氣管疾病

70歲，男性，有高血壓、腦梗、偏癱、癡呆、癲癇、支氣管擴張合并感染、呼吸衰竭，慢阻肺病人30余年。曾因病情危重到ICU行氣管切開，拔除氣切導(dǎo)管后，發(fā)現(xiàn)氣管切開上緣肉芽組織增生明顯，出現(xiàn)呼吸困難，吸氧不能緩解。胸部CT見氣管上段新生物，管腔阻塞約70%。支氣管鏡見息肉阻塞管腔約70%。通過氬氣刀治療和粘膜下注射地塞米松，2月后復(fù)查未見肉芽增生，效果很好。復(fù)查胸部CT和氣管鏡如下

支氣管囊腫可能是支氣管源性囊腫、肺內(nèi)支氣管囊腫、氣管囊腫、異位囊腫。其中，支氣管源性囊腫是一種先天性疾病，可能會導(dǎo)致氣管、支氣管和肺發(fā)育不良。因此，支氣管源性囊腫是支氣管囊腫的一種類型?？v隔支氣管源性囊腫中，79％位于中縱隔，17%位于后縱隔，3%位于前縱隔。以氣管右旁和隆突下多見如果支氣管源性囊腫很小，患者可能沒有明顯的臨床癥狀。大約90%縱隔支氣管囊腫患者無癥狀，在體檢或手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。如果囊腫很大，可能會出現(xiàn)壓迫、阻塞、呼吸困難等癥狀。部分囊腫機會惡變。囊腫的延遲診斷甚至可以導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥：1、囊腫破裂引起出血，2、囊腫過大壓迫氣管導(dǎo)致窒息，3、癌變等?？v隔支氣管囊腫術(shù)前確診比較困難。無癥狀者隨時間推移，越來越大，可出現(xiàn)嚴重癥狀。有癥狀時手術(shù)較困難，并發(fā)癥也較多，因此建議對支氣管源性囊腫進行手術(shù)治療，如支氣管囊腫切除術(shù)。肺內(nèi)支氣管囊腫，可以表現(xiàn)為球形，空腔含氣囊腫，腫塊狀，蜂窩狀。根據(jù)囊腫的大小和位置，手術(shù)可以選擇楔形切除，肺段切除，肺葉切除。氣管囊腫一般在氣管旁。異位支氣管囊腫也可以發(fā)生在膈肌、腹部、頸部、腹膜后、皮膚等。

臨床上經(jīng)常出現(xiàn)意外，今天給一個70多歲的男性患者做氣管鏡，其他的氣管都是通暢的，到了左下葉氣管開口發(fā)現(xiàn)堵住了，之前在CT上沒有看到有氣管堵塞的表現(xiàn)，為什么這里成這樣了呢？這個堵塞氣管的東西，我們稱為新生物，長得就像一坨肉靈芝，上面長著血管，一碰就出血，一看就不像善茬，通過氣管鏡，用活檢鉗夾了幾下，夾出來不少標本，送去檢查了。一般我們的氣管不會長東西的，凡是長出來東西的，都不能排除惡性可能性，也就是肺癌，這個病人的新生物長得很不規(guī)則，血管這么豐富，表面不平整，這里突起一塊那里凹陷一些，一看惡性的可能性就不小。通常情況下，氣管管口長新生物把氣管堵塞的話，所在的肺葉會出現(xiàn)阻塞性的炎癥或者肺不張，但這個病人這些都沒有，這有可能和阻塞不是那么嚴密有關(guān)，估計呼吸的時候還可以進一些氣進去，因此沒有出現(xiàn)這樣的表現(xiàn)。目前取了標本就靜等病理結(jié)果了。

氣管軟化是指氣管軟骨環(huán)與膜性組織比由4:1-5:1減小為2:1-3:1，甚至軟骨環(huán)缺缺如（見圖）。先天性氣管軟化是指氣管軟骨本身發(fā)育不良。繼發(fā)性氣管軟化指外力壓迫氣管，如雙主動脈弓、無名動脈壓迫綜合癥等。先天性氣管軟化最常見的為氣管食管瘺和食管閉鎖，近75％患兒氣管軟骨周長減少及氣管膜部擴大，并導(dǎo)致氣管后壁張力降低而出現(xiàn)膨升，這種類型的氣管狹窄與完全性氣管環(huán)是兩種不同的病理基礎(chǔ)。但是臨床表現(xiàn)相似，多見反復(fù)呼吸道感染，氣促，多痰和肺功能明顯減弱。我們發(fā)現(xiàn)，并非大多數(shù)氣管食管瘺或者食管閉鎖術(shù)后氣管軟化會隨著年齡增大而改善，其本身存在異常的病理學(xué)形態(tài)就是外科干預(yù)的適應(yīng)證，癥狀明顯的患者建議早期外科手術(shù)。術(shù)前氣管鏡視頻很好顯示了這類氣管軟化的病理學(xué)形態(tài)，氣管塌陷，后壁膨升，導(dǎo)致氣管狹窄。舊的技術(shù)包括氣管內(nèi)支架容易出現(xiàn)氣管肉芽，并發(fā)癥多，尤其金屬支架對氣管內(nèi)膜創(chuàng)傷大，不易取出。上海兒童醫(yī)學(xué)中心心胸外科心外一病區(qū)團隊，采用可吸收外支架技術(shù)，成功治愈30例先天性氣管軟化患兒，患兒術(shù)后癥狀明顯改善，效果顯著，值得臨床推廣，并應(yīng)對患兒家屬宣傳。與完全性氣管環(huán)滑片手術(shù)技術(shù)（Slide技術(shù)）不同，外支架植入不需要切開氣管壁，手術(shù)創(chuàng)傷相對減小，并發(fā)癥少。術(shù)后氣管鏡顯示，通過外支架植入，氣管狹窄明顯改善。

大家照胸部CT，有的時候報告里面會提到一些平時不多見的疾病，比如說氣管旁憩室。有些朋友會問，這個東西長了多長時間了？是不是肺癌？需要不需要做手術(shù)？今天上午，有一位來自福建省邵武市的小伙子就向我提出了這樣的問題，小伙子今年33歲，前段時間因為胸痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍了片子。拿到報告一看，最主要的有兩個問題，第一個，是雙肺有慢性炎癥，第二個，就是氣管旁憩室。他很擔(dān)心這些表現(xiàn)是不是肺癌。我看到了這位患者提交過來的片子，雙下肺有一些慢性炎癥，氣管旁的這個憩室位于胸廓入口的位置，比較高。我把憩室的這張圖片給大家發(fā)在了下面，有興趣的朋友可以看一下，我也給大家分別標注了一下。雙肺的炎癥和氣管的憩室都不考慮是肺癌，繼續(xù)觀察就行，不需要手術(shù)。這個憩室應(yīng)該有很長時間，不會最近才長起來的。氣管憩室考慮是氣管局部的一個先天缺陷，屬于良性的疾病，沒有癥狀不需要特殊處理，這個小伙子的胸疼和憩室也沒有什么太大的關(guān)系。

朵朵是一個活潑可愛的小女孩兒，其實早在媽媽肚子里便檢查出來了，朵朵患有縱膈囊腫。在孕24周的時候，朵朵的母親在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行常規(guī)產(chǎn)檢胎兒超聲時發(fā)現(xiàn)朵朵有患有先天性支氣管囊腫，于是來省城各大醫(yī)院進行產(chǎn)前檢查和咨詢！朵朵來之不易，她的媽媽35歲才第一次懷孕成功，朵朵媽媽決定正常分娩。朵朵出生后多次就診于湖南省兒童醫(yī)院，CT檢查結(jié)果顯示囊腫巨大并已經(jīng)壓迫氣管，醫(yī)生建議盡早接受手術(shù)治療，但考慮到手術(shù)風(fēng)險，朵朵父母遲遲難以下定決心。這次的CT檢查提示囊腫已經(jīng)進一步增大，并且嚴重壓迫左側(cè)主支氣管，在我院心胸外科黃鵬主任的建議下，朵朵的家屬決定入院接受手術(shù)治療。 2021年的最后一天，順利完成了術(shù)前檢查的朵朵被接進手術(shù)室，主刀醫(yī)生陽廣賢教授決定采用胸腔鏡微創(chuàng)治療的方式進行手術(shù)，但胸腔鏡手術(shù)最大的困難在于3個月的朵朵年齡太小，無法接受支氣管封堵，這意味著胸腔鏡手術(shù)的實施會不斷的被呼吸的左肺干擾。術(shù)前，麻醉手術(shù)團隊詳細了解朵朵的情況后決定采用高頻低潮氣量的麻醉通氣方式為手術(shù)醫(yī)生保駕護航。術(shù)中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)巨大的囊腫位于支氣管前方、大小約4×3×3cm，囊腫位于上腔靜脈后方，緊靠主動脈，食管及奇靜脈均被明顯推移并橫亙于囊腫表面并粘連嚴重，在麻醉手術(shù)科王江平教授為首的團隊的全力配合下，陽廣賢教授順利的為朵朵在胸腔鏡下完整切除了囊腫，術(shù)后切口為三個0.5厘米的“鑰匙孔”，4天后即順利出院。 支氣管源性囊腫是指先天性的呼吸系統(tǒng)發(fā)育異常所引起的一種囊性腫物，又稱支氣管囊腫。按發(fā)病部位分為肺內(nèi)型、縱隔型、異位型。囊腫較小時可無任何臨床表現(xiàn)，當(dāng)囊腫增大或合并感染時，可對周圍組織產(chǎn)生壓迫癥狀或出現(xiàn)感染癥狀。支氣管囊腫發(fā)生在肺內(nèi)時，壓迫支氣管和周圍肺組織出現(xiàn)喘鳴，咳嗽；合并感染時出現(xiàn)咳嗽，咳痰，低熱，甚至咯血等；當(dāng)囊腫位于縱隔時，表現(xiàn)為胸痛，胸悶；壓迫氣道，食管或血管時，表現(xiàn)為呼吸困難，咳嗽，吞咽梗阻，大血管受壓綜合征等。手術(shù)是唯一有效的治療方式。 隨著產(chǎn)前篩查技術(shù)的進步，越來越多的類似支氣管源性囊腫、先天性肺部畸形等被早期發(fā)現(xiàn)，這類疾病一般有良好的預(yù)后，家長不必恐慌，往往這類疾病出生后并無特殊表現(xiàn)，家長容易輕視，在壓迫癥狀加重或合并感染時才來就診，治療難度大大增加，因此及時科學(xué)的就診治療尤為關(guān)鍵。胸腔鏡技術(shù)目前廣泛應(yīng)用于兒童肺部畸形，縱隔占位，胸壁畸形等兒童普胸疾病，具有傷口小，出血少，恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，湖南省兒童醫(yī)院心胸外科具有完備的產(chǎn)前、產(chǎn)后一體化治療及全胸腔鏡微創(chuàng)治療的能力，如果您的孩子有該類疾病，歡迎前往就診治療，并且醫(yī)院還擁有“無陷未來”等多項慈善基金可提供愛心支持。預(yù)約就診電話：0731-85600966。

1963年Dunbar首次提出氣管軟化的概念，是指氣管壁因氣管軟骨環(huán)異?；虿糠謿夤鼙诳v行彈性纖維萎縮減少，使肌彈性張力減退或氣道軟骨完整性破壞導(dǎo)致氣管坍塌狹窄的疾病。生后不久即出現(xiàn)喘鳴、反復(fù)咳嗽，呼吸困難。根據(jù)軟化部位不同，如軟化部位發(fā)生在氣管，稱氣管軟化(tracheomalacia,TM),氣管、主支氣管均累及，稱為氣管支氣管軟化(tracheobronchomalacia,TBM),若僅累及主支氣管，氣管未發(fā)生病變，稱支氣管軟化(bronchomalacia)。先天性氣管軟化在人群中發(fā)病率至少為1/2100，支氣管軟化較氣管支氣管軟化少見。 1.病因和發(fā)病機制 先天性氣管軟化由軟骨發(fā)育不成熟或軟骨缺乏造成，可以在健康人群中作為孤立性發(fā)現(xiàn)，但更多見于早產(chǎn)兒。與造成氣管軟骨基質(zhì)形成異常的疾病相關(guān)，這些疾病包括多發(fā)軟骨炎、軟骨軟化癥，造成膠原纖維成熟障礙及氣管支氣管結(jié)締組織軟弱。繼發(fā)性TBM多與長期插管、氣管切開術(shù)、嚴重的氣管支氣管炎、管外壓迫相關(guān)。 目前發(fā)現(xiàn)與先天性氣管軟化聯(lián)系最為密切的為氣管食管瘺和食管閉鎖，在氣管食管瘺及食管閉鎖嬰兒尸檢標本中發(fā)現(xiàn)75%患兒氣管軟骨周長減少及氣管膜部擴大。Blair等在氣管食管瘺及食管閉鎖患兒氣管膜部發(fā)現(xiàn)食管肌肉?；谶@兩項研究，推測先天性氣管軟化可能是在前腸分化為氣管和食管過程出現(xiàn)異常。 　　氣管由前部的軟骨環(huán)和后部的膜性結(jié)構(gòu)組成，兩者正常比率約為4.5：1，而TBM患兒可降至(2~3)：1，其比率下降代表氣管硬度下降，TBM患兒呼氣相氣道塌陷更為明顯2。吸氣相產(chǎn)生氣流渦流，在有氣道分泌物時產(chǎn)生痰喘鳴，無氣道分泌物時產(chǎn)生低調(diào)、單音性喘鳴。呼氣相氣道壁易于接觸，氣道本身刺激或震顫導(dǎo)致咳嗽。 　　2.臨床表現(xiàn) 臨床多表現(xiàn)為頑固性咳嗽、持續(xù)或反復(fù)喘息，及肺炎、肺不張等，癥狀隨活動增多而明顯，或因伴發(fā)感染而加重。以往認為TBM臨床表現(xiàn)在生后數(shù)周出現(xiàn)，近期研究表明，原發(fā)性TBM約95%患兒首發(fā)呼吸道癥狀在出生時即出現(xiàn)。嬰兒期多有喘息，隨著年齡增長表現(xiàn)為慢性咳嗽，呼氣性喘鳴和犬吠樣咳嗽是最常見的癥狀。輕中度軟化以咳嗽和喘息為主，重度軟化以反復(fù)感染、肺不張、呼吸困難為主要表現(xiàn)。反射性呼吸暫停是TBM最嚴重的臨床癥狀，是由于氣管受分泌物或食管內(nèi)食團刺激時所發(fā)生的反射，呼吸停止進而導(dǎo)致心臟停搏。 　　3.診斷 纖維支氣管鏡檢查是診斷TBM的金標準，可直接觀察氣道動力性塌陷。國內(nèi)纖維支氣管鏡診斷TBM的分度標準如下：呼氣相氣管直徑內(nèi)陷≥1/3為輕度，至≥1/2為中度；至≥4/5接近閉合，看不到圓形管腔為重度。國外以氣道直徑內(nèi)陷≥1/2作為診斷標準。 　　近年逐漸開始應(yīng)用CT、MRI等無創(chuàng)性影像檢查方法來評估氣管支氣管軟化。 　　TBM易被誤診為支氣管哮喘、反復(fù)呼吸道感染、支氣管異物等疾病，需慎重鑒別。 　　4.治療 絕大多數(shù)原發(fā)性TBM不需特殊治療，隨著年齡增長，氣管軟骨逐漸發(fā)育變得堅固，多數(shù)患兒在2歲左右癥狀逐漸消失，合并肺部感染時，以保守治療為主，控制感染、吸氧、促進排痰等治療。對繼發(fā)性TBM應(yīng)針對病因治療，解除氣管支氣管受壓因素或炎癥及時控制，軟化程度得以改善。經(jīng)常規(guī)保守治療無效者，可選擇持以下方法治療。 　　(1)持續(xù)氣道正壓通氣：CPAP是治療中重度氣管軟化的有效手段，通過建立氣流支架保持氣道通暢。 　　(2)氣道內(nèi)支架植入：可支撐軟骨薄弱處保持氣道開放，可迅速有效緩解氣道狹窄導(dǎo)致的呼吸困難等癥狀，延長生存期，提高生活質(zhì)量。氣道內(nèi)支架植入最大優(yōu)點在于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時間短。 　　(3)外科治療：對危及生命的重度氣管軟化，需手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證：反復(fù)肺部感染、間斷呼吸道梗阻、拔管困難、反射性呼吸暫停、其他治療手段無效。手術(shù)方式有氣管切開、氣管切除術(shù)、氣管成形術(shù)、主動脈固定術(shù)等。

氣管軟化(tracheomalacia):氣管軟化是由氣管壁的薄弱引起的，原因是軟骨與肌肉的比例失調(diào)，或由于氣管肌張力減退引起的前脫垂所致。它可以是原發(fā)性的或繼發(fā)于其他疾病如氣管食管瘺或血管畸形。在新生兒中，伴隨氣管食管瘺的氣管軟化通常由小兒普外科醫(yī)生處理即可，然而伴有其他相關(guān)的中線裂畸形的患兒，如VATER綜合征則需要更嚴密的檢查。氣管軟化癥的外科手術(shù)治療視部位而異，高位的氣管軟化比較容易進形，包括胸骨的氣管固定術(shù)，而較低位的氣管軟化癥則涉及大血管的附著，可能需要一期吻合的滑動氣管造瘺術(shù)。

喉鳴發(fā)生在呼氣的時候，叫做氣管軟化（tracheomalacia）。氣管軟化的特點是隨著呼吸期間主氣管動態(tài)開放和塌陷，會在呼氣時出現(xiàn)口哨聲或呼嚕聲，活動時最明顯。典型的寶寶出生時就會有喘息，家長可能會形容“孩子從出生時就一直在感冒”，也有的小朋友在出生后2-3月癥狀才變得明顯，如果“軟化”的位置比較靠近咽喉部，也可能和喉軟骨軟化有一樣的吸氣的呼嚕聲。 氣管軟化多數(shù)是由于胎兒發(fā)育過程中氣管受壓造成的，軟骨本身的“軟硬”沒什么關(guān)系。如果懷疑氣管軟化，需要到呼吸專科進行檢查。支氣管內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)氣管塌陷，胸部的影像檢查有助于評估氣管周圍是否有異常的壓迫。如果沒有異常壓迫，隨著氣道口徑增加和軟骨發(fā)育，癥狀可能在6-12月齡逐漸減輕。

呼吸困難是呼吸不適的主觀感覺，盡管無疼痛，但令人難受，大多數(shù)病人描述為呼吸短促或氣喘，活動時感到呼吸過度。呼吸困難是由監(jiān)測呼吸肌活動、缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、氣道刺激和肺壓力容積改變的中央和外周受體受到刺激而產(chǎn)生的。引起呼吸困難的因素包括心肺、血液學(xué)、社會心理學(xué)、環(huán)境、體型(肥胖)、高熱和活動程度等方面的原因。任何引起呼吸增強的情況(例如氣道阻塞、肺順應(yīng)性下降)也會產(chǎn)生呼吸困難的感覺。