果。機(jī)制可能是利培酮阻斷α1受體，舒張腮腺中的靜脈血管，血漿成分外滲，引起無(wú)痛性腮腺腫大，腮腺腫大導(dǎo)致淀粉酶入血，引起血淀粉酶升高。㈡乳房副作用⒈利培酮會(huì)引起溢乳嗎？答：會(huì)。一位患者服利培酮口服液0.5ml/d,過(guò)一段時(shí)間出現(xiàn)溢乳現(xiàn)象。另一患者服利培酮1mg/早一周后，就持續(xù)溢乳。機(jī)制是利培酮阻斷多巴胺D2受體，引起催乳素升高所致。問(wèn)：溢乳有什么危害？答：除了給生活帶來(lái)不便（老是要換乳罩），沒(méi)什么危害。問(wèn)：如果不停利培酮，還有別的辦法減輕高催乳素血癥嗎？答：加用溴隱亭2.5～5mg/早，但可能誘發(fā)精神病和躁狂癥狀，也能改善阻滯性抑郁。⒉利培酮會(huì)引起乳房觸痛嗎？答:會(huì)?；颊叻嗤?mg/d,一碰乳房就痛，摸著還高出一塊，利培酮減為1mg/d,乳房腫塊變得只有一側(cè)有，且小多了。機(jī)制是利培酮阻斷多巴胺D2受體，引起催乳素升高，刺激乳房過(guò)度增生所致。利培酮減量后，只有一側(cè)有乳房腫塊，說(shuō)明一側(cè)乳房組織對(duì)催乳素刺激比對(duì)側(cè)更敏感。㈢生殖副作用⒈利培酮會(huì)引起經(jīng)閉嗎？答：會(huì)。利培酮阻斷多巴胺D2受體，導(dǎo)致催乳素脫抑制性釋放，后者抑制雌激素和孕激素，導(dǎo)致經(jīng)閉（連續(xù)3個(gè)月以上不來(lái)月經(jīng)）。問(wèn)：有患者反映，利培酮4mg/d以上，容易經(jīng)閉？答：對(duì)。問(wèn)：利培酮＜4mg/d不影響月經(jīng)？答：不一定，取決于個(gè)體敏感性。問(wèn)：服利培酮后為何月經(jīng)只來(lái)很小一點(diǎn)的量？答：月經(jīng)量少，月經(jīng)周期延長(zhǎng)，這還是輕的，如果利培酮?jiǎng)┝枯^大，就會(huì)經(jīng)閉。問(wèn)：利培酮引起的月經(jīng)不來(lái)怎么處理？答：將利培酮換成齊拉西酮治療。?⒉經(jīng)閉會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥嗎？答：會(huì)，因?yàn)榇萍に氐拖履軐?dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，如你懷疑是“骨質(zhì)疏松”，可做一次X線攝片，看有沒(méi)有達(dá)到“骨質(zhì)疏松癥”標(biāo)準(zhǔn)，如達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，可用雷洛昔芬60mg/早，該藥是骨和腦的雌激素受體激動(dòng)劑，除了改善骨質(zhì)疏松以外，還改善腦的認(rèn)知和精神病。⒊利培酮會(huì)引起不孕嗎答：會(huì)。利培酮阻斷多巴胺D2受體，引起高催乳素血癥,抑制雌激素和孕激素分泌,從而抑制卵巢排卵,導(dǎo)致不孕。但這是狀態(tài)性的,只要利培酮一減量→高催乳素血癥↓→不再抑制雌激素和孕激素分泌→卵巢能排卵→就能懷孕。所以當(dāng)你需要懷孕時(shí),再減利培酮?jiǎng)┝恳瞾?lái)得及,不需懷孕時(shí),利培酮照服。⒋利培酮會(huì)引起陰莖勃起障礙嗎？答：會(huì)。利培酮阻斷多巴胺D2受體，導(dǎo)致催乳素脫抑制性釋放，后者抑制雄激素，導(dǎo)致陰莖勃起障礙。此時(shí)可利培酮換成齊拉西酮治療，但后者的抗躁狂效果不如利培酮好。⒌利培酮會(huì)引起精液變稀嗎？答：會(huì)。一患者服利培酮5mg/d，述射出的精液像水一樣稀薄。機(jī)制是利培酮阻斷多巴胺D2受體，導(dǎo)致催乳素脫抑制性釋放，后者抑制雄激素，導(dǎo)致精子形成減少，精液稀薄。㈣排泄副作用⒈利培酮會(huì)引起尿床嗎？答：會(huì)。一患者服用利培酮，連續(xù)兩晚都尿床。有的服利培酮期間，自己感覺(jué)不到，有尿時(shí)就進(jìn)一點(diǎn)到褲里，還有的一打噴嚏或一激動(dòng)，小便就噴出來(lái)一些，后者叫應(yīng)力性尿失禁。機(jī)制是利培酮阻斷α1受體，導(dǎo)致膀胱內(nèi)括約肌松弛所致。?⒉利培酮會(huì)引起大便失禁嗎？答：會(huì)。一患者服利培酮2mg/早，1mg/晚，坐浴盆洗澡站起來(lái)用力，排出一點(diǎn)沒(méi)排完的大便。機(jī)制是利培酮阻斷α1受體，導(dǎo)致肛門括約肌松弛所致。⒊服利培酮引起尿頻,對(duì)腎臟是否有損害？答：無(wú)損害。利培酮通過(guò)阻斷突觸前膜α2受體,導(dǎo)致去甲腎上腺素脫抑制性釋放,激動(dòng)突觸后膜α1受體,過(guò)度收縮膀胱內(nèi)括約肌,括約肌受到刺激,一有尿就感到有明顯尿意,就頻繁入廁,可每次又尿不出多少,且找不到器質(zhì)性病因,即神經(jīng)性尿頻,與腎功能損害無(wú)關(guān)?？捎眠蜻撂?mg/晚或氯硝西泮0.5mg/晚，以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜,減輕對(duì)膀胱內(nèi)括約肌刺激的感受性。?㈤其他副作用⒈利培酮會(huì)引起近視嗎？答：會(huì)。一患者服利培酮6mg/d引起高度近視，看東西要湊近到10cm才能看清楚。另一患者將利培酮1mg/早減為0.5mg/早后，視力模糊略有緩解，大的字可以看清楚，但看小字依然吃力。⒉利培酮會(huì)引起貪食和體重增加嗎？答：會(huì)。貪食和體重增加的程度依次是奧氮平＞丙戊酸鈉＞利培酮≈喹硫平＞碳酸鋰。⒊利培酮會(huì)引起瘙癢嗎？答：會(huì)。一患者7天前開始服利培酮0.25mg/晚，3天后全身瘙癢，撓了就留下一道道紅色突起的蕁麻疹，停利培酮4天，瘙癢和撓的蕁麻疹消失。四．比較⒈利培酮口服液和片劑有什么不同？問(wèn)：利培酮口服液和片劑等量嗎？答：等量，即利培酮口服液1ml＝利培酮片1mg。問(wèn)：利培酮口服液和片劑哪個(gè)療效更好些？答：口服液吸收的快一些，總體療效一樣。問(wèn)：利培酮口服液比片劑有什么優(yōu)勢(shì)？答：當(dāng)患者拒絕服藥時(shí)，利培酮口服液更便于暗服。問(wèn)：利培酮口服液和片劑可以混服嗎?比如口服液1ml,晚上片劑1mg？答：可以。?⒉兩個(gè)廠家生產(chǎn)的利培酮效果有差別嗎？答：有可能。單克和維思通都是利培酮的商品名，單克是仿制藥，維思通是原研藥。一患者將單克換成維思通后，幻覺(jué)反彈了，換回單克幻覺(jué)又緩解。只有單克的生物利用度比維思通高，才能解釋這種現(xiàn)象。什么叫生物利用度？比如A家是1兩一個(gè)饅頭，B家也是一兩一個(gè)饅頭，你吃A家1兩的饅頭，吸收到血液里的是0.4兩，A家饅頭的生物利用度就是0.4/1=40%，而你吃B家1兩的饅頭，吸收到血液里的是0.2兩，那B家饅頭的生物利用度就是0.2/1=20%，所以你吃A家4兩饅頭能飽，改吃B家的4兩饅頭就不能飽。⒊治療雙相障礙，利培酮和喹硫平哪個(gè)更好？答：喹硫平是治療雙相焦慮性抑郁效果好，利培酮是治療混合性抑郁、混合性躁狂和純?cè)昕裥Ч?。?wèn)：您說(shuō)利培酮會(huì)加重快感缺失，這是不是表示會(huì)加重抑郁？答：從藥理上講，利培酮是不典型抗抑郁藥，不會(huì)惡化抑郁。但我們臨床所見，利培酮對(duì)抑郁無(wú)效，有時(shí)還加重抑郁的低動(dòng)力。2024年01月17日2276
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 一．療效㈠抗躁狂⒈阿立哌唑能用于抗躁狂嗎？問(wèn)：網(wǎng)上寫阿立哌唑5mg及以下是抗抑郁,5mg以上是壓躁征,有這種說(shuō)法嗎?”答：總體說(shuō)來(lái),阿立哌唑是抗抑郁的,一般用量都控制在10mg/早之內(nèi),量大則靜坐不能的副反應(yīng)大。阿立哌唑還能引起易激惹、煩躁、失眠,盡管文獻(xiàn)上有阿立哌唑抗躁狂的報(bào)道,但我們通常不用。相反,在服用阿立哌唑期間,遇到躁狂發(fā)作,我們會(huì)迅速撤除阿立哌唑,換上利培酮。無(wú)獨(dú)有偶,拉莫三嗪也是這種情況,抗抑郁好,但會(huì)引起易激惹、煩躁、失眠。盡管文獻(xiàn)上也有拉莫三嗪抗躁狂的報(bào)道,但我們通常不用。如在服用拉莫三嗪期間,遇到躁狂發(fā)作,就盡快撤除拉莫三嗪,服用或加量碳酸鋰和丙戊酸鈉。那你說(shuō)加利培酮行不行?也行。問(wèn)：我家患者加服阿立哌唑5mg以后，躁狂好些，不會(huì)哈哈大笑，不過(guò)于發(fā)脾氣，但加大劑量就不行。答：這是低概率現(xiàn)象。該患者可能背景多巴胺能較高，服阿立哌唑顯示部分阻斷多巴胺能所致。⒉阿立哌唑的使用和停用指征是什么？答：阿立哌唑提動(dòng)力，在躁狂背景下可能越吃越重，需要停用；而在疲乏無(wú)力、思睡的背景下，才是服阿立哌唑的指征。㈡抗抑郁⒈有醫(yī)生說(shuō)：阿立哌唑?qū)ε潞蛻袆?dòng)效果好。答：阿立哌唑部分激動(dòng)多巴胺能，還阻斷突觸前膜α2A受體，導(dǎo)致去甲腎上腺素脫抑制性釋放，對(duì)懶動(dòng)效果好，對(duì)害怕效果差，甚至惡化害怕。⒉阿立哌唑用量為什么進(jìn)退維谷？問(wèn)：服阿立哌唑5mg/d，改善一些動(dòng)力，但不理想。停阿立哌唑6～7天后完全躺平。加阿立哌唑劑量則動(dòng)力更差，怎么解釋？答：在多巴胺中度不足背景下，動(dòng)力不足而躺平，服阿立哌唑5mg/d，部分激動(dòng)多巴胺D2受體，部分提高動(dòng)力；而當(dāng)阿立哌唑超過(guò)5mg/d時(shí)，則多巴胺背景濃度相對(duì)為高，阿立哌唑相對(duì)阻斷多巴胺D2受體，動(dòng)力再度下降。⒊什么是用阿立哌唑的剛好原則？答：雙相抑郁用阿立哌唑治療，主要是提精神、抗抑郁,其用量遠(yuǎn)不30mg/d,30mg/d是用于治療精神分裂癥的,而提精神、抗抑郁,阿立哌唑用到5~10mg/早足矣。5mg/早起步,用到剛好為止,不追求足量,邁過(guò)“剛好”這一步,就開始煩躁、易激惹、失眠。你買鞋是買剛好適腳的,還是買大一碼的?⒋超超快速循環(huán)性雙相障礙病人可以用阿立哌唑治療嗎？答：如果超超快速循環(huán)性雙相障礙的特點(diǎn)是抑郁重，躁狂輕，可用低劑量阿立派唑，例如5～7.5mg/早，再增量則易引起煩躁。?㈢其他⒈阿立哌唑能強(qiáng)迫嗎？答：能。就我們的經(jīng)驗(yàn)，阿立哌唑輔助選擇性5-羥色胺回收抑制劑抗強(qiáng)迫，是不典型抗精神病藥中效果最好的，比利培酮都好。一位患者發(fā)現(xiàn)，他服阿立哌唑引起吃多睡多，對(duì)控制強(qiáng)迫思維和想法多有作用。在多巴胺增高的背景下，增加警醒度，引起強(qiáng)迫思維和想法多，阿立哌唑部分阻斷多巴胺D2受體，引起思睡，也抗強(qiáng)迫思維和抗想法多。⒉阿立哌唑輔助治療強(qiáng)迫癥要多少劑量有效？答：5～7.5mg/早。⒊阿立哌唑能治療神經(jīng)性嘔吐嗎？答：能。一位16歲女性：2年來(lái)用力、緊張、生氣就嘔吐，用帕羅西汀效果不明顯，逐漸加量，又加了阿立哌唑2.5mg/早，開始效果明顯。過(guò)一段時(shí)間停用阿立哌唑，嘔吐又復(fù)發(fā)?；謴?fù)阿立哌唑，又能基本不吐。機(jī)制可能是該患者的基礎(chǔ)多巴胺能較高，阿立哌唑部分阻斷了延髓嘔吐中樞的多巴胺D2受體，發(fā)揮鎮(zhèn)吐作用。⒋阿立哌唑能治療口吃嗎？答：能。一患者服阿立哌唑10mg，口吃幾乎消失，話也變多。二．中樞副作用㈠錐體外系反應(yīng)?⒈阿立哌唑吃久了眼神呆滯怎么辦答：阿立哌唑吃久了,如出現(xiàn)眼神呆滯,可加用苯海索2mg/早,2mg/晚,如無(wú)改善,則減低阿立哌唑劑量。⒉阿立哌唑吃到多少毫克會(huì)引起錐體外反應(yīng)？答：如果是靜坐不能，5mg/早就能引起。⒊苯海索是抗阿立哌唑錐體外系反應(yīng)的藥，可以與阿立哌唑同時(shí)服嗎？答：可以。問(wèn)：如果服阿立哌唑，錐體外系反應(yīng)不大的話，可以不服苯海索嗎？答：可以。⒋阿立哌唑和苯海索同時(shí)服用就一定不會(huì)出現(xiàn)靜坐不能等錐體外系反應(yīng)嗎？答：不是，隨著阿立哌唑的增量，即使有苯海索保護(hù)，仍可能出現(xiàn)靜坐不能等錐體外系反應(yīng)。那時(shí)除了減阿立哌唑劑量，別無(wú)他法。⒌阿立哌唑和苯海索一起停用,為何會(huì)出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)？答：有的病人將阿立哌唑、苯海索同步停用后,次日肩、背、頸疼,小腿無(wú)力,站、坐、躺著都不行。這是阿立哌唑的錐體外系反應(yīng),那為什么服用期間沒(méi)反應(yīng),停藥倒反而有反應(yīng)?因?yàn)榘⒘⑦哌虻陌胨テ谑?天,苯海索的半衰期只有3.7小時(shí)。兩者同步停用,苯海索先被排泄了,阿立哌唑到第三天才被排泄一半,故次日就出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)。⒍為什么不贊成阿立哌唑與利培酮聯(lián)用？答：阿立哌唑增加警醒,利培酮降低警醒,是矛和盾的兩個(gè)方面,瞌睡、懶動(dòng)時(shí)用阿立哌唑;煩躁、發(fā)脾氣時(shí)用利培酮,兩藥一般不聯(lián)用。有些醫(yī)生出于阿立哌唑有降催乳素性能,利培酮有升催乳素性能,指望用前者去抵消后者?？墒?利培酮是通過(guò)阻斷多巴胺D2受體而升高催乳素,你再用阿立哌唑激動(dòng)多巴胺D2受體而降催乳素。那利培酮阻斷邊緣系統(tǒng)D2受體的抗躁狂效應(yīng),不也被阿立哌唑部分抵消了嗎？與其如此,不如直接將利培酮減一點(diǎn)劑量。另外,阿立哌唑與利培酮聯(lián)用,還明顯增加了靜坐不能的風(fēng)險(xiǎn),故不贊成。㈡過(guò)度警醒⒈阿立哌唑會(huì)引起注意力不集中嗎？答：在多巴胺不足背景下，阿立哌唑部分激動(dòng)多巴胺D2受體，引起過(guò)度警醒，過(guò)度警醒可引起注意力不集中，干這件事時(shí)腦子里在想別的事。⒉阿立哌唑會(huì)引起易激惹嗎？答：會(huì)。在多巴胺不足背景下，阿立哌唑部分激動(dòng)多巴胺D2受體，引起過(guò)度警醒，過(guò)度警醒可引起易激惹?；颊呒覍僬f(shuō)：患者服阿立哌唑5mg，變得脾氣大，每天和我吵架，抓傷我，過(guò)后也會(huì)心疼我，說(shuō)自己不大記得發(fā)生了什么，但那一刻就是控制不住。另一家屬問(wèn)：我家患者以前易激惹、自從服用阿立哌唑兩星期以后，易激惹沒(méi)了，怎么解釋？答：有可能是該患者的多巴胺能增高，引起易激惹，阿立哌唑部分阻斷了多巴胺D2受體，改善了易激惹。⒊阿立哌唑會(huì)引起煩躁嗎？答：會(huì)。一位8歲男孩服阿立哌唑，從1.25mg/早減到0.75mg/早，提動(dòng)力，但還是煩躁，表現(xiàn)不能安心做作業(yè)，不能很好學(xué)習(xí)，停阿立哌唑2～3天后緩解。機(jī)制可能是該患者的基礎(chǔ)多巴胺能較低，服阿立哌唑后部分激動(dòng)多巴胺D2受體，引起提動(dòng)力和煩躁。⒋阿立哌唑會(huì)引起焦慮嗎？答：會(huì)。阿立哌唑引起過(guò)度警醒，過(guò)度警醒可引起焦慮。⒌阿立哌唑會(huì)引起緊張嗎？答：會(huì)。當(dāng)遇到抑郁伴緊張時(shí)，應(yīng)停用阿立哌唑，以緩解緊張，同時(shí)伴精力減退，則加伏硫西汀10mg/早。⒍阿立哌唑會(huì)引起失眠嗎？答：會(huì)。阿立哌唑引起過(guò)度警醒，過(guò)度警醒引起失眠。一患者昨天停了帕利哌酮3mg，加了阿立哌唑5mg，當(dāng)晚就通宵失眠，很興奮，心跳很快。問(wèn)：阿立哌唑早上忘服了，晚上可以補(bǔ)上嗎？答：不要補(bǔ)，因?yàn)橥砩戏⒘⑦哌驎?huì)引起失眠。問(wèn)：患者既有懶動(dòng)，又有失眠，阿立哌唑用還是不用？答：不用，抗失眠比抗懶動(dòng)優(yōu)先。⒎阿立哌唑引起睡不沉嗎？問(wèn)：早、晚服用阿立哌唑，10點(diǎn)半左右睡，有時(shí)夜里講1～2句夢(mèng)話，早上8點(diǎn)起，還是困乏，怎么辦？答：這是因?yàn)橥矸⒘⑦哌?，引起過(guò)度警醒，導(dǎo)致睡不沉，故次日不解乏。上次就叫你停晚上的阿立哌唑，你也不聽。問(wèn)：服用阿立哌唑和拉莫三嗪，近一周晚上睡覺(jué)總是翻，睡不實(shí)。答：先懷疑是阿立哌唑的靜坐不能和警醒作用，后懷疑是拉莫三嗪的警醒作用。⒏阿立哌唑15mg/晚，劑量大嗎？答：阿立哌唑的最高治療量是30mg/d，但那是治療精神分裂癥的，如果你是治療精神分裂癥，15mg/d只屬于中等劑量；而治療抑郁一般只用到10mg/d,用15mg/d就屬于高劑量了。阿立哌唑多數(shù)情況下是提高警醒的，故應(yīng)早晨服，放在晚上服，易失眠，夢(mèng)多。?⒐阿立哌唑停了一天為何還失眠？答：因?yàn)榘⒘⑦哌虻陌胨テ谑?天,要停藥3天,血藥濃度才能降低一半,你只停藥1天(如果早7點(diǎn)停,晚10點(diǎn)睡的話,只停了15小時(shí)),血藥濃度尚未明顯降低,故依然失眠。?㈢警醒不足⒈阿立哌唑會(huì)引起鎮(zhèn)靜效應(yīng)嗎？答：會(huì)。一患者服阿立哌唑5mg/早，苯海索2mg/早，服完后感覺(jué)人很飄，大腦渾渾噩噩，走路不穩(wěn)，像喝醉酒似的。⒉服阿立哌唑2.5～5mg就會(huì)犯困嗎？答：阿立哌唑大多是引起睡不著，只有在基礎(chǔ)多巴胺增高的背景下，服用阿立哌唑部分阻斷多巴胺D2受體占優(yōu)勢(shì)時(shí)，引起思睡。這是小概率事件。此時(shí)寧可阿立哌唑減量并改為睡前頓服，也不要通過(guò)喝茶、喝咖啡來(lái)抵抗思睡。⒊服阿立哌唑引起思睡或煩躁,分別提示什么信息？答：多數(shù)病人服阿立哌唑是提精神的,睡不著覺(jué)的,故阿立哌唑應(yīng)放在早晨服用;很少病人服阿立哌唑引起困倦的,促進(jìn)睡眠的,甚至有病人訴:“不加阿立哌唑就不能入睡”。這種病人應(yīng)放在晚上服阿立哌唑。怎樣解釋同一種藥物,在不同病人身上有截然相反的效應(yīng)呢?⑴基礎(chǔ)藥理:阿立哌唑是多巴胺部分激動(dòng)劑和部分阻斷劑,這句話看似自相矛盾,因?yàn)樵谕蛔饔梦稽c(diǎn)上,激動(dòng)劑與阻斷劑不可能并立。其實(shí)這句話是指:阿立哌唑結(jié)合多巴胺D2受體后,94%的起阻斷作用,6%的起激動(dòng)作用。在多巴胺濃度不足、激動(dòng)多巴胺D2受體<6%的背景下,用阿立哌唑以后,激動(dòng)多巴胺D2受體升至6%,提高了多巴胺能傳導(dǎo),此時(shí)阿立哌唑?yàn)槎喟桶凡糠旨?dòng)劑,發(fā)揮提精神,睡不著覺(jué),有煩躁、激惹作用,還可能惡化幻覺(jué)、妄想,但后者概率很小,因?yàn)閮H僅是激動(dòng)了6%。當(dāng)病人處于阻滯性抑郁狀態(tài)時(shí),服用阿立哌唑引起煩躁、激惹、失眠,應(yīng)減量(遞次減為2.5mg、1.25mg、0.625mg),看是否能既消除煩躁、激惹、失眠,又改善阻滯性抑郁。在腦多巴胺濃度充足、激動(dòng)多巴胺D2受體>6%的背景下,則用阿立哌唑以后,激動(dòng)多巴胺D2受體降至6%,這就降低了多巴胺能傳導(dǎo),此時(shí)阿立哌唑?yàn)槎喟桶凡糠肿钄鄤?發(fā)揮著困倦、促睡眠的作用,對(duì)幻聽、妄想多少有治療作用。所以,在同一病人的同一時(shí)間,阿立哌唑只可能是多巴胺部分激動(dòng)劑或部分阻斷劑,不可能兩者都是。⑵倒推:服阿立哌唑提精神的病人,倒推其基礎(chǔ)多巴胺能不足;服阿立哌唑促睡眠的病人,倒推其基礎(chǔ)多巴胺過(guò)高。⑶倒推的意義:基礎(chǔ)多巴胺能不足可致抑郁,阿立哌唑提高多巴胺能,可改善抑郁;如果改善不充分,可遞次換為多巴胺釋放劑金剛烷胺、多巴胺D2受體激動(dòng)劑溴隱亭或普拉克索,通過(guò)強(qiáng)化多巴胺能傳導(dǎo),強(qiáng)化抗抑郁。如果基礎(chǔ)多巴胺較高（即服阿立哌唑引起困倦）,但仍抑郁,理論上講,再用金剛烷胺、溴隱亭、普拉克索的勝算就很小;而要從增加5-羥色胺、去甲腎上腺素的途徑入手,去改善抑郁。⑷除了多巴胺的角度以外:病人基礎(chǔ)多巴胺較高,服阿立哌唑促睡眠,是否意味著阿立哌唑一定會(huì)惡化抑郁呢?這不敢說(shuō),因?yàn)榘⒘⑦哌蜻€有激動(dòng)5-羥色胺1A受體和抗5羥色胺2A受體性能,后兩者均抗抑郁。?㈣認(rèn)知障礙⒈阿立哌唑會(huì)引起大腦空白嗎？答：會(huì)。一患者服阿立哌唑前從無(wú)大腦空白，服阿立哌唑15mg/d出現(xiàn)大腦周期性空白，停阿立哌唑后則緩解。⒉阿立哌唑?qū)е轮橇ο陆祮?？?wèn)：我家患者服阿立哌唑的7年里，智能逐漸下降。近兩年換成其它藥后，認(rèn)知功能還是不斷下降，不知有何法可阻止智力下降?答：所有抗精神病藥都不導(dǎo)致智力下降，你所看到的藥源性智力下降一般是兩種情況，一種是鎮(zhèn)靜，導(dǎo)致注意、記憶減退；另一種是藥源性帕金森氏癥，導(dǎo)致面部表情和肢體堅(jiān)硬，看上去一副呆樣，這兩種情況，只要藥物一停，很快恢復(fù)正常。如果是精神分裂癥出現(xiàn)幻覺(jué)，他會(huì)專注幻覺(jué)，不關(guān)心外界，給你的感覺(jué)是他與外界隔絕，好像智力下降一樣，其實(shí)他只是專注幻覺(jué)，不關(guān)心外界，一心無(wú)二用嘛。當(dāng)然，精神分裂癥也有認(rèn)知障礙的，包括注意不集中、記憶減退、精神運(yùn)動(dòng)性操作減退，這些認(rèn)知障礙大多是長(zhǎng)期穩(wěn)定的，進(jìn)行性減退的較少。㈤其他⒈阿立哌唑會(huì)引起強(qiáng)迫嗎？答：會(huì)。一患者服阿立哌唑5mg/d僅10天，就引起明顯強(qiáng)迫。機(jī)制是該患者基礎(chǔ)多巴胺能不足，服用阿立哌唑部分激動(dòng)多巴胺D2受體，引發(fā)強(qiáng)迫。相反，如果患者的基礎(chǔ)多巴胺能較高，服用阿立哌唑部分阻斷多巴胺D2受體，則改善強(qiáng)迫。⒉阿立哌唑會(huì)引起躁狂嗎？答：會(huì)。一患者平時(shí)是抑郁、思睡、不想學(xué)習(xí)，每次加服阿立哌唑都提動(dòng)力，但隨后誘發(fā)輕躁狂。第一次是阿立哌唑2.5mg/早?，一周后“心情好，下午游泳和跑步8公里，全身心像洗個(gè)澡一樣爽。”停阿立哌唑2天，回到抑郁狀態(tài)。第二次是服阿立哌唑2mg（5mg/片的2/5），情緒有點(diǎn)高，有動(dòng)力學(xué)習(xí)，睡眠減少。停用后動(dòng)力不足，睡眠多。第三次服阿立哌挫0.625mg（5mg/片的1/8），情緒興奮開心，上午唱歌，跑步，下午想游泳，晚上8點(diǎn)多突然想跳舞。⒊阿立哌唑會(huì)引起頭痛嗎？答：會(huì)。一患者沒(méi)用阿立哌唑前時(shí)有頭痛，程度不重，不是天天痛；服阿立哌唑5mg/晚4天，天天頭疼，且痛得厲害，停藥后慢慢就不頭疼了。機(jī)制是阿立哌唑部分激動(dòng)突觸前膜上的5-羥色胺1A受體，抑制5-羥色胺釋放，惡化緩激肽引起的腦血管無(wú)菌性炎癥，引起頭痛。⒋阿立哌唑會(huì)不會(huì)成癮？答：藥物引起多巴胺迅速增加,引起快感,才可能成癮,例如哌甲酯即釋片(利他林)就是如此,到了哌甲酯控釋片(專注達(dá)),這種迅速增加的勢(shì)頭被衰減,故很少成癮。阿立哌唑是多巴胺D2受體部分激動(dòng)劑和部分阻斷劑。其激動(dòng)性能僅6%,阻斷性能是94%,哪有機(jī)會(huì)引起快感?故不可能引起成癮。三．外周副反應(yīng)㈠消化系統(tǒng)⒈阿立哌唑會(huì)引起惡心嗎？答：會(huì)。一患者服用阿立哌唑5mg，惡心想吐。這是因?yàn)樵摶颊叩幕A(chǔ)多巴胺水平低，阿立哌唑部分激動(dòng)延髓嘔吐中樞的多巴胺D2受體，引起惡心想吐。另一患者服用阿立哌唑，惡心嘔吐地吃不下飯，廋了近5公斤。⒉阿立哌唑會(huì)導(dǎo)致體重增加嗎？答：阿立哌唑大概率不增加體重，但阿立哌唑阻斷5-羥色胺2C受體，引起飽脹感缺失，增加進(jìn)食量，引起體重增加，但這是小概率事件。⒊阿立哌唑會(huì)不會(huì)引起食量變小呢？答：會(huì)，罕見。機(jī)制可能是阿立哌唑阻斷突觸前膜α2A受體，導(dǎo)致去甲腎上腺素脫抑制性釋放，抑制胃腸蠕動(dòng)所致。㈡生殖系統(tǒng)⒈服阿立哌唑15mg/d可以帶藥懷孕嗎？答：我們認(rèn)為可以，理由是阿立哌唑是C類妊娠藥物，意思是既沒(méi)有找到帶藥懷孕的致畸證據(jù)，也沒(méi)有能排除帶藥懷孕致畸的證據(jù)。可是，阿立哌唑在世界上已使用十幾年，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)致畸證據(jù)，說(shuō)明迄今為止，人們的認(rèn)知是：它對(duì)胎兒是比較安全的；那不是“沒(méi)有能排除帶藥懷孕致畸的證據(jù)”？這里是指沒(méi)有專門研究阿立哌唑帶藥懷孕的安全性，所以不敢說(shuō)它一定沒(méi)有致畸性。而你的精神分裂癥需要維持阿立哌唑治療，對(duì)胎兒致畸的風(fēng)險(xiǎn)又找不到證據(jù)，所以服用的益處大于風(fēng)險(xiǎn)，故推薦帶藥懷孕。問(wèn)：想懷孕，能否?；驕p阿立哌唑？答：不能停，也不該停。?⒉哺乳期服阿立哌唑能哺乳嗎？答：能，抗精神病藥中只有服氯氮平不宜哺乳，其他都能哺乳，遇到嬰兒出現(xiàn)副作用（如吞咽困難而溢乳，通常不會(huì)出現(xiàn)），再減停不遲。⒊阿立哌唑降低催乳素，可否改善氟伏沙明足量引起的性欲減退和射精不能？答：因?yàn)榉趁鞑皇峭ㄟ^(guò)增加催乳素引起的性欲減退和射精不能，所以阿立哌唑未必能改善氟伏沙明足量引起的性欲減退和射精不能。㈢其他⒈阿立哌唑會(huì)引起視物模糊嗎？答：會(huì)。一患者服用阿立哌唑5mg，眼前發(fā)黑，鏡子前看不清自己。另一患者晚上服阿立哌唑5mg和德巴金500mg，服后眼睛起霧，看東西有疊影，5天后改服帕利哌酮，還是眼睛起霧，說(shuō)明是阻斷多巴胺D2受體所致。⒉阿立哌唑會(huì)引起站起來(lái)頭暈、摔倒嗎？答：會(huì)。一患者服阿立哌唑，突然站起來(lái)都會(huì)暈，摔倒了；去年服阿立哌唑2.5mg也是這樣，突然站起就頭暈、眼黑摔倒了。另一患者服阿立哌唑第二天，早上起床后洗漱、上廁所后無(wú)先兆就趴地上了，后來(lái)清醒就好了。這兩例都是阿立哌唑引起的直立性低血壓。⒊阿立哌唑會(huì)喘不上氣嗎？答：會(huì)。在基礎(chǔ)多巴胺濃度較高的背景下，阿立哌唑部分阻斷多巴胺D2受體，引起肋間肌的肌張力增強(qiáng)，吸氣時(shí)胸廓張開費(fèi)力，故感到胸悶，喘不上氣來(lái)。⒋阿立哌唑會(huì)引起排尿困難嗎？答：會(huì)。一患者述：“自從服阿立哌唑5～10mg/d以后，每次小便至少要等5分鐘才能解出來(lái)，尿多時(shí)還好一點(diǎn)，尿少時(shí)要使出大便的力氣才能解出”。機(jī)制是：阿立哌唑阻斷橋腦排尿中樞的多巴胺D2受體，抑制排尿。停藥就能緩解。⒌阿立哌唑會(huì)引起燥熱嗎？答：會(huì)。一患者服阿立哌唑2.5mg/晚，老喊熱死了，腋下體味重。停藥后，這些癥狀消失。另一患者服阿立哌唑5mg/早，自覺(jué)發(fā)熱。體溫37.1～37.6℃，以前服阿立哌唑也有體溫升高。機(jī)制可能是阿立哌唑阻斷突觸前膜α2A受體，導(dǎo)致去甲腎上腺素脫抑制性釋放，激動(dòng)脂肪細(xì)胞上的β3受體，增加脂肪燃燒，導(dǎo)致燥熱感。四．比較⒈阿立哌唑和拉莫三嗪都提升動(dòng)力，有什么不同？答：就提動(dòng)力來(lái)說(shuō)，阿立哌唑比拉莫三嗪還是有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)榘⒘⑦哌蜷_始就用5mg/早，7天后可增至10mg/早，這5～10mg/早，就已達(dá)提動(dòng)力的目的；而拉莫三嗪增量快了易起皮疹，起始量25mg/早，過(guò)14天才能增加25mg，以后每周才能增加50mg，就算50～200mg/早為治療劑量，要等14～35天才起效，耽誤起效時(shí)間。⒉兩個(gè)廠家生產(chǎn)的阿立哌唑，為何效果不同？問(wèn)：A廠生產(chǎn)的阿立哌唑能有效控制住陽(yáng)性癥狀，但后來(lái)?yè)Q成B廠生產(chǎn)的阿立哌唑卻無(wú)效，可能是什么原因？答：可能是A、B兩廠生產(chǎn)的阿立哌唑生物利用度不一樣。什么是生物利用度？比如A家是1兩一個(gè)饅頭，B家也是一兩一個(gè)饅頭，你吃A家1兩的饅頭，吸收到血液里的是0.4兩，A家饅頭的生物利用度就是0.4/1=40%，而你吃B家1兩的饅頭，吸收到血液里的是0.2兩，那B家饅頭的生物利用度就是0.2/1=20%，所以你吃A家4兩饅頭能飽，改吃B家的4兩饅頭就不能飽。同樣道理，如果A廠生產(chǎn)的阿立哌唑生物利用度是40%，B廠生產(chǎn)的阿立哌唑生物利用度是20%，那服A廠生產(chǎn)的阿立哌唑治療陽(yáng)性癥狀有效，而改用B廠生產(chǎn)的阿立哌唑相同劑量卻無(wú)效。2024年01月12日6544
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 情感穩(wěn)定劑是躁狂，雙相抑郁，躁狂伴混合，抑郁伴混合這類情感障礙發(fā)作時(shí)必用藥物，但作為情感穩(wěn)定劑的統(tǒng)稱下它所包括的藥物卻存在本質(zhì)區(qū)別，也就是說(shuō)同樣屬于情感穩(wěn)定類藥物卻具有不同情感穩(wěn)定作用，在使用時(shí)要根據(jù)不同癥狀特征選擇。情感穩(wěn)定藥大致區(qū)分為向下治療/向下穩(wěn)定和向上治療/向上穩(wěn)定兩類，所以雖然是情感性障礙，但要區(qū)別目前的情感障礙性質(zhì)，躁狂或躁狂伴混合時(shí)選用向下治療性質(zhì)藥物，雙相抑郁或抑郁伴混合時(shí)選用向上治療性質(zhì)藥物。這就是情感穩(wěn)定藥應(yīng)用的性質(zhì)區(qū)別。Dr.孫玉濤------想帶劉小馬去馬爾代夫的沙灘發(fā)呆2024年01月11日403
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