淋巴結核

在大自然中每個人都有可能接觸到結核菌，但不是所有人都發(fā)病。是否患病與個人的生活習慣、情緒、飲食及自身免疫力息息相關。中醫(yī)宗旨“正氣存內，邪不可干”“精神內守，病安從來？”“正氣”就是指人體的抵抗力，“邪”就是指病毒細菌等一切外來入侵者。中醫(yī)千百年來對于瘰疬的認知，其發(fā)病與情緒密切相關，憂思多慮的年輕女性易患瘰疬。所以保持良好的生活習慣，日常起居有規(guī)律，注意心情舒暢，避免情志抑郁，避免熬夜、勞神過度。

西醫(yī)治療：1.基礎治療（2-3種抗結核藥物內服）；2.局部換藥治療；3.手術治療（手術切除竇道、潰瘍后縫合切口）。本病治療的難點在于內服抗結核藥物對于局部結核性病灶的療效不明顯，竇道按常規(guī)的局部處理不易愈合。中醫(yī)外科根據(jù)瘰疬病程中不同時期的臨床表現(xiàn)，分為三期：硬結期、膿腫期、破潰期。采取內治與外治相結合，全身治療與局部治療相結合，辨病與辨證相結合的特色療法。通常辨為四個證型，早期常見肝郁痰凝證，治宜疏肝理氣，化痰散結；中期多為熱郁肉腐證和陰虛火旺證，治宜滋陰降火，托毒透膿；后期可見氣血兩虛證，治宜益氣養(yǎng)血，補虛扶正。同樣，外治法也需辨別局部皮膚色澤，膿液氣味、稀稠度，腐肉量等分期施治。中藥直接作用于瘡面，具有祛腐拔毒、提膿斂瘡、生肌收口的優(yōu)勢，非藥物療法具有調和氣血、疏通經(jīng)絡、扶助正氣的功效。常用外治法有貼敷、超聲藥物導入、熏蒸、切開引流、祛腐提膿、灌注、生肌收口等療法。（1）辨證內治治療原則：辨證論治是治療該病的根本法則，并配合全程規(guī)范的西藥抗癆。1）肝郁痰凝證 主證:多見于瘰疬早期，起病緩慢，可見單枚或多枚腫塊，串珠狀排列，按之堅實，推之可移，皮膚顏色不變，溫度不高，未感到明顯疼痛。治法：疏肝理氣、化痰散結方藥：瘰疬寧膠囊、內消瘰疬片（南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)院制劑）2）熱郁肉腐證 主證:腫核漸增大，融合成團，活動受限，皮溫稍熱，皮色微紅，按之疼痛，輕微波動感。治法：滋陰降火，托毒透膿方藥：瘰疬寧膠囊（南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)院制劑）或消瘰丸合透膿散加減。3） 陰虛火旺證 主證:局部腫塊腫硬或膿腫破潰，流出稀薄膿液，夾有敗絮狀物，日久不愈合，周圍皮膚黯紅，疼痛不顯。兼證:午后潮熱，盜汗，兩顴潮紅，心煩失眠。治法：滋陰降火方藥：消瘰沖劑（南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)院制劑）或六味地黃丸合清骨散加減。4） 氣血兩虛證 主證：膿水稀薄淋漓，瘡周皮色黯紅，局部形成竇道，或呈潛行性空腔，久不愈合，或愈后復發(fā)。治法：益氣養(yǎng)血方藥：消疬膏（南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)院制劑）或香貝養(yǎng)榮湯加減。（2）分期外治1）初期瘰疬病初期頸部核塊如豆，一個或數(shù)個不等，孤立或成串狀，質地中硬，觸痛不著，皮色不變，按之堅實，推之活動，不熱不痛，基本無全身癥狀者，可選用化痰解凝糊（南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)院制劑）等局部外敷?；蛘吲浜铣曀幬锿溉胫委??；蛘邞没到饽阶鼍植垦糁委煛Ｄ[塊局限后可行淋巴結核切除術。2）中期（1）瘰疬病中期頸部核塊漸大，漸感疼痛，皮核粘連，皮色漸轉黯紅，捫之微熱，相鄰的腫塊互相融合，推之不動者，可選用滋陰降火糊（（南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)院制劑）局部外敷于腫塊周圍，范圍超過腫塊大小。如膿成未熟可用千捶膏外敷局部，并配合超聲藥物透入治療。（2）中期核塊融合成團，皮色轉黯紅，膿腫成而未潰者，選用滋陰降火方局部熏蒸治療，視局部病情輕重決定熏蒸時間及次數(shù)。（3）對于中期膿腫形成，按之應指，局部紅軟范圍較大者，應及時行低位膿腫切開引流術，如膿腔有分隔，盡量打開所有分隔，清除敗絮狀壞死組織，保持膿液引流通暢，術后用澤及流浸膏納米材料等引流，去除膿液及壞死組織。3）后期（1）瘰疬病后期膿腫切開或自行潰破后膿液稀薄，夾有敗絮樣物質，瘡口呈潛行性空腔，創(chuàng)面肉色灰白，瘡周皮膚紫黯，瘡口久不收斂，形成竇道，且潰口周圍出現(xiàn)腫脹者，可行病灶清創(chuàng)術。（2）對于潰口腐肉未去者，選用澤及流浸膏納米材料或九一丹摻于醫(yī)用凡士林油紗條等引流，可使與藥物接觸的病變壞死組織，逐漸與健康組織分離而脫落。（3）瘰疬病破潰期腐肉已脫、膿水將盡者，如肉芽紅活，膿腐已盡，新肌難生時，改用生肌散或生肌玉紅膏外敷患處。治療療程分為兩個階段，第一階段為強化治療，第二階段為鞏固治療。強化治療一般住院1個月左右，控制全身癥狀，去除局部病灶。鞏固治療為出院后在門診繼續(xù)治療，每月復診鞏固療效，避免反復。在我院治療的患者痊愈率可達98%以上?；颊邅碜匀珖鞯兀灿胁糠謬饣颊?。

“瘰疬”在西醫(yī)稱之為淋巴結核。結核病分為兩大類：一類是肺結核，一類是肺外結核。醫(yī)學上把發(fā)生于肺臟以外的結核病統(tǒng)稱為肺外結核病，如淋巴結核、乳腺結核、腮腺結核、骨與關節(jié)結核、胸壁結核、腸結核、肝脾腎結核、生殖器結核等。淋巴結核是肺外結核病中最常見的一種，占所有結核病的20%左右，約占肺外結核的30%～40%?？砂l(fā)生于任何年齡段，但以＜40歲的青少年為多見，女性患者多于男性，城市和農村均有發(fā)病，勞累、熬夜、免疫力下降均可成為誘因。女性妊娠早期（前3個月）和產后1年內常會發(fā)病。

經(jīng)常有患者摸到頸部或者耳后腫塊來醫(yī)院就診，醫(yī)生告訴他是淋巴結腫大，很多患者一聽到淋巴結就非常擔心，為什么會有淋巴結？不會是得癌癥了吧？那淋巴結腫大究竟是怎么回事呢？ 1. 什么是淋巴結？ 淋巴結分布全身，是人體重要的免疫器官，可分為淺表淋巴結和深部淋巴結，淺表淋巴結主要分布于耳前、耳后、乳突區(qū)、頸前、頸后、頜下頦下、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處。正常頸部淋巴結多在1cm左右，通常觸摸不到。 2. 為什么會摸到淋巴結？ 大部分人一般是摸不到淋巴結的，兒童在成長過程中接觸各種病原體，免疫系統(tǒng)不斷完善，淋巴結會緩慢增生，所以很多小朋友脖子、耳朵后面會摸到，這些部位相對暴露更容易發(fā)現(xiàn)。 3. 摸到淋巴結有沒有問題呢？ 大部分摸到的淋巴結都是正常的增生，不用緊張。需要警惕的是那些異常的淋巴結改變。淋巴結異常改變原因很多，最常見的是感染，包括普通的細菌、病毒感染，也可能是特殊細菌（如結核桿菌），需要抗感染對癥治療。有可能是自身免疫性疾病，惡性腫瘤等疾病的表現(xiàn)，比如淋巴瘤、白血病，其他部位腫瘤轉移等。有壓痛的淋巴結大部分為感染所致，感染控制后會縮小甚至消失。若淋巴結摸起來很硬，活動度很差，腫大情況越來越嚴重，要及時來醫(yī)院就診，可以通過穿刺活檢及時排除腫瘤性病變。 4. 淋巴結腫大要怎樣治療呢？ 如果是淋巴結炎，抗生素治療或者臨床隨診即可；如果是淋巴結結核，須接受正規(guī)抗結核治療；如果是腫瘤導致的淋巴結腫大，需要治療原發(fā)腫瘤才有療效。 總之，淋巴結腫大先別慌，可先自行觸摸了解一般情況再根據(jù)情況去醫(yī)院就診。及時接受相關檢查，確診病情很關鍵，血常規(guī)、頸部超聲檢查是方便又快捷的輔助檢查手段，必要時可以進行淋巴結穿刺活檢。

縱隔淋巴結結核或稱結核性縱隔淋巴結炎,為結核桿菌侵入縱隔內淋巴結引起的慢性疾病。原發(fā)性縱隔淋巴結結核發(fā)病率很低,大多為全身結核疾病繼發(fā)性引起縱隔淋巴結感染。由于長期慢性疾病過程,早期臨床表現(xiàn)多種多樣,缺乏特異性癥狀和體征,后期合并癥多。如果不進行有創(chuàng)性檢查,如縱隔鏡檢查、縱隔切開活檢或開胸探查,常不能獲得確切細菌學及病理組織學診斷,因此,臨床上縱隔淋巴結結核極易誤診、誤治。 結核桿菌經(jīng)呼吸道進入肺泡后,被肺泡內的巨噬細胞吞噬。結核菌數(shù)量、細菌毒力和機體巨噬細胞酶及殺菌素含量不同,被吞噬的結核菌可有不同轉歸。若在細菌繁殖和宿主細胞反應之前,結核菌即被消滅,機體不遺留任何感染證據(jù)。當細菌繁殖復制致肺泡巨噬細胞死亡,釋出的結核菌又被肺泡巨噬細胞和體循環(huán)內巨噬細胞吞噬,結核菌及其碎屑宿主產生的補體等吸引更多巨噬細胞和中性粒細胞在局部聚集,則形成結核病早期病灶,隨后機體出現(xiàn)結核病感染病程。結核病轉歸可以有兩種不同結果,一種是好轉、痊愈,即滲出型病變完全吸收,不留任何痕跡。另一種轉歸是惡化,發(fā)生干酪樣壞死和液化。當嚴重免疫抑制或結核性空洞久治不愈,可以發(fā)生結核病擴散,包括局部蔓延、支氣管、淋巴管播散和血行性播散,以及淋巴結支氣管、淋巴血行播散。 早期肺結核可在肺任何部位造成以滲出為主的炎性病灶,稱為原發(fā)性病灶,經(jīng)引流淋巴管到達相應肺門淋巴結或縱隔淋巴結,產生結核性淋巴管炎或結核性淋巴結炎,這三者構成了兒童期結核病,即“原發(fā)綜合征”。通常原發(fā)灶較小,直徑約為2~3mm，容易吸收,不易被發(fā)現(xiàn)。但是腫大淋巴結內病理改變比較嚴重,愈合速度遠比肺內原發(fā)灶為慢。與成人相比較,幼兒淋巴結對各種感染反應更強烈,淋巴結腫大明顯,所以臨床上有時僅發(fā)現(xiàn)縱隔或肺門淋巴結腫大而無肺內結核病灶。淋巴結腫大程度與自然免疫力、侵入細菌數(shù)量及毒力有關,若機體免疫功能較強,侵入的結核桿菌數(shù)量少、毒力弱,腫大淋巴結病灶逐漸吸收或形成鈣化。若機體免疫力低下,侵入結核桿菌數(shù)量多、毒力強,或反復發(fā)生結核感染又未能及時治療,腫大淋巴結可發(fā)生干酪樣變性、壞死、液化,形成縱隔增殖性淋巴結核或結核性膿腫。經(jīng)積極治療后病灶可得到有效控制,逐漸吸收或進入靜止狀態(tài),以后任何使機體抵抗力降低的因素均可使病變重新活動,成為繼發(fā)性縱隔淋巴結結核。 縱隔淋巴結結核一般起病緩慢,少數(shù)患者可以急性起病。該病多發(fā)生于青壯年,女性多于男性,兒童病例并不少見。主要表現(xiàn)分為兩大類,全身性結核中毒癥狀和腫大淋巴結對周圍臟器產生的壓迫癥狀。 1.全身性結核中毒癥狀：包括低熱、乏力、盜汗,食欲不振、消瘦,咳嗽。合并肺部結核病變時可有咳痰或咯血?？v隔淋巴結結核約半數(shù)有低熱、咳嗽。急性起病者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,伴有頭痛,全身不適,類似感冒等癥狀,多見于兒童。 2.由于縱隔內各組淋巴結受累范圍及病變嚴重程度不同,縱隔淋巴結結核對周圍臟器產生的壓迫癥狀亦不相同。腫大淋巴結壓迫氣管及支氣管,使局部黏膜充血、水腫,管腔變窄,臨床上出現(xiàn)呼吸不暢,間斷喘鳴及阻塞性肺氣腫,甚至阻塞肺動脈出現(xiàn)呼吸困難。慢性淋巴結結核長期壓迫氣道,侵蝕氣管壁,造成管壁缺血、壞死,或淋巴結膿腫直接穿破氣管壁而形成氣管、支氣管淋巴瘺,可咳出干酪樣壞死物。隆突部位腫大淋巴結可以壓迫食管,造成吞咽不暢。當淋結侵蝕食管管壁可造成食管自發(fā)性穿孔,或食管縱隔瘺。長期慢性淋巴結炎癥侵蝕食管壁可形成食管外牽性憩室。縱隔淋巴結腫大壓迫喉返神經(jīng)、大血管、交感神經(jīng)、膈神經(jīng)等可產生相應壓迫癥狀,如聲音嘶啞、上腔靜脈綜合征、Horner綜合征和橫膈運動障礙。當病變向上伸延累及頸部淋巴結時,可引起頸部淋巴結腫大,患者以頸部包塊就診。 縱隔淋巴結結核由于不易獲取到細菌學及病理組織學依據(jù),術前確切診斷比較困難。臨床醫(yī)師應結合病史、體格檢查和各項輔助檢查結果綜合分析,以明確診斷。以下幾點有助于縱隔淋巴結結核的診斷： ①具有結核病全身中毒癥狀,如低熱、乏力、盜汗等,特別是青壯年、女性患者; ②伴有肺內結核病灶或肺外結核病變,如頸淋巴結核、腹腔結核、生殖系統(tǒng)結核病; ③PPD皮試呈強陽性或陽性,多提示存在活動性結核疾病; ④結明試驗或抗結核抗體陽性,血沉明顯增快; ⑤胸部CT顯示縱隔腫物內有鈣化灶,或增強時周邊不規(guī)則厚壁強化、薄壁環(huán)狀強化及間隔狀強化; ⑥淺表淋巴結,特別是頸部淋巴結活檢為結核性病理改變; ⑦纖支鏡檢發(fā)現(xiàn)有氣管、支氣管淋巴瘺; ⑧抗結核治療有效; ⑨縱隔鏡檢查發(fā)現(xiàn)縱隔腫物，病理活檢為結核性改變。 治療方式主要有： 1.內科治療縱隔淋巴結結核如能獲得早期診斷,給予及時抗結核治療,可獲得滿意療效。用藥選擇及原則與治療肺結核相同,即要求早期、聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程治療,尤以聯(lián)合規(guī)則用藥和完成計劃療程最為重要。應注意在使用異煙肼和利福平治療時前1~3個月內偶可有腫塊“暫時性增大”時。只要診斷正確,繼續(xù)維持原方案治療,癥狀可逐漸緩解 2.外科治療按照原則進行正規(guī)抗結核治療,縱隔淋巴結結核均能收到良好效果。但如果有以下情況應考慮外科手術治療:①經(jīng)正規(guī)抗結核治療3月以上病灶無好轉或繼續(xù)擴大;②病灶直徑在3cm以上無明顯鈣化,或相互融合液化形成寒性膿腫;③出現(xiàn)氣管食管壓迫癥狀,或已腐蝕氣管、食管壁,造成氣管或支氣管穿孔、或者食管穿孔;形成氣管、支氣管淋巴麥,或者食管淋巴瘺;④不能除外縱隔腫瘤;⑤伴有肺不張、干酪性肺炎經(jīng)內科治療無效。 完整摘除整個病變是最理想的術式,但是大多數(shù)情況下,病變不能整塊剝離切除干凈,手術者能做的是病灶清除術,即切開囊壁,徹底刮除病灶,沖洗膿腔,置放有效引流管,為以后病變吸收創(chuàng)造條件。氣管、支氣管淋巴瘺最常發(fā)生在支氣管分叉處,也是肺門縱隔淋巴結結核嚴重合并癥,干酪樣壞死物大量溢入支氣管可造成窒息或結核病肺內播散。若支氣管淋巴瘺口較小、無肺內結核病存在,可行單純瘺口修補并用胸膜或肌內瓣覆蓋。癌口較大,而且局限在肺葉支氣管,可行肺葉切除。對于其他部位瘺口,手術時可采取各種方法,原則是既去除病灶又盡量保留健康肺組織。由于縱隔淋巴結結核常是全身結核病繼發(fā)性病變,為避免縱隔淋巴結結核復發(fā),手術后應常規(guī)進行抗結核治療一年,以鞏固外科治療效果。

頸部淋巴結結核是最常見的肺外結核，臨床上分為結節(jié)型，浸潤型，膿腫潰瘍型。頸部淋巴結結核雖經(jīng)內科治療可以使病灶局限，但藥物很難在病灶處達到有效殺菌濃度，治療時間長，復發(fā)率高，病灶處多有干酪樣壞死物及細菌存在，有的形成竇道久治不愈。頸部淋巴結結核的治療需要多學科團隊協(xié)作，需要結核內科和結核外科醫(yī)生共同參與，制定個體化的全身抗結核治療方案，評估手術適應癥和適宜的手術時機，及時手術徹底清除病灶，提高治愈率，縮短抗結核治療病程。手術的適應癥有：淋巴結結核病變沿淋巴道播散；結核病導致感染、膿腫竇道形成及病情遷延不愈；局部病灶藥物可能達不到有效濃度；藥物治療不易使病灶完全吸收；藥物治療的毒副反應患者難以耐受等。單純結節(jié)型頸淋巴結結核是手術的最佳時機，手術創(chuàng)傷相對也小，可以在局部麻醉下行病灶淋巴結摘除活檢。 浸潤型及膿腫潰瘍型頸淋巴結結核, 一定要做到病灶徹底清除，需要氣管插管靜脈全身麻醉下處理。下面介紹一個重度膿腫潰瘍型頸淋巴結結核病例，應用功能性頸淋巴結清掃+結核膿腫病灶清除+VSD引流術成功治愈的患者?；颊甙l(fā)現(xiàn)頸部腫塊3月余入院。 患者3個月前，無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸部包塊，逐漸增大，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無咯血，無胸悶、胸痛，就診于龍崗中心醫(yī)院。行頸部淋巴結彩超提示右側頸部低回聲包塊，約3.7*1.3cm，行穿刺活檢，病理提示肉芽腫性病變可能，然后在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院再次行右側頸部淋巴結穿刺活檢，病理提示結核，腫物逐漸增大，2個月前就診于深圳市第三人民醫(yī)院門診，行胸部CT提示雙上肺繼發(fā)性肺結核，血：結核特異抗原 191,給予HRZE抗結核治療，于40天前頸部腫塊破潰流膿。支氣管肺泡灌洗液：結核分枝桿菌基因檢測 陽性(低), 利福平耐藥基因陰性。[頸部1.5平掃]頸靜脈鏈區(qū)及周圍多發(fā)腫大淋巴結，以右側為主，符合淋巴結結核；結合病史考慮頸部右側局部淋巴結結核破潰、膿腫可能。膿腫潰瘍型頸部淋巴結結核病灶大體觀CT顯示頸部膿腫及多處腫大化膿的淋巴結術前診斷：1.頸部淋巴結結核 膿腫潰瘍型；2.繼發(fā)性肺結核 雙上肺 肺泡灌洗液TB-DNA+ 初治。術中胸鎖乳突肌前緣切口及膿腫潰瘍創(chuàng)面術中清掃副神經(jīng)旁頸II區(qū)淋巴結，顯露保護副神經(jīng)外科治療：全麻下行頸部淋巴結清掃術+頸部膿腫清除+VSD引流術。術中見右胸鎖乳突肌上端內外側呈急性充血性改變，在II區(qū)及III區(qū)頸內靜脈外側和胸鎖乳突肌之間可見多個腫大的淋巴結，部分融合成團，最大約2*3cm，胸鎖乳突肌上段外側V區(qū)形成膿腫，皮膚潰破，大小約4cm*3.5cm，膿腔內可見大量黃色干酪樣壞死物及膿液。術中診斷：右側頸淋巴結結核伴感染膿腫形成。手術過程：沿右側胸鎖乳突肌前緣行斜行手術切口長約7cm，沿右胸鎖乳突肌外前緣鈍銳性游離，在其內側顯露出頸內靜脈，在其和胸鎖乳突肌之間腫大的淋巴結，將其清除并止血。在胸鎖乳突肌外側V區(qū)，可見淋巴結感染竇道后形成的膿腫，清除膿液及用刮匙清除周圍壞死組織，因膿腫潰破皮膚缺損較大，并且軟組織感染重，行傷口內放置VSD引流，術后9天拔除VSD縫合傷口，隨訪3個月患者預后良好。切口皮內美容縫合，潰瘍創(chuàng)面VSD引流術后切口愈合良好結核病診治，外科不該在最后才被想起，內外聯(lián)手，終結結核病。