腦干出血

腦干出血是所有腦血管病中，病情最急、最重、病死率最高，預(yù)后最差的一類腦血管病變，占高血壓性腦出血的10%以上。腦干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。腦干出血量在5ml以上，死亡率90%左右。出血量超過(guò)10ml以上的死亡率接近100%。腦干如果受損出血，就會(huì)造成大腦不可逆的損傷，即使少量出血也是足以致命的。

治療前患者中年男性，突發(fā)意識(shí)障礙1小時(shí)入院，頭顱CT片提示：腦干出血，復(fù)查出血較前增多，量大于5ML，患者出現(xiàn)呼吸衰竭，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。治療中急診在神經(jīng)導(dǎo)航下行顱內(nèi)血腫立體定向穿刺引流術(shù)，手術(shù)微創(chuàng)，定位精準(zhǔn)。治療后治療后12天患者自主呼吸，基本遵囑，復(fù)查頭顱CT大部分血引流干凈，轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室

這是一個(gè)家庭的頂梁柱，男性，45歲，江西彭浙縣人，2月2日夜間飲酒后突發(fā)昏迷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)是腦干大量出血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“宣判了死刑”，聯(lián)系了我們，為了“博取一線希望”，2月3日連夜從江西趕到長(zhǎng)征來(lái)。2月4日上午救護(hù)車送到長(zhǎng)征急診室時(shí)，患者深昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，生命體征極度不穩(wěn)定，沒(méi)有自主呼吸，呼吸機(jī)維持呼吸，血壓260/170mmhg，藥物控制不佳，體溫41度。我們立刻啟動(dòng)了應(yīng)急方案，快速完善了術(shù)前評(píng)估和手術(shù)計(jì)劃，經(jīng)過(guò)個(gè)性化的手術(shù)設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)了經(jīng)過(guò)側(cè)腦室、三腦室的個(gè)性化的創(chuàng)新手術(shù)入路，在神經(jīng)外科機(jī)器人的幫助下，精準(zhǔn)的把引流管置入血腫腔內(nèi)，規(guī)避了重要結(jié)構(gòu)，最大化的減少了手術(shù)帶來(lái)的損傷。把“不可能變可能”。手術(shù)順利，血腫大部分引出?；颊咝g(shù)后生命體征穩(wěn)定，體溫降至正常！術(shù)第3天，患者自主呼吸恢復(fù)，呼吸平穩(wěn)，呼吸有力，呼吸機(jī)支持參數(shù)逐漸下調(diào)，為脫機(jī)做準(zhǔn)備。術(shù)后1周，呼吸機(jī)脫機(jī)。術(shù)后2周，患者順利出院，到康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療。我們后面將繼續(xù)再接再厲，期待更多的患者能從這項(xiàng)技術(shù)中獲益！?

腦干出血，閉鎖綜合征，靈魂被幽禁的人董月青主任的昏迷促醒中心不知道大家是否有過(guò)“鬼壓床”的經(jīng)歷。感覺(jué)意識(shí)是清醒的，可是身體怎么都不受控制，就好像有什么東西壓在身上，想喊喊不出來(lái)，想掙脫掙，脫不掉。有些人把鬼壓床描述為世界上最恐怖的感覺(jué)，醒來(lái)之后仍然喘著粗氣，驚魂未定。可大家有沒(méi)有想過(guò)，如果被鬼壓床一輩子，會(huì)是什么樣的感受呢？今天就來(lái)跟大家分享一種堪稱比死亡更恐怖的疾病。閉鎖綜合征，得上了這種病的人，被形象地稱為“幽靈人”，他們自己的靈魂（意識(shí)）被鎖進(jìn)了一具不能動(dòng)的軀殼里。讓我們回到2年前，小錢，30歲，家族有高血壓遺傳病史，家里很多長(zhǎng)輩都因心腦血管意外早逝。但是他卻從來(lái)也沒(méi)有放在心上，心想我這么年輕，高血壓又不疼不癢的，也從來(lái)不吃藥。但是一天晚上徹底改變了他的人生軌跡。晚上和幾個(gè)朋友喝了很多酒，回來(lái)倒頭就睡著了，由于喝多酒是他的日常操作，家里也沒(méi)有引起充足的注意。等晚上發(fā)現(xiàn)他深沉的呼嚕聲不對(duì)勁時(shí)，他已經(jīng)完全昏迷不醒了，四肢無(wú)法動(dòng)彈，喪失了說(shuō)話的能力。送到醫(yī)院，做CT檢查診斷為“腦干出血”，經(jīng)搶救小錢的命算是保住了，但是仍然不會(huì)動(dòng)，也不會(huì)說(shuō)話。能睜開(kāi)眼，但是也不知道表達(dá)什么意識(shí)。腦干出血占臨床腦出血病例的10%左右，發(fā)病率雖然不高，起病急，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差。多發(fā)于腦橋，常于基底動(dòng)脈供應(yīng)腦橋的穿通動(dòng)脈破裂所致，這些血管雖然較細(xì)，但是破裂的位置發(fā)生在我們所說(shuō)的“瓶頸”部位，所以多會(huì)落下較重的殘疾。一年以來(lái)，父母帶著小錢多地奔波，被診斷為“植物人”，醫(yī)生通知小錢的家人說(shuō)，孩子可能永遠(yuǎn)都不會(huì)恢復(fù)意識(shí)了，回家吧，讓他舒舒服服地走完余下的醫(yī)生吧。而病情的平穩(wěn)，才是噩夢(mèng)的開(kāi)始。因?yàn)樗纳眢w完全無(wú)法動(dòng)彈，也不會(huì)說(shuō)話表達(dá)。就這樣小錢就像一個(gè)身體與靈魂完全分離的人---“幽靈男孩”，在醫(yī)學(xué)上，我們醫(yī)學(xué)上稱作“認(rèn)知運(yùn)動(dòng)分離”，也就是小錢其實(shí)存在意識(shí)，但是由于不能活動(dòng)，也不能說(shuō)話不能把意識(shí)表達(dá)出來(lái)，我們叫做“閉鎖綜合征”。他可以聽(tīng)到手機(jī)里傳來(lái)悠揚(yáng)的歌聲，聞得到媽媽做菜的香味，感受得到庭院里吹來(lái)的風(fēng)，可就是無(wú)法表達(dá)自己任何的喜怒哀樂(lè)。沒(méi)有任何人知道小錢恢復(fù)意識(shí)了，從外表看，他就是一個(gè)“植物人”。照顧這樣一位病患無(wú)疑會(huì)給家中帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。家人開(kāi)始感到絕望和崩潰，爭(zhēng)吵不斷的升級(jí)。一次，母親和父親大吵一架之后，父親對(duì)著小錢說(shuō)“這樣活著還不如死了呢”，可父親不知道的是，這一切小錢都聽(tīng)得見(jiàn)，痛苦和絕望是不言而喻的。這張圖片比較了正常人，閉鎖癥，植物人大腦代謝的的區(qū)別，紅-黃-綠-藍(lán)，依次代表腦代謝越來(lái)越差。從腦部掃描圖片也可以看出閉鎖綜合癥患者幾乎是具備了完全意識(shí)狀態(tài)的。閉鎖綜合癥和植物人是兩個(gè)完全不同的概念。兩者主要區(qū)別就是閉鎖綜合征存在意識(shí)，但是不能表達(dá)出來(lái)，如本身知道渴了，餓了，想去傳達(dá)這個(gè)意思，但是不會(huì)說(shuō)話，不會(huì)活動(dòng)，表達(dá)不出來(lái)；而植物人本身就不存在意識(shí)，也就是本身不知道饑渴，家屬給胃管里打多少就是多少，病人沒(méi)有需求，也不知道飽餓。上個(gè)世紀(jì)60年代，美國(guó)神經(jīng)學(xué)家弗雷德·普拉姆教授和英國(guó)神經(jīng)學(xué)家布萊恩·杰內(nèi)特教授開(kāi)始對(duì)病人的意識(shí)進(jìn)行劃分和研究。也是他們首先提出了“閉鎖綜合癥”這個(gè)術(shù)語(yǔ)。閉鎖綜合癥英文叫l(wèi)ocked-insyndrome，它被用來(lái)描述病人意識(shí)清醒，但是身體無(wú)法動(dòng)彈，也不能說(shuō)話的癥狀。75%的閉鎖綜合癥患者是由腦血管疾病引起的。除此之外，頭部外傷，腦腫瘤，腦干腦炎，血管炎，神經(jīng)性疾病，重癥肌無(wú)力，藥物中毒等也都可能引起閉鎖綜合癥。關(guān)于閉鎖綜合征，最著名的案例發(fā)生在1995年12月8日，巴黎法國(guó)某時(shí)尚雜志總編輯讓-多米尼克.鮑比，中風(fēng)后全身癱瘓。清醒后，只剩下左眼皮能夠自主活動(dòng)，這成為了他與外界溝通的唯一橋梁。他通過(guò)眨眼選擇字母的方式，在家人和朋友的幫助下，寫了一本回憶錄「潛水鐘與蝴蝶」。?他絲毫無(wú)法動(dòng)彈的身體就像是鎖住他靈魂的潛水鐘。而心卻似蝴蝶，自由漫舞。出書3個(gè)月后，鮑比因肺部感染去世。2007年，「潛水鐘與蝴蝶」被改編為同名電影，這種罕見(jiàn)疾病也開(kāi)始為世人所知。事實(shí)上，在醫(yī)療治療中，閉鎖綜合癥患者極易被誤診為植物人，從而被放棄治療。日常你會(huì)聽(tīng)到家人，朋友，還有醫(yī)生都嘆息你可悲的命運(yùn)，甚至覺(jué)得你沒(méi)救了。都說(shuō)久病床前無(wú)孝子，再親近的人半年之后，可能也會(huì)忘了要幫你翻動(dòng)身子，幫你打開(kāi)電視?？醋o(hù)人員甚至?xí)褲L燙的水，或者餿了的飯菜直接灌進(jìn)你的喉嚨，因?yàn)樗麄冇X(jué)得你根本沒(méi)有知覺(jué)。你就像被封在與你身體嚴(yán)絲合縫的箱子里，不能動(dòng)彈，內(nèi)心卻在拼命地抓狂，喊叫，想死都做不到，但是外面的人都感受不到。面對(duì)這一切，你什么都做不了，這就是閉鎖癥的無(wú)奈。那么這些患者會(huì)永遠(yuǎn)封存在自己的軀體內(nèi)而不能表達(dá)自己的想法嗎？還好，目前隨著對(duì)大腦功能的理解，以及電生理和功能影像的出現(xiàn)，我們可以發(fā)現(xiàn)被身體封存隱匿的意識(shí)，閉鎖綜合征的患者可以清晰的向外界表達(dá)自己的想法，甚至通過(guò)腦機(jī)接口技術(shù)支配的肢體活動(dòng)。首先感謝歐文和同事們?cè)?006年所做的工作，歐文讓一個(gè)健康的人想象自己在打網(wǎng)球，發(fā)現(xiàn)大腦皮層的輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)域被激活了。他又讓這個(gè)健康的人想象自己在房間內(nèi)走動(dòng)，發(fā)現(xiàn)大腦核心區(qū)域的海馬旁回，后頂葉皮層和外側(cè)前運(yùn)動(dòng)皮層三個(gè)區(qū)域被激活了。兩種活動(dòng)模式，大腦被激活的區(qū)域完全不同。隨后，歐文又讓植物人的病患吉蓮相象分別打網(wǎng)球和在房間內(nèi)走動(dòng)。功能性磁共振成像顯示吉蓮大腦被激活的部位幾乎與正常人一模一樣。2006年9月，歐文將他的這一發(fā)現(xiàn)發(fā)表在了Science雜志上，論文題為「檢測(cè)植物人的意識(shí)狀態(tài)」。文章一經(jīng)發(fā)表頓時(shí)引起了轟動(dòng)。大部分人認(rèn)為歐文的研究對(duì)植物人和閉鎖癥的治療做出了突出貢獻(xiàn)。我們第一次通過(guò)機(jī)器發(fā)現(xiàn)病人隱藏在軀體內(nèi)的意識(shí)。以時(shí)至今日，閉鎖綜合癥也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，治愈率也極低。最常見(jiàn)的電極療法可以刺激肌肉反射，幫助患者恢復(fù)一些肌肉功能。其他的治療方法往往都只是對(duì)癥下藥。那么閉鎖綜合癥真的要變成不治之癥了嗎？我們和大家分享一個(gè)案例，希望給大家以鼓勵(lì)。翠翠姐是一次意外的腦外傷彌漫性軸索損傷，腦干出血導(dǎo)致的閉鎖綜合征。病情平穩(wěn)后，她一直不能活動(dòng)和說(shuō)話，很多醫(yī)院的醫(yī)生都勸她丈夫放棄吧，也就是個(gè)“植物人”了，這輩子都不能醒過(guò)來(lái)了。他的愛(ài)人卻不離不棄，辭去工作的照顧她。早晨，喂他吃飯，給他穿衣，洗澡，剪指甲。每天夜里隔兩個(gè)小時(shí)就會(huì)起床，給馬丁翻身，害怕他生褥瘡。就這樣日復(fù)一日，幾個(gè)月過(guò)去了。有時(shí)他邊給妻子按摩關(guān)節(jié)，放松肌肉，邊跟妻子說(shuō)他們之間以前一起經(jīng)歷的事。一開(kāi)始，他并不知道自己妻子是有意識(shí)的?？蓵r(shí)間長(zhǎng)了，發(fā)現(xiàn)，當(dāng)說(shuō)到一些有意思的事兒，妻子的眼中是會(huì)放光的，就像是想要給她回應(yīng)一樣。他堅(jiān)信自己的愛(ài)人是有意識(shí)的。事發(fā)后6個(gè)月，丈夫經(jīng)多方打聽(tīng)，了解到董月青主任在昏迷促醒領(lǐng)域所做的工作，抱著堅(jiān)定的決心來(lái)到我們昏迷促醒中心。我們首先對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的電生理和影像學(xué)檢查，明確患者目前的意識(shí)狀態(tài)和皮質(zhì)-脊髓束、體感通路功能完整性實(shí)時(shí)信息。經(jīng)過(guò)入院評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)翠翠姐，并非沒(méi)有意識(shí)，而是較弱，另外存在閉鎖綜合征。對(duì)于病情平穩(wěn)后的腦干出血，我們建議評(píng)估，部分病人在早期考慮神經(jīng)調(diào)控的手術(shù)治療，能夠恢復(fù)一部分功能。脊髓電刺激（SpinalCordStimulation，SCS）是將電極植入脊柱椎管內(nèi)，以脈沖電流刺激脊髓、神經(jīng)治療疾病的方法。最初由Shealy等人于1967年首次臨床應(yīng)用，而在臨床上將電極放置在C3-C4水平，發(fā)現(xiàn)頸部脊髓電刺激能夠明顯增加患者大腦半球血流量，改善大腦血流增加糖代謝。這種機(jī)制可能與電刺激激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中血管活性中樞有關(guān)，也可能與頸部脊髓電刺激降低交感神經(jīng)緊張有關(guān)。與其他形式的自發(fā)性腦出血相比，原發(fā)性腦干出血仍然與不良預(yù)后相關(guān)。不良預(yù)后因素包括入院時(shí)昏迷、需要機(jī)械通氣、血腫體積和出血的腹側(cè)延伸。慢性期臨床干預(yù)的方法越來(lái)越少，因此在早期進(jìn)行評(píng)估，尋求神經(jīng)調(diào)控的一些干預(yù)，部分病人可能會(huì)獲得較好的預(yù)后。?翠翠姐在接受電刺激促醒治療后3個(gè)月，開(kāi)始出現(xiàn)意識(shí)改變，從眼神的追蹤到傷心流淚，肢體的活動(dòng)恢復(fù)的最慢，但是也見(jiàn)到了一些療效。電刺激6個(gè)月，翠翠姐基本能夠在別人攙扶下行走，完全清醒，上肢基本能夠自理，如梳頭，拿著筷子吃飯等。在我們促醒中心，和翠翠姐一樣從閉鎖綜合癥中恢復(fù)的患者雖然不能說(shuō)比比皆是，但也并不是屈指可數(shù)?？v觀這些被一定程度治愈的案例，首先患者身邊都離不開(kāi)家人和朋友不離不棄的支持。作為醫(yī)生我們不能把閉鎖綜合征病人誤診為“植物人”失去治療的信心或放棄治療。通過(guò)綜合的臨床檢查：CRS-R評(píng)分，影像學(xué)，電生理評(píng)估，篩選出通過(guò)治療可以獲益的患者，同時(shí)需要強(qiáng)調(diào)并非所有患者都能通過(guò)昏迷促醒手術(shù)治療而取得較好的效果，這一點(diǎn)需要牢記。我們時(shí)常勸解家屬“病人意識(shí)恢復(fù)是一個(gè)非常漫長(zhǎng)的過(guò)程”，昏迷促醒工作，從來(lái)都不是一蹴而就的，網(wǎng)上盛傳幾周甚至1天就促醒的植物人，那只是傳說(shuō)。我也時(shí)常告誡我們的醫(yī)生，無(wú)論碰到多么復(fù)雜的病人，我們作為醫(yī)務(wù)工作者，首先不能因困難而放棄。閉鎖綜合征就像是上帝在打盹兒的時(shí)候，不小心按下了這些人身體上的一把鎖，把他們的靈魂給鎖了起來(lái)。而開(kāi)啟這把鎖的鑰匙，除了積極的治療方法，最關(guān)鍵的可能就是家人的愛(ài)了吧。翠翠姐的故事就是要告訴大家，永遠(yuǎn)都不要放棄希望。

腦干出血的患者越來(lái)越多見(jiàn)，目前引起腦干出血常見(jiàn)的原因如下：1、高血壓性腦出血，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間血壓控制不穩(wěn)、血管脆化，導(dǎo)致破裂出血引起；2、腦血管畸形血管破裂引起出血；3、海綿狀血管瘤或者微小血管瘤破裂引起出血；4、動(dòng)脈瘤，顱底動(dòng)脈瘤比較常見(jiàn)，也會(huì)引起腦干出血。腦干出血患者的總體預(yù)后非常差，包括中腦、橋腦出血預(yù)后都比較差，一旦出血可能很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)，治療起來(lái)非常棘手。

上篇文章我們聊到了腦血管病能不能預(yù)防的問(wèn)題，那這篇我們就來(lái)見(jiàn)到聊一聊怎么做能降低腦血管病的發(fā)生，已經(jīng)有癥狀表現(xiàn)的患者又應(yīng)該怎么辦呢？首先大家要想想自己的生活方式是不是健康？吸煙、酗酒、長(zhǎng)期熬夜這些不良習(xí)慣在自己身上是不是存在？如果有，那一定要提高警惕了，盡快進(jìn)行調(diào)整，不良的生活習(xí)慣是腦血管病的高危因素，尤其要重視?。。〈篌w重的患者要注意控制體重、鍛煉身體?？刂蒲獕?、血糖。高血壓、糖尿病一旦確診必須要終身服藥，不要自己隨便停藥。血脂偏高的患者也要適當(dāng)服用降血脂的藥品。日常飲食注意低鹽低脂。而對(duì)于已經(jīng)有動(dòng)脈硬化的病人，必須規(guī)律服用抗血小板的藥物。有房顫或者做過(guò)心臟換瓣手術(shù)的患者必須堅(jiān)持抗凝治療。而對(duì)于已經(jīng)有了癥狀表現(xiàn)的患者，要及時(shí)就診，仔細(xì)查找原因并給予積極治療，盡量減少并發(fā)癥和后遺癥，預(yù)防腦卒中再發(fā)作。治療方式包括服用藥物治療、介入治療以及外科手術(shù)治療等方法，具體要和主治醫(yī)生溝通，聽(tīng)從醫(yī)生的建議。天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心鄧一鳴主任出診信息：微信搜索“京醫(yī)通”公眾號(hào)，點(diǎn)擊“就診服務(wù)”里面的掛號(hào)，選擇天壇醫(yī)院-神經(jīng)介入中心:周四下午：腦血管病科---神經(jīng)介入（神內(nèi)腦血管）門診---鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)10診室)周五上午：腦血管病科---神經(jīng)介入（神內(nèi)腦血管）門診---鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)8診室)如何找天壇醫(yī)院鄧一鳴主任就診

可以，但并不是所有的腦血管病都可以預(yù)防的！尤其是有高危因素（比如吸煙、酗酒、長(zhǎng)時(shí)間熬夜等）以及有家族遺傳傾向的人群應(yīng)該高度重視，積極控制高危因素，少抽煙，少喝酒，避免不良生活習(xí)慣，這樣可能會(huì)減少腦血管疾病的發(fā)生概率。對(duì)于已經(jīng)有了癥狀表現(xiàn)；或者是在篩查、體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有血管病變的患者，應(yīng)該積極就診，讓醫(yī)生幫助評(píng)估是否需要接受進(jìn)一步治療，降低或者延后腦卒中的發(fā)生。而對(duì)于先天的腦血管病變，比如腦動(dòng)靜脈畸形要密切觀察隨訪。如果發(fā)現(xiàn)這些病變的血管有破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早治療，預(yù)防腦出血的發(fā)生。有房顫、先心病等其他心臟疾病的患者，必須要嚴(yán)格的控制房顫，積極的去治療心臟疾病。天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心鄧一鳴主任出診信息：微信搜索“京醫(yī)通”公眾號(hào)，點(diǎn)擊“就診服務(wù)”里面的掛號(hào)，選擇天壇醫(yī)院-神經(jīng)介入中心:周三下午：神經(jīng)介入門診---副主任醫(yī)師鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)11診室)周五上午：神經(jīng)介入門診---副主任醫(yī)師鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)8診室)如何找天壇醫(yī)院鄧一鳴主任就診

每天在門診問(wèn)患者最多的就是吸煙嗎？戒煙了嗎？有很多患者不理解我來(lái)看腦血管的病為什么總讓我戒煙呢？我們今天就來(lái)聊聊這個(gè)話題，究竟吸煙和腦血管有什么關(guān)系！吸煙會(huì)加劇血管的老化和血管內(nèi)壁的損傷，長(zhǎng)期吸煙還會(huì)導(dǎo)致腦血流量下降，這些都對(duì)腦血管或腦供血會(huì)產(chǎn)生不利的影響。吸煙的人群發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)比不吸煙的人群增高2.5-2.6倍。吸煙的人群給自己帶來(lái)心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也給身邊的家人、朋友帶來(lái)了隱患，長(zhǎng)期吸入二手煙，也會(huì)大大增加患腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。而做完介入手術(shù)的患者還不戒煙，會(huì)增大再次腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。所以戒煙對(duì)于腦血管病患者來(lái)說(shuō)是非常重要的事情！天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心鄧一鳴主任門診時(shí)間：周四下午：腦血管病科---神經(jīng)介入（神內(nèi)腦血管）門診---鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)10診室)周五上午：腦血管病科---神經(jīng)介入（神內(nèi)腦血管）門診---鄧一鳴(天壇醫(yī)院門診一部3層腦血管病區(qū)8診室)可以通過(guò)微信“京醫(yī)通”公眾號(hào)或下載“北京天壇醫(yī)院”APP掛號(hào)如何找天壇醫(yī)院鄧一鳴主任就診