玫瑰痤瘡

玫瑰痤瘡是一種主要影響面中部的慢性炎癥性皮膚病，主要表現(xiàn)為面部紅斑（陣發(fā)性或持續(xù)性）、毛細血管擴張、丘疹膿皰、肥大增生以及眼部累及等。根據(jù)皮損的主要臨床特征，2002年美國國家玫瑰痤瘡協(xié)會（NRS）首次將其分類為4個亞型，然而本分型方法有很多局限性，如亞型之間可能發(fā)生轉(zhuǎn)變，各亞型也可能同時發(fā)生等。NRS在2017年對此診斷標準予以了更新和完善，從亞型轉(zhuǎn)變?yōu)楸硇?，即根?jù)個體的表現(xiàn)特征，而不是按亞型分組和分類，診斷玫瑰痤瘡至少需要2種主要表型。一般性治療很多因素都可能導(dǎo)致玫瑰痤瘡加重，如辛辣食物、寒熱刺激、運動、紫外線、藥物及飲酒等，應(yīng)囑咐患者盡可能地避免各種理化刺激，使用溫和的清潔、保濕產(chǎn)品及耐受性更好的物理防曬劑（SPF30或更高，PA++～+++）。另外，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，皮膚屏障功能損傷可能是玫瑰痤瘡的誘發(fā)及加重因素之一，屏障功能的改善有助于減輕玫瑰痤瘡的炎癥反應(yīng)，從而緩解玫瑰痤瘡的各種癥狀。不同部位的玫瑰痤瘡皮膚屏障受損情況可能也有區(qū)別，李吉等研究發(fā)現(xiàn)，玫瑰痤瘡皮損單發(fā)于鼻部時，皮膚屏障基本是完好的；單發(fā)于口周時也僅有下頜部的水分缺失；面頰和全臉型的玫瑰痤瘡則表現(xiàn)出明顯的皮膚屏障功能損傷，并提出了根據(jù)皮損部位將玫瑰痤瘡分為面頰或全臉型、鼻型和口周型3型的建議。因此，修復(fù)皮膚屏障在玫瑰痤瘡治療中的作用雖不容忽視，但也應(yīng)該區(qū)別對待不同的玫瑰痤瘡類型。相較于鼻部和口周的玫瑰痤瘡，發(fā)生于面頰或全臉的玫瑰痤瘡更需加強屏障修復(fù)?；诒硇椭委熢錾愿淖冴P(guān)于增生性改變的治療，瑞士S1玫瑰痤瘡指南推薦了證據(jù)級別A級的口服低劑量多西環(huán)素（40mg/d）和低劑量異維A酸（0.3mg·kg-1·d-1），同時燒灼性激光和經(jīng)典手術(shù)治療也被作為證據(jù)級別C級推薦。但也有觀點認為，手術(shù)是晚期病變唯一合適的治療方式，但由于增生性改變具有非常好的血液供應(yīng)，致使手術(shù)切除出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險也隨之增加，如出血過多、去除了過多組織等。與手術(shù)切除相比，二氧化碳（CO2）激光治療的出血時間更短，治療速度更快，但CO2激光創(chuàng)傷大、誤工期長、形成瘢痕或永久性色素沉著的風(fēng)險高等缺點限制了它的使用。為了規(guī)避常規(guī)CO2激光器的不良反應(yīng)，點陣CO2激光器應(yīng)運而生，它可以更好地控制氣化深度和選擇性熱損傷，可以在消融部分表皮的同時保留相鄰的未受損傷的皮膚，周圍未受損組織通過誘導(dǎo)膠原蛋白合成和再上皮化而快速愈合，能夠在保證療效的同時大大降低并發(fā)癥的風(fēng)險。有研究證實，點陣CO2激光較傳統(tǒng)治療操作簡單，療效確切，外觀改善明顯，同時患者的自尊心也可以得到顯著改善。雖然各種治療方法都可獲得足夠的短期美容效果，但有關(guān)長期復(fù)發(fā)風(fēng)險的數(shù)據(jù)很少。Wetzig等研究發(fā)現(xiàn)，30例接受CO2激光治療的患者，在隨訪1～4年后無需再次治療；而另一組23例接受鼻贅削切術(shù)治療的患者，盡管最初的美容效果非常好，但平均隨訪36個月，47％患者出現(xiàn)了不同程度的復(fù)發(fā)，這可能是歸因于手術(shù)僅削除了淺表的增生組織，而皮脂腺單位依然保存。潮紅和紅斑與增生性改變一樣，持續(xù)性的面中部紅斑也被全球玫瑰痤瘡共識（ROSCO）和NRS列為診斷表型，發(fā)生于面中部的持續(xù)性紅斑、潮紅或陣發(fā)性紅斑被認為是玫瑰痤瘡最主要的臨床特征。2017年ROSCO治療建議中推薦外用α腎上腺受體激動劑（如α2腎上腺受體激動劑溴莫尼定、α1腎上腺受體激動劑羥甲唑啉），口服β腎上腺素受體抑制劑（如卡維地洛）治療陣發(fā)性紅斑，但2019版共識中又刪除了此建議，認為它們用于治療潮紅或陣發(fā)性紅斑的證據(jù)有限，而是推薦外用α腎上腺受體激動劑、強脈沖光（IPL）和血管類激光器如脈沖染料激光（PDL）治療持續(xù)性面中部紅斑。其他針對紅斑和潮紅的推薦藥物包括外用甲硝唑及他克莫司等，口服多西環(huán)素及羥氯喹等。光電手段也是治療潮紅和紅斑的重要方法之一。595nmPDL是一種治療彌漫性面部紅斑的公認方法，以紫癜為終點反應(yīng)的PDL治療通常會在2個治療療程后獲得滿意的療效，同時還可以減輕灼熱、刺痛、瘙癢、干燥和敏感等癥狀，可大大提高患者的生活質(zhì)量。然而，激光術(shù)后容易產(chǎn)生明顯的不適感和面部青紫外觀，讓部分患者無法接受。與PDL相比，IPL發(fā)出的非相干光的波長在400～1400nm，經(jīng)過特定波段過濾后，不僅不良反應(yīng)罕見，更是與PDL一樣有效，甚至改善更加明顯。隨著技術(shù)的進步，IPL也在不斷地更新，一種新型的窄譜強脈沖光（DPL）僅保留血紅蛋白吸收峰值的部分波段而濾過IPL兩端的無效光譜，使其具備了類似于激光的精準性，是一種結(jié)合了PDL和IPL雙重優(yōu)勢的新型光電技術(shù)，同時由于有效治療光譜更加集中，使得DPL所需治療能量也比傳統(tǒng)IPL低，安全性得以提高。肉毒桿菌毒素是美容治療中的常用藥物，用于治療玫瑰痤瘡最早可以追溯到2004年，Yuraitis和Jacob最早報告了肉毒桿菌毒素治療面部潮紅的可能性，隨后亦有零散的病例報告和臨床試驗評估了真皮內(nèi)肉毒桿菌毒素注射的療效。Kim等報告第一次使用兩側(cè)面部隨機對照研究肉毒桿菌毒素皮內(nèi)定量注射，以觀察對玫瑰痤瘡紅斑的影響，結(jié)果表明肉毒桿菌毒素治療的一側(cè)面部紅斑評分顯著下降，皮膚的彈性和水合作用也得到了明顯改善；另一項隨機雙盲對照研究也證實了肉毒桿菌毒素的療效和安全性，對于一些難治性的潮紅和紅斑，同樣顯示出顯著療效?？傊?，光電治療（尤其是IPL和DPL）治療潮紅和紅斑已經(jīng)逐漸趨向于成熟，而皮內(nèi)注射肉毒桿菌毒素可能會成為一種新的治療趨勢，具體機制值得進一步深入研究。毛細血管擴張不同于潮紅、陣發(fā)或持續(xù)性紅斑，毛細血管擴張目前尚沒有特別有效的藥物治療。目前針對血紅蛋白吸收的光電治療似乎是毛細血管擴張的主要治療辦法，如PDL、IPL、1064nm摻釹釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光、倍頻532nm磷酸鈦氧鉀（KTP）激光，以及長脈寬775nm翠綠寶石激光等。vanZuuren等認為，PDL和IPL治療都可以有效地改善毛細血管擴張，二者療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（中等質(zhì)量證據(jù)）。治療毛細血管擴張的設(shè)備以及不同設(shè)備的優(yōu)缺點，與治療紅斑和潮紅時基本一致。丘疹膿皰丘疹膿皰是玫瑰痤瘡的主要表型之一，有時可伴有結(jié)節(jié)，但往往不伴有粉刺，雖然粉刺也可以和玫瑰痤瘡共存，但有觀點認為，這種情況下有時需要重新考慮玫瑰痤瘡的診斷。丘疹膿皰型玫瑰痤瘡治療主要包括外用藥物、口服藥物及光電治療等。2019年西班牙玫瑰痤瘡共識中指出，輕度的丘疹膿皰型玫瑰痤瘡，將外用藥物如伊維菌素和甲硝唑作為一線治療推薦；中度皮損推薦外用伊維菌素、甲硝唑和口服多西環(huán)素治療；而系統(tǒng)性使用多西環(huán)素或異維A酸（或聯(lián)合外用伊維菌素、甲硝唑以及物理治療）則作為重度丘疹膿皰型玫瑰痤瘡的一線治療推薦，同時建議口服多西環(huán)素時使用最小有效劑量以最大程度地降低細菌耐藥性的風(fēng)險。其他外用藥物選擇中，有研究認為不論是1％伊維菌素還是0.75％甲硝唑的功效均不能與15％壬二酸相提并論，壬二酸被推薦為一線治療選擇。但也有其他研究得出了不同的結(jié)果，Stein等比較了長期使用1％伊維菌素和15％壬二酸治療丘疹膿皰型玫瑰痤瘡的療效和安全性，結(jié)果顯示依維菌素組不論在療效、安全性還是耐受性方面，均優(yōu)于壬二酸組。另外，外用過氧苯甲酰、維A酸類、氯菊酯及吡美莫司等也常被用于丘疹膿皰型玫瑰痤瘡的治療。但使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑時要注意，它雖然可以用來治療玫瑰痤瘡，有時也可以成為引起玫瑰痤瘡的誘因。盡管四環(huán)素類及其衍生物是玫瑰痤瘡系統(tǒng)治療的主要藥物，但其系統(tǒng)性不良反應(yīng)可能會限制其使用。為證實外用四環(huán)素類藥物的療效和安全性，一項多中心隨機雙盲研究分別使用1.5%和3.0%米諾環(huán)素泡沫治療中、重度丘疹膿皰型玫瑰痤瘡患者，并與賦形劑對照。結(jié)果顯示，2種不同濃度的米諾環(huán)素組療效均明顯高于對照組，并且未發(fā)生與治療相關(guān)的系統(tǒng)性不良反應(yīng)。外用米諾環(huán)素泡沫似乎是一種有效、安全且耐受性好的治療方法。肉毒桿菌毒素在治療紅斑和潮紅時的療效得到了多篇研究證實。有研究發(fā)現(xiàn)，利用肉毒桿菌毒素對面中部進行微滴注射治療，不僅紅斑和潮紅明顯減輕，丘疹膿皰性皮損也得到了很大的改善，作用可以持續(xù)3～4個月。另一項隨機雙盲研究同樣發(fā)現(xiàn)，予局部皮下注射肉毒桿菌毒素治療后，玫瑰痤瘡的所有主要特征（包括丘疹膿皰）和部分次要特征均得到了明顯的改善。Fan等采用光動力療法（ALA-PDT）治療了20例以紅斑和丘疹膿皰為主要表現(xiàn)的玫瑰痤瘡患者，治療24周后，所有患者的臨床炎癥均完全消退。在隨訪期間，多種主觀癥狀包括潮紅、瘙癢、灼熱等癥狀消失，且未見復(fù)發(fā)。雖然ALA-PDT容易出現(xiàn)疼痛、紅斑、腫脹和炎癥后色素沉著等不良反應(yīng)，但大多都是短暫且可以耐受的，所有患者均對療效滿意。外用四環(huán)素類、肉毒桿菌毒素、ALA-PDT等治療雖非目前的一線治療方案，但以上研究結(jié)果同樣給臨床治療提供了一個新的思路，這有待于更大的臨床試驗和進一步的研究來驗證。眼型玫瑰痤瘡30%～50%玫瑰痤瘡可能出現(xiàn)眼部累及，在輕度患者中，主要采用局部治療，包括清潔眼瞼或使用含脂質(zhì)的人工淚液等。其他治療措施主要視病情嚴重程度決定，包括局部使用甲硝唑、四環(huán)素或環(huán)孢素等，以及系統(tǒng)性使用多西環(huán)素、異維A酸或短期使用糖皮質(zhì)激素等。光電設(shè)備也可用于眼型玫瑰痤瘡的治療，Yul等通過對17例中、重度玫瑰痤瘡相關(guān)的瞼板腺功能障礙的受試者進行IPL治療，結(jié)果眼瞼邊緣異常血管、瞼板質(zhì)量和眼部癥狀等均有明顯改善，淚膜不穩(wěn)定性和眼表上皮損傷也得以解決，且未見明顯的不良反應(yīng)。其他光電設(shè)備選擇也大多是波長在血紅蛋白吸收峰值部分的激光，如595nmPDL和1064nmNd：YAG激光等。小結(jié)玫瑰痤瘡的治療往往是持久戰(zhàn)，癥狀控制后可能還需要維持治療。維持治療不一定是藥物，可能更應(yīng)該關(guān)注的是患者的居家護理，如屏障修復(fù)、保濕、防曬及避免各種理化刺激等。鑒于玫瑰痤瘡的特殊性，目前沒有單一的最佳療法，為了達到理想的治療效果通常需要采用多種治療方式聯(lián)合，包括避免誘因、局部用藥及口服藥物等。一些新生的方法，如IPL、PDL、1064nmNd：YAG激光及肉毒桿菌毒素治療等，雖未得到大樣本的證據(jù)支持，但在常規(guī)方法療效欠佳時，亦可以作為參考嘗試使用。參考文獻：[1]李峰，趙文.玫瑰痤瘡的治療進展[J].臨床皮膚科雜志,2022,51(6):378-380.?[2]中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會皮膚美容亞專業(yè)委員會.中國玫瑰痤瘡診療專家共識（2016）[J]．中華皮膚科雜志，2017，50(3)：156-161．[3]李吉，何琳，謝紅付等.玫瑰痤瘡分型再認識[J]．實用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(2)：1-3.[4]HaliouaB,CribierB,FreyM,etal.Feelingsofstigmatization?inpatientswithrosacea[J].JEurAcadDermatolVenereol,2017,31(1)：163-168.更多參考文獻略。

?日常精簡護膚；?盡量選擇來源可靠、信譽好的醫(yī)用護膚品牌；?避免過度清潔（過于頻繁、清潔力過強、深度清潔）；?避免或減少使用面膜的頻率；?盡量避免濃重彩妝，穩(wěn)定期可以含綠色色彩的礦物粉底適當遮蓋；?化妝后需溫和卸妝，避免疊加重復(fù)使用卸妝產(chǎn)品；?嚴格防曬，硬防曬為主，防曬護膚品為輔助；?避免功效性產(chǎn)品，尤其來歷不明的功效性產(chǎn)品；1.「辣椒素」相關(guān)的：辣椒、香料和辣醬；2.「熱」相關(guān)的：熱飲、熱燙食物；3.「酒精」相關(guān)的：各種酒、添加酒精的食物；4.「肉桂醛」相關(guān)的：肉桂粉或精油（吐司和拿鐵咖啡中經(jīng)常使用）、西紅柿、巧克力、柑橘類水果。建議平時多吃豆類、蔬菜和全谷物。5.個性化飲食：日常生活中，注意觀察和記錄自己對食物的反應(yīng)，如果明確某些食物確實和癥狀相關(guān)，應(yīng)注意回避。?作息：規(guī)律作息，充足睡眠?月經(jīng)：月經(jīng)前癥狀加重對癥處理；?運動：避免在悶熱密閉環(huán)境劇烈運動，推薦瑜伽、游泳、慢跑、走路等；?情緒：避免情緒的較大波動，如憤怒，過于興奮、悲傷（哭泣），注意精神障礙（抑都/焦慮）的調(diào)節(jié)和管理，必要時可配合藥物調(diào)節(jié)?環(huán)境：規(guī)避悶熱密閉的環(huán)境，保持室內(nèi)適當?shù)目諝饬魍ǎ苊鈩×业臏夭钭兓?，遠離熱輻射物體等；?日曬：紫外線的暴露損傷是很多玫瑰痤瘡患者癥狀復(fù)發(fā)的重要誘因，因而充分做好防曬，避免暴曬；?季節(jié)：冬季過熱（暖氣房）或過冷（低溫），夏季（紫外線，高溫）容易誘發(fā)紅燙癥狀，提前倣好預(yù)防性措施和治療；

玫瑰痤瘡面部護理玫瑰痤瘡是一種慢性反復(fù)發(fā)作的疾病，一般經(jīng)過3個月的治療可以得到基本控制或明顯好轉(zhuǎn)。多數(shù)患者在數(shù)年或數(shù)十年內(nèi)有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)間斷治療。玫瑰痤瘡常見的刺激因素包括紫外線暴露、情緒壓力、高強度運動、飲酒、冷熱刺激、辛辣食物、環(huán)境濕度過高或者過低、某些護膚品、低質(zhì)量睡眠，某些藥物等，需要在生活中多多注意。皮膚護理在玫瑰痤瘡的防治中非常重要，應(yīng)該注意以下內(nèi)容：1.防曬，防過熱因素：以打遮陽傘、戴墨鏡、戴帽子等物理防曬措施為主，皮損基本控制后可考慮試用配方精簡、以無機性遮光劑為主的防曬霜，采用手指而非洗臉巾等清潔面部，盡量減少局部摩擦及摩擦動作，避免過度清潔。2.護膚：建議護膚簡單化，如面部干燥者，僅外用保濕護膚品。應(yīng)盡量避免使用“三無”護膚品，慎用隔離霜及彩妝。需要長期使用保濕護膚品以修復(fù)和維持皮膚屏障功能。3.面部冷噴、冷濕敷，通常用冷水浸濕毛巾，濕敷15-20分鐘即可。每天1-2次。4.飲食：清淡飲食，忌煙酒及咖啡或者過冷過熱的飲食，避免辛辣、油膩5.心理安慰及睡眠：放松心情，避免緊張、焦慮或情緒激動，有利于病情康復(fù)。內(nèi)容主要摘自中華皮膚科雜志發(fā)表的《中國玫瑰痤瘡診療指南（2021版）》

生活注意事項：避免呆在悶熱的環(huán)境，避免焦慮，避免情緒波動較大。盡量避免如下飲食：1.酒精2.熱食物3.辛辣食物4.含組胺食物或組胺釋放劑5.含煙酸食物6.含肉桂醛食物7.高脂肪食物煙酸含量高的食物：如肝臟、雞胸、金槍魚、鮭魚、火雞、鳳尾魚、豬肉、牛肉、花生、糙米、蘑菇和土豆這類食物。組胺含量高的食物：如陳年奶酪、酸菜、葡萄酒和加工肉類含肉桂醛的食物：除了調(diào)味品的“肉桂”，也存在于西紅柿、柑橘類水果及巧克力中。

一言不合就臉紅？煩人的玫瑰痤瘡平時需要注意哪些呢？??合理清潔當水溫過高、清潔次數(shù)/程度等過度時，玫瑰復(fù)發(fā)/加重的幾率就要大很多。如果皮膚油脂分泌旺盛，沒有任何不適，正常清潔問題并不大。但如果皮膚本就敏感或處于高敏狀態(tài)，那在潔面產(chǎn)品上最好選擇溫和的氨基酸潔面，且次數(shù)也要縮減，甚至不洗臉。??注意保濕日常使用保濕乳/霜是維持皮膚屏障最基本有效的方法。但很多小伙伴對保濕存在嚴重誤區(qū)，認為保濕就是要多補水，面膜、保濕水、噴霧等頻繁使用，更有用完不涂保濕霜/乳的現(xiàn)象，導(dǎo)致皮膚干燥、敏感、加重玫瑰痤瘡。從保濕效果來看，保濕霜大于乳大于油劑。一般情況冬季更適合霜劑，夏天適合乳液，但具體的選擇還需根據(jù)皮膚狀態(tài)來定。??注意防曬暴曬會誘發(fā)/加重玫瑰痤瘡，當皮膚比較穩(wěn)定時，可在皮膚科????建議下選擇安全的防曬霜/乳。但如果皮膚不能耐受，那可選擇舒適的防曬口罩、遮陽傘、防曬帽等。??其他化妝、辛辣/油膩飲食、環(huán)境等也是加重/誘發(fā)玫瑰痤瘡的原因。就化妝而言，當皮膚不可耐受但又不可避免時，不妨可以選擇珍珠粉、茯苓粉外用，既滿足需求，也在一定程度上減輕炎癥。

玫瑰痤瘡是一種主要累及面中部的慢性炎癥性皮膚病，其發(fā)病機制尚不清楚，遺傳和環(huán)境因素可造成免疫系統(tǒng)失調(diào)而誘發(fā)，并且加重病情。玫瑰痤瘡與部分慢性疾病相關(guān)，原因不明，可能與免疫失調(diào)有關(guān)。在臨床實踐中，原有的亞型分類近年來逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楸硇头诸?，并且以此指?dǎo)治療，治療方法以對癥治療為主，一些分子機制的研究也提供了新的治療方向。本綜述回顧了近年來在該領(lǐng)域的研究進展。?

為歸納各種常見的面部損容性皮膚病與精神疾病的合并情況，本文對面部損容性皮膚病合并精神疾病的相關(guān)研究進行了匯總。尋常痤瘡、玫瑰痤瘡、黃褐斑、斑禿、脂溢性皮炎等面部損容性皮膚病與多種精神疾病存在相關(guān)性，其中以焦慮、抑郁最為普遍。皮膚科的臨床治療中，應(yīng)當對面部損容性皮膚病患者的精神狀況予以關(guān)注，必要時轉(zhuǎn)診精神科或心理醫(yī)學(xué)科，使用皮膚病學(xué)和精神病學(xué)的跨學(xué)科方法解決臨床問題，滿足患者需求。?