腦干出血

這是一個家庭的頂梁柱，男性，45歲，江西彭浙縣人，2月2日夜間飲酒后突發(fā)昏迷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)是腦干大量出血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“宣判了死刑”，聯(lián)系了我們，為了“博取一線希望”，2月3日連夜從江西趕到長征來。2月4日上午救護(hù)車送到長征急診室時，患者深昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，生命體征極度不穩(wěn)定，沒有自主呼吸，呼吸機(jī)維持呼吸，血壓260/170mmhg，藥物控制不佳，體溫41度。我們立刻啟動了應(yīng)急方案，快速完善了術(shù)前評估和手術(shù)計劃，經(jīng)過個性化的手術(shù)設(shè)計，設(shè)計了經(jīng)過側(cè)腦室、三腦室的個性化的創(chuàng)新手術(shù)入路，在神經(jīng)外科機(jī)器人的幫助下，精準(zhǔn)的把引流管置入血腫腔內(nèi)，規(guī)避了重要結(jié)構(gòu)，最大化的減少了手術(shù)帶來的損傷。把“不可能變可能”。手術(shù)順利，血腫大部分引出?；颊咝g(shù)后生命體征穩(wěn)定，體溫降至正常！術(shù)第3天，患者自主呼吸恢復(fù)，呼吸平穩(wěn)，呼吸有力，呼吸機(jī)支持參數(shù)逐漸下調(diào)，為脫機(jī)做準(zhǔn)備。術(shù)后1周，呼吸機(jī)脫機(jī)。術(shù)后2周，患者順利出院，到康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療。我們后面將繼續(xù)再接再厲，期待更多的患者能從這項技術(shù)中獲益！?

腦干出血，閉鎖綜合征，靈魂被幽禁的人董月青主任的昏迷促醒中心不知道大家是否有過“鬼壓床”的經(jīng)歷。感覺意識是清醒的，可是身體怎么都不受控制，就好像有什么東西壓在身上，想喊喊不出來，想掙脫掙，脫不掉。有些人把鬼壓床描述為世界上最恐怖的感覺，醒來之后仍然喘著粗氣，驚魂未定?？纱蠹矣袥]有想過，如果被鬼壓床一輩子，會是什么樣的感受呢？今天就來跟大家分享一種堪稱比死亡更恐怖的疾病。閉鎖綜合征，得上了這種病的人，被形象地稱為“幽靈人”，他們自己的靈魂（意識）被鎖進(jìn)了一具不能動的軀殼里。讓我們回到2年前，小錢，30歲，家族有高血壓遺傳病史，家里很多長輩都因心腦血管意外早逝。但是他卻從來也沒有放在心上，心想我這么年輕，高血壓又不疼不癢的，也從來不吃藥。但是一天晚上徹底改變了他的人生軌跡。晚上和幾個朋友喝了很多酒，回來倒頭就睡著了，由于喝多酒是他的日常操作，家里也沒有引起充足的注意。等晚上發(fā)現(xiàn)他深沉的呼嚕聲不對勁時，他已經(jīng)完全昏迷不醒了，四肢無法動彈，喪失了說話的能力。送到醫(yī)院，做CT檢查診斷為“腦干出血”，經(jīng)搶救小錢的命算是保住了，但是仍然不會動，也不會說話。能睜開眼，但是也不知道表達(dá)什么意識。腦干出血占臨床腦出血病例的10%左右，發(fā)病率雖然不高，起病急，病情兇險，預(yù)后較差。多發(fā)于腦橋，常于基底動脈供應(yīng)腦橋的穿通動脈破裂所致，這些血管雖然較細(xì)，但是破裂的位置發(fā)生在我們所說的“瓶頸”部位，所以多會落下較重的殘疾。一年以來，父母帶著小錢多地奔波，被診斷為“植物人”，醫(yī)生通知小錢的家人說，孩子可能永遠(yuǎn)都不會恢復(fù)意識了，回家吧，讓他舒舒服服地走完余下的醫(yī)生吧。而病情的平穩(wěn)，才是噩夢的開始。因為他的身體完全無法動彈，也不會說話表達(dá)。就這樣小錢就像一個身體與靈魂完全分離的人---“幽靈男孩”，在醫(yī)學(xué)上，我們醫(yī)學(xué)上稱作“認(rèn)知運(yùn)動分離”，也就是小錢其實存在意識，但是由于不能活動，也不能說話不能把意識表達(dá)出來，我們叫做“閉鎖綜合征”。他可以聽到手機(jī)里傳來悠揚(yáng)的歌聲，聞得到媽媽做菜的香味，感受得到庭院里吹來的風(fēng)，可就是無法表達(dá)自己任何的喜怒哀樂。沒有任何人知道小錢恢復(fù)意識了，從外表看，他就是一個“植物人”。照顧這樣一位病患無疑會給家中帶來巨大的負(fù)擔(dān)。家人開始感到絕望和崩潰，爭吵不斷的升級。一次，母親和父親大吵一架之后，父親對著小錢說“這樣活著還不如死了呢”，可父親不知道的是，這一切小錢都聽得見，痛苦和絕望是不言而喻的。這張圖片比較了正常人，閉鎖癥，植物人大腦代謝的的區(qū)別，紅-黃-綠-藍(lán)，依次代表腦代謝越來越差。從腦部掃描圖片也可以看出閉鎖綜合癥患者幾乎是具備了完全意識狀態(tài)的。閉鎖綜合癥和植物人是兩個完全不同的概念。兩者主要區(qū)別就是閉鎖綜合征存在意識，但是不能表達(dá)出來，如本身知道渴了，餓了，想去傳達(dá)這個意思，但是不會說話，不會活動，表達(dá)不出來；而植物人本身就不存在意識，也就是本身不知道饑渴，家屬給胃管里打多少就是多少，病人沒有需求，也不知道飽餓。上個世紀(jì)60年代，美國神經(jīng)學(xué)家弗雷德·普拉姆教授和英國神經(jīng)學(xué)家布萊恩·杰內(nèi)特教授開始對病人的意識進(jìn)行劃分和研究。也是他們首先提出了“閉鎖綜合癥”這個術(shù)語。閉鎖綜合癥英文叫l(wèi)ocked-insyndrome，它被用來描述病人意識清醒，但是身體無法動彈，也不能說話的癥狀。75%的閉鎖綜合癥患者是由腦血管疾病引起的。除此之外，頭部外傷，腦腫瘤，腦干腦炎，血管炎，神經(jīng)性疾病，重癥肌無力，藥物中毒等也都可能引起閉鎖綜合癥。關(guān)于閉鎖綜合征，最著名的案例發(fā)生在1995年12月8日，巴黎法國某時尚雜志總編輯讓-多米尼克.鮑比，中風(fēng)后全身癱瘓。清醒后，只剩下左眼皮能夠自主活動，這成為了他與外界溝通的唯一橋梁。他通過眨眼選擇字母的方式，在家人和朋友的幫助下，寫了一本回憶錄「潛水鐘與蝴蝶」。?他絲毫無法動彈的身體就像是鎖住他靈魂的潛水鐘。而心卻似蝴蝶，自由漫舞。出書3個月后，鮑比因肺部感染去世。2007年，「潛水鐘與蝴蝶」被改編為同名電影，這種罕見疾病也開始為世人所知。事實上，在醫(yī)療治療中，閉鎖綜合癥患者極易被誤診為植物人，從而被放棄治療。日常你會聽到家人，朋友，還有醫(yī)生都嘆息你可悲的命運(yùn)，甚至覺得你沒救了。都說久病床前無孝子，再親近的人半年之后，可能也會忘了要幫你翻動身子，幫你打開電視?？醋o(hù)人員甚至?xí)褲L燙的水，或者餿了的飯菜直接灌進(jìn)你的喉嚨，因為他們覺得你根本沒有知覺。你就像被封在與你身體嚴(yán)絲合縫的箱子里，不能動彈，內(nèi)心卻在拼命地抓狂，喊叫，想死都做不到，但是外面的人都感受不到。面對這一切，你什么都做不了，這就是閉鎖癥的無奈。那么這些患者會永遠(yuǎn)封存在自己的軀體內(nèi)而不能表達(dá)自己的想法嗎？還好，目前隨著對大腦功能的理解，以及電生理和功能影像的出現(xiàn)，我們可以發(fā)現(xiàn)被身體封存隱匿的意識，閉鎖綜合征的患者可以清晰的向外界表達(dá)自己的想法，甚至通過腦機(jī)接口技術(shù)支配的肢體活動。首先感謝歐文和同事們在2006年所做的工作，歐文讓一個健康的人想象自己在打網(wǎng)球，發(fā)現(xiàn)大腦皮層的輔助運(yùn)動區(qū)域被激活了。他又讓這個健康的人想象自己在房間內(nèi)走動，發(fā)現(xiàn)大腦核心區(qū)域的海馬旁回，后頂葉皮層和外側(cè)前運(yùn)動皮層三個區(qū)域被激活了。兩種活動模式，大腦被激活的區(qū)域完全不同。隨后，歐文又讓植物人的病患吉蓮相象分別打網(wǎng)球和在房間內(nèi)走動。功能性磁共振成像顯示吉蓮大腦被激活的部位幾乎與正常人一模一樣。2006年9月，歐文將他的這一發(fā)現(xiàn)發(fā)表在了Science雜志上，論文題為「檢測植物人的意識狀態(tài)」。文章一經(jīng)發(fā)表頓時引起了轟動。大部分人認(rèn)為歐文的研究對植物人和閉鎖癥的治療做出了突出貢獻(xiàn)。我們第一次通過機(jī)器發(fā)現(xiàn)病人隱藏在軀體內(nèi)的意識。以時至今日，閉鎖綜合癥也沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，治愈率也極低。最常見的電極療法可以刺激肌肉反射，幫助患者恢復(fù)一些肌肉功能。其他的治療方法往往都只是對癥下藥。那么閉鎖綜合癥真的要變成不治之癥了嗎？我們和大家分享一個案例，希望給大家以鼓勵。翠翠姐是一次意外的腦外傷彌漫性軸索損傷，腦干出血導(dǎo)致的閉鎖綜合征。病情平穩(wěn)后，她一直不能活動和說話，很多醫(yī)院的醫(yī)生都勸她丈夫放棄吧，也就是個“植物人”了，這輩子都不能醒過來了。他的愛人卻不離不棄，辭去工作的照顧她。早晨，喂他吃飯，給他穿衣，洗澡，剪指甲。每天夜里隔兩個小時就會起床，給馬丁翻身，害怕他生褥瘡。就這樣日復(fù)一日，幾個月過去了。有時他邊給妻子按摩關(guān)節(jié)，放松肌肉，邊跟妻子說他們之間以前一起經(jīng)歷的事。一開始，他并不知道自己妻子是有意識的?？蓵r間長了，發(fā)現(xiàn)，當(dāng)說到一些有意思的事兒，妻子的眼中是會放光的，就像是想要給她回應(yīng)一樣。他堅信自己的愛人是有意識的。事發(fā)后6個月，丈夫經(jīng)多方打聽，了解到董月青主任在昏迷促醒領(lǐng)域所做的工作，抱著堅定的決心來到我們昏迷促醒中心。我們首先對患者進(jìn)行了詳細(xì)的電生理和影像學(xué)檢查，明確患者目前的意識狀態(tài)和皮質(zhì)-脊髓束、體感通路功能完整性實時信息。經(jīng)過入院評估，我們發(fā)現(xiàn)翠翠姐，并非沒有意識，而是較弱，另外存在閉鎖綜合征。對于病情平穩(wěn)后的腦干出血，我們建議評估，部分病人在早期考慮神經(jīng)調(diào)控的手術(shù)治療，能夠恢復(fù)一部分功能。脊髓電刺激（SpinalCordStimulation，SCS）是將電極植入脊柱椎管內(nèi)，以脈沖電流刺激脊髓、神經(jīng)治療疾病的方法。最初由Shealy等人于1967年首次臨床應(yīng)用，而在臨床上將電極放置在C3-C4水平，發(fā)現(xiàn)頸部脊髓電刺激能夠明顯增加患者大腦半球血流量，改善大腦血流增加糖代謝。這種機(jī)制可能與電刺激激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中血管活性中樞有關(guān)，也可能與頸部脊髓電刺激降低交感神經(jīng)緊張有關(guān)。與其他形式的自發(fā)性腦出血相比，原發(fā)性腦干出血仍然與不良預(yù)后相關(guān)。不良預(yù)后因素包括入院時昏迷、需要機(jī)械通氣、血腫體積和出血的腹側(cè)延伸。慢性期臨床干預(yù)的方法越來越少，因此在早期進(jìn)行評估，尋求神經(jīng)調(diào)控的一些干預(yù)，部分病人可能會獲得較好的預(yù)后。?翠翠姐在接受電刺激促醒治療后3個月，開始出現(xiàn)意識改變，從眼神的追蹤到傷心流淚，肢體的活動恢復(fù)的最慢，但是也見到了一些療效。電刺激6個月，翠翠姐基本能夠在別人攙扶下行走，完全清醒，上肢基本能夠自理，如梳頭，拿著筷子吃飯等。在我們促醒中心，和翠翠姐一樣從閉鎖綜合癥中恢復(fù)的患者雖然不能說比比皆是，但也并不是屈指可數(shù)。縱觀這些被一定程度治愈的案例，首先患者身邊都離不開家人和朋友不離不棄的支持。作為醫(yī)生我們不能把閉鎖綜合征病人誤診為“植物人”失去治療的信心或放棄治療。通過綜合的臨床檢查：CRS-R評分，影像學(xué)，電生理評估，篩選出通過治療可以獲益的患者，同時需要強(qiáng)調(diào)并非所有患者都能通過昏迷促醒手術(shù)治療而取得較好的效果，這一點需要牢記。我們時常勸解家屬“病人意識恢復(fù)是一個非常漫長的過程”，昏迷促醒工作，從來都不是一蹴而就的，網(wǎng)上盛傳幾周甚至1天就促醒的植物人，那只是傳說。我也時常告誡我們的醫(yī)生，無論碰到多么復(fù)雜的病人，我們作為醫(yī)務(wù)工作者，首先不能因困難而放棄。閉鎖綜合征就像是上帝在打盹兒的時候，不小心按下了這些人身體上的一把鎖，把他們的靈魂給鎖了起來。而開啟這把鎖的鑰匙，除了積極的治療方法，最關(guān)鍵的可能就是家人的愛了吧。翠翠姐的故事就是要告訴大家，永遠(yuǎn)都不要放棄希望。

腦卒中之后，比如腦?；蛘吣X出血之后，神經(jīng)功能、肢體功能的恢復(fù)，可能都越早越好。在發(fā)病的半個月之內(nèi)，1個月，3個月都是神經(jīng)功能恢復(fù)比較快的時期，一般過了急性期之后，到慢性期，神經(jīng)功能恢復(fù)就比較慢。如果是3年，長期的不運(yùn)動，可能患者已經(jīng)出現(xiàn)肢體攣縮和肌肉萎縮，這種情況下進(jìn)行恢復(fù)，難度就比之前更大了，甚至有些患者可能完全不能恢復(fù)。因此提倡如果是腦血管病急性期，應(yīng)該盡早進(jìn)行功能恢復(fù)，還有肢體的康復(fù)最好。如果后遺癥時間比較長，恢復(fù)起來的難度也更大，收到的效果也更少。3年后如果都存在關(guān)節(jié)攣縮的情況下，要恢復(fù)的可能性就比較微小。

腦干出血的患者越來越多見，目前引起腦干出血常見的原因如下：1、高血壓性腦出血，因為長時間血壓控制不穩(wěn)、血管脆化，導(dǎo)致破裂出血引起；2、腦血管畸形血管破裂引起出血；3、海綿狀血管瘤或者微小血管瘤破裂引起出血；4、動脈瘤，顱底動脈瘤比較常見，也會引起腦干出血。腦干出血患者的總體預(yù)后非常差，包括中腦、橋腦出血預(yù)后都比較差，一旦出血可能很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)，治療起來非常棘手。

上篇文章我們聊到了腦血管病能不能預(yù)防的問題，那這篇我們就來見到聊一聊怎么做能降低腦血管病的發(fā)生，已經(jīng)有癥狀表現(xiàn)的患者又應(yīng)該怎么辦呢？首先大家要想想自己的生活方式是不是健康？吸煙、酗酒、長期熬夜這些不良習(xí)慣在自己身上是不是存在？如果有，那一定要提高警惕了，盡快進(jìn)行調(diào)整，不良的生活習(xí)慣是腦血管病的高危因素，尤其要重視?。?！大體重的患者要注意控制體重、鍛煉身體?？刂蒲獕?、血糖。高血壓、糖尿病一旦確診必須要終身服藥，不要自己隨便停藥。血脂偏高的患者也要適當(dāng)服用降血脂的藥品。日常飲食注意低鹽低脂。而對于已經(jīng)有動脈硬化的病人，必須規(guī)律服用抗血小板的藥物。有房顫或者做過心臟換瓣手術(shù)的患者必須堅持抗凝治療。而對于已經(jīng)有了癥狀表現(xiàn)的患者，要及時就診，仔細(xì)查找原因并給予積極治療，盡量減少并發(fā)癥和后遺癥，預(yù)防腦卒中再發(fā)作。治療方式包括服用藥物治療、介入治療以及外科手術(shù)治療等方法，具體要和主治醫(yī)生溝通，聽從醫(yī)生的建議。天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心鄧一鳴主任出診信息：微信搜索“京醫(yī)通”公眾號，點擊“就診服務(wù)”里面的掛號，選擇天壇醫(yī)院-神經(jīng)介入中心:周四下午：腦血管病科---神經(jīng)介入（神內(nèi)腦血管）門診---鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)10診室)周五上午：腦血管病科---神經(jīng)介入（神內(nèi)腦血管）門診---鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)8診室)如何找天壇醫(yī)院鄧一鳴主任就診

可以，但并不是所有的腦血管病都可以預(yù)防的！尤其是有高危因素（比如吸煙、酗酒、長時間熬夜等）以及有家族遺傳傾向的人群應(yīng)該高度重視，積極控制高危因素，少抽煙，少喝酒，避免不良生活習(xí)慣，這樣可能會減少腦血管疾病的發(fā)生概率。對于已經(jīng)有了癥狀表現(xiàn)；或者是在篩查、體檢時發(fā)現(xiàn)有血管病變的患者，應(yīng)該積極就診，讓醫(yī)生幫助評估是否需要接受進(jìn)一步治療，降低或者延后腦卒中的發(fā)生。而對于先天的腦血管病變，比如腦動靜脈畸形要密切觀察隨訪。如果發(fā)現(xiàn)這些病變的血管有破裂出血的風(fēng)險，應(yīng)盡早治療，預(yù)防腦出血的發(fā)生。有房顫、先心病等其他心臟疾病的患者，必須要嚴(yán)格的控制房顫，積極的去治療心臟疾病。天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心鄧一鳴主任出診信息：微信搜索“京醫(yī)通”公眾號，點擊“就診服務(wù)”里面的掛號，選擇天壇醫(yī)院-神經(jīng)介入中心:周三下午：神經(jīng)介入門診---副主任醫(yī)師鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)11診室)周五上午：神經(jīng)介入門診---副主任醫(yī)師鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)8診室)如何找天壇醫(yī)院鄧一鳴主任就診

每天在門診問患者最多的就是吸煙嗎？戒煙了嗎？有很多患者不理解我來看腦血管的病為什么總讓我戒煙呢？我們今天就來聊聊這個話題，究竟吸煙和腦血管有什么關(guān)系！吸煙會加劇血管的老化和血管內(nèi)壁的損傷，長期吸煙還會導(dǎo)致腦血流量下降，這些都對腦血管或腦供血會產(chǎn)生不利的影響。吸煙的人群發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險比不吸煙的人群增高2.5-2.6倍。吸煙的人群給自己帶來心腦血管病風(fēng)險的同時，也給身邊的家人、朋友帶來了隱患，長期吸入二手煙，也會大大增加患腦血管疾病的風(fēng)險。而做完介入手術(shù)的患者還不戒煙，會增大再次腦卒中的風(fēng)險。所以戒煙對于腦血管病患者來說是非常重要的事情！天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心鄧一鳴主任門診時間：周四下午：腦血管病科---神經(jīng)介入（神內(nèi)腦血管）門診---鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)10診室)周五上午：腦血管病科---神經(jīng)介入（神內(nèi)腦血管）門診---鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)8診室)可以通過微信“京醫(yī)通”公眾號或下載“北京天壇醫(yī)院”APP掛號如何找天壇醫(yī)院鄧一鳴主任就診