強(qiáng)迫癥

焦慮癥和抑郁癥的治療效果通常不錯(cuò)，強(qiáng)迫癥的治療有一定難度。但它們都有一個(gè)共同的弱點(diǎn)，就是容易復(fù)發(fā)。這也導(dǎo)致我們很多患者不敢停藥，或者即使用著藥也依然可能復(fù)發(fā)。以前的觀點(diǎn)更多認(rèn)為用藥時(shí)間越長(zhǎng)，越能預(yù)防復(fù)發(fā)，但目前新的研究也并不完全支持這個(gè)觀點(diǎn)，有研究證據(jù)表明，停藥的時(shí)機(jī)通?？稍诳挂钟艚箲]治療至少六個(gè)月，抗強(qiáng)迫治療至少一年。同時(shí)我們要咨詢(xún)醫(yī)生減停的過(guò)程，盡量減少停藥綜合征(戒斷反應(yīng)癥狀)，以順利度過(guò)停藥過(guò)程。停藥戒斷癥狀通常為2-4周，不會(huì)超過(guò)一個(gè)月，如果一個(gè)月后再發(fā)生癥狀的復(fù)現(xiàn)，那可能就是復(fù)發(fā)了。我們都不希望疾病復(fù)發(fā)，預(yù)防強(qiáng)迫、焦慮及抑郁癥復(fù)發(fā)的方案通常包括心理調(diào)節(jié)及治療、藥物預(yù)防復(fù)發(fā)及物理療法預(yù)防復(fù)發(fā)。1、心理調(diào)節(jié)及治療：心理調(diào)節(jié)首先需要我們更多了解疾病的性質(zhì)，保持樂(lè)觀的態(tài)度，保證充足的睡眠，健康飲食。我們要把自己的注意力投入到更有意義的事情中，降低對(duì)完美的追求，減輕生活和工作的壓力，減少應(yīng)激性生活事件。同時(shí)，我們可以采用認(rèn)知行為治療，調(diào)整我們對(duì)自己或外界的看法和態(tài)度，調(diào)整我們的情緒管理和應(yīng)對(duì)模式，但這個(gè)實(shí)質(zhì)是調(diào)整我們的性格特質(zhì)。性格百分之七十來(lái)自遺傳，要撼動(dòng)基因的影響著實(shí)不易，但只要我們改變的內(nèi)動(dòng)力足夠強(qiáng)大，就至少還有百分之三十的個(gè)性特征是可以靠我們自身和環(huán)境來(lái)調(diào)整的。所以在生命當(dāng)中，不斷地接納和調(diào)整自己的特質(zhì)，該接納的接納，該放棄的放棄，該成長(zhǎng)的成長(zhǎng)，是我們自己所能做到的最重要的預(yù)防復(fù)發(fā)的方法。2、藥物預(yù)防復(fù)發(fā)：?強(qiáng)迫癥、焦慮及抑郁癥的藥物治療首先需要一線藥物的治療，要達(dá)到全程、足劑量，癥狀大部分緩解后才能逐步減量藥物至停藥。而預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物最需要的特點(diǎn)是副作用極小兼具有復(fù)發(fā)預(yù)防作用，這顯然不是一線藥物的特點(diǎn)，它們的副作用其實(shí)很多。目前部分研究發(fā)現(xiàn)有這類(lèi)特點(diǎn)的藥物包括N-乙酰半胱氨酸、γ-氨基丁酸、鐵補(bǔ)充劑、褪黑素補(bǔ)充劑等，這些藥物對(duì)大腦的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)及大腦功能都有一定的調(diào)節(jié)作用，可以起到一定的預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，同時(shí)副作用對(duì)身心的影響也幾乎可以忽略不計(jì)。但最好在醫(yī)生指導(dǎo)下適量服用及選擇對(duì)自己更有針對(duì)性的預(yù)防藥物。3、物理療法預(yù)防復(fù)發(fā)：無(wú)創(chuàng)而又有效的物理治療方法是我們最希望找到的新療法，但限于治療效果和操作的可實(shí)踐性卻并不容易有新的突破。目前研究顯示運(yùn)動(dòng)療法、音樂(lè)療法和經(jīng)顱磁刺激(TMS)等是可能有效的預(yù)防復(fù)發(fā)的物理治療。運(yùn)動(dòng)療法包括體能活動(dòng)(如家務(wù)勞動(dòng)等)或體育運(yùn)動(dòng)(慢跑、騎單車(chē)、游泳等)，都可以有效平衡大腦神經(jīng)遞質(zhì)，促進(jìn)免疫穩(wěn)態(tài)、調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激等從而預(yù)防復(fù)發(fā)。音樂(lè)療法包括靈性音樂(lè)和催眠音樂(lè)等，音樂(lè)通過(guò)聲波有規(guī)律的頻率變化，可以對(duì)人的生理和心理狀態(tài)產(chǎn)生影響，提供靜修身體和心靈過(guò)程中所需要的元素，從而改變?nèi)说那榫w體驗(yàn)和身體功能狀態(tài)。經(jīng)顱磁刺激(TMS)則是多項(xiàng)研究顯示可以預(yù)防焦慮、抑郁和強(qiáng)迫復(fù)發(fā)的物理治療，但受限于需多次返回醫(yī)院治療及需要參數(shù)的優(yōu)化調(diào)節(jié)，因此實(shí)施起來(lái)反而不容易堅(jiān)持。我們要想盡辦法，竭盡所能，盡量預(yù)防復(fù)發(fā)。但即使難以避免的復(fù)發(fā)了，也不用太緊張。因?yàn)楝F(xiàn)在更樂(lè)觀的臨床數(shù)據(jù)和實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，既往治療效果好的患者即使復(fù)發(fā)后效果依然是很好，不比首次治療效果弱，也不比首次治療長(zhǎng)。所以，如果是無(wú)可避免的復(fù)發(fā)了，那就接受，讓我們?cè)俅畏e極治療，并期待這次的痊愈和停藥吧。

當(dāng)我們生了病，在用藥之初，都有些擔(dān)心和惶恐，要用藥多久，副作用多嗎，有依賴(lài)成癮性嗎，會(huì)影響上班上學(xué)嗎。如果我們用藥到了一定的療程，藥量也已經(jīng)到達(dá)治療劑量了，但卻仍然沒(méi)有好的療效呈現(xiàn)時(shí)，則會(huì)更加的矛盾和痛苦，我還要加量嗎，我到底還要不要用藥，我是不是該停藥，有沒(méi)有其他更好的方法。完全理解我們用藥的矛盾和糾結(jié)，作為醫(yī)生，也希望我們用藥的最終目標(biāo)是緩解病人的癥狀，恢復(fù)病人的社會(huì)功能。也就是說(shuō)通過(guò)藥物不僅能讓癥狀控制，也能讓我們想出去活動(dòng)的能神采奕奕的出去，該上學(xué)的能按時(shí)上學(xué)，該上班的能精力十足的上班。但當(dāng)用藥量越來(lái)越高的時(shí)候，我們到底還能達(dá)到這個(gè)目標(biāo)嗎。舉一個(gè)簡(jiǎn)單的例子，如果一位睡眠障礙的病人來(lái)找醫(yī)生診治，長(zhǎng)期失眠是很痛苦的事情，但作為我們專(zhuān)科最常見(jiàn)效果最好的疾病，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，用藥來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)靜促眠是相對(duì)簡(jiǎn)單的事情。但讓藥物既能達(dá)到緩解失眠，又不至于讓他睡得過(guò)頭，副作用又不至于影響太多，同時(shí)還能爭(zhēng)取在停藥后擁有如常的睡眠，這卻是需要醫(yī)生全面考慮，根據(jù)病人耐受性、敏感性和療效不斷調(diào)整治療方案的過(guò)程。嚴(yán)重的強(qiáng)迫障礙和其他重性精神障礙的治療亦是如此，當(dāng)我們的用藥量足夠高，神經(jīng)系統(tǒng)足夠抑制，我們會(huì)處于藥物的過(guò)度鎮(zhèn)靜和長(zhǎng)時(shí)嗜睡反應(yīng)，我們很難進(jìn)行一般的思維，當(dāng)然也不會(huì)出現(xiàn)重復(fù)思維行為或幻覺(jué)、妄想等疾病癥狀，但是我們也基本喪失了社會(huì)功能，除了渾渾噩噩、過(guò)度嗜睡、全身無(wú)力，我們很難進(jìn)行其他正常的社會(huì)活動(dòng)，這遠(yuǎn)離了我們治療的目標(biāo)。因此，對(duì)于初始治療無(wú)應(yīng)答的患者，我們應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。臨床用藥更需要考慮個(gè)體化原則，對(duì)于藥物的反應(yīng)(如藥效及不良反應(yīng))、患者特征(如年齡、嚴(yán)重度、共病及既往治療狀況)及聯(lián)合用藥對(duì)血藥濃度的影響都要全面考慮。藥物治療總的原則是：合理選擇用藥劑量，促使藥物療效最大化；兼顧療效與安全性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。但對(duì)于嚴(yán)重持久和特別難治的病人，除了需要考慮更多方案聯(lián)合和激進(jìn)治療措施外，也要認(rèn)識(shí)到治療的局限性，也就是精神障礙的緩和醫(yī)療(palliativepsychiatry)，緩和醫(yī)療的概念更多出現(xiàn)在腫瘤醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)等學(xué)科，但精神醫(yī)學(xué)也需要緩和醫(yī)療。因?yàn)檫^(guò)于高強(qiáng)度的治療沒(méi)有給患者帶來(lái)更多的獲益，反而藥物的副反應(yīng)帶來(lái)了更多生活質(zhì)量和社會(huì)功能的影響。我們要為這類(lèi)患者設(shè)定可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，減少副作用、有限的癥狀控制，平衡干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處，管理疾病行為這是一類(lèi)緩和醫(yī)療方式；而國(guó)內(nèi)外都在進(jìn)行的增效藥物或增效策略的研究，希望能減少我們現(xiàn)有治療藥物的劑量及藥物副反應(yīng)，我認(rèn)為這也是另一種方式的緩和醫(yī)療。

電休克治療精神疾病時(shí)，關(guān)于是否會(huì)損傷患者大腦的問(wèn)題，可以歸納如下幾點(diǎn)：第一，電休克治療本身對(duì)大腦一般不產(chǎn)生傷害。電休克治療是一種通過(guò)短暫適量的電流刺激大腦，引起患者意識(shí)喪失和痙攣發(fā)作，從而達(dá)到治療精神疾病目的的方法。在正確的操作和監(jiān)控下，這種治療方法對(duì)大腦是安全的。第二，潛在的傷害主要來(lái)自操作不當(dāng)。如果治療前沒(méi)有對(duì)患者的大腦進(jìn)行全面的評(píng)估，或在操作過(guò)程中出現(xiàn)失誤，可能會(huì)對(duì)患者的大腦造成一定的傷害。因此，電休克治療必須在專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行，以確保治療的安全性和有效性。第三，電休克治療后可能出現(xiàn)的一些癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐等，通常是暫時(shí)的，并且會(huì)在短時(shí)間內(nèi)消失。這些癥狀并不直接表明大腦受到了損傷，而是治療過(guò)程中的正常反應(yīng)。綜上所述，電休克治療精神疾病時(shí)，只要操作得當(dāng)，一般不會(huì)損傷患者的大腦。然而，為了確保治療的安全性，患者應(yīng)在專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中接受治療，并在治療前進(jìn)行全面的身體檢查和心理評(píng)估。

精神疾病要停藥的前提主要包括以下幾點(diǎn)：第一，病情穩(wěn)定且癥狀消失。患者需要在長(zhǎng)期治療后，病情達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，且原有的精神癥狀如幻覺(jué)、妄想、情感障礙等完全消失，這是停藥的基本前提。第二，自知力恢復(fù)?；颊吣軌蚯宄卣J(rèn)識(shí)到自己的病情，理解并接受自己曾患有精神疾病的事實(shí)，并能夠主動(dòng)配合醫(yī)生的治療建議，這也是停藥的重要條件之一。第三，社會(huì)功能恢復(fù)?；颊咴谌粘Ｉ钪心軌蜃岳?，能夠正常參與社會(huì)活動(dòng)，如工作、學(xué)習(xí)、人際交往等，且這些功能未受到精神疾病的明顯影響。第四，醫(yī)生評(píng)估。在停藥前，患者需要經(jīng)過(guò)醫(yī)生的全面評(píng)估，包括病情穩(wěn)定性、癥狀消失情況、自知力恢復(fù)情況、社會(huì)功能恢復(fù)情況等，以確保停藥的安全性和可行性。第五，遵醫(yī)囑逐漸減藥。停藥過(guò)程應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，通常需要逐漸減少藥量，以避免突然停藥可能導(dǎo)致的病情復(fù)發(fā)或加重。綜上所述，精神疾病患者要停藥，需要滿足病情穩(wěn)定、癥狀消失、自知力恢復(fù)、社會(huì)功能恢復(fù)以及醫(yī)生評(píng)估等前提條件，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減藥。

強(qiáng)迫癥患者幾乎都有強(qiáng)迫性思維，內(nèi)容常常是不愉快的、幾乎不可能發(fā)生的，反映出患者的過(guò)度擔(dān)憂。如擔(dān)心發(fā)生交通事故，擔(dān)心患上可怕的傳染病，擔(dān)心沒(méi)有鎖門(mén)而遭竊。其實(shí)這些想法很多正常人偶爾也會(huì)出現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，每個(gè)人每天平均會(huì)出現(xiàn)4千個(gè)不一樣的想法，其中有些想法是很隨機(jī)的，沒(méi)有意義的，令人不愉快的，毫無(wú)用處的。像上面提到的這些想法，就是我們不想要的闖入性想法（可以理解為從潛意識(shí)里冒出來(lái)的想法，而不是我們主動(dòng)分析，推理的）。既然這種闖入性想法正常人也有，而他們卻沒(méi)有變成強(qiáng)迫癥，這主要取決于他們對(duì)這種想法的態(tài)度以及應(yīng)對(duì)策略。普通人可能會(huì)想，這樣的想法就是腦子里的一閃而過(guò)的煩惱，把它當(dāng)成生活的一部分，當(dāng)作精神活動(dòng)的噪音，而沒(méi)有與之對(duì)抗。而強(qiáng)迫癥的患者往往會(huì)把這樣的擔(dān)心解讀為威脅性的，擔(dān)心萬(wàn)一發(fā)生了會(huì)有很?chē)?yán)重的后果。從而采取“禁止”、“消除”、“修正”的對(duì)策。強(qiáng)迫癥患者往往更關(guān)注這樣的闖入性想法，并且有很多的內(nèi)耗，比如他不停去分析，不停去安慰自己，做所謂的心理建設(shè)。采取一些回避行為來(lái)減少相關(guān)的聯(lián)想，甚至做出一些儀式性動(dòng)作來(lái)尋求心理安慰。圖1是常見(jiàn)強(qiáng)迫性信念的解讀。最后我想說(shuō)，如果科學(xué)已經(jīng)證實(shí)闖入的想法出現(xiàn)是不可避免的，那么試圖消滅它真的是強(qiáng)迫癥的合適的處理方式嗎？當(dāng)然不是。

這位中年男性，遼寧大連人，成功人士，被頭痛、易怒問(wèn)題困擾15年，曾被診斷焦慮癥或雙相障礙，他說(shuō)自己遍訪名醫(yī)，也專(zhuān)程去過(guò)北京、廣州等地求治，他說(shuō)看過(guò)在全國(guó)排名靠前的名中醫(yī)和精神科醫(yī)生不下100個(gè)。目前氯硝西泮繼續(xù)在服，其它藥物已經(jīng)停用，除以前癥狀外，他目前只要聽(tīng)到或看到跟死相關(guān)的內(nèi)容就會(huì)恐懼。他說(shuō)北京xxx那里就診過(guò)，在他主編的書(shū)中看到過(guò)我的名字，就上網(wǎng)去搜索我的名字，已經(jīng)讀完我的“禪療三部曲”，所以乘飛機(jī)過(guò)來(lái)就診。我很驚訝，脫口而出：“您都找我老師就診過(guò)了，再跑到小縣城找他學(xué)生就沒(méi)有多少價(jià)值了啊?！钡紤]到他遠(yuǎn)路而來(lái)，我還是花了90分鐘做治療。

夢(mèng)是有意義的，正念能修通意識(shí)與潛意識(shí)。心理疾病的治療也不是簡(jiǎn)單的講道理。圖中這位女士長(zhǎng)期被強(qiáng)迫性思維（思維反芻）困擾，數(shù)年前開(kāi)始在我這里做正念禪療，從她的描述看，心理醫(yī)生的工作是否很有趣呢？