切口疝

48歲女，子宮切除及腹部手術(shù)后5年余，下腹壁外生性腫塊4年。在全麻下行切口疝肌肉下補(bǔ)片修補(bǔ)+腹壁重建+腹直肌分離腱膜前修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利。體會：1）切口疝難回納長期致局部外突皮膚缺血壞死比較少見。同時(shí)合并腹直肌分離，手術(shù)處理比較棘手！2）先處理切口疝，補(bǔ)片置于腹直肌下腹膜與后鞘前是最佳術(shù)式，巨大疝囊因皮膚薄弱可不予以剝除以免缺血。燒燙囊壁后縫合引流。3）再處理腹直肌分離腱膜前折疊修補(bǔ)。皮下置入引流。4）術(shù)后腹帶約束腹腔壓力1個(gè)月。

造口旁疝分4種臨床類型，該患者為lV型，處理起來非常棘手，同時(shí)合并尿毒癥，每周須透析三次，這就更難了。透析的患者免疫力低下，抵抗力差，愈合力差，合并巨大造口旁疝，此時(shí)既要考慮處理好疝，又不能感染，同時(shí)防止還納疝內(nèi)容物后出現(xiàn)腹腔高壓綜合征，這在臨床上是一個(gè)難題。我們在這個(gè)方面處理起來有許多臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下：1.透析繼續(xù)進(jìn)行，應(yīng)用對凝血功能影響小的抗凝劑，在術(shù)前一天透析一次，術(shù)后第二天即可以進(jìn)行透析，不影響手術(shù)效果。2.腸道準(zhǔn)備須嚴(yán)格，準(zhǔn)備充分，術(shù)前3一5天即進(jìn)行?？诜股剡x擇腸道不吸收的為佳。術(shù)前采用腸內(nèi)營養(yǎng)劑和石蠟油口服，術(shù)前晚應(yīng)用高滲性瀉藥導(dǎo)瀉。3.術(shù)中主動性減容，優(yōu)先大網(wǎng)膜，小腸，如果結(jié)腸冗長可以切除。4.造口是否移位須根據(jù)具體的情況決定。5.手術(shù)方式采用開放和微創(chuàng)相結(jié)合更好，同時(shí)將多余的皮膚和疝囊切除，術(shù)后并發(fā)癥少。對于疑難復(fù)雜的疝，最好是找專業(yè)的醫(yī)生處理，否則復(fù)發(fā)機(jī)率高，并發(fā)癥多，不是那么簡單。

切口疝是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道切口疝的發(fā)病率為4%～10%【1】。換句話講，只要今后仍有手術(shù)或仍存在著腹壁切口，切口疝可能就不會銷聲匿跡?？傮w來說，切口疝的發(fā)生有兩個(gè)方面的因素。一方面與病人的自身因素有關(guān)，如年齡、體重、吸煙、營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病等【2-4】。另一方面，外科醫(yī)生對于各種細(xì)節(jié)的把控也起到至關(guān)重要的影響，包括切口部位、類型的選擇、術(shù)中對切口的保護(hù)、切口的縫合關(guān)閉技術(shù)等【5,6】。今天外科進(jìn)入了腹腔鏡時(shí)代，選擇切口的不再是以簡單、直接的術(shù)野顯露為目的，需要而是重新設(shè)計(jì)與考量。這里我們就切口疝、腹壁力學(xué)的基礎(chǔ)以及外科醫(yī)生應(yīng)采用的技術(shù)方法進(jìn)行如下探討。一、關(guān)于切口疝1、切口疝的本質(zhì)是什么？切口疝的本質(zhì)就是切口表面的皮膚愈合了，但切口部位的腹壁肌肉或筋膜未愈合或未完全愈合，從而繼發(fā)產(chǎn)生的一系列病理生理學(xué)變化與改變。2、切口部位肌肉或筋膜是如何愈合的？切口部位的肌肉或筋膜愈合，說到底是一種疤痕化或稱“腱劃化”的過程。（在腹直肌上我們可見有四條與肌肉纖維垂直的腱劃，外科學(xué)告訴我們，腹壁肌肉的愈合就是多了道腱劃）愈合過程的疤痕組織，能否達(dá)到“腱劃”樣的性質(zhì)，其實(shí)，受多種因素影響。疤痕組織其生化本質(zhì)也是一種膠原，就其理化性質(zhì)而言，多數(shù)并不是抗拉強(qiáng)度理想的Ⅰ型膠原【7】。最終愈合能否承受切口處腹壁的牽拉，關(guān)乎到切口疝的發(fā)生與否。3、對機(jī)體而言，腹壁有什么樣的作用？現(xiàn)代的觀念認(rèn)為，腹壁是一具有多種功能的復(fù)雜器官（complexorgan），一旦出現(xiàn)了切口疝，治療及療效與病人的生活質(zhì)量息息相關(guān)，意義非同一般【8】?！驹斠奡eerasK,QasawaRN,JuR,?etal.Anatomy,AbdomenandPelvis,AnterolateralAbdominalWall.2022.In:StatPearls[Internet]】.4、什么是腹壁功能單位（functionalunitofabdominalwall）？為了更好地研究腹壁，我們多次提出了「腹壁的功能單位」這個(gè)概念。所謂的腹壁的功能單位，是指腹壁的某一肌肉和和所附屬的其筋膜組織共同構(gòu)成。當(dāng)肌肉收縮緊張時(shí)，筋膜是松弛的；相反，當(dāng)肌肉松弛時(shí)，筋膜是緊張的，以維持肌肉的基本形態(tài)。我們可以設(shè)想一下，在一完整的腹壁中（如下圖所示），可以用特定的肌酶將腹壁上的橫紋肌溶解、去除，這樣留下的只是筋膜和結(jié)締組織。這就是腹壁的立體框架。從這個(gè)框架中某一肌肉加筋膜就是一個(gè)功能單位。腹壁橫截面上肌肉+筋膜結(jié)構(gòu)，見上圖，腹壁由5對肌肉和后背部的肌群脊柱組成，其中前腹壁一對肌肉——錐狀肌有15%人缺如，此肌在圖1中也未表現(xiàn)這對肌肉的作用是調(diào)節(jié)腹白線的松緊。從實(shí)質(zhì)上認(rèn)識切口疝可以看作切口破壞了“腹壁功能單位”對稱性的立體結(jié)構(gòu)【9】，切口疝的發(fā)生與否，從腹壁功能單位，可以像做數(shù)學(xué)題或數(shù)字模型具體的計(jì)算出來。疝發(fā)生在哪一個(gè)具體的「腹壁的功能單位」上，修補(bǔ)的材料會影響到哪個(gè)功能單位。或者說具體哪個(gè)「腹壁的功能單位」應(yīng)該用何種材料，面積多少，都可以計(jì)算一番。二、從物理力學(xué)的角度，觀察切口疝定理：切口疝一旦形成，無法自愈。定理的形成要從物理力學(xué)上分析。以力學(xué)的角度，切口疝的變化或腹壁結(jié)構(gòu)的改變主要有以下三個(gè)方面。1、?在腹壁張力（tensionforce）作用切口，一般是在腹壁上外科醫(yī)生所做的一條線性的切開。切口部位的肌肉筋膜的愈合，最初也是一條線性的“疤痕”形成的，一旦未能完成愈合的切口，或出現(xiàn)切口疝，在肌肉線性的疤痕就會退縮，變成腹壁的“缺損”邊緣，退縮的肌肉邊緣也會變硬（缺損最初也是按線性分布，在腹壁張力的作用下，隨著時(shí)間的推移，線性“缺損”逐漸向圓形或橢圓形改變（圖2）。腹腔鏡是可以從內(nèi)觀察，換了個(gè)角度，經(jīng)腹腔內(nèi)的觀察腹壁的缺損。有人說只要存在缺損，其表面都是以園的形式表現(xiàn)。對上面圖，仔細(xì)看看在圓形缺損內(nèi)部，其內(nèi)還有“小梁”樣結(jié)構(gòu)，如圖2所示，這些“小梁”結(jié)構(gòu)是切口疝被牽拉受損后，腹壁或疤痕組織的反映。其實(shí)，“小梁”與“小梁”間又構(gòu)成了疝囊空間的另一種“穩(wěn)定結(jié)構(gòu)”。可以想象，如果增加“小梁”疝的結(jié)構(gòu)或更加穩(wěn)定2、?腹內(nèi)壓（Intra-abdominalpressureIAP）作用腹腔內(nèi)壓是一種腔室內(nèi)壓高出大氣壓，正常人腹腔內(nèi)壓1mm·Hg-5mm·Hg，腹內(nèi)壓對維持腹腔內(nèi)器官的正常生理、腸道的蠕動、血液回流特質(zhì)交換等是有十分重要的作用。腹內(nèi)壓是從腹腔內(nèi)向外部的壓力，這個(gè)力也是有方向性的力，在腹內(nèi)壓的作用下，腹壁“缺損”處，即切口疝可見向體表凸出包塊（圖3），這是由切口疝處的腹壁缺損失去了腹壁肌肉的保護(hù)。3、?地球引力（重力，Gravity）對疝囊的作用由于人是直立行走的生物，在地球引力（重力）的作用下，凸起的疝囊，在矢狀位上還會向下發(fā)展（圖3）。從矢狀位觀察，較大的切口疝（>8cm）呈“L”型，即向外凸起的部分，并不上下對稱，下方較大。隨著時(shí)間的推移，“L“型的下方失去平衡，還會再向下發(fā)展。有些病人疝囊下垂的部分甚至遠(yuǎn)超向前凸起的部分。而這一變化常常被腹壁外科專家所忽視，在《歐洲切口疝分類》上我們也找不到描述這方面的參數(shù)【10】。上圖，病人，男，72歲，結(jié)腸癌術(shù)后腹部切口疝2年余，受腹內(nèi)壓和重力作用，疝囊向外凸起（矢狀位），呈“L”型（箭頭所指）上圖，病人，女，56歲，乙狀結(jié)腸癌術(shù)后切口疝4年余，腹部CT掃描疝的外形不但為凸起的包塊，而且還向下發(fā)展，同時(shí)容積增加，長箭頭所指處有疝容積（小腸系膜變長）增加表現(xiàn)，短箭頭間的距離在重力作用，向下發(fā)展的疝囊。其實(shí)，單純通過缺損的部位和大小去描述切口疝是不夠全面的，往往反映不了病情的真實(shí)情況，也體現(xiàn)不了在功能上存在腹壁功能不全（lossofdomain）的潛在風(fēng)險(xiǎn)。我國《腹壁切口疝診療指南》引入了疝囊容積比作為參數(shù)，尚不能完全彌補(bǔ)這一缺陷【11】。但疝囊容積比的計(jì)算需要專門的軟件和技術(shù)人員，在一些基層醫(yī)院普及存在困難。若增加站立位時(shí)疝囊下垂的距離（疝囊下方最低點(diǎn)與缺損下緣的距離）作為描述的參數(shù)（圖4），則可能更簡單、實(shí)用。三、腹壁的力學(xué)基礎(chǔ)關(guān)于腹壁的力學(xué)特性，涉及許多方面，本文選取三個(gè)為代表生物力學(xué)特征進(jìn)行闡述。1、?張力（tensionforce）腹壁存在張力，張力可定義為相聯(lián)相或接觸的物體在力的相互牽拉下存在相互垂直牽拉力，因此張力是有方向的力。腹壁的掃描截面形似桶狀，其張力源于肌肉收縮，大小兩側(cè)相等，左右對稱，方向相反【12】。從“腹壁功能單位”來分析張力，十分方便，腹前壁（腹直肌及腹白線）、腹側(cè)壁、腹后壁三個(gè)單位左右受力對稱，張力的加速度為“0”。換言之，腹壁截面的周長無明顯變化。圖1所示的張力線的任何兩點(diǎn)間，力都是存在的。值得一提的是，側(cè)腹壁單位有三層肌肉，肌肉間運(yùn)動是分層的，軀干轉(zhuǎn)體等運(yùn)動，雖兩側(cè)對稱，但肌肉層面運(yùn)動方向不一。從有關(guān)張力定律得知，張力的大小與球體的半徑成正比，與厚度呈反比【13】。在腹壁的截面上看（如圖3、圖4），疝囊壁與腹壁的半徑和厚度不同，因此所承受的張力也不一。這也是切口疝發(fā)展的源動力。2、?腹內(nèi)壓力（Intra-abdominalpressureIAP）腹內(nèi)壓力也是源于腹壁的肌肉收縮，腹內(nèi)壓的形成是由于腹腔是一個(gè)完整的密閉腔室，一旦開放腹腔，腹內(nèi)壓就消失。正常的腹內(nèi)壓力為1mmHg-5mmHg,腹壁的張力和腹內(nèi)壓受呼吸及膈運(yùn)動的調(diào)節(jié)，也隨人的呼吸，其壓力水平變化有節(jié)奏性的起伏，換言之，腹內(nèi)壓的這種變化這也是衡量腹壁功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)。3、?各向異性（anisotropy）各向同性（isotripy）是指物體在不同軸向上所表現(xiàn)出的物理特性完全相同。例如人的眼睛，是一球體，各方向受力與變形基本一致。因此光線在通過房水、玻璃體等結(jié)構(gòu)時(shí)通透性一致，無變形折射現(xiàn)象【14】。與各向同性不同的是各向異性（anisotropy），它是指某一物體在不同軸向上所表現(xiàn)出的物理特性不一致。在自然界中，這種特性的也是普遍。例如人體的腹壁，在橫向（腹圍）的抗張強(qiáng)度遠(yuǎn)超于縱向（腹直肌的拉伸）。其實(shí)這也是生物經(jīng)歷億萬年進(jìn)化的結(jié)果。直立行走需要腹壁承受更大的壓力，同時(shí)也需要軀干完成更多彎曲和拉伸動作。腹壁橫向的抗張強(qiáng)度高，有利于維持腹壁張力和腹內(nèi)壓，輔助調(diào)整腹式呼吸；腹壁縱向更容易拉伸，有利于保持軀體直立平衡和輔助軀體運(yùn)動【15】?？傊贡趶埩透箖?nèi)壓是切口疝發(fā)生、發(fā)展甚至復(fù)發(fā)的源動力所在。各向異性又決定了切口疝腹壁缺損在腹壁存在的形態(tài)特征，也是疝修補(bǔ)材料應(yīng)提供的一項(xiàng)重要參數(shù)【16，17】。若使用“腹壁功能單位”來認(rèn)識和研究切口疝發(fā)展變化及療效可以更方便和更精準(zhǔn)，可以成為今后數(shù)字化和精準(zhǔn)化基礎(chǔ)，進(jìn)而發(fā)展成為一項(xiàng)臨床醫(yī)生的實(shí)用工具。

腹壁切口疝診斷和治療指南（2018年版）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝與腹壁外科學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會中國實(shí)用外科雜志,2018,38(7):701-703通信作者：唐健雄，E-mail：johnxiong@china.com；陳雙，E-mail:sysusc@126.com腹壁切口疝為醫(yī)源性疾病，亦屬腹外疝。切口疝形態(tài)多樣、差異較大，分類繁雜。相關(guān)研究表明，切口疝的長期療效遠(yuǎn)差于腹股溝疝［1-5］，特別是巨大切口疝仍是當(dāng)今外科臨床具有挑戰(zhàn)性課題［6-7］。為近一步提高我國腹壁切口疝診治水平，并為本專業(yè)的從業(yè)醫(yī)師提供臨床診療綱領(lǐng)，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝與腹壁外科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會組織國內(nèi)有關(guān)專家、學(xué)者對《腹壁切口疝診療指南（2014年版）》［2］加以討論和修訂，并增加部分相關(guān)內(nèi)容，編寫完成《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018版）》。1、定義腹壁切口疝一般以“切口疝”表述，除非有特指。切口疝是由于原手術(shù)的腹壁切口筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹腔內(nèi)壓力的作用下形成的腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮細(xì)胞。一般見于腹前壁切口。2、病因及病理生理學(xué)變化切口疝的病因復(fù)雜多樣，概括為病人因素和（或）原手術(shù)操作的因素。（1）無法改變或不易改變的因素，包括病人的年齡、體重、營養(yǎng)狀況及是否患有基礎(chǔ)疾病等。高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長期使用類固醇激素、免疫功能低下及長期吸煙史等均與切口疝發(fā)病相關(guān)［4，6-8］。（2）切口縫合關(guān)閉技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)和（或）縫合材料選擇不當(dāng)。（3）術(shù)后切口局部并發(fā)的血腫、感染或皮下脂肪液化、無菌性壞死和繼發(fā)性感染等。（4）術(shù)后早期的腹脹和突然的腹內(nèi)壓增高，如炎性腸麻痹和劇烈的咳嗽等。切口疝是腹壁的完整性和張力平衡遭到破壞的結(jié)果，在腹腔內(nèi)壓力的作用下，腹腔內(nèi)的組織或器官從缺乏腹肌保護(hù)的缺損處向外凸出。切口疝對機(jī)體造成的危害主要取決于疝囊和疝環(huán)的大小及疝出組織或器官的多少，切口疝也會發(fā)生嵌頓、絞窄。切口疝的疝囊容積可對全身機(jī)體產(chǎn)生影響。腹壁的正常功能是由腹壁的4對肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌）與膈肌共同維持。胸腔壓力和腹腔壓力相互影響，參與調(diào)節(jié)呼吸的幅度、頻率和深度，以及回心血量，排便等重要的生理過程。當(dāng)腹壁出現(xiàn)缺損（切口疝）時(shí)，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約束。如為小切口疝，腹壁功能的缺損可依靠其余的腹肌與膈肌代償。但在腹內(nèi)壓持續(xù)不斷的作用下，切口疝（疝囊容積）會隨著病程的延長而逐漸增大。如未獲得有效的治療，最終可能發(fā)生失代償情況。腹腔內(nèi)組織或器官逐步移位進(jìn)入疝囊，當(dāng)疝囊容積與腹腔容積比達(dá)到一定程度，將可能對機(jī)體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成威脅。這種狀態(tài)稱為巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全（lossofabdominaldomain）［7-8］。巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全可影響以下幾方面：（1）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。由于腹壁缺損巨大，呼吸時(shí)腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使膈肌下移，腹腔內(nèi)臟向外移位，影響胸內(nèi)壓、肺活量，造成回心血量減少，心、肺儲備功能降低。（2）腹腔器官。主要是指空腔器官，以腸道及膀胱尤為明顯，隨著腹腔組織或器官的疝出和移位，導(dǎo)致腹腔壓力降低，易使空腔器官擴(kuò)張，并影響其血液循環(huán)和自身的蠕動，加之腹肌功能受限，常引起排便和排尿困難。（3）脊柱和胸廓的穩(wěn)定性。從整體來看，腹部的形態(tài)為桶狀，這對維持脊柱的三維結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定具有重要作用，前腹壁的肌肉對脊柱具有前支架樣的作用，當(dāng)腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時(shí)，這種前支架作用受損，可導(dǎo)致或加重脊柱變形，巨大切口疝病人甚至可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛。3、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及體格檢查，大多數(shù)切口疝即可明確診斷；對于小而隱匿的切口疝可經(jīng)B超、CT和（或）MRI等影像學(xué)檢查確診［2，4］；也有極少數(shù)在其他腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)原手術(shù)切口處有腹壁缺損和疝囊結(jié)構(gòu)存在。推薦常規(guī)應(yīng)用CT或MRI等影像學(xué)檢查作為術(shù)前評估。除可清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小和疝內(nèi)容物及疝被蓋與腹腔內(nèi)器官之間的關(guān)系外，還可用于計(jì)算疝囊容積與腹腔容積比、評價(jià)腹壁的強(qiáng)度與彈性，有助于臨床治療決策［2，4-6］。影像學(xué)檢查時(shí)使用多個(gè)體位（如側(cè)臥位），或（和）輔助以摒氣等動作，有助于顯示及比較切口疝的實(shí)際狀態(tài)。4、分類由于疾病、切口選擇、手術(shù)方法及病人切口愈合的差異，切口疝在發(fā)生部位和缺損大小上存在明顯區(qū)別，這也造成了修補(bǔ)的難度和療效也存在較大的差異。因此，制定理想的切口疝分類方法對選擇修補(bǔ)術(shù)式和方法、評估療效具有重要的意義。然而，目前國際上尚無統(tǒng)一的分類方法。借鑒歐洲疝學(xué)會切口疝分類方法［4］，結(jié)合我國臨床實(shí)際，推薦從以下3個(gè)方面對切口疝進(jìn)行分類。4.1依據(jù)腹壁缺損大小分類（1）小切口疝：腹壁缺損最大徑<4cm。（2）中切口疝：腹壁缺損最大徑為4~8cm。（3）大切口疝：腹壁缺損最大徑為>8~12cm。（4）巨大切口疝：腹壁缺損最大直徑>12cm或疝囊容積與腹腔容積比>20%（不論其腹壁缺損最大徑為多少）［4-6］。4.2依據(jù)腹壁缺損部位分類（1）前腹壁中央?yún)^(qū)域（中線或近中線處）切口疝：包括臍上、下切口疝，經(jīng)（繞）臍上下切口疝。（2）前腹壁邊緣區(qū)域切口疝：劍突下、恥骨上、肋緣下和近腹股溝區(qū)切口疝等。（3）側(cè)腹壁和背部（肋髂間和腰部）切口疝。4.3依據(jù)是否為疝的復(fù)發(fā)分類分為初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)性切口疝。推薦在切口疝診斷描述中包括上述3個(gè)方面特征。如：“前腹壁臍上巨大復(fù)發(fā)性切口疝（切口長度19cm，腹壁缺損15cm×6cm）”5、治療腹壁切口疝不能自愈，而且由于腹腔內(nèi)壓力的存在，切口疝有隨著病程延長和年齡增加而增大的趨勢。因此，所有切口疝病人均須采取積極的治療措施（包括手術(shù)或非手術(shù)方法）［1-4］。5.1治療原則和手術(shù)指征（1）對于診斷明確，經(jīng)過手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，適合手術(shù)治療的病人，推薦擇期手術(shù)。（2）對于診斷明確，存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，推薦經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，如肺功能鍛煉、腹腔容量擴(kuò)充（人造氣腹）等，再擇期手術(shù)。（3）對術(shù)前診斷有巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全的病人，推薦采用多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式。主刀醫(yī)師應(yīng)邀請整形科、心血管科、呼吸科和重癥監(jiān)護(hù)科等多個(gè)學(xué)科共同參與制訂手術(shù)方案。（4）不宜手術(shù)或暫不宜手術(shù)的病人，推薦采用適當(dāng)?shù)母箮О韵拗魄锌陴薜倪M(jìn)展。5.2擇期手術(shù)禁忌證（1）腹壁或腹腔內(nèi)存在感染或感染灶。（2）腹腔內(nèi)惡性疾病，或有腫瘤治療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，而且無法獲得控制。（3）伴有全身性基礎(chǔ)疾病尚未獲控制，或不穩(wěn)定的狀態(tài)，或存在重要器官功能障礙者。5.3切口疝手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估包括：（1）從全身角度出發(fā)，考慮機(jī)體是否可以耐受手術(shù)，推薦采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)［4］。（2）從局部缺損出發(fā)，測量和評估腹壁缺損縫合關(guān)閉后，是否可能引起腹腔內(nèi)高壓。5.4手術(shù)時(shí)機(jī)（1）對無感染的初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)切口疝病人，建議在切口愈合后，應(yīng)經(jīng)過一段時(shí)間的臨床觀察隨訪（≥3個(gè)月）；對有切口感染的病人，建議在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過一段時(shí)間觀察（至少>3個(gè)月）。（2）對曾應(yīng)用補(bǔ)片材料修補(bǔ)，出現(xiàn)過感染的復(fù)發(fā)疝病人，應(yīng)在感染治愈、切口愈合后，經(jīng)過>3個(gè)月觀察再行修補(bǔ)手術(shù)。（3）因病情需要而行急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)遵循“個(gè)體化治療”原則，腹腔鏡手術(shù)不是急診手術(shù)禁忌，應(yīng)慎重使用補(bǔ)片材料，需要考慮術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。5.5切口疝修補(bǔ)材料（1）不被機(jī)體吸收的聚合物，如聚丙烯、聚脂和聚偏二氟乙烯等編織的網(wǎng)片。（2）可被機(jī)體吸收的生物材料，大多為其他生物體組織來源，如小腸黏膜下層組織、皮膚、心包、肌腱等。此類材料還可進(jìn)一步分為交聯(lián)和非交聯(lián)。（3）部分可吸收材料，如在聚丙烯或聚脂材料表面復(fù)合有膠原蛋白或氧化再生纖維可吸收材料［5-9］。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)充分了解所使用的修補(bǔ)材料及其性能與特性。如修補(bǔ)材料使用不當(dāng)，可使病情復(fù)雜化。未寫明可直接放入腹腔內(nèi)的材料，不準(zhǔn)許放入腹腔內(nèi)［9-10］。5.6手術(shù)方法5.6.1單純縫合修補(bǔ)適用于小切口疝（腹壁缺損最大徑<4cm）。推薦使用不可吸收縫線，以長期維持切口的張力和強(qiáng)度［4，6-7］。5.6.2使用材料的加強(qiáng)修補(bǔ)推薦用于中切口疝或以上級別的切口疝病人。使用材料的加強(qiáng)修補(bǔ)（reinforcement）是指在修補(bǔ)過程中縫合關(guān)閉腹壁的缺損，在此基礎(chǔ)上再用修補(bǔ)材料加強(qiáng)腹壁，修補(bǔ)材料須超過兩側(cè)缺損邊緣（3~5cm）以產(chǎn)生維持腹壁張力的作用。在切口疝修補(bǔ)中強(qiáng)調(diào)肌肉、筋膜的縫合關(guān)閉，強(qiáng)調(diào)恢復(fù)腹壁的完整性。當(dāng)無法關(guān)閉肌肉、筋膜時(shí)可部分使用修補(bǔ)材料的“橋接（bridge）”［6-7，11-13］。依據(jù)修補(bǔ)材料在腹壁不同層次間的放置，可分為：（1）腹壁肌肉前放置（onlay）。（2）腹壁肌肉后（腹膜前）放置（sublay）。（3）腹膜腔內(nèi)放置（IPOM或underlay）。在腹腔內(nèi)放置修補(bǔ)材料時(shí)，補(bǔ)片應(yīng)緊貼腹膜放置，須注意，采用這種修補(bǔ)手術(shù)時(shí)，修補(bǔ)材料應(yīng)具有防止粘連特性，腹腔鏡下放置更具優(yōu)勢［11-13］。5.6.2.1開放修補(bǔ)手術(shù)使用材料加強(qiáng)多以onlay和sublay方法修補(bǔ)。5.6.2.2腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)使用材料加強(qiáng)多以IPOM或underlay方法，也可將修補(bǔ)材料部分放置腹腔內(nèi)，另一部分放置在腹膜前間隙（即腹膜外，如部分放置在恥骨膀胱間隙），即TAPE方法［11-13］。5.6.3雜交修補(bǔ)手術(shù)以常規(guī)和腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合進(jìn)行修補(bǔ)［8-9］。5.6.4增加腹腔容量的修補(bǔ)（1）組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（componentseparationtechnique，CST）：這一技術(shù)是針對前腹壁中央?yún)^(qū)域缺損病人，利用腹直肌鞘的釋放距離使腹壁張力降低、腹腔獲得更大的空間和容積［8，10］。（2）側(cè)方腹橫肌釋放技術(shù)（transversusabdominisrelease，TAR）：通過切斷部分腹橫肌，從而降低腹壁張力，并釋放出較大的空間和容積的方法［14］。在這些腹壁重建方法的基礎(chǔ)上，通常還須輔以材料加強(qiáng)修補(bǔ)。5.6.5肌肉筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移的腹壁重建可輔以修補(bǔ)材料進(jìn)行加強(qiáng)［8］。5.7手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)和醫(yī)院的條件從事腹壁切口疝修補(bǔ)手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)為已取得中級以上職稱并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)；所在醫(yī)院應(yīng)具備ICU的條件。5.8手術(shù)并發(fā)癥（1）腹腔間室綜合征（abdominalcom-partmentsyndrome，ACS）：由于腹腔內(nèi)高壓導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟、腹腔器官、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征，是腹壁巨大切口疝術(shù)后可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，以腹內(nèi)高壓、呼吸窘迫、少尿或無尿?yàn)樘卣?，可危及生命?，12-13］。（2）術(shù)后腹壁切口皮下血腫、血清腫、腹壁切口感染、修補(bǔ)材料感染、修補(bǔ)材料外露、腹腔內(nèi)感染、修補(bǔ)材料導(dǎo)致的消化道及鄰近器官的侵蝕（如腸瘺）等［10-11，14］。5.9圍手術(shù)期處理5.9.1術(shù)前準(zhǔn)備積極處理腹部手術(shù)切口疝病人伴有的全身性疾病。嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能，包括常規(guī)胸部X線檢查、肺功能及血?dú)夥治觥Π橛泻粑δ懿蝗牟∪隧氝M(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。如肺部有感染者，術(shù)前應(yīng)用抗生素治療，感染控制后1周再行手術(shù)。進(jìn)行1~2周的呼吸肌煅煉。吸煙者術(shù)前2周停止吸煙。對于巨大切口疝，特別是疝囊容積與腹腔容積比>20%的巨大切口疝，為防止疝內(nèi)容物還納腹腔后發(fā)生呼吸窘迫綜合征和ACS，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練（術(shù)前2~3周開始將疝內(nèi)容物還納腹腔，加用腹帶束扎腹部或用漸進(jìn)性人工氣腹進(jìn)行腹腔擴(kuò)容）［15］。推薦經(jīng)過以上準(zhǔn)備2~3周后，待病人的肺功能明顯改善后再行手術(shù)。對于巨大的復(fù)雜的切口疝術(shù)前還應(yīng)重視腸道的準(zhǔn)備。5.9.2術(shù)前預(yù)防性抗生素的應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗生素可明顯降低腹部手術(shù)切口疝感染發(fā)生率，特別是對于高齡及合并糖尿病、免疫功能低下、長期應(yīng)用激素病人，以及巨大或多次復(fù)發(fā)切口疝病人［11-13］。5.9.3手術(shù)后處理（1）術(shù)后抗生素應(yīng)用：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人情況而定。（2）術(shù)后應(yīng)加用腹帶包扎3個(gè)月或更長時(shí)間以確保切口的完全愈合。術(shù)后早期，病人可在床上活動，2~3d后可下床活動。但術(shù)后早期禁止劇烈活動和重體力勞動。（參考文獻(xiàn)略）參與本指南編寫及討論成員（排名不分先后）：唐健雄、陳雙、田文、陳杰、李健文、馬頌章、田利國、陳革、李靜、陳敏、卜建紅、李曉霞、顧巖、石玉龍、熊茂明、翁山耕、劉子文、趙渝、陳思夢、克力木、嵇振嶺、張光永、楊福全、雷文章、王平、周建平、王蔭龍、梁存河、李航宇、武彪、周保軍、沈倩云、龔昆梅、蔡小勇、杜曉宏、陳健民、洪楚原、陸朝陽、閻立昆、宋自芳、侯明星、尹慕軍、姚勝、楊子昂、屈坤鵬、戴勇、黃迪宇、李基業(yè)、劉昶、孫惠軍、王小強(qiáng)、吳濤、鄭啟昌、許軍、董謙、焦作義、李興睿、黃耿文、任峰