氣管異物

孩子反復喘息并非都是支氣管哮喘，警惕兒童呼吸道異物 又是一個同往常一樣的周末的早晨，寶媽早早地起床，燒水、拖地、準備早飯。上午還要帶七歲的姐姐去舞蹈課，做事得麻利點。 (圖片來源于網(wǎng)絡) 一切就緒，去叫三歲的弟弟起床。和往常不同的是，弟弟今天沒有一早就吵著要喝奶，而是安靜地睡在床上。寶媽沒多想，伸手摸摸弟弟的臉，一邊說：“寶貝起床了！”一摸嚇了一跳，“哎呀，這小臉怎么這么燙？” 再仔細一看，弟弟緊皺著眉頭，臉蛋紅彤彤的，呼吸時嗓子里像吹哨似的響，孩子這是怎么了？寶媽趕緊叫起寶爸，把奶奶喊來照顧姐姐，趕緊帶著弟弟上醫(yī)院。 醫(yī)生檢查之后告訴寶爸寶媽，弟弟是得了喘息性的支氣管肺炎，需要住院輸液和霧化治療。住院拍了胸片看起來也是肺炎。 (圖片來源于網(wǎng)絡) 在醫(yī)院治療了八九天，弟弟的發(fā)燒和氣喘好了，寶爸寶媽高高興興帶著娃出院回家了。 可是沒想到，過了一周左右，弟弟又生病了，開始一陣一陣地咳嗽。這次沒有發(fā)燒，但還是氣喘，呼吸時嗓子里仍然“絲兒絲兒”地響。這是怎么搞的？沒辦法，再上醫(yī)院。 (圖片來源于網(wǎng)絡) 醫(yī)生看了之后說，這次和上次情況差不多，還需要住院。 大概過了一周，弟弟的咳嗽氣喘都好了?；丶野?，寶媽一邊收拾東西準備出院，一邊心里嘀咕著，“這回去了要是再喘了怎么辦？” 很不幸，真被寶媽猜中了，過了一段時間，弟弟又喘起來了。寶媽快崩潰了。又去住院。出院的時候，寶媽把心里的問題說出來問醫(yī)生，回去再喘了怎么辦？ 醫(yī)生說孩子反復喘息，可能是兒童哮喘吧？把治哮喘的藥用上試一試，一天噴兩次，一次噴一下，噴完洗臉漱口。 (圖片來源于網(wǎng)絡) 治哮喘的藥用了十來天，弟弟的喘息還是再次出現(xiàn)了。醫(yī)生皺著眉頭說，你這娃有點麻煩，還是上大醫(yī)院看吧。 輾轉來到我們呼吸哮喘病區(qū)，住院后給了霧化和靜脈輸液，胸部CT和支氣管三維重建結果顯示孩子的支氣管里有個東西。做支氣管鏡檢查后，最終從孩子的支氣管里取出來一枚瓜子。 （呼吸天使團隊的醫(yī)生在做支氣管鏡檢查） 寶爸寶媽納悶了，他倆沒有給孩子吃過瓜子啊，怎么會有瓜子嗆到氣管里？一旁的奶奶面露難色地說，有一天姐姐和弟弟一邊看電視，一邊鬧著和奶奶搶瓜子吃，說也說不下。沒注意，弟弟突然停下來咳嗽了幾聲，過后又像沒事人似的，當時就沒在意。敢情那會兒咳嗽就是這瓜子吸氣管里去嗆的了？ 類似的情況并不少見，之前我們病房還收治過一名八歲的男孩，因為反復咳嗽、喘息，被外院診斷“支氣管哮喘”，給予抗哮喘治療后喘息仍頻繁發(fā)作，胸部CT檢查也未見異常。直到有一天孩子突然出現(xiàn)右側的肺不張，行支氣管鏡檢查取出一枚塑料圓珠筆帽，才確診為呼吸道異物。 這之后，弟弟再沒有出現(xiàn)過氣喘。 這是一個呼吸道異物被認為是兒童哮喘的病例。對于兒童哮喘?？漆t(yī)生來說，常常需要把這兩種疾病進行鑒別。 問題是，異物吸入怎么會發(fā)現(xiàn)不了呢？怎么能會被誤診呢？ 要說原因，也能解釋得通。有時候孩子把異物吸入呼吸道時大人不在旁邊，異物可以落到比較小的氣道里，或者雖然在比較大的氣道里，但沒有完全堵住氣道，不影響大氣道的通氣，也沒有造成呼吸困難。孩子過后沒有很明顯的感覺，有的怕被大人責罵，不告訴大人，以為事情就這樣過去了。 (圖片來源于網(wǎng)絡) 然而事情不會就這樣過去。假以時日，異物在呼吸道里可以引起感染，局部氣道的分泌物增多，黏膜充血、腫脹，孩子會出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽和（或）喘息的表現(xiàn)，類似于肺炎或者哮喘。 有人可能會問，既然是異物，怎么輸液和霧化之后又沒癥狀了呢？ 這問題問得好！原因在于，經(jīng)過輸液抗感染和霧化治療之后，呼吸道感染被控制，局部的狹窄得到緩解，孩子的發(fā)熱、咳嗽及喘息癥狀會暫時消失。但是，只要異物不清除，過一段時間它又會導致感染，同樣的問題反復出現(xiàn)。這個時候，因為反復呼吸道感染及喘息，容易被認為是兒童哮喘。 所以，3歲以下的兒童，建議避免接觸瓜子、花生、豆類、核桃及其他堅果類食品。教育孩子進食時安靜咀嚼，不要哭鬧或嬉笑；不能吃的東西不要放到嘴里，例如曲別針、筆帽、扣子、珠子、玩具的小零件等。 (圖片來源于網(wǎng)絡) 那呼吸道異物如何與兒童哮喘鑒別？ 概括地說，哮喘兒童都有特應性體質的表現(xiàn)，抗哮喘治療有效。單純呼吸道異物的患兒一般沒有特應性體質的表現(xiàn)，支氣管三維重建可以顯示異物，抗哮喘治療效果不佳。如果考慮呼吸道異物，可以做支氣管鏡進一步明確診斷并取出異物。 原創(chuàng) 鐘波 審核 候偉

氣管有異物最重要的是給醫(yī)生提醒有沒有異物史，也就是說患者吃東西或者喝東西的時候，有沒有突然發(fā)生嗆咳、臉紅、氣促。氣管有異物出現(xiàn)癥狀就需要鑒別診斷，患者到醫(yī)院后醫(yī)生會聽診，患者是一側的呼吸不暢或者兩側；X線會提醒其是不是有肺氣腫或者肺不張；更進一步醫(yī)生還可以用CT或者電子支氣管鏡來判斷是否有異物嗆到氣管或者肺內(nèi)。疾病健康教育非常重要，南方人煲粥喜歡放些雞骨、豬骨或者魚骨，這種呼吸道異物發(fā)生率比較高。我們提醒五歲以內(nèi)的小孩，盡量要避免吃瓜子、花生，因為他的防御系統(tǒng)不佳，在進食過程中容易嗆入氣管內(nèi)。

兒童氣管異物咳嗽的分辨要提醒有沒有異物史，這是最重要的一點。另外，就是通過癥狀問病史、體征分辨以及X線、電子纖維鏡來鑒別。癥狀方面就是一種陣發(fā)性的、活動后的嗆咳；炎癥往往局限在一側，通過聽診可能發(fā)現(xiàn)一側的肺氣腫或者肺不張，甚至在嗆到氣管上段的時候，可以聽見明顯的氣管拍擊音，就是撞擊聲門的一種表現(xiàn)。這種咳嗽往往不像其他肺炎的咳嗽，通過癥狀、病史、體征，是可以區(qū)別的。確診需要用到支氣管鏡來進行探查，進一步明確他咳嗽的性質。

氣管存在異物以后，進食期間咳嗽一定是會劇烈的，一旦進入到肺內(nèi)或者進入比較低位的氣管里，會發(fā)生異物相對固定，在臨床上叫做呼吸的平靜期。這個時候他的咳嗽不見得一直有咳嗽，但是一旦呼吸道異物活動、引起并發(fā)癥或者伴有發(fā)燒，經(jīng)過系統(tǒng)或者保守治療咳嗽不見好轉的時候，他一直伴隨這個癥狀或者活動后反復有咳嗽，需要考慮呼吸道異物，特別是要詢問家長，患者有沒有異物的嗆入史，這非常重要。

天津25歲的王先生，近兩個月來總是反復嗆咳、咽痛，久治未愈，一周前病情突然加重，開始出現(xiàn)咯血等癥狀，患者家屬束手無策之際，后經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院介紹，建議轉入我院（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院）尋求進一步治療。我院呼吸病中心主任王洪武教授接診了這位25歲的患者，根據(jù)其病情，為患者實施了氣管鏡下介入治療，盡最大可能幫助患者減輕病痛，保護咽喉氣管，恢復健康。了解患者病情主訴：咳嗽2月余，伴咯血1日?，F(xiàn)病史：患者于2個月前進食嗆咳，伴咽痛，偶痰鳴，就診于當?shù)卦\所，使用抗生素治療未愈。此次就診7日前上述癥狀加重，且伴痰中帶血，2日前出現(xiàn)咯血，色暗紅，診為氣道異物，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)生建議，轉入我院就診。制定診療方案 治療前 管腔僅剩一條縫隙 治療后 管腔通暢患者轉入我院呼吸病中心后，王洪武教授對其進行了細致的檢查。胸部CT提示右中間段支氣管異常密度影。王洪武教授根據(jù)豐富的臨床診治經(jīng)驗，結合患者嚴重病情，診斷患者右下葉支氣管有腫物。為盡快幫助患者治療，并最大限度幫助患者恢復，王洪武教授果斷決定采用微創(chuàng)診療方法，即在氣管鏡引導下進行“取瘤”，避免大型手術對患者造成更大創(chuàng)傷。術中觀察與實操患者于全麻后開始接受治療。王洪武教授運用「王氏插入法」，5秒鐘，便迅速將硬鏡插入患者氣道內(nèi)，在氣管鏡下，可見患者右中間段支氣管中有一新生物，將管腔完全堵塞。王洪武教授憑借豐富的臨床經(jīng)驗，決定采取電圈套器結合二氧化碳冷凍的方式進行“取瘤”，手術順利實施后，患者的管腔通暢，咽痛、嗆咳等癥狀也得到明顯改善，身體逐漸好轉起來。經(jīng)驗總結有咳嗽、喘憋，經(jīng)對癥治療無效時，應注意有無呼吸道梗阻，及時行影像學和氣管鏡檢查。對管內(nèi)型或管壁型錯腫物，可在支氣管鏡直視下用電圈套器、凍取、熱消融(激光或 APC)等削除腫瘤，以減少出血。術中應備好窒息及大出血的搶救。

1歲2月大的小朋友，家長在喂面條時突然出現(xiàn)嗆咳明顯，面條里面混有蝦米。家長未引起重視，第二天咳嗽劇烈，小朋友出現(xiàn)呼吸困難表現(xiàn)。遂送至醫(yī)院就診，照片提示支氣管異物，但是當?shù)蒯t(yī)院不能處理，急診轉至我院收入我科。入院后通過仔細詢問病史和查看胸部CT，考慮支氣管異物堵塞右中間支氣管，緊急完善支氣管鏡檢查，如圖示： 支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)右中間支氣管白色固體樣異物堵塞氣管，遂使用異物鉗取出異物，異物為長3.0+cm的蝦鉗。異物取出后，小朋友的咳嗽很快緩解。 在此，提醒廣大家長朋友們，1-3歲兒童是支氣管異物高發(fā)年齡，在這個年齡段盡量不要喂花生、瓜子等堅果類零食，很容易嗆到氣管里，輕者支氣管異物、肺炎，重者甚至窒息有生命危險。同時在小朋友進食時不要逗小朋友大笑或者大哭，這樣也容易導致食物殘渣掉進氣管里。