擴(kuò)張型心肌病

擴(kuò)張型心肌病是一種原因未明的原發(fā)性心肌疾病，其特征為左心室、右心室或雙側(cè)心室擴(kuò)大，可出現(xiàn)多種心律失常（左束支傳導(dǎo)阻滯、房顫、室早、室速等），二尖瓣反流，三尖瓣反流等，并逐漸出現(xiàn)心力衰竭。臨床上主要表現(xiàn)為體力活動能力下降，勞累后氣短，甚至夜間不能平臥。治療上缺乏特異的方法，抗心衰藥物是治療的基石，不同階段可能會采用房顫消融、二尖瓣修復(fù)或置換、心臟再同步化治療（CRTD，可以認(rèn)為是一種心臟起搏器）等，隨著病情的進(jìn)展，最終需要心臟移植。因?yàn)椋瑪U(kuò)心病的治療，面臨多重選擇，且臨床效果有時也不盡如人意，所以比較棘手。近期來自江蘇的殷先生（化名）就碰到了這樣的難題，因?yàn)橐归g不能平臥在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷二尖瓣重度反流，心衰，因?yàn)楫?dāng)?shù)厝鄙儆行У闹委熓侄?，所以來到我們醫(yī)院就診。經(jīng)過詳細(xì)的術(shù)前診斷，發(fā)現(xiàn)殷先生的病因就是擴(kuò)張性心肌病，而且由于未能及時診治，已經(jīng)出現(xiàn)二尖瓣重度反流、三尖瓣中度反流、肺動脈高壓、房顫、左心室擴(kuò)大和收縮功能下降，這些都代表已經(jīng)發(fā)展到擴(kuò)心病的中晚期階段。那這種情況應(yīng)該怎么處理呢？1.房顫消融，對于合并瓣膜反流的擴(kuò)心病，轉(zhuǎn)復(fù)成功率低，且容易復(fù)發(fā)；2.開胸做二尖瓣修復(fù)和置換，手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，且風(fēng)險偏高；3.人工心臟或心臟移植，費(fèi)用動輒幾十萬，且心臟供體有效。因此，這些方案對殷先生的病情，均不是很滿意的選擇。經(jīng)過心外科專家組會診，認(rèn)為可以采用最新的微創(chuàng)經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管技術(shù)治療。這種技術(shù)來源于外科的二尖瓣“緣對緣”修復(fù)技術(shù)，臨床有效性經(jīng)過數(shù)十年的驗(yàn)證。而經(jīng)導(dǎo)管的“緣對緣”技術(shù)，于2019年在美國被批準(zhǔn)用于擴(kuò)心病合并的二尖瓣反流，并且在世界范圍內(nèi)已經(jīng)有10萬以上的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。但我國開展此技術(shù)較晚，目前，在上海也只有幾家醫(yī)院的心外科可以開展，上海市胸科醫(yī)院就是其中之一。在詳盡的術(shù)前準(zhǔn)備后，手術(shù)如期進(jìn)行。麻醉，消毒，心超定位，左胸小切口，縫荷包，穿刺，跨瓣，進(jìn)器械，托瓣，夾持，釋放等一系列步驟，一氣呵成，整個手術(shù)過程只有1個小時左右。術(shù)后10個小時左右，殷先生就從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回了心外科病房，第2天就開始下地活動，第3天復(fù)查心超，各項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)前明顯改善（二尖瓣反流量從術(shù)前73ml下降到27ml肺動脈壓力從58mmHg降到37mmHg，EF值從39%上升到55%），尤其是擴(kuò)大的左心房和左心室，也縮小到正常范圍，治療效果甚至超過預(yù)期。目前，我們團(tuán)隊(duì)采用該技術(shù)，已成功治療多例高危高齡的二尖瓣反流患者，既包括85歲的患者，也包括嚴(yán)重低體重的老太太（34kg），既包括二尖瓣腱索斷裂的病例，也包括左心房或心室擴(kuò)大導(dǎo)致二尖瓣反流的病例，都取得了令人滿意的效果。

擴(kuò)張性心肌病是以左心室或雙心室進(jìn)行性擴(kuò)張，收縮功能明顯降低為主要表現(xiàn)的心臟疾病，除了結(jié)構(gòu)形態(tài)的改變，還存在能量代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重構(gòu)，一方面心肌細(xì)胞肥大，間質(zhì)纖維化，另一方面?zhèn)鲗?dǎo)通路結(jié)構(gòu)改變，電生理重構(gòu)，發(fā)生各種心律失常，最終出現(xiàn)心力衰竭。中醫(yī)認(rèn)為擴(kuò)張性心肌病屬于本虛表實(shí)之證，存在氣虛腎虛血瘀，核心是氣血不足、運(yùn)行失常，益氣行血貫穿始終。研究表明益氣活血能夠有效抑制心室重構(gòu)，改善心肌能量代謝，主要機(jī)制是調(diào)控線粒體的功能，維持正常的能量代謝。益氣活血補(bǔ)腎利水方組成：太子參、黨參、黃芪、丹參、澤蘭、茯苓、白術(shù)、豬苓、淫羊藿、益母草、山茱萸、紅景天。方中太子參、黨參陪補(bǔ)先天元?dú)猓蜍摺仔g(shù)健脾滲濕，結(jié)合黃芪補(bǔ)益宗氣，淫羊藿、山茱萸補(bǔ)腎的同時，與太子參合用益氣養(yǎng)陰、鼓動心脈，促進(jìn)血脈運(yùn)行，丹參、益母草活血化瘀，澤蘭、豬苓化瘀利水，紅景天提高心肌細(xì)胞對缺氧的耐受性，優(yōu)化心臟能量代謝。從中醫(yī)角度來說，擴(kuò)張性心肌病需要補(bǔ)足元?dú)?、宗氣，才能補(bǔ)養(yǎng)先天心脈之虛，元?dú)馐窍忍炀珰馑?，發(fā)源于腎，借三焦而通達(dá)全身，宗氣是肺吸入的清氣和脾胃的水谷精微相互結(jié)合，貫通心肺推動血脈運(yùn)行。益氣活血補(bǔ)腎利水方從調(diào)整元?dú)庾跉馊胧?，促進(jìn)血脈流通，灌注百脈，臟腑升降出入有序進(jìn)行，有利于改善心肌能量代謝水平。

擴(kuò)張型心肌病是小兒心臟內(nèi)科里最難診治的疾病之一。隨著對疾病認(rèn)識的加深，越來越多的擴(kuò)張型心肌病被找到了病因，比如心動過速性心肌病、室性早搏導(dǎo)致的心肌病、心室預(yù)激導(dǎo)致的擴(kuò)張型心肌病、原發(fā)性肉堿缺乏導(dǎo)致的心肌病、線粒體心肌病、化療藥物相關(guān)性擴(kuò)心病……這些可糾正的病因承載著治療的希望，因?yàn)槿绻@些病因是可逆的，擴(kuò)心病也就有可能被治愈。找不到病因的擴(kuò)心病被稱為特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病，對于特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患兒來說，相當(dāng)部分患兒即便經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范的抗心衰治療依然要面對心臟移植。心臟移植不僅供體來源有限，費(fèi)用高昂，10年后可能面臨二次移植……最近兩年我經(jīng)治了幾例擴(kuò)張型心肌病合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的兒童患者，手術(shù)前我就查閱了大量的相關(guān)文獻(xiàn)，這些患兒是否真的適合行心臟同步化治療？完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時左室電激動落后，因此左室的機(jī)械收縮也是落后的，這種電-機(jī)械收縮的延遲對心功能危害很大。解除了電激動的延遲能讓機(jī)械收縮同步起來嗎？畢竟成人心臟同步化治療(Cardiacsynchronization，CRT)里也有1/3的患者對治療是無反應(yīng)的。如何篩選適合做心臟同步化的患者？畢竟同步化治療需要植入心臟起搏器，還要面臨費(fèi)用與可能發(fā)生的并發(fā)癥問題，而且兒童因?yàn)檠芗?xì)，傳統(tǒng)的CRT實(shí)施起來困難重重。在篩選病例的時候，除了看心電圖是真正的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（部分患者并非真正的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，而是因?yàn)樽笫曳屎瘢笄胺种ё铚蚍翘禺愋允覂?nèi)傳導(dǎo)阻滯），還需要看是否真的存在電機(jī)械不同步，在判斷是否真的存在電機(jī)械不同步方面，2-Dstrain最具備優(yōu)勢，文獻(xiàn)報道成人患者若符合經(jīng)典的超聲不同步的特點(diǎn)，對CRT反應(yīng)率達(dá)90%以上。如果適合CRT治療，如何實(shí)施？心外膜、心內(nèi)膜還是傳統(tǒng)CRT？開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，對于心功能極差的患兒來說，風(fēng)險更大，一旦術(shù)中室顫，非常麻煩。傳統(tǒng)CRT需要植入3根電極，對于體重接近成人的青少年可以考慮。從電激動與傳導(dǎo)來說，心內(nèi)膜途徑優(yōu)于心外膜。生理性起搏是最優(yōu)選擇，而His起搏在年齡小的兒童也是實(shí)現(xiàn)的難度太大，左束支起搏作為一種新興的相對比較生理的起搏方式可以選擇。我們前期已經(jīng)積累了豐富的左束支起搏的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，這也有利于我們開展工作。當(dāng)然，對于體重低于10kg的兒童，通常還是需要開胸于左室植入心外膜電極。在我們的精心計(jì)劃與謹(jǐn)慎地操作下，4例患兒都取得了不錯的轉(zhuǎn)歸，1例患者心功能和心臟大小已完全正常。是否這些患者可以被診斷為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB)導(dǎo)致的擴(kuò)張型心肌病(DCM)？通常認(rèn)為CLBBB導(dǎo)致的DCM的CLBBB發(fā)生在DCM的前幾年，而且該診斷為“后驗(yàn)”性診斷，即解決了左束支傳導(dǎo)阻滯的問題，擴(kuò)心病完全緩解。事實(shí)上擴(kuò)心病與完全性左束支傳導(dǎo)阻滯之間的關(guān)系非常復(fù)雜，類似于雞和蛋的關(guān)系，孰先孰后很難分辨。也有約15%的DCM合并CLBBB患者（并非CLBBB導(dǎo)致的DCM）對CRT效果非常好，甚至有心功能完全恢復(fù)正常的報道，且還有心功能正常后停止起搏治療后心功能仍持續(xù)正常的報道。當(dāng)然，這是極個別的病例報道。這方面的工作是在韓玲主任的支持與鼓勵下開展的，非常具有挑戰(zhàn)性的，也是非常有意義的，因?yàn)檫@能給一個家庭帶去希望。從目前的結(jié)果看，我是樂觀的。如果是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致的擴(kuò)張型心肌病，完全應(yīng)該治療，因?yàn)橹委熀笮墓δ苣軌蛲耆謴?fù)正常；如果是擴(kuò)張型心肌病合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，只要存在電-機(jī)械的不同步，同樣是良好的CRT適應(yīng)癥，去除電-機(jī)械的不同步這個不利因素，有利于心功能的提升和左室重構(gòu)的改善。哪怕是將心臟移植延遲幾年，我們認(rèn)為也是值得的。因?yàn)樯菬o價的，孩子的生命更需要我們?nèi)σ愿?。我相信會與更多的兒童受益于該項(xiàng)治療。????謹(jǐn)以此文獻(xiàn)給母親節(jié)！不幸患病的孩子們的母親更是艱難與偉大的。

10歲小女孩是不幸的，因?yàn)樵谒錾?0個月時因?yàn)樾乃ケ粐鴥?nèi)某著名兒童醫(yī)學(xué)中心診斷為擴(kuò)張性心肌病，并被告知心臟移植可能是她未來唯一的出路！從此她的全家終日生活在陰影之中！今年以來孩子又開始出現(xiàn)癥狀，心臟擴(kuò)大，超過正常成年人心臟大小，并出現(xiàn)重度的肺動脈高壓！通過好大夫平臺，她的父母找到了我！經(jīng)過仔細(xì)評估，她得的不是擴(kuò)張性心肌病，而是先天性二尖瓣瓣下乳頭肌及瓣葉發(fā)育異常所致的先天性二尖瓣關(guān)閉不全！我和我的團(tuán)隊(duì)成功為她進(jìn)行了全胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)成型手術(shù)！從此，籠罩在她家庭的陰影不復(fù)存在，等待她的一定是一個健康快樂的未來！

什么是擴(kuò)張型心肌??？患者心肌無力，無法正常泵血。 心臟的主要泵血腔室為“左心室”。擴(kuò)張型心肌病患者會出現(xiàn)左心室腔增大，右心室腔也可能增大。 最初往往沒有癥狀。但隨著病情加重，可導(dǎo)致： ●呼吸困難，尤其是運(yùn)動時 ●躺臥或睡眠時呼吸困難 ●難以進(jìn)行體力活動或運(yùn)動 ●雙足、雙腳踝或雙腿腫脹

鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑： 這類藥物本身是屬于降糖藥物，但近期國際多中心大型臨床研究證實(shí)，恩格列凈，達(dá)格列凈等藥物可以在目前標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上降低收縮性心衰患者的心血管原因死亡率或心衰再住院率等事件，而且有改善腎功能趨勢，不論患者原來是否有糖尿病。 因此，目前在擴(kuò)張型心肌?。▽儆谑湛s性心衰的病因之一）患者也建議應(yīng)用恩格列凈或達(dá)格列凈等藥物。治療心衰的劑量一般是一次10mg，一天一次。需要注意泌尿系感染的風(fēng)險。

醛固酮受體（鹽皮質(zhì)激素）拮抗劑：主要包括螺內(nèi)酯（安體舒通）和依普利酮。目前國內(nèi)主要是螺內(nèi)酯。 螺內(nèi)酯本身是一種保鉀利尿劑，但在心衰中的治療，不是作為利尿劑使用，而是作為能改善心衰預(yù)后的藥使用。 螺內(nèi)酯的劑量一般每天10～20mg即可，一天一次，不需要更大劑量或使用更多次數(shù)。 因?yàn)槁輧?nèi)酯有保鉀作用，與泮利尿劑（呋塞米，托拉塞米，布美他尼）等合用，可以減少后者發(fā)生低鉀血癥的風(fēng)險。 螺內(nèi)酯使用過程中要注意腎功能和電解質(zhì)水平。 螺內(nèi)酯的主要副作用之一是會導(dǎo)致男性乳腺增生，可能會有乳房疼痛或結(jié)節(jié)，如果出現(xiàn)這種情況，應(yīng)該及時停藥，多數(shù)都能恢復(fù)。

beita受體阻滯劑：目前在收縮性心衰患者治療中證實(shí)有效的主要是琥珀酸美托洛爾緩釋片，比索洛爾和卡維地洛?？梢詼p少心衰病死率，降低心臟性猝死風(fēng)險。此外，還有酒石酸美托洛爾，只有少量小樣本研究證實(shí)其有效，因在國內(nèi)應(yīng)用時間長，也推薦使用，國外未應(yīng)用這個藥。 目前推薦有癥狀的擴(kuò)張型心肌病心衰患者都應(yīng)長期使用，除非有禁忌證或不能耐受。從極小劑量起始，2～4周調(diào)整劑量，直到最大耐受劑量或指南推薦的最大劑量。對于急性心衰患者，推薦血流動力學(xué)穩(wěn)定情況下盡早使用。 用藥過程中盡量維持干體重，維持晨起靜息心率50～60次/分之間。 對于beita受體阻滯劑已足量，但心率仍快，＞70次/分，且為竇性心律（不是房顫），可以考慮聯(lián)合應(yīng)用伊伐布雷定。

RAS阻滯劑，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），血管緊張素受體阻斷劑（ARB），血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）。 ACEI類藥物是一類以“普利”結(jié)尾的藥物，例如卡托普利，培哚普利，依那普利，貝那普利，咪達(dá)普利，雷米普利等。所有左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%的擴(kuò)張型心肌病心衰患者都建議長期應(yīng)用ACEI類藥物。 ARB類藥物是一類以“沙坦”結(jié)尾的藥物，例如氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，坎地沙坦，替米沙坦，奧美沙坦等。目前指南一般推薦，對于不耐受ACEI副作用（如咳嗽）的擴(kuò)張型心肌病心衰患者可以選用ARB類藥物。 ARNI是一類新藥，是ARB類藥物纈沙坦和腦啡肽酶抑制劑結(jié)合成一種藥物，目前只有沙庫巴曲纈沙坦?？梢杂糜趹?yīng)用ACEI或ARB后效果不佳的患者，停藥至少36小時后換用ARNI，也可以用于既往未使用過ACEI或ARB的患者。 使用上述3類RAS阻滯劑都是建議從小劑量起始，每2周左右調(diào)整劑量，直到最大耐受劑量或指南推薦的最大劑量。 使用上述RAS阻滯劑，需要定期復(fù)查腎功能，血電解質(zhì)水平等。 對于ARNI，由于對血壓影響相對較大，尤其要注意用藥后的血壓情況，避免嚴(yán)重低血壓導(dǎo)致不良預(yù)后。