尿道下裂

在泌尿外科領(lǐng)域，尿道下裂是一種常見的先天性畸形，表現(xiàn)為尿道開口位置異常，可能影響排尿功能和生殖健康。大部分患者在兒童時(shí)期已經(jīng)做過了尿道成形術(shù)，但是隨著年齡的增長，尿道病不能實(shí)現(xiàn)同步的發(fā)育，導(dǎo)致成年后仍然有尿道狹窄，再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。包皮是天然的，良好的皮膚，包皮帶蒂皮瓣尿道成型術(shù)，因其微創(chuàng)性和高成功率，成為治療尿道下裂的主要治療的方法。包皮組織具有血供豐富、延展性好的特點(diǎn)，是尿道重建的理想材料。傳統(tǒng)術(shù)式直接使用包皮腹側(cè)皮膚，但反復(fù)手術(shù)的患者，腹側(cè)包皮可能已經(jīng)多次取材后導(dǎo)致瘢痕增生。而“帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)”創(chuàng)新性地選取包皮背側(cè)皮膚，通過保留血管蒂（即皮瓣的血液供應(yīng)系統(tǒng)），將皮瓣轉(zhuǎn)移至腹側(cè)形成新尿道。這一設(shè)計(jì)巧妙避開了陰莖腹側(cè)的血供薄弱區(qū)，既保障了皮瓣存活率，又減少了術(shù)后攣縮風(fēng)險(xiǎn)。該技術(shù)主要適用于：1.尿道長段中遠(yuǎn)端或前段尿道下裂；2.陰莖彎曲矯正后的尿道重建；3.既往手術(shù)失敗，或者反復(fù)失敗后需二次修復(fù)的患者。但對嚴(yán)重陰莖下曲或會陰型尿道下裂，需結(jié)合其他術(shù)式綜合治療。1留置尿管或尿道支架3周，避免早期排尿?qū)ξ呛峡诘臎_擊。2抗感染策略：使用敏感抗生素預(yù)防感染，感染患者用慶大霉素輕柔沖洗尿道口。3功能鍛煉：拔管后逐步進(jìn)行排尿訓(xùn)練，初期可采用間斷夾閉尿管方式適應(yīng)。4定期隨訪：術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查尿流率及超聲，評估尿道通暢度。包皮背部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)體現(xiàn)了“以患者組織修復(fù)自身缺損”的微創(chuàng)理念，其成功得益于對陰莖血供系統(tǒng)的深入認(rèn)知。對于反復(fù)失敗后取材困難的患者，該術(shù)式將更加精準(zhǔn)個(gè)性化。對于符合適應(yīng)癥的患者，這一技術(shù)無疑是重建尿道功能與美觀的優(yōu)選方案。

治療前外院尿道下裂術(shù)后，冠狀溝處一個(gè)大瘺口，這個(gè)病人的特點(diǎn)是冠狀溝很窄，不容易再進(jìn)行補(bǔ)瘺，因此我們準(zhǔn)備用口腔黏膜inlay的方法進(jìn)行再次手術(shù)治療中這個(gè)病人的特點(diǎn)是。冠狀溝比較窄，不容易用周圍的皮膚進(jìn)行補(bǔ)瘺，因此我們用口腔黏膜inlay的方式來進(jìn)行手術(shù)治療后治療后4月手術(shù)后首次復(fù)查就診，排尿通暢，陰莖外觀較為滿意

治療前1637533，4y7m,尿道下裂來診。尿道開口于冠狀溝，陰莖下彎，包皮畸形。治療中龜頭處尿道板（溝)發(fā)育不錯(cuò)，下彎不嚴(yán)重，需要重建的尿道在1cm左右，選擇尿道口基底皮瓣(改良o(jì)nlay)，包皮覆蓋選擇背側(cè)正中切開呈兩翼覆蓋陰莖體。細(xì)節(jié)，冠狀溝的覆蓋，系帶的成型。治療后治療后21天陰莖外觀如包皮環(huán)切外觀，排尿順暢，粗而有力。為什么我上傳不了排尿視頻？

01—術(shù)前準(zhǔn)備?①術(shù)前宣教：術(shù)者及管床醫(yī)師需要做好家長及大年齡患兒的疾病宣教工作，盡可能地幫助家長認(rèn)識尿道下裂這一疾病的特點(diǎn)，同時(shí)詳細(xì)告知家長術(shù)后的注意事項(xiàng)。這樣有利于與家長及患兒形成良好的關(guān)系，幫助家長及患兒緩解焦慮的心情和緊張的情緒，共同努力完成患兒的術(shù)后護(hù)理工作。??②營養(yǎng)支持：推薦家長及患兒圍手術(shù)期養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，合理進(jìn)食新鮮水果蔬菜及補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，合理補(bǔ)充粗糧等膳食纖維。這樣既能保證圍手術(shù)期患兒恢復(fù)所需要的足夠營養(yǎng)及能量，也能夠保證患兒不出現(xiàn)積食和消化不良，避免術(shù)后出現(xiàn)大便干結(jié)，減輕患兒排便困難的痛苦。??③備皮：大年齡患兒（尤其是青春期患兒）術(shù)前的會陰部陰毛備皮及清洗是十分必要的，可以用溫水坐浴及香皂清潔，清除所有的包皮垢及污漬。這樣有利于減少術(shù)后傷口感染的可能性。???④腸道準(zhǔn)備：由于患兒術(shù)后需要較長時(shí)間的臥床，排便習(xí)慣的改變不利于患兒主動排便，且患兒如果用力排便，使得肛門括約肌劇烈收縮，會反射性地引起膀胱逼尿肌收縮，導(dǎo)致出現(xiàn)膀胱痙攣等膀胱刺激癥狀，因此，建議患兒術(shù)前提前使用開塞露輔助排空大便，以減輕患兒術(shù)后排便的痛苦。02—術(shù)后住院期間護(hù)理???①觀察生命體征：術(shù)后當(dāng)日，患兒從手術(shù)室轉(zhuǎn)回病房后，護(hù)士通常會給予患兒心電監(jiān)護(hù)、吸氧等措施，此時(shí)陪住的家長需重點(diǎn)留意患兒的呼吸、心率、血氧飽和度等情況。如出現(xiàn)異常，則及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生及護(hù)士床旁看患兒。??②飲食：術(shù)后4—6小時(shí)需禁食水，因?yàn)榛純捍藭r(shí)通常意識未完全清醒，進(jìn)食后容易發(fā)生嘔吐、誤吸以致窒息，較為危險(xiǎn)。術(shù)后4—6小時(shí)后，則視患兒情況可酌情先從小口喂水開始，逐步過渡飲食。建議患兒住院期間合理補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白及膳食纖維，保證充足營養(yǎng)及大便通暢，術(shù)后適量進(jìn)食水果，避免進(jìn)食大量生冷水果、飲料后患兒出現(xiàn)腹痛，加重痛苦。??③飲水：飲水是尿道下裂患兒術(shù)后恢復(fù)中的重中之重，鼓勵患兒清醒后多飲溫水，保證足夠的尿液，既可以預(yù)防尿路的感染，也可以避免尿液的黏稠引發(fā)的導(dǎo)尿管的堵塞，從而導(dǎo)致尿液引流不暢，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性尿潴留和大量的尿外滲，增加患兒的痛苦，同時(shí)非常不利于陰莖傷口的愈合。如果發(fā)生尿管的移位或者堵塞不通，需要醫(yī)生及時(shí)調(diào)整尿管在膀胱及尿道內(nèi)的進(jìn)入的深度并立即無菌溫生理鹽水沖洗尿管直至尿管引流通暢。???④制動：對于小年齡患兒，由于缺乏配合度，可將四肢約束于病床，這樣不僅可以一定程度上避免患兒活動導(dǎo)致的陰莖包扎敷料脫落、陰莖傷口的滲血和導(dǎo)尿管的滑脫移位甚至脫出，也可以減輕陪住家長照看患兒的壓力。使用約束帶時(shí)需要定時(shí)觀察患兒的四肢末端的血運(yùn)，避免捆綁過緊導(dǎo)致的缺血。??⑤傷口疼痛：術(shù)后一般使用止痛泵輔助患兒減輕疼痛。重視膀胱痙攣的問題，膀胱痙攣可能表現(xiàn)為下腹部疼痛、陰莖疼痛、肛門瘙癢、排便感強(qiáng)烈等。膀胱痙攣是由于留置的尿管在膀胱內(nèi)對膀胱三角區(qū)的刺激以及患兒陰莖傷口的疼痛感和緊張焦慮恐懼的不良心理等多種因素導(dǎo)致的膀胱逼尿肌不可控制的有意識的過度收縮。發(fā)生膀胱痙攣后，首先需要排除導(dǎo)尿管的堵塞不通的可能性，檢查尿管是否置入膀胱內(nèi)過深導(dǎo)致尿管頭端的貼壁，或者尿管置入深度未達(dá)到膀胱內(nèi)，僅位于膀胱頸口或者后尿道內(nèi)等，將尿管事宜調(diào)整完畢后，如果仍有膀胱痙攣的發(fā)生，則可用解痙藥、止痛藥輔助緩解患兒痛苦。???⑥傷口敷料：觀察陰莖敷料是否清潔干燥，是否滲血滲液以及糞便的污染，注意觀察陰莖頭的色澤，若陰莖頭色澤陰暗，可能是敷料包扎過緊，需要匯報(bào)醫(yī)生，適度降低包扎的松緊度。術(shù)后拆除陰莖傷口敷料的時(shí)間需根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來安排，拆除敷料后可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)使用外用藥物保持傷口清潔及促進(jìn)傷口愈合。03—出院后護(hù)理??①用藥：按出院醫(yī)囑口服抗生素預(yù)防感染及會陰部傷口外用藥物。??②臥床休息：回家后仍建議患兒臥床休息，避免劇烈活動。劇烈活動不僅可能會引起會陰部傷口摩擦、水腫，引起血痂提前脫落，也可能會導(dǎo)致尿道管位移，引起血尿甚至尿道管脫出體外。??③導(dǎo)尿管：導(dǎo)尿管留置時(shí)間視不同術(shù)式及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)決定，留置導(dǎo)尿管期間，需將導(dǎo)尿管妥善固定于腹壁上，避免導(dǎo)尿管位移及脫落。同時(shí)保證每日充足飲水，保證尿量，避免因尿量少，絮狀物堆積，引起導(dǎo)尿管堵塞及尿外滲。導(dǎo)尿管建議返院找術(shù)者的團(tuán)隊(duì)拔除導(dǎo)尿管或就診于有小兒泌尿外科的三級兒童醫(yī)院拔除導(dǎo)尿管。????④隨訪：拔除導(dǎo)尿管過后，患兒排尿時(shí)家長需于站立位或把尿位側(cè)方拍排尿視頻，注意觀察患兒排尿是否有漏尿、陰莖腹側(cè)鼓包、尿線細(xì)等并發(fā)癥，并及時(shí)聯(lián)系術(shù)者進(jìn)行隨訪復(fù)診。?如果您的孩子也有類似的問題，請不要猶豫，及時(shí)咨詢北京兒童醫(yī)院泌尿外科醫(yī)生，獲取專業(yè)的治療建議。您的關(guān)注和支持，是孩子健康成長的保障。

尿道下裂術(shù)后導(dǎo)尿管到底什么時(shí)間拔除好呢？在我們病房住院小朋友的爸爸媽媽經(jīng)常會問我這樣的問題。他們發(fā)現(xiàn)不同的主刀醫(yī)生拔尿管的時(shí)間并不統(tǒng)一，這是因?yàn)槊恳晃恍∨笥咽中g(shù)后傷口的恢復(fù)不一樣，造成的拔管時(shí)間不相同。尿道下裂的手術(shù)效果和手術(shù)醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切。每一位小朋友手術(shù)后傷口的恢復(fù)過程都是不一樣的，具體的拔導(dǎo)尿管時(shí)間會因?yàn)椴煌氖中g(shù)醫(yī)生、手術(shù)方案、小朋友陰莖皮膚手術(shù)后水腫程度、傷口是否出血、傷口分泌物的多少、小朋友帶導(dǎo)尿管期間膀胱痙攣的程度、導(dǎo)尿管堵塞的次數(shù)等諸多因素進(jìn)行調(diào)整。甚至小朋友所住城市與經(jīng)治醫(yī)院之間路途的遠(yuǎn)近，以及往返醫(yī)院便捷與否都會成為有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生決定拔除導(dǎo)尿管時(shí)機(jī)的考量因素。所以當(dāng)小朋友的爸爸媽媽還再為手術(shù)后什么時(shí)間拔導(dǎo)尿管合適而糾結(jié)和煩惱的時(shí)候，可以參考我以下的建議：1.咨詢?yōu)楹⒆邮中g(shù)的醫(yī)生，因?yàn)樗盍私饽⒆拥牟∏椤?.我的很多小患者術(shù)后5-6周拔除導(dǎo)尿管，研究表明拔管后孩子們發(fā)生尿道狹窄需要麻醉下擴(kuò)張尿道再次帶導(dǎo)尿管，甚至需要做狹窄尿道切開手術(shù)的比例會大幅減少，說明了延長帶管時(shí)間是避免術(shù)后尿道狹窄的關(guān)鍵措施。3.同時(shí)還有很多由我手術(shù)的小朋友在手術(shù)后2-4周，爸爸媽媽因?yàn)楦鞣N原因帶孩子門診找我面診，咨詢是否可以提前拔管。我會根據(jù)孩子的具體情況，利用我豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為小朋友作出提前拔管或者繼續(xù)帶管的決定。而且提前拔管的這些小朋友手術(shù)效果也很好。每一位小朋友的家長都期待手術(shù)醫(yī)生利用高超的手術(shù)技術(shù)和豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)為孩子解除病痛。尿道下裂手術(shù)后拔導(dǎo)尿管的時(shí)間其實(shí)不是僵化、一成不變的，而是個(gè)體化的。拔管時(shí)間是根據(jù)小朋友的具體情況可以隨時(shí)作出調(diào)整的。也請信任我的小朋友的爸爸媽媽們不必再為早拔管好還是晚拔管好而糾結(jié)啦。