皮膚黑變病

執(zhí)筆：韓齊心 審校：吳嚴(yán)別人的側(cè)顏可能是令人無限遐想，而你的側(cè)顏卻是又紅又黑令人不敢多想?？墒亲约汉脽o辜呀，我也好好洗臉了，可是天生如此，怎么辦呀？中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚性病科吳嚴(yán)關(guān)于這種天生的面頸部位的紅黑色皮膚是一種叫面頸部毛囊紅斑黑變病的疾病。這是一種面頸部毛囊受累的紅斑色素沉著性皮膚疾病，其發(fā)病無種族和性別差異，但好發(fā)于亞洲青年。面頸部毛囊紅斑黑變病這個(gè)病不僅名字難記而且難治療。但不要惶恐，隨著光電技術(shù)的出現(xiàn)，該疾病也是可以得到有效治療的。一、病因本病病因尚不明確，研究者認(rèn)為也許是一種多病因疾病，即遺傳與環(huán)境相互作用的結(jié)果。有學(xué)者認(rèn)為此病是由常染色體隱性遺傳或自發(fā)突變引起，患者常伴有肩部毛周角化病。二、臨床表現(xiàn)皮損常始于耳前，逐漸累及頸前及上頜區(qū)，也可出現(xiàn)在眉弓、顴部。皮損表現(xiàn)為境界清楚的紅棕色色素沉著，伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張，色素沉著斑上散在密集毛囊性丘疹，觸之有顆粒狀感覺，對(duì)稱分布，也可單側(cè)分布。玻片壓之呈蒼白色，但色素沉著仍存在。進(jìn)展緩慢，色素沉著持久不變，有時(shí)可出現(xiàn)糠秕狀鱗屑及微癢，累及毳毛區(qū)則使毳毛脫落，而在頭皮及胡須部位毛發(fā)脫落不明顯。常伴有上臂及肩部的毛周角化病。無特殊感覺。三、治療因?yàn)槊骖i部毛囊紅斑黑變病一般無臨床自覺癥狀，除美觀需要外無需進(jìn)行治療。治療方法一般為對(duì)癥治療，主要包括外用藥物及光電治療。如果病情嚴(yán)重，可以給予口服異維 A 酸治療，以促進(jìn)皮膚角質(zhì)剝脫，促進(jìn)色素代謝，從而減輕癥狀。1. 外用藥物可外用溫和的角質(zhì)剝脫劑及脫色劑，包括尿素乳膏、乳酸銨液、維 A 酸乳膏、阿達(dá)帕林、對(duì)苯二酚霜(氫醌)等，20-30%的水楊酸和乙醇酸（果酸）也可用于治療本病。也有報(bào)道表明維生素D衍生物如他卡西醇，也能夠改善本病的臨床癥狀。2. 激光/光相信了解激光/光的人都知道，激光/光能夠特定地作用于紅色及黑色的靶目標(biāo)，而面頸部毛囊紅斑黑變病正好表現(xiàn)為又紅又黑，是激光/光治療的適應(yīng)癥。光電治療方式有：（1）強(qiáng)脈沖光（IPL）：強(qiáng)脈沖光不是激光，但作用原理與激光相同。具有涵蓋可見光和近紅外光的寬光譜，這段光譜里有包括紅色和黑色靶色基的吸收光，是首選的治療面頸部毛囊紅斑黑變病的光電治療措施。（2）長(zhǎng)脈沖染料激光：有研究報(bào)道585nm脈沖染料激光在治療面頸部毛囊紅斑病方面也有很好的療效，585nm波長(zhǎng)是血紅蛋白主要的吸收波長(zhǎng)之一，脈沖染料激光能夠有效地破壞擴(kuò)張的血管，也可以很有效地被面頸部紅棕色色素吸收。（3）IPL聯(lián)合雙波長(zhǎng)激光：雙脈沖激光是含有兩種波長(zhǎng)的激光，例如含短波長(zhǎng)的脈沖染料激光(595nm)和長(zhǎng)波長(zhǎng)Nd:YAG激光(1064nm)，有報(bào)道表明前期用IPL治療，后期聯(lián)合雙波長(zhǎng)激光，可有效改善該病的臨床癥狀。激光/光是治療面頸部毛囊紅斑黑變病的一種有力的工具，但由于該疾病的特殊性，治療周期相對(duì)較長(zhǎng)。參考文獻(xiàn)[1]趙辯.《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)第二版》[M].江蘇：江蘇科技出版社，2017.[2] 姜啟君， 唐娟，王賀. 面頸毛囊性紅斑黑變病[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘皮膚科學(xué). 2015 年 10 月第 32 卷第 5 期.[3] 王競(jìng)，劉斌，王艷春，等. 強(qiáng)脈沖光治療面頸部毛囊性紅斑黑變病療效觀察. 中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志2011年3月第25卷第3期.[4] Kim WJ, Song M, Ko HC, et al. Topical tacalcitol ointment can be a good therapeutic choice in erythromelanosis follicularis faciei et colli. J Am Acad Dermatol. 2012 Aug;67(2):320-1. [5] Li YH, ZHU X, Chen J ZS, et al. Treatment of Erythromelanosis Follicularis Faciei et Colli Using a Dual-Wavelength Laser System: A Split-Face Treatment. Dermatol Surg 2010;36:13441347. [6] Kurita M, Momosawa A, Ozaki M, et al.Long-Pulsed Dye Laser for the Treatment of Erythromelanosis Follicularis Faciei: Report of Two Clinical Cases. Dermatol Surg 2006;32:14141417.聲明：此文章內(nèi)容及圖片源于參考文獻(xiàn)及網(wǎng)絡(luò)，文中內(nèi)容僅供大家參考交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系作者刪除。作者簡(jiǎn)介：韓齊心：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科在讀碩士，導(dǎo)師吳嚴(yán)教授，主要研究方向：銀屑病，皮膚美容。吳嚴(yán)：女，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科博士生導(dǎo)師、教授、主任醫(yī)師，中共黨員，加拿大不列顛哥倫比亞大學(xué)訪問學(xué)者。主要研究方向：美容皮膚病學(xué)、激光/光免疫皮膚病學(xué)。兼任醫(yī)學(xué)參考報(bào)皮膚病與性病學(xué)頻道編輯部主任，中華醫(yī)學(xué)會(huì)激光醫(yī)學(xué)分會(huì)學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)色素病工作組委員，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)整形美容分會(huì)委員、激光協(xié)作組副組長(zhǎng)，中國(guó)面部整形與重建外科學(xué)會(huì)激光專會(huì)委員，中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)美學(xué)設(shè)計(jì)與咨詢分會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)皮膚專委會(huì)白癜風(fēng)學(xué)組常務(wù)委員，遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)激光醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副主委，遼寧省免疫學(xué)會(huì)免疫皮膚病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)委員兼秘書、青年委員會(huì)主任委員，等。主持國(guó)家自然科學(xué)基金課題2項(xiàng)，發(fā)表SCI論文50余篇。

皮膚是人體與外界的屏障，同時(shí)也是我們身體的一面鏡子。因此，很多身體內(nèi)部的疾病都可以表現(xiàn)在皮膚上，如：晚期糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)足部皮膚的潰爛——糖尿病足；甲狀腺功能減低的患者會(huì)在兩側(cè)小腿前方出現(xiàn)黃紅色的斑塊——脛前黏液水腫。 那么，我們能不能從皮膚的情況來發(fā)現(xiàn)身體內(nèi)臟的疾病呢？這也是作為皮膚科醫(yī)生的我經(jīng)常會(huì)被患者問到的問題。這個(gè)問題的答案是：有一部分內(nèi)臟疾病是能夠通過皮膚上的皮疹而發(fā)現(xiàn)的。這一部分疾病往往是有“特征性”皮膚表現(xiàn)的疾病，即這些皮膚表現(xiàn)與這種疾病有著很強(qiáng)的相關(guān)性，如脛前黏液水腫，它最重要的發(fā)病原因是由甲狀腺功能降低引起，因此脛前黏液水腫是甲狀腺功能異常的“特征性”皮膚表現(xiàn)，所以如果有患者出現(xiàn)脛前黏液水腫的皮膚表現(xiàn)，我們要高度懷疑甲狀腺功能的異常。而有很多內(nèi)臟疾病具有“非特征性”的皮膚表現(xiàn)，如患有腎臟疾病的患者可能會(huì)出現(xiàn)皮膚的干燥和瘙癢。但皮膚的干燥和瘙癢可以由很多種情況造成，腎臟疾病只是多種可能的原因之一，因此是腎臟疾病的“非特征性”皮膚表現(xiàn)，而我們不能從患者的皮膚干燥瘙癢來推斷出患者患有腎臟疾病。 具有特征性皮膚表現(xiàn)的內(nèi)臟疾病中包括很多惡性程度很高的內(nèi)臟腫瘤，這些皮膚表現(xiàn)在臨床上被稱為“副腫瘤性皮膚病”。會(huì)產(chǎn)生副腫瘤性皮膚病的內(nèi)臟腫瘤往往惡性程度很高，而且一般沒有癥狀，難以發(fā)現(xiàn)，因此，了解這些腫瘤的皮膚表現(xiàn)對(duì)于內(nèi)臟惡性腫瘤的早期診斷和早期治療，提高疾病的生存率和預(yù)后有著非常重要的意義。在今后的幾周里，我會(huì)用一系列的科普文章來跟大家介紹這些疾病。皮膚上的癌癥密碼（一）：黑棘皮病發(fā)病人群：非肥胖人群（肥胖人群可以出現(xiàn)假性黑棘皮病，與惡性腫瘤無關(guān)），尤其是中老年人，也可見于年輕人發(fā)病部位：皮膚皺褶部位：如頸部、雙側(cè)腋下、腹股溝；也可發(fā)生在口唇周圍、舌部、肘部以及手掌、腳掌等皮膚表現(xiàn)：頸部、腋下、腹股溝等部位對(duì)稱的出現(xiàn)褐色斑塊，表面粗糙、顆粒感，呈天鵝絨樣或菜花樣，而且面積不斷擴(kuò)大、進(jìn)展，嚴(yán)重時(shí)可以蔓延到全身的皮膚。相關(guān)的腫瘤（按發(fā)生幾率排序）：胃腸道惡性腫瘤、肺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、腎臟腫瘤、乳腺癌如果發(fā)現(xiàn)此種情況，所需要做的檢查：外周血腫瘤標(biāo)記物CEA、CA19-9、CA125、TPA、CA242等，若有異常行胃鏡或腸鏡檢查。圖1-2：頸部黑棘皮病圖3：面部黑棘皮病圖4：腋下黑棘皮病圖5：口唇及舌部黑棘皮病圖6：腋下黑棘皮?。▏?yán)重）圖7：手背黑棘皮病

神經(jīng)皮膚黑變病(neurocutaneous melanosis,NCM),由 Von Rokitanski教授于 1861 年第一次報(bào)道。是一種罕見的神經(jīng)皮膚綜合征。它是由胚胎神經(jīng)外胚層發(fā)育不良所致的遺傳性疾病，其特征是巨大的或多發(fā)的先天性黑素細(xì)胞痣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)大量的黑色素瘤為特征。發(fā)病率為1/20000。男女比例差異不大。皮膚黑色素痣多在出生時(shí)即有，臨床表現(xiàn)除有皮膚損害外，還可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如癲癇發(fā)作、顱高壓征、智能障礙、顱神經(jīng)癱瘓和脊髓損害等，疾病進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)步態(tài)失調(diào)，之后失去行走能力。大部分人在2歲前出現(xiàn)癥狀。神經(jīng)皮膚黑變病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為1.有大片的或者多處軟腦膜黑色素沉著或者胎記；2.皮膚病灶沒有惡性改變；3.除了軟腦膜外沒有其他臟器具有黑色素沉著。在成人中大的定義為直徑大于20厘米，在新生兒和嬰幼兒中頭部大約9厘米，身體大約6厘米，也有報(bào)道指出在皮膚中會(huì)出現(xiàn)惡性改變，或在其他遠(yuǎn)處臟器存在惡性轉(zhuǎn)移。有些患者并沒有皮膚改變，而僅僅表現(xiàn)為偏頭痛等神經(jīng)疾病。核磁主要是顳葉異常信號(hào)。部分文章報(bào)道神經(jīng)皮膚黑變病存在基因突變，80%的兒童神經(jīng)皮膚黑變病通常由 NRAS基因突變引起，成人神經(jīng)皮膚黑變病通常是由GNAQ and GNA11 突變引起皮膚及軟腦膜黑色素細(xì)胞在組織學(xué)上一般屬良性，一部分患者可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒院谏亓鲈谄渌K器也有黑色素沉著。神經(jīng)皮膚黑變病的癲癇癥狀可以通過手術(shù)切除病灶治療。腦積水是其主要的并發(fā)癥，患者到最后會(huì)有腦積水造成顱高壓，所以應(yīng)在疾病進(jìn)展為腦積水之前盡早就行切除手術(shù)。神經(jīng)皮膚黑變病皮膚可激光治療。大部分由神經(jīng)癥狀的患者疾病會(huì)進(jìn)展及死亡，一篇關(guān)于神經(jīng)黑變病的綜述中提到39個(gè)有3個(gè)存活，36個(gè)死亡的患者中有70%死于10歲之前，僅僅有4個(gè)死于25歲之后。所以應(yīng)盡快明確病因并進(jìn)行手術(shù)治療。

Riehl黑變病是奧地利人Riehl于1917年首先報(bào)道，臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為面、頸、四肢暴露處淡褐色或紫褐色，成網(wǎng)狀排列的色素斑，后逐漸融合成大小不一的斑片，上覆微細(xì)的粉狀鱗屑，如蒙灰塵樣，與正常皮膚界限不明顯，可伴有毛囊角化。典型的病例損害發(fā)展分3期：炎癥期，色素沉著期及萎縮期。任何年齡均可發(fā)生，以中年女性多見。 病因及發(fā)病機(jī)制不清，目前認(rèn)為屬中毒性黑皮病的一個(gè)病期，除了烴類化合物(煤焦油和石油的衍生物)的毒性作用外，還與紫外線照射及個(gè)人因素的影響有關(guān)，另外，神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的機(jī)能障礙亦可能是導(dǎo)致本病的誘因。 本病屬于少見病，但近年來，發(fā)病明顯增多，可能與飲食、環(huán)境及日用品污染有關(guān)，尤其是染發(fā)制品，臨床很多患者都有長(zhǎng)期鋦油染發(fā)的歷史。本病在臨床上還要與一些色素沉著疾病鑒別，如黃褐斑，西瓦特皮膚異色病，血管萎縮性皮膚異色病，砷劑黑變病等。 本病目前尚無特效療法，中西醫(yī)結(jié)合治療參考黃褐斑，堅(jiān)持治療，內(nèi)服外治相結(jié)合，配合目前的激光及醫(yī)美技術(shù)，有些患者還是可以緩解，甚至臨床治愈的。該病屬于中醫(yī)“面塵”、“黑皯”、“皯黯”、“黧黑斑”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，多由于稟賦不耐，接觸某種物質(zhì)，邪毒侵入皮膚，郁而化熱，邪熱與氣血相搏，瘀阻脈絡(luò)。治療采用滋腎清肝，活血化瘀，有一定療效，但療程長(zhǎng)，需要堅(jiān)持。另外，日常生活中注意防曬，因?yàn)榇祟惢颊叽蠖鄬?duì)日光及紫外線超敏感，應(yīng)盡可能減少日光直接暴曬，外用脫色劑，如氫醌乳膏、絲白祛斑軟膏等，或配合口服大劑量的維生素C，E等。 本文系吳小紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

你的身體會(huì)發(fā)黑嗎？小王今年16歲，身高170cm，體重195斤，就讀高中二年級(jí)，和別的孩子一樣，他是父母的掌上明珠，父母對(duì)他寄予厚望。然而卻有個(gè)問題始終困擾著他，讓他一直不能安心學(xué)業(yè)。原來小王五年前患上了一種奇怪的疾病，他的脖子背后、腋窩、胸前皮膚變黑了，變得很粗糙，有些部位甚至出現(xiàn)突出皮膚的突起，摸上去像天鵝絨，但是奇怪的是皮膚變黑的地方不疼也不癢，但是小王的成績(jī)開始下降，上課不能集中精神。小王起初沒有在意，以為過一段時(shí)間自己就會(huì)褪掉，但是足足過了幾個(gè)月，小王的皮膚始終沒有“變白”。小王和家人都非常不解，兒子出生以來并沒有“胎記”，那這變黑的皮膚到底是什么東西呢？小王和家人輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院求治，但是始終沒有得到滿意的答案。直到最近他們看了上海市第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌科曲教授的專家門診才發(fā)現(xiàn)，原來小王罹患的是一種常見但卻“神秘”的疾病——黑棘皮病。什么是黑棘皮病呢？醫(yī)學(xué)上的定義：黑棘皮病是一種皮膚過度角化、呈對(duì)稱性天鵝絨樣增厚、色素過度沉著甚至呈疣狀突起的病變，主要累及腋窩、頸后、皮膚的屈肌面、腹股溝及臍周等，少見累及粘膜表面。簡(jiǎn)單的說，就是皮膚變黑了。黑棘皮病最常見的病因是肥胖，那么判斷肥胖的標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？目前臨床運(yùn)用的較廣的是體重指數(shù)（BMI），即體重（kg）/身高2（m）,BMI大于25為超重，大于28就是肥胖，本文患者小王BMI為33.73kg/m2,屬于嚴(yán)重肥胖。小王罹患的是便是由于肥胖導(dǎo)致的黑棘皮病。研究發(fā)現(xiàn)黑棘皮病在普通人群中的發(fā)病率為7%，而在肥胖人群中的發(fā)病率為74%。尤其隨著生活條件的改善，青少年從小飲碳酸飲料，吃甜食，“小胖子”越來越多，黑棘皮病的發(fā)生率不斷上升。黑棘皮病發(fā)病緩慢，無明顯疼痛等癥狀，往往容易被忽視，但是，近些年國(guó)內(nèi)外許多專家認(rèn)為黑棘皮病是胰島素抵抗的標(biāo)志，這也意味著如果任其發(fā)展，患者在不久的將來就會(huì)出現(xiàn)糖代謝紊亂、高胰島素血癥、胰島素抵抗，甚至得糖尿病，同時(shí)黑棘皮病的患者常常合并脂肪肝、肝功能異常、高尿酸血癥、多囊卵巢綜合癥等代謝問題。如果不及時(shí)治療，后果將不堪設(shè)想。得了黑棘皮病以后怎么辦？黑棘皮病其實(shí)并不可怕，也絕非不治之癥。治療的關(guān)鍵就在于去除病因。對(duì)于小王這樣的患者，就是要解決肥胖的問題。首先要調(diào)整患者的飲食習(xí)慣，以清淡飲食為主，少油膩；其次，要積極參加體育鍛煉，生命在于運(yùn)動(dòng)；第三；輔以適當(dāng)?shù)乃幬铮缍纂p胍、黃連素等，那么隨著體重的下降，黑棘皮病也就隨之改善了，同時(shí)體內(nèi)其他代謝紊亂的情況也會(huì)隨之好轉(zhuǎn)。研究發(fā)現(xiàn), 除了高胰島素血癥外，黑棘皮病的患者多伴有非酒精性脂肪肝病，高尿酸血癥，高脂血癥，亞臨床甲狀腺功能減退及皮質(zhì)醇增多癥等多種代謝紊亂，需同時(shí)加以積極治療。由此可見，體表的皮膚變黑有可能是黑棘皮病的表現(xiàn)，是高胰島素血癥和代謝異常的表現(xiàn)，決不能掉以輕心，及時(shí)治療，可以防患于未然。因此，建議家長(zhǎng)關(guān)注一下過食，易饑的肥胖兒童，如果發(fā)現(xiàn)頸后、腋下或腹股溝等部位有明顯的發(fā)黑和色素沉著現(xiàn)象，要及時(shí)就醫(yī)，及時(shí)治療，使我們的下一代有一個(gè)健康的身體和良好的心態(tài)。

黑變病(melanosis)是發(fā)生在以面部為主的灰褐色色素沉著病。以中年女性較為多見。醫(yī)學(xué)常識(shí)告訴我們：人類皮膚的色澤是由許多因素互相作用而造成的。皮膚的色素大致可分為兩大類，一類是自身產(chǎn)生的，稱為內(nèi)源性色素；另一類是外來的，稱為外源性色素，主要來自藥物、食物及外來異物。色素沉著的顏色有多種，有藍(lán)色，灰色等，但以黑褐色最常見。由此而發(fā)生的疾病，我們統(tǒng)稱皮膚黑變病。皮膚黑變病的致病原因有很多種，大致歸納起來有以下幾點(diǎn)比較常見些：1）遺傳因素：代表性疾病有雀斑、脂溢性角化病、神經(jīng)皮膚黑變病、色素沉著腸息肉綜合征，此組疾病的色素沉著均為局限性。2）代謝性因素：肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病等，色素沉著多為全身性彌漫性，無明顯界限。3）內(nèi)分泌因素:阿狄森氏病、某些垂體腫瘤、較長(zhǎng)期接受雌激素治療、妊娠和黃褐斑等。4）營(yíng)養(yǎng)不良：惡性營(yíng)養(yǎng)不良，糙皮病、維生素B12缺乏等。5）藥物因素：某些抗腫瘤及抗免疫藥物、抗瘧疾藥物等6）物理因素：機(jī)械外傷，紫外線，某些放射線，慢性瘙癢搔抓及摩擦等。7）化妝品：一些化妝品中含有鉛或其他導(dǎo)致色素沉著的化學(xué)成分如礦物油及烴類化合物、香料、防腐劑、表面活性劑等，它們有的具有光感作用，久之涂抹就會(huì)造成慢性皮膚色澤加深，逐漸變黑。8）職業(yè)性的：往往在化工廠或從事家裝材料銷售的比較多見，這些可能長(zhǎng)期接觸到了一定量的焦油、瀝青、石油及其衍生物，由于其中的蒽、菲、萘等化合物具有顯著的光敏作用，可導(dǎo)致日光暴露部位的炎癥，出現(xiàn)皮膚色素改變。明確由焦油類化合物引起的黑變病又稱為焦油黑變病。9）炎癥及傳染?。浩つw慢性炎癥等。10）不明原因的皮膚黑變：有的患者則找不到明確的發(fā)病誘因。

下文為劉佳大夫精心整理的關(guān)于黑變病的綜述，希望能對(duì)罹患此病的患者有所幫助。目前我們推薦的治療方法：1 口服維生素C 2粒，每日3次，0.5-1年2 外用防曬霜，防曬指數(shù)>303 外用脫色素的藥物，如氫醌霜、果酸產(chǎn)品等4 靜點(diǎn)谷胱甘肽 開始每日一次，連續(xù)15天，以后一周一次。5 強(qiáng)脈沖光和激光聯(lián)合、交替應(yīng)用6 祛除病因，如緩解焦慮情緒、避開有氣味兒的環(huán)境、停用可疑藥物。經(jīng)過1-2年左右的治療，絕大部分患者都能獲得很好的改善綜述瑞爾黑變病（Riehl’s melanosis）是一種皮膚的色素性病變，受損皮膚主要表現(xiàn)為褐色或者是藍(lán)灰色色素沉著，與多種因素有關(guān)。它最早由Riehl于1917年在第一次世界大戰(zhàn)期間報(bào)道，隨著戰(zhàn)爭(zhēng)的結(jié)束，這種病例也在明顯的減少，因此也被稱之為“戰(zhàn)時(shí)黑變病”（war melanosis）.本文對(duì)瑞爾黑變病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等方面進(jìn)行綜述，闡述人們對(duì)瑞爾黑變病的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀。1 病因瑞爾黑變病的確切病因目前仍然不清楚。早期人們發(fā)現(xiàn)，隨著第一次世界大戰(zhàn)的結(jié)束，這種病也隨之消失，而在第二次世界大戰(zhàn)期間又有了新的流行，似乎和戰(zhàn)爭(zhēng)期間人們的生活狀況有一定的關(guān)系,Riehl本人認(rèn)為與戰(zhàn)爭(zhēng)中的某些食物有關(guān)[1]。近來的研究觀察認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：（1）長(zhǎng)期使用含煤焦油類染料成分的化妝品。在日本，面部的瑞爾黑變病特別常見。 Tetsuro Sugm 的一項(xiàng)研究顯示，用化妝品中通常所含的四種致敏物對(duì)臨床表現(xiàn)類似瑞爾黑變病的患者進(jìn)行斑貼試驗(yàn)，結(jié)果煤焦油組的陽性率最高（81.6%），在煤焦油組，又以亮色淀紅R的陽性率最高（57.9%）[2].而在1976年以前亮色淀紅R廣泛應(yīng)用于胭脂和口紅當(dāng)中[1]。隨著含亮色淀紅R的化妝品退出日本市場(chǎng)，含有染料的化妝品的斑貼試驗(yàn)陽性率明顯下降（由1975年的80%降至1976年的31.6%）,而且對(duì)亮色淀紅R敏感的患者在每天使用不含亮色淀紅R的化妝品后，臉上的色素沉著逐漸褪去，他們其中的一些患者甚至完全痊愈[2]。由此可見，亮色淀紅R可能與瑞爾黑變病有著一定的聯(lián)系。（2）營(yíng)養(yǎng)不良。部分患者維生素A、維生素C、維生素D、煙酸等低于正常值[3] [4]。（3）長(zhǎng)期的陽光照射。瑞爾黑變病的色素沉著多發(fā)生于前額，顴骨區(qū)域，耳后，頸兩側(cè)以及其他陽光暴露部位[5]。在報(bào)道的病例中，部分患者有長(zhǎng)期受日曬的病史[6][7]。由此推測(cè)瑞爾黑變病的發(fā)生可能與陽光照射有關(guān)，但也有試驗(yàn)指出，僅29.8%的使用含煤焦油成分化妝品的患者光斑貼試驗(yàn)陽性[2]，陽光照射與瑞爾黑變病的聯(lián)系有待于進(jìn)一步研究。（4）其它因素:國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道一例并發(fā)于肺結(jié)核的瑞爾黑變病患者經(jīng)過抗結(jié)核治療后，肺部結(jié)核病灶完全吸收，同時(shí)瑞爾黑變病也痊愈[8]，故認(rèn)為結(jié)核有可能在該病的發(fā)生中起一定的作用，但需要進(jìn)一步研究。另外精神因素似乎也在該病的發(fā)生中起到一定的作用，國(guó)內(nèi)有報(bào)道一例因其女溺水身亡而抑郁不暢，進(jìn)而出現(xiàn)瑞爾黑變病的病例[9]。2 發(fā)病機(jī)制目前對(duì)于瑞爾黑變病的確切發(fā)病機(jī)制仍然不清楚。1940年以后普遍認(rèn)為，瑞爾黑變病是繼發(fā)于接觸性皮炎的。多項(xiàng)研究也提示：在瑞爾黑變病中，普遍存在著對(duì)化妝品和多種香料的遲發(fā)型超敏反應(yīng)[10]，因此有人提出了色素性化妝品性皮炎（pigmented cosmetic dermatitis）或者色素性接觸性皮炎（pigmented contact dermatitis）的概念[1]，并且日本大多數(shù)皮膚學(xué)家認(rèn)為這兩個(gè)概念等同于瑞爾黑變病[2]。一項(xiàng)對(duì)瑞爾黑變病的光學(xué)顯微鏡和電子顯微鏡研究發(fā)現(xiàn)：在瑞爾黑變病中，一方面表皮的黑素細(xì)胞含有豐富的前黑素小體、發(fā)達(dá)的高爾基器和顆粒內(nèi)質(zhì)網(wǎng)；另一方面，角質(zhì)細(xì)胞之間的間隙較正常的要寬而且角質(zhì)細(xì)胞所含的黑素小體也較正常的要少。看起來似乎是黑素小體由黑素細(xì)胞向角質(zhì)細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)過程被干擾了，從而黑素小體不可避免的掉入了真皮[11]。至于黑素小體掉入真皮途徑是什么或者色素沉著是如何發(fā)生的，以下的一些研究發(fā)現(xiàn)也許可以部分的解釋。首先，Mishima (1967)發(fā)現(xiàn)在真皮和表皮的無髓鞘神經(jīng)纖維的斯旺細(xì)胞中含有豐富的黑素小體，由此提示神經(jīng)成分有可能吞噬黑素小體[12]張力絲-橋粒復(fù)合體，也沒有前黑素小體或者Langerhans顆粒，但富含吞飲小泡，而且在它周圍緊貼著一些胞外的黑素小體。這些發(fā)現(xiàn)提示這種細(xì)胞可能是一種巨噬細(xì)胞，這種巨噬細(xì)胞也許可以吞噬黑素小體，并可以載著黑素小體穿過基底膜到達(dá)真皮層[11]。。神經(jīng)成分也許在瑞爾黑變病的色素失禁中起到一定的作用。另一方面，在表皮中發(fā)現(xiàn)了一種很古怪的多樹突的色素細(xì)胞，這種細(xì)胞既不含有在分子生物學(xué)方面，有人證實(shí)由Phenyazonaphthol (PAN)作為過敏原在褐色豚鼠的皮膚上產(chǎn)生的色素沉著與過敏反應(yīng)中產(chǎn)生的一種特殊的黑素生成因子有關(guān)[13]。在信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)方面，PAN過敏所導(dǎo)致的黑素生成由過敏反應(yīng)中生成的一種可溶性的因子活化了黑素細(xì)胞內(nèi)的蛋白激酶C(protein kinase C,PKC)所介導(dǎo)[14]。這種可溶性的因子稱之為PAN誘導(dǎo)的黑素生成刺激因子（PAN-induced melanogenic stimulating factor ,PIMSF）[15]。通過十二烷基硫酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳（SDS-PAGE）技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)PIMSF的分子量大約為7.9kDa，與鼠的生長(zhǎng)相關(guān)癌基因a（growth related oncogene a，GROa）相似，純化的PIMSF與抗-GROa抗體能發(fā)生交叉反應(yīng)，而且在細(xì)胞功能上兩者是平行的，從而提示純化的PIMSF與GRO家族可能有著密切的聯(lián)系[16]。已有報(bào)道指出，GROa在培養(yǎng)的人角質(zhì)形成細(xì)胞中表達(dá)，而且在暴露于UVB或者經(jīng)過IL-1a處理后其表達(dá)增強(qiáng)[17][18]。許多證據(jù)表明，角質(zhì)形成細(xì)胞生成GRO的初始階段伴隨著IL-1a的級(jí)聯(lián)激活，包括角質(zhì)形成細(xì)胞受體1[18][19]。因此，過敏所導(dǎo)致的表皮內(nèi)的GRO的產(chǎn)生可能是IL-1a所觸發(fā)的。3臨床表現(xiàn)瑞爾黑變病多發(fā)生于中年女性，也可以累及男性。特征性皮損表現(xiàn)為面頸部褐色到黑色的網(wǎng)狀色素沉著[20]。多發(fā)生于顳部、頰部、、鼻部和頸兩側(cè)部[21]，口周與下頜常不受累，不累及粘膜。臨床上可分為三個(gè)期：炎癥期：患處輕度潮紅、腫脹，少許糠秕樣脫屑，可有瘙癢及灼熱感。色素沉著期：隨著炎癥的消褪，出現(xiàn)色素沉著。初期常局限在毛孔周圍，成網(wǎng)點(diǎn)狀，以后可融合成片，部分患者可進(jìn)入萎縮期。出現(xiàn)與色素沉著部位相一致的皮膚輕度的凹陷性萎縮[2]。伴隨癥狀可有頭暈、乏力、耳鳴、聽力下降、食欲減退等非特異癥狀[22]。4病理表現(xiàn)明顯的色素失禁和真皮乳頭層噬黑素細(xì)胞[22]。早期有表皮基底層液化變性，晚期表皮趨向正常，炎癥浸潤(rùn)消失[23]。5治療目前該病沒有特效的治療方法。治療的首要原則為去除病因以及對(duì)癥治療。（1）一般治療主要包括脫離可疑接觸物，避免日光照射[24]。使用強(qiáng)效防曬霜（SPF>30, PA++)（2）藥物治療可口服維生素A,維生素C。在炎癥期可口服皮質(zhì)類固醇激素以控制炎癥[3]。在色素沉著期，可外用脫色劑如3%過氧化氫1.5%-4%的氫醌霜等，也可外用皮質(zhì)類固醇[23]。（3）中醫(yī)中藥治療本病屬中醫(yī)“黧黑斑”范疇，認(rèn)為多系濕困脾土，肝腎不足所致[4]。治療上多采取健脾益氣，調(diào)和陰陽。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道許多方劑在治療本病中發(fā)揮了很好的療效。如補(bǔ)肝益氣湯[4]，血府逐瘀湯[9]，醒脾逐霾湯[25]等。其中有作者報(bào)道醒脾逐霾湯治療瑞爾黑變病患者110例，有80例痊愈，23例好轉(zhuǎn)，7例無效，總有效率93%[25]。也有作者報(bào)道采用針灸方法治療本病取得良好效果[26]。（4）強(qiáng)脈沖光/激光治療強(qiáng)脈沖光/激光通過選擇性光熱作用原理，可以選擇性的破壞黑素小體，使黑素團(tuán)塊崩解后隨皮屑或隨淋巴循環(huán)排出體外。一般需多次治療（4-10次），才能達(dá)到顯著療效，甚至臨床治愈。瑞爾黑變病盡管不是皮膚科的常見病、多發(fā)病，但在臨床上也時(shí)?？梢砸姷?，而且可以給患者帶來巨大的心理壓力，以至于影響患者的日常生活和社交活動(dòng)。但目前對(duì)其具體病因以及發(fā)病機(jī)制的研究并不是很深入，也沒有很好的治療方法。因此需要我們進(jìn)一步的研究，以求找到更合適的治療方法和手段，解除患者痛苦。