馬尾神經(jīng)綜合癥

馬尾神經(jīng)綜合征是一種由各種先天或后天的原因?qū)е碌难倒芙^對或相對狹窄，從而壓迫馬尾神經(jīng)而產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙的疾病。馬尾神經(jīng)損害臨床較為常見，大多是由于各種先天或后天的原因致腰椎管絕對或相對狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)而產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙。馬尾神經(jīng)綜合征的病因可以包括腰椎管絕對或相對狹窄、粗暴的腰椎穿刺損傷馬尾神經(jīng)、麻醉藥及脊麻過程中帶入的具有刺激性異物和化學(xué)品、高滲葡萄糖、蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的滲出性、增殖性變化及纖維化等。馬尾神經(jīng)綜合征的臨床表現(xiàn)可以包括脊麻后下肢感覺及運動功能長時間不恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)鞍骶神經(jīng)受累、大小便失禁及尿道括約肌麻痹，恢復(fù)異常緩慢等。治療的最佳措施是手術(shù)，原則是早診斷早手術(shù)，必要時急診手術(shù)，解除壓迫，松解粘連。

?腰痛是生活中的常見病癥，想必大家并不陌生，這往往是腰椎間盤突出所致，但腰椎間盤突出的并發(fā)癥您了解嗎？大小便失禁、下肢不完全癱瘓、性功能障礙，看看都覺得可怕。這些并發(fā)癥雖然發(fā)生概率較小，但仍然可能發(fā)生在每個腰椎間盤突出的男人身上！今天就來了解一下這“罪魁禍?zhǔn)住薄R尾綜合征！??馬尾指的是馬尾神經(jīng)。馬尾神經(jīng)，是負(fù)責(zé)支配盆腔臟器（包括膀胱、腸道和生殖器官）以及下肢的感覺和運動的神經(jīng)，因形似馬尾而得名，它由腰骶尾段的10對脊神經(jīng)根（L2-L5、S1-S5及尾節(jié)）組成。?一．什么是馬尾綜合征馬尾神經(jīng)綜合征（CaudaEquinaSyndrome，CES）是指由于多種先天或后天的原因（包括腰椎間盤突出、腫瘤、感染、椎管狹窄等）引起腰骶椎椎管狹窄，導(dǎo)致的馬尾受到壓迫，引起的一系列相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。若治療不及時，可能會導(dǎo)致患者的馬尾神經(jīng)功能受損，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。?二．馬尾綜合征的病因???1、外傷一般指的是急性外傷，比如我們常見的車禍、碾壓、撞擊等。?2、疾病常見的能引起馬尾綜合征的疾病較多，比如椎管腫瘤、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄。椎間盤突出從破裂的椎間盤中漏出的膠狀物質(zhì)，可壓迫、或刺激馬尾神經(jīng)。脊椎骨老化，會形成骨刺，可擠壓馬尾神經(jīng)。在椎管狹窄患者中，椎間盤也往往有萎縮變薄，從而椎間隙變小，也會擠壓脊神經(jīng)。?3、先天性畸形兒童的先天性椎管發(fā)育異常等。?4、手術(shù)手術(shù)中，若患者病情復(fù)雜或醫(yī)者操作不當(dāng)(比如局部組織黏連、術(shù)中牽拉過度、手術(shù)器械壓迫等)，可能會導(dǎo)致馬尾神經(jīng)損傷。?5、炎癥炎癥可能導(dǎo)致馬尾神經(jīng)出現(xiàn)水腫粘連，從而引起馬尾綜合征。不同類型的感染、或炎癥，可損害、或刺激馬尾神經(jīng)。?6、出血腰骶部血腫壓迫可能直接影響馬尾神經(jīng)功能。?如果出現(xiàn)馬尾綜合征的癥狀，則應(yīng)立即就診，這是一種急癥。入院后，可能需要MRI檢查，能顯示出脊髓和附近組織的詳細(xì)圖像。??三．馬尾綜合征的類型??根據(jù)發(fā)病過程可以將馬尾綜合征分為如下三種類型。?I型：急性發(fā)病，突然發(fā)生馬尾損傷；?II型：亞急性發(fā)病，在腰腿痛基礎(chǔ)上數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)生馬尾損傷；?III型：慢性發(fā)病，病史長，多伴有腰椎管狹窄癥狀，馬尾損傷不完全，癥狀反復(fù)。?四．馬尾綜合征的分期?根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和臨床特點，可以分為以下四期。?臨床前期：球海綿體、坐骨海綿體反射異常；?臨床早期：鞍區(qū)感覺障礙，雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛；?臨床中期：鞍區(qū)感覺障礙進一步加重，二便功能紊亂，下肢無力，性功能減退；?臨床晚期：雙下肢癱瘓，鞍區(qū)感覺及性功能缺失，二便障礙。?五．馬尾綜合征的臨床表現(xiàn)??1.排尿異常馬尾神經(jīng)掌控膀胱的傳導(dǎo)支配能力，所以當(dāng)馬尾神經(jīng)受到影響時，病人通常會出現(xiàn)小便功能的異常。這種異常的產(chǎn)生就是因為馬尾神經(jīng)在損傷后，對會陰區(qū)附近放射感覺異常，有麻木感，知覺減弱或喪失等。而當(dāng)會陰區(qū)出現(xiàn)這些感覺感知異常后，是無法對膀胱產(chǎn)生直接支配控制能力，亦或者支配控制能力不完全；可導(dǎo)致膀胱肌肉功能障礙出現(xiàn)排尿無力、尿潴留。我們?nèi)梭w膀胱內(nèi)、外側(cè)均有一層環(huán)形肌肉，這種肌肉叫做括約肌，主要常見于泌尿道附近。括約肌的作用主要是用于收縮與舒張對身體生理功能起到維持正常運轉(zhuǎn)的效果，對人體有著至關(guān)重要的作用。而當(dāng)括約肌無法正常功能運轉(zhuǎn)時，小便自然是會出現(xiàn)一系列功能障礙問題，例如無法控制尿道及時關(guān)閉張力或不能控制尿流排出。?要想括約肌能夠正常的運轉(zhuǎn)，馬尾神經(jīng)的傳導(dǎo)是必不可少的，馬尾神經(jīng)對待膀胱的支配必須要在括約肌的能力下才能夠正常運作。?如果用大白話來理解更容易的話，可以模擬電風(fēng)扇轉(zhuǎn)動的過程。把馬尾神經(jīng)比作電源電線，括約肌比作電路板，排尿功能運轉(zhuǎn)比作電風(fēng)扇正常運轉(zhuǎn)。要想電風(fēng)扇正常運轉(zhuǎn)的話電力的傳導(dǎo)是必不可少的，而當(dāng)電源信號無法傳遞到電路板中時，那么電扇自然是無法轉(zhuǎn)動的；而電線中的銅絲如果受到斷裂或損傷時，電扇也是無法運轉(zhuǎn)的；如果電線絲是受到擠壓但沒有斷，那么電扇雖然有可能繼續(xù)轉(zhuǎn)動，但是轉(zhuǎn)動的速度也是較為緩慢的。這也可以理解為馬尾神經(jīng)如果是不完全損傷的情況下，一些病人小便雖然可以排解，但是相對困難的原因。?2.腰骶部位疼痛神經(jīng)受壓導(dǎo)致腰骶部疼痛或坐骨神經(jīng)痛(腰部、臀部疼痛，可出現(xiàn)向下肢的放射痛)，在咳嗽、打噴嚏及體位改變時，癥狀加重。?3.下肢感覺障礙由于神經(jīng)受壓，導(dǎo)致患者的會陰部（胯下）出現(xiàn)麻木，感覺不靈敏。?4.下肢運動障礙由于神經(jīng)受到壓迫，下肢運動也會受到影響，患者出現(xiàn)雙下肢無力、軟癱。?5.排便異常同樣，由于神經(jīng)受損，患者的肛門括約肌功能障礙，不能控制大便，出現(xiàn)大便失禁。?6.性功能障礙部分患者會出現(xiàn)性功能減退或消失、勃起功能障礙，也就是常說的陽痿。??六．出現(xiàn)排尿異常；應(yīng)該做哪些檢查？?首先是詳細(xì)的病史采集和體格檢查。從病史中獲得的信息和排尿日記是下尿路評估的基礎(chǔ)，排尿日記記錄每次排尿的時間和量、尿失禁和尿急發(fā)作的情況。?體格檢查重點包括肛周感覺，肛門自主收縮和球海綿體反射的保留情況，其中球海綿體反射對預(yù)測馬尾綜合征患者膀胱功能的恢復(fù)具有重要參考價值。?其次是無創(chuàng)尿流測定和超聲檢查，無創(chuàng)尿流測定是對排尿功能的非侵入性評估方法，可反映下尿路的總體功能情況，包括最大尿流率，尿流時間及尿量，超聲檢查可評估膀胱不完全排空的程度、膀胱頸開放情況和上尿路功能。?如果存在尿流異常，有殘余尿，需要進一步進行侵入性的尿流動力學(xué)檢查，尿動力學(xué)測試評估逼尿肌和膀胱出口功能，并給出有關(guān)逼尿肌壓力的基本信息，從而確定上尿路損傷的風(fēng)險。?腰椎間盤疾病患者常見的異常尿動力學(xué)表現(xiàn)為：逼尿肌收縮減弱、尿潴留和膀胱感覺減退。感覺減退的低順應(yīng)性膀胱和逼尿肌過度活躍很少出現(xiàn)。??七．出現(xiàn)排尿異常；應(yīng)該如何進行泌尿管理和康復(fù)訓(xùn)練？???目前，對于神經(jīng)源性逼尿肌收縮減弱或無收縮尚無有效的增強逼尿肌收縮的藥物，故此類排尿障礙首選間歇性清潔導(dǎo)尿來排空膀胱。?當(dāng)膀胱殘余尿量超過膀胱容量的三分之一，或超過100毫升，或由于儲尿期逼尿肌壓力高而有損傷上尿路風(fēng)險時，必須采取間歇性清潔導(dǎo)尿。?清潔導(dǎo)尿的頻率取決于殘余尿量、逼尿肌壓力和液體攝入量，通常建議每天進行4至6次清潔導(dǎo)尿，每次的最大排出量400-500毫升。?如果存在器質(zhì)性的膀胱出口梗阻，如尿道狹窄，通常需要手術(shù)干預(yù)；對于尿道括約肌過度緊張或不能充分舒張，建議采用局部肉毒毒素注射治療。?對于尿動力學(xué)安全穩(wěn)定且可控制反射性排尿的患者，可采取保守方法排空膀胱。?觸發(fā)性的膀胱排空方法是通過觸發(fā)點促進膀胱反射性收縮達到排空膀胱的目的，觸發(fā)操作包括叩擊恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖，刺激肛門等。?無創(chuàng)性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，如電刺激和磁刺激，可通過調(diào)控骶神經(jīng)根或骶髓，促進馬尾損傷恢復(fù)，協(xié)調(diào)平衡膀胱和尿道括約肌功能。?在微創(chuàng)技術(shù)方面，陰部神經(jīng)阻滯術(shù)和尿道外括約肌肉毒毒素注射術(shù)可有效降低膀胱出口阻力，改善排尿。?八．如何預(yù)防馬尾神經(jīng)損傷？1.避免過于肥胖??由于神經(jīng)承受的壓力較小，如果腰肌和腰椎間盤不能承受壓力，只會使情況惡化甚至加速馬尾神經(jīng)損傷的壓迫。?所以一定要適當(dāng)控制體重，比如孕婦、腰椎間盤突出患者、長時間彎腰導(dǎo)致腰肌勞損的人，或者老年人退行性變等，這些都足以使馬尾受到嚴(yán)重壓迫。?2.改善不良姿勢?人在完成各種工作時，需要不斷變換各種姿勢，包括坐、站、躺以及各種難以避免的非生理姿勢。這就要求脊柱和椎間盤要隨時承受各種外界壓力。?如果超過了它的承受能力，或者一時適應(yīng)不了外力的傳遞，就可能遭受創(chuàng)傷或累積損傷。比如提重物時的姿勢很重要，不良的姿勢往往會誘發(fā)這種疾病的發(fā)生。??無論什么姿勢，從長遠(yuǎn)來看都可以決定腰椎的未來發(fā)展。因此，無論我們是坐著、站著、開車等。?我們需要盡可能的減少自己的腰部壓力，保持平衡的體位，避免一些腰部扭傷或者加重腰椎間盤突出。3.補充鈣腰椎間盤突出甚至馬尾神經(jīng)損傷的患者，鈣攝入不足。鈣是骨骼的主要成分，要充分?jǐn)z取。生長期就不用說了，成年后骨代謝還會繼續(xù)。?此外，鈣還有安神止痛的作用。含鈣量高的食物有:魚、牛奶、酸奶、芝麻、深綠色蔬菜、海藻。富含維生素B的食物:粗米、精米、大豆、花生、芝麻和深綠色蔬菜。4.適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉?適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉也是必不可少的?；颊呖梢宰鲆恍┽t(yī)療體操、太極拳或者健身氣功，增強體質(zhì)，提高免疫功能，對馬尾損傷的預(yù)防有很大的幫助。??

馬尾神經(jīng)泛指腰1以下腰骶神經(jīng)的椎管內(nèi)部分。因馬尾神經(jīng)部分或全部受損，導(dǎo)致的支配區(qū)感覺、運動障礙，包括會陰及鞍區(qū)感覺障礙，直腸、膀胱括約肌障礙，性功能障礙等，稱為馬尾神經(jīng)綜合征。在原根性癥狀的基礎(chǔ)上鞍區(qū)感覺缺失是首發(fā)癥狀，括約肌和性功能障礙則提示馬尾神經(jīng)已有較嚴(yán)重的損害。此征不包括因脊髓圓錐損害而導(dǎo)致的下肢癱瘓及盆腔臟器損害，也不包括單純幾條腰骶神經(jīng)根損害所致的下肢麻痛而無括約肌障礙者。導(dǎo)致馬尾神經(jīng)綜合征大多為急性病因，主要有：①腰椎外傷。急性腰椎脫位、骨折，直接導(dǎo)致馬尾神經(jīng)損害而產(chǎn)生馬尾神經(jīng)綜合征。②中央型椎間盤突出（或脫出）。腰椎間盤突出癥并發(fā)馬尾神經(jīng)綜合征的病例較為常見，多為中央型。腰椎間盤突出癥合并馬尾神經(jīng)綜合征的發(fā)病率為?7％。③推拿按摩和牽引。重手法的推拿按摩和大重量牽引可導(dǎo)致椎間滑脫或過牽致使馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根損害，導(dǎo)致馬尾神經(jīng)綜合征。④其他嚴(yán)重椎管狹窄、強直性脊柱炎、手術(shù)、麻醉、腫瘤、椎管造影、Paget?病等原因引起。動物實驗證明，椎管縮窄75%?即可造成馬尾神經(jīng)功能障礙，在1周內(nèi)減壓者可完全恢復(fù)。臨床亦證明急性壓迫者，減壓越早則恢復(fù)越好。至于為何一般椎間盤突出多不導(dǎo)致直腸、膀胱障礙，因為下部骶神經(jīng)及尾神經(jīng)多發(fā)自硬膜囊的后方，硬膜囊前方占位多不累及。繼發(fā)于腰5/骶1椎間盤突出的馬尾神經(jīng)綜合征，如骶1神經(jīng)未受壓，則下肢可無感覺運動障礙，只有鞍區(qū)感覺障礙及小便潴留。馬尾神經(jīng)綜合征可分為急性和慢性兩大類。急性者多為中年，發(fā)病在1周內(nèi)，可因椎間盤急性大塊突出所致；而慢性者進展遲緩，多為椎管狹窄所致，病程可數(shù)月或經(jīng)年。①急性發(fā)?。浩鸩〖斌E，疼痛嚴(yán)重，2~3天內(nèi)即出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癱；②緩慢發(fā)?。憾嘤虚L期反復(fù)發(fā)作的腰骶部痛，最后突然加重，逐漸發(fā)生馬尾神經(jīng)障礙及馬尾神經(jīng)性間歇性跛行，重者可出現(xiàn)膀胱、直腸括約肌障礙。急性型又可分為三類：I類：發(fā)病突然，腰部無任何前驅(qū)病史。病人常訴腰部、會陰部突發(fā)劇痛，坐骨神經(jīng)疼痛較輕。臀部、大腿后側(cè)、小腿后側(cè)及足底痛及麻木。有急性尿潴留。II類：發(fā)病前曾有腰背痛及坐骨神經(jīng)痛發(fā)病史，此次又發(fā)作并出現(xiàn)尿潴留。III類：有下腰痛及單側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，后逐漸出現(xiàn)膀胱麻痹。此類發(fā)現(xiàn)較晚，治療也比較困難。檢查見患者腰椎曲度變直甚至后凸，屈曲側(cè)臥或跪臥，呈強迫體位，不能直立，行走障礙。直腿拾高試驗可雙側(cè)陽性，但不如單側(cè)者疼痛明顯。受累節(jié)段以下感覺、運動障礙，鞍區(qū)感覺多喪失，跟腱反射消失，小便潴留或殘留尿多。影像學(xué)檢查主要是確定馬尾神經(jīng)綜合征的原發(fā)病因。X線平片可觀察椎管的完整性、有無增生及狹窄；CT?或?MRI?可發(fā)現(xiàn)巨大椎間盤突出。MRI掃描能較好地顯示軟組織病變，有助于探尋病因。因椎間盤突出導(dǎo)致馬尾神經(jīng)綜合征最多見。椎間盤突出導(dǎo)致坐骨神經(jīng)障礙之外，必須有鞍區(qū)感覺喪失，直腸、膀胱障礙，性功能障礙方可確診為馬尾神經(jīng)綜合征。小便不適注意鑒別前列腺肥大或臥床所致。肛門指診括約肌松弛，會陰部感覺減退，有助于提高警惕，及早確診。不論急性或慢性馬尾神經(jīng)綜合征，皆應(yīng)早期手術(shù)，椎板徹底減壓，取出占位病變。有強調(diào)全椎板減壓，盡量保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，取盡突出碎片，理由是：①突出造成神經(jīng)根腫脹，操作不慎可損傷神經(jīng)；②此類病例多伴有椎管狹窄；③全椎板減壓對去除鐮刀狀突出物較容易，也容易取盡突出碎片。隨著脊柱內(nèi)鏡的發(fā)展，目前亦有微創(chuàng)治療馬尾神經(jīng)綜合征的技術(shù)條件。急性發(fā)病者，病情重，術(shù)后恢復(fù)差，特別是膀胱功能恢復(fù)期長。發(fā)病后急癥手術(shù)減壓者，術(shù)后恢復(fù)相對較好。但由于急性馬尾神經(jīng)受壓多未能在6小時內(nèi)減壓，因而預(yù)后多不理想。馬尾神經(jīng)癥狀重及有排便障礙者恢復(fù)亦差。排尿需骶反射弧的完整，有的病例雖已恢復(fù)，但膀胱動力試驗可有殘留尿液，膀胱的恢復(fù)常需數(shù)年。部分病例可有性功能不全。運動功能的恢復(fù)（足下垂）2天至6個月，多數(shù)為6周左右。感覺的恢復(fù)與運動相似。

患者病情：高空墜落導(dǎo)致腰椎壓縮性骨折，目前術(shù)后100天，二便障礙，主刀醫(yī)生說是馬尾神經(jīng)受損，一直都有尿意，尿失禁，這種情況怎么辦？西安交大一附院泌尿外科李旭東教授介紹：對于這位患者而言，目前已經(jīng)過了脊髓休克期，出現(xiàn)了尿失禁，說明一定是出現(xiàn)了膀胱壓力升高，而且有反復(fù)的尿意尿失禁，可能還存在DSD，也就是逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)，開始慢慢的破壞膀胱的形態(tài)功能，再過半年會出現(xiàn)小梁小柱，所以要盡早進行干預(yù)。建議保護腎臟是一生要做的工作，保護腎臟，使膀胱的安全容量足夠大，不低于40cmH2O的容量，至少大于200ml。目前可以進行影像尿動力檢查，如果醫(yī)院沒有影像尿動力檢查的話，也可以進行尿動力學(xué)檢查及膀胱造影檢查也是一樣的，判斷膀胱的類型。一般這類患者的治療，可以進行M受體阻斷劑，間歇性導(dǎo)尿，尿道旁肉毒素注射，α受體阻斷劑等，都可以使用。總之，保腎是第一位！

馬尾綜合征分為急性馬尾綜合征和慢性馬尾綜合征。馬尾綜合征的表現(xiàn)：1、鞍區(qū)麻木。2、性功能。3、小便功能。4、大便功能。如果半個小時出現(xiàn)小便的問題，鞍區(qū)的麻木，算急性馬尾綜合征，需要在48小時內(nèi)解除壓迫。一般情況術(shù)后1年之內(nèi)都可以恢復(fù)。

腰突導(dǎo)致的大小便失禁是否能恢復(fù)，取決于手術(shù)的及時程度以及壓迫的程度。手術(shù)時間的早晚，越快手術(shù)肯定恢復(fù)的可能性越大。如果是壓迫得非常重，又是瞬間的、巨大的壓迫，可能對神經(jīng)的馬尾比壓迫小的損傷會重。一旦出現(xiàn)，屬于急癥，要爭分奪秒，像搶救生命一樣盡早手術(shù)解壓。如果是腰椎間盤突出癥造成的大小便失禁，是臨床中常說的馬尾神經(jīng)綜合征，要盡早地采取手術(shù)解除壓迫。