腮腺混合瘤

在日常門(mén)診過(guò)程中，通過(guò)詢問(wèn)病史、臨床檢查及輔助檢查，部分患者可能會(huì)診斷為腮腺腫瘤。然后，我們患者朋友經(jīng)常會(huì)問(wèn)的一個(gè)問(wèn)題是——“醫(yī)生，我們可以不做手術(shù)嗎？”確實(shí)，方方面面的原因可能會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)有所顧慮，比如全麻的影響、術(shù)后并發(fā)癥等。那么，腮腺腫瘤可以不手術(shù)嗎？?首先，我們需要明確的是，手術(shù)治療是治療腮腺腫瘤最主要的治療方法。大部分腮腺腫瘤是良性腫瘤，手術(shù)切除是最直接有效的解決辦法，完整切除之后的遠(yuǎn)期效果一般都比較好。少部分惡性腫瘤在經(jīng)過(guò)術(shù)中冰凍檢查明確之后，同期可以做擴(kuò)大切除，必要時(shí)配合術(shù)后的輔助治療，大部分患者也能取得較好的治療效果。因此，對(duì)于診斷為腮腺腫瘤的患者，我們優(yōu)先推薦手術(shù)治療。那么，如果選擇不手術(shù)會(huì)怎么樣呢？首先腮腺惡性腫瘤肯定是會(huì)進(jìn)展的，隨著腫瘤增大可能會(huì)出現(xiàn)明顯的腫脹膨隆、感覺(jué)疼痛不適，發(fā)展到后期可能會(huì)出現(xiàn)局部皮膚破潰滲出、面癱表現(xiàn)甚至出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等等。對(duì)于腮腺良性腫瘤患者，一般進(jìn)展會(huì)比較緩慢，局部逐漸膨隆，最終影響面部外形，其他可能沒(méi)有過(guò)于明顯的影響。但需要注意的是，少部分腮腺良性腫瘤長(zhǎng)時(shí)間不處理也可能會(huì)惡性轉(zhuǎn)變，最終同樣出現(xiàn)上述不良結(jié)局。最后，有沒(méi)有不建議手術(shù)的情況呢？肯定是有的。首先是全身情況較差無(wú)法耐受全麻手術(shù)的，這種情況我們是不建議手術(shù)的；其次對(duì)于一部分臨床考慮為沃辛瘤（腺淋巴瘤）的高齡患者，因?yàn)檫@類腫瘤的特殊性，也可以不進(jìn)行手術(shù)治療；還有部分惡性程度非常高甚至已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腮腺惡性腫瘤（腺樣囊性癌除外）患者，也不建議進(jìn)行手術(shù)治療。?綜上，對(duì)于診斷為腮腺腫瘤的患者，優(yōu)先推薦手術(shù)治療；對(duì)于上述特殊情況的患者，也可以選擇不手術(shù)。

臨床上，部分腮腺術(shù)后的患者會(huì)問(wèn)我們，“醫(yī)生，我這做完手術(shù)了怎么感覺(jué)耳垂是木木的，好像不是自己的了”。是的，這是我們?nèi)偈中g(shù)之后的另一個(gè)比較常見(jiàn)的并發(fā)癥——耳周麻木，今天我們就聊聊這一問(wèn)題。?首先，我們需要搞清楚為什么會(huì)出現(xiàn)這一問(wèn)題。機(jī)制上，麻木還是感覺(jué)神經(jīng)損傷的問(wèn)題，而負(fù)責(zé)耳周感覺(jué)的神經(jīng)主要是頸叢的耳大神經(jīng)這一分支（下圖右側(cè)方框中黃色部分），在腮腺手術(shù)過(guò)程中由于牽拉或者切斷了這一神經(jīng)或者其分支，手術(shù)后即會(huì)出現(xiàn)這一神經(jīng)支配的區(qū)域（耳周皮膚包括耳垂）麻木感。以前的腮腺手術(shù)中可能直接就切斷這根感覺(jué)神經(jīng)，但隨著理論和技術(shù)的改進(jìn)，現(xiàn)在很多良性腫瘤我們都會(huì)盡量保留這支神經(jīng)，或者設(shè)計(jì)一些小切口不需要解剖這支神經(jīng)，術(shù)后即可盡量避免耳周麻木。但需要說(shuō)明的是，腮腺惡性腫瘤手術(shù)可能會(huì)直接切斷這根神經(jīng)，而良性腫瘤手術(shù)中一般會(huì)選擇切斷前支，而保留耳后支、耳垂支（見(jiàn)下圖），在這一術(shù)式改進(jìn)之后，患者短期可能會(huì)有一定的麻木感，但長(zhǎng)期可能沒(méi)有明顯的麻木不適感。一般來(lái)說(shuō)，腮腺手術(shù)后的問(wèn)題比如惡性腫瘤或者面癱等，是比較重要的并發(fā)癥，相對(duì)地耳垂麻木感則屬于比較輕微的問(wèn)題，不怎么受重視，更多的需要慢慢的適應(yīng)，三個(gè)月半年后癥狀緩解了也就沒(méi)有明顯不適感了。當(dāng)然，也有部分比較敏感的患者會(huì)覺(jué)得明顯的不適感，對(duì)于這部分患者而言，如果手術(shù)中保留了耳大神經(jīng)后支，要告知術(shù)后即使出現(xiàn)麻木感也是暫時(shí)的，會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。但如果術(shù)中選擇切斷，術(shù)后麻木可能會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，麻木區(qū)域可以按摩理療，也可以在家局部熱敷，以促進(jìn)局部血液循環(huán)幫助神經(jīng)新生再支配，最終達(dá)到改善癥狀的效果。

最近周六加班進(jìn)行了幾臺(tái)手術(shù)，遺憾的是手術(shù)的病理結(jié)果接近一半是惡性腫瘤，團(tuán)隊(duì)中的小伙伴更是稱之為“badday”。其中，在病理結(jié)果出來(lái)了之后，和一位家屬談話時(shí)，家屬顯得有些無(wú)法接受，雖然術(shù)前讀片時(shí)已經(jīng)告知存在惡性可能性較大，但當(dāng)快速病理證實(shí)為惡性時(shí)，家屬還是明顯的慌了，一直在重復(fù)，“醫(yī)生，那我們還有救嗎？”?為了回答這一問(wèn)題，本期科普將重點(diǎn)進(jìn)行講解。只有充分認(rèn)知面對(duì)腮腺惡性腫瘤，才可減少對(duì)其的恐懼，增加治療的信心，從而獲取更高的治愈率。首先，我們需要了解的是，根據(jù)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果提示，腮腺腫瘤里大部分是良性的，只有少部分（20-30%）是惡性的。在接受正規(guī)的手術(shù)治療后，良性腫瘤一般即可治愈；而惡性腫瘤存在一定的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移概率，具體根據(jù)具體的腫瘤類型以及治療的方式而有所差別。其次，說(shuō)到病理類型，腮腺惡性腫瘤主要包括：黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、癌在多形性腺瘤中、腺泡細(xì)胞癌、腺癌、導(dǎo)管癌等，其中，前三位是最為常見(jiàn)的。這些是根據(jù)腫瘤成分而作的一個(gè)分類，但僅有這個(gè)分類是不夠的，我們同時(shí)需要了解的腫瘤的惡性程度，一般可分為低級(jí)別、中級(jí)別和高級(jí)別。級(jí)別越高，惡性程度越高，預(yù)期效果即越差。當(dāng)然，這一規(guī)律也并不是絕對(duì)的——我們臨床上也見(jiàn)過(guò)低級(jí)別的腺泡細(xì)胞癌在多次術(shù)后廣泛轉(zhuǎn)移的病例；也有高級(jí)別導(dǎo)管癌在接收規(guī)范的手術(shù)+輔助治療后長(zhǎng)期存活的病例。再者，手術(shù)并不能解決所有腮腺癌的問(wèn)題，更多地需要強(qiáng)調(diào)多科學(xué)的綜合治療。部分侵襲范圍廣泛的患者，我們術(shù)前可能建議行化療或靶向免疫等新輔助治療，以達(dá)到降期降級(jí)的目的，從而為徹底的根治手術(shù)提供機(jī)會(huì)。在手術(shù)之后，對(duì)于一些高度惡性、或者為保留面神經(jīng)切緣可疑的患者，常規(guī)是建議補(bǔ)充放射治療，進(jìn)一步提高局部控制率。還有部分患者術(shù)后的常規(guī)石蠟病理提示一些指標(biāo)（如AR、ER等）的異常高表達(dá)，我們可能建議補(bǔ)充針對(duì)性的靶向藥物等等。通過(guò)這一套組合拳打下來(lái)，完全有希望提高這些腮腺癌的治療效果。最后，還需要強(qiáng)調(diào)一個(gè)特殊類型的腮腺癌——腺樣囊性癌。說(shuō)其特殊，是因?yàn)檫@個(gè)類型的腫瘤有著兩個(gè)特性，一是易浸潤(rùn)神經(jīng)，出現(xiàn)跳躍性轉(zhuǎn)移；二是易發(fā)生遠(yuǎn)處的肺轉(zhuǎn)移?；谝陨蟽牲c(diǎn)，目前治療該疾病的理念是盡量做到（不一定強(qiáng)求）陰性切緣，術(shù)后補(bǔ)充放療很重要。同時(shí)即使出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移也不可怕，部分患者帶瘤生存可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至幾十年，這與其他腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)轉(zhuǎn)的治療效果差異很大。?綜上所述，診斷明確為腮腺癌，在接受規(guī)范、及時(shí)的治療后，很多遠(yuǎn)期效果都是可以的。所以不必過(guò)于慌張，得了腮腺癌不會(huì)沒(méi)有救！（備注：以上僅是本人對(duì)現(xiàn)階段臨床工作的一點(diǎn)思考與總結(jié)，后續(xù)觀念可能會(huì)有新的升級(jí)或轉(zhuǎn)變，也會(huì)對(duì)文章內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)修改后再發(fā)表，謝謝各位朋友的關(guān)注與支持?。?/p>

臨床上，進(jìn)行過(guò)腮腺腫瘤手術(shù)的患者朋友，經(jīng)常會(huì)問(wèn)，“徐醫(yī)生，我們這個(gè)腮腺腫瘤術(shù)后的注意事項(xiàng)有哪些呀？”這也是被問(wèn)得最多的問(wèn)題之一。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，我們通常會(huì)進(jìn)行如下的回答：?1.??????全麻術(shù)后早期一般全麻術(shù)后早期都會(huì)要求陪護(hù)在場(chǎng)，觀察患者反應(yīng)并及時(shí)向護(hù)士醫(yī)生匯報(bào)溝通。病人在轉(zhuǎn)運(yùn)回病房后，護(hù)士也會(huì)第一時(shí)間進(jìn)行宣教，包括體位、進(jìn)食等事項(xiàng)。術(shù)后早期應(yīng)平臥，頭偏向一側(cè)，這樣即使部分患者出現(xiàn)全麻術(shù)后胃腸道不適反應(yīng)，嘔吐物可以順利排出，減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。全麻術(shù)后患者一般在觀察4-6小時(shí)后才允許進(jìn)食少量食水，遵循“少量多次，逐步增加”的原則。同時(shí)，部分患者在術(shù)后2-3天內(nèi)會(huì)感覺(jué)喉嚨不適，痰中、口水中帶少量血絲，這主要可能是由于麻醉插管所致，無(wú)需緊張，一般可自行緩解。2.??????術(shù)后飲食由于腮腺是分泌口水的器官，在進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)之后，可能會(huì)有部分腺體繼續(xù)分泌口水造成“涎瘺”，因此，術(shù)后早期我們即會(huì)向患者強(qiáng)調(diào)，兩周內(nèi)注意忌口，少進(jìn)食酸辣刺激性的食物和水果，同時(shí)注意減少電子美食的誘惑。詳情內(nèi)容請(qǐng)參見(jiàn)前文“腮腺術(shù)后怎么吃？”。3.??????傷口護(hù)理對(duì)于傷口局部護(hù)理的注意事項(xiàng)主要包括以下兩大方面：腮腺手術(shù)后早期可能會(huì)有些血性分泌物積在傷口上，我們需要進(jìn)行消毒擦洗，減少血痂形成，影響術(shù)后瘢痕增生。一般在拆線后，傷口即可碰水，洗頭洗澡等都不影響。局部清潔消毒后，還可以使用一些祛疤類的凝膠或瘢痕貼之類的產(chǎn)品。為了預(yù)防涎瘺，腮腺手術(shù)局部往往需要佩戴頭帽進(jìn)行加壓，但佩戴頭帽時(shí)一是注意不要過(guò)緊，影響氣道呼吸；二是要注意減少對(duì)局部的壓迫，比如耳垂等重點(diǎn)區(qū)域，避免壓瘡形成。4.??????并發(fā)癥觀察腮腺術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括引流不暢局部血腫、術(shù)區(qū)腫脹疼痛、面癱及術(shù)區(qū)麻木等。其中應(yīng)特別注意第一點(diǎn)，觀察引流量色形質(zhì)及局部的腫脹情況，如果出現(xiàn)明顯腫脹伴有引流極少，應(yīng)考慮是否引流不暢，注意檢查局部術(shù)創(chuàng)是否出現(xiàn)腫脹以及皮膚顏色改變等情況，必要時(shí)需請(qǐng)專業(yè)醫(yī)生加以判斷，早發(fā)現(xiàn)早處理早愈合。5.??????關(guān)注最終病理結(jié)果對(duì)于在我們醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的患者而言，往往手術(shù)中腫瘤切除下來(lái)之后即會(huì)進(jìn)行快速冰凍化驗(yàn)，這個(gè)檢查半小時(shí)左右即有初步結(jié)論，究竟腫瘤屬于哪一類，性質(zhì)如何等等。但這個(gè)畢竟屬于初步化驗(yàn)結(jié)果，理論上有一定的誤差率或者部分關(guān)鍵信息（如分子標(biāo)記的結(jié)果、關(guān)鍵指標(biāo)的陽(yáng)性率等等）在冰凍切片中無(wú)法得知，這些需要等待最終的石蠟病例結(jié)果明確。因此，提醒患者朋友術(shù)后一定需要關(guān)注最終的石蠟病理結(jié)果，因?yàn)榇_實(shí)存在一些術(shù)中良性術(shù)后病理惡性或者術(shù)中惡性術(shù)后病理良性的少數(shù)情況。最后，需要帶著最終的病理結(jié)果至手術(shù)醫(yī)生處復(fù)診，詢問(wèn)是否需要補(bǔ)充其他治療及后續(xù)的隨訪計(jì)劃等。?以上，即是腮腺腫瘤術(shù)后的一些常見(jiàn)注意事項(xiàng)，歡迎各位補(bǔ)充、點(diǎn)評(píng)、轉(zhuǎn)發(fā)和點(diǎn)贊。

????腮腺腫瘤是從腮腺內(nèi)開(kāi)始的細(xì)胞生長(zhǎng)物。腮腺是位于耳前的兩個(gè)唾液腺。面部?jī)蓚?cè)各有一個(gè)唾液腺。唾液腺會(huì)分泌唾液，幫助咀嚼和消化食物?？诖?、面頰及咽喉部有許多唾液腺。腮腺是發(fā)生唾液腺腫瘤的最常見(jiàn)位置。腮腺腫瘤80%左右為良性腮腺腫瘤。有時(shí)，這些腫瘤是惡性的，稱為惡性腮腺腫瘤或腮腺癌癥。????典型的臨床表現(xiàn)為腮腺區(qū)無(wú)痛性腫物，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。腫物多呈球狀，周圍界限清楚，與周圍組織無(wú)粘連，活動(dòng)度好，無(wú)觸痛，無(wú)面神經(jīng)功能障礙。腫物位于腮腺的表淺部位，包括腮腺的耳前區(qū)、耳垂周圍、頜后區(qū)的淺層和后下極。常見(jiàn)類型1、多形性腺瘤????包膜情況不定、以鏡下結(jié)構(gòu)的多形性而不是細(xì)胞的多形性為特征的一類良性腫瘤。最多見(jiàn)，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，無(wú)自覺(jué)癥狀，多位于腮腺淺葉，表現(xiàn)為耳垂下方或耳屏前的腫物，有惡變可能，但概率很低。2、腺淋巴瘤????腮腺淋巴瘤即Warthin瘤，以柱狀嗜酸細(xì)胞、基底細(xì)胞構(gòu)成的囊性腺樣或乳頭狀腺樣結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)含特征性淋巴樣組織的良性腫瘤。一般多見(jiàn)50歲以上男性，50～60歲為發(fā)病高峰。腫瘤的生長(zhǎng)速度慢，體積小，多發(fā)生于腮腺淺葉，觸診呈圓形，質(zhì)地柔軟且光滑。4、黏液表皮樣癌????由黏液細(xì)胞、中間細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞構(gòu)成的上皮性惡性腫瘤，是兒童和成人最常見(jiàn)的原發(fā)性腮腺惡性腫瘤。年齡分布廣，任何年齡均可發(fā)病，多伴有染色體異位而導(dǎo)致的基因融合。5、腺樣囊性癌????由上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞構(gòu)成的、具有不同的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)包括管狀、篩狀和實(shí)性型的基底樣細(xì)胞腫瘤。腮腺惡性腫瘤中發(fā)病率僅次于黏液表皮樣癌，早期患者有明顯的身體勞累、麻木、面癱以及疼痛感。該腫瘤的血行轉(zhuǎn)移率較高，其遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，死亡率高。病因1、遺傳因素????腮腺混合瘤中，70％的患者可檢測(cè)出細(xì)胞遺傳學(xué)變化，說(shuō)明其發(fā)病可能與家族遺傳有關(guān)。2、基因突變????某些基因的突變，會(huì)導(dǎo)致腮腺腫瘤的發(fā)生。3、病毒感染????不少實(shí)驗(yàn)證明，腮腺腫瘤可能由病毒引起，致瘤病毒包括多形瘤病毒、腺病毒、猿猴空泡病毒等。4、誘發(fā)因素????①不良的生活習(xí)慣：主要是長(zhǎng)期吸煙，部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腮腺淋巴瘤的發(fā)生與吸煙有密切的關(guān)系，吸煙者腺淋巴瘤的發(fā)病率明顯高于非吸煙者。????②感染：腮腺感染引起細(xì)菌性腮腺炎、病毒的入侵可以導(dǎo)致病毒性腮腺炎。若這類患者未得到及時(shí)治療，腮腺內(nèi)會(huì)一直存在不良的刺激因素，長(zhǎng)此以往，便有可能會(huì)導(dǎo)致腮腺腫瘤的發(fā)生。????③化學(xué)物品：接觸化學(xué)物品等職業(yè)者易患此病。??④環(huán)境因素：腮腺惡性腫瘤可能與接觸射線有關(guān)，而長(zhǎng)期暴露在煙霧或灰塵中也易患腫瘤。輔助檢查1、影像學(xué)檢查????①B超檢查：該檢查操作簡(jiǎn)便且無(wú)放射性損害，是公認(rèn)的位置表淺腮腺良性腫瘤的首選影像學(xué)檢查方法，可以判斷有無(wú)占位性病變以及腫瘤大小、位置，并估計(jì)大致的性質(zhì)。典型的腮腺均勻或不均勻的低回聲病變，后方回聲增強(qiáng)。????②CT檢查：可以清晰顯示腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，特別是對(duì)于位置深在或范圍較大的腮腺腫瘤，應(yīng)進(jìn)行CT檢查。典型的腮腺淺葉良性腫瘤的CT特征為：位于腮腺表淺部位內(nèi)的軟組織占位，邊界清晰，呈圓形、有些可呈結(jié)節(jié)狀，皮下脂肪層及腮腺咬肌筋膜等組織層面清楚，咬肌、胸鎖乳突肌和二腹肌后腹等鄰近結(jié)構(gòu)清晰可見(jiàn)。????③MR檢查：相較于CT檢查，MR檢查無(wú)放射性損害，具有良好的軟組織信號(hào)，更適合于腮腺腫瘤檢查。典型的腮腺淺葉良性腫瘤的MR特征為：位于腮腺表淺部位內(nèi)的圓形或類圓形占位，邊緣光滑清晰，均質(zhì)或不均質(zhì)，T1WI上為低信號(hào)，T2WI上為高信號(hào)。2、病理檢查????因有發(fā)生瘤細(xì)胞種植的風(fēng)險(xiǎn)，腮腺良性腫瘤通常禁忌術(shù)前活檢。如有必要，術(shù)前可行細(xì)針抽吸活檢，采用外徑為0.6mm的針頭，吸取少量腫瘤組織，涂片做細(xì)胞學(xué)檢查，可輔助定性診斷。術(shù)中完整切除腫瘤后，也可進(jìn)行冰凍活檢，輔助定性診斷。上述兩種活檢方法準(zhǔn)確性均有一定局限性，因此確切診斷常依賴于術(shù)后的石蠟切片病理診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)????1、臨床檢查：腮腺區(qū)無(wú)痛性腫物，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。腫物多呈球狀，周圍界限清楚，與周圍組織無(wú)粘連，活動(dòng)度好，無(wú)觸痛，無(wú)面神經(jīng)功能障礙。腫物位于腮腺的表淺部位，包括腮腺的耳前區(qū)、耳垂周圍、頜后區(qū)的淺層和后下極。????2、影像學(xué)檢查：位于腮腺表淺部位內(nèi)的邊界清晰、圓形/類圓形或分葉狀的軟組織實(shí)性或囊實(shí)性占位，多為單發(fā)或偶有多發(fā)。????3、病理學(xué)檢查：通常不推薦術(shù)前活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查，必要時(shí)首選細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，輔助定性診斷。建議術(shù)中冰凍活檢，輔助定性診斷。治療方法????腮腺淺葉良性腫瘤的治療原則是：行保留面神經(jīng)的腫瘤完整切除術(shù)。完整切除的含義是指在腫瘤包膜外正常組織內(nèi)切除，不能做沿腫瘤包膜外的剜除，更不允許分塊切除或切破腫瘤，尤其是多形性腺瘤。1、腫瘤包膜外切除術(shù)????包膜外切除治療適用于達(dá)到一定體積但一般小于4cm，活動(dòng)度好，生長(zhǎng)部位表淺、主要位于腮腺淺葉及后下部位的良性腫瘤。在腫瘤包膜外約0.5cm正常腮腺組織行腫瘤切除，一般不主動(dòng)解剖面神經(jīng)，可使患者的面部外形和腮腺功能保存良好。2、腮腺部分切除術(shù)????腮腺部分切除術(shù)是腮腺腫瘤切除的經(jīng)典術(shù)式，當(dāng)腫瘤位于腮腺下極時(shí)，于腫瘤周圍正常腮腺組織1.0cm外切除。當(dāng)腫瘤位于腮腺淺葉時(shí)，需切除淺葉組織，術(shù)中需要注意解剖面神經(jīng)，避免其損傷。適用于良性腫瘤以及低度惡腫瘤，尤其是腺淋巴瘤以及混合瘤，此種術(shù)式保留了大部分腮腺的組織及其功能，避免了耳前區(qū)的凹陷畸形。3、腮腺全切術(shù)????腮腺全切術(shù)包括腫瘤在內(nèi)的腮腺淺葉和深葉全部切除，切除范圍最大、最徹底。術(shù)后腮腺功能全部喪失，面?zhèn)确綍?huì)遺留比較明顯的凹陷畸形，主要適用于腮腺深葉的腫瘤、惡變的混合瘤、以及惡性腫瘤。若腫瘤與面神經(jīng)無(wú)粘連，應(yīng)盡可能保留面神經(jīng)，并盡量減少機(jī)械性損傷，若與面神經(jīng)有輕度粘連，但尚可分離，也應(yīng)盡量保留。4、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)????腮腺惡性腫瘤的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不高，約在15％左右，所以一般原則上不作選擇性頸淋巴清掃。但當(dāng)臨床上出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，并懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可作治療性頸淋巴清掃術(shù)。尤其對(duì)低分化黏液表皮樣癌，其頸淋巴轉(zhuǎn)移率超過(guò)30％，可考慮作選擇性頸淋巴清掃術(shù)。5、放射治療????放療只作為綜合治療的內(nèi)容之一，為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，對(duì)病理類型高度惡性者或手術(shù)不夠徹底。疑有腫瘤組織殘留者，面神經(jīng)與腫瘤粘連而保留者，病情較晚期的均可輔助放療，可明顯提高術(shù)后生存率，減少?gòu)?fù)發(fā)率。宜盡早開(kāi)始，最遲不要超過(guò)術(shù)后6周。隨訪及預(yù)后????腮腺良性腫瘤大多數(shù)預(yù)后良好，術(shù)后通?？擅堪肽陱?fù)查一次。多形性腺瘤雖為良性腫瘤，但部分多形性腺瘤可出現(xiàn)包膜內(nèi)瘤細(xì)胞侵入或包膜不完整，術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率主要與手術(shù)方式有關(guān)。完整切除腫瘤者復(fù)發(fā)率很低，剜除腫瘤者復(fù)發(fā)率較高。瘤細(xì)胞散落在組織床上后，易形成種植性

1例（男/75歲）左側(cè)腮腺癌-TOMO放療腮腺腫瘤診斷及治療的幾個(gè)問(wèn)題腮腺區(qū)常見(jiàn)惡性腫瘤及其特點(diǎn)匯總2015年在北京參加歐洲放療學(xué)會(huì)/ESTRO與醫(yī)腫放療科聯(lián)合舉辦-頭頸腫瘤多學(xué)科管理-培訓(xùn)班-曾輝張某某（HF），男，75歲（出生時(shí)間：）左側(cè)腮腺大小約為［23mX30mmX31mm(最大橫截面X上下徑)］

腮腺腫瘤是一種生長(zhǎng)在腮腺部位的腫瘤，它有良性和惡性兩種類型。良性腫瘤在生長(zhǎng)速度上比較緩慢，邊界清晰，有完整的包膜。而惡性腫瘤則比較不好，它在生長(zhǎng)過(guò)程中不僅邊界不清晰還有浸潤(rùn)的生長(zhǎng)，對(duì)周邊的破壞比較嚴(yán)重，容易出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。腮腺腫瘤的主要癥狀分為良性和惡性腫瘤。良性腫瘤早期一般沒(méi)有什么癥狀，但隨著腫瘤的增大可能會(huì)有一些癥狀如張口受限。而惡性腫瘤則早期可能會(huì)出現(xiàn)間歇性疼痛，晚期可能會(huì)持續(xù)性疼痛，會(huì)出現(xiàn)一些比較嚴(yán)重的癥狀如張口受限、嘴歪眼斜、面部畸形等。如果你得了腮腺腫瘤，應(yīng)該盡快到醫(yī)院就診，建議去口腔頜面外科或者頭頸外科。醫(yī)生會(huì)給你做一些檢查如腮腺彩超、頸部增強(qiáng)CT、頸部淋巴結(jié)彩超等，這樣能夠更明確的了解病情的嚴(yán)重程度，讓醫(yī)生更好的制定治療方案。

親愛(ài)的患者朋友們，兔年春節(jié)好！TheInnovation（創(chuàng)新）2023年第一期發(fā)文介紹由我命名的人體解剖新名詞“胸腮間隙”（https://www.cell.com/the-innovation/fulltext/S2666-6758(22)00168-0）。TheInnovation（創(chuàng)新），是我國(guó)科學(xué)家主創(chuàng)的綜合性英文學(xué)術(shù)期刊（圖2）。自2020年5月份創(chuàng)刊以來(lái)，取得了巨大成功。發(fā)展?jié)摿](méi)有上限，有望成為像Science、Nature那樣的世界最頂尖學(xué)術(shù)期刊。胸腮間隙，是用于切除靠下的腮腺臨床良性腫瘤。這種手術(shù)方法，我稱之為胸腮間隙入路腮腺腫瘤切除術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是切口變短、創(chuàng)傷變小。手術(shù)后不需要加壓包扎、也不必飲食忌口，酸甜苦辣咸，想吃就吃。有的手術(shù)后的疤痕不是看不見(jiàn)，而是找不到，完全不影響外觀。我稱之為隱形切口疤痕。我挑選了幾例，寫(xiě)了篇文章《胸腮間隙入路腮腺腫瘤切除術(shù)例選》，供大家參考。除了胸腮間隙入路，耳前-耳后-耳下切口，也常?？梢詫?shí)現(xiàn)隱形切口疤痕，手術(shù)疤痕不是看不見(jiàn)，而是找不到，完全不影響外觀。耳前-耳后-耳下切口的思路，來(lái)源于我在2014年左右就開(kāi)始使用的耳前-耳后切口。圖3就是我在2015年完成了一例手術(shù)。采用耳前-耳后切口，術(shù)后的隱形切口疤痕，看不見(jiàn)，甚至找不到，完全不影響外觀。耳前-耳后切口是耳前切口、耳后切口的組合；個(gè)別病例，還可以單獨(dú)用耳前切口、或耳后切口；美觀效果還會(huì)更好。但是，這類耳前-耳后切口的適用范圍很窄，只用在位于耳垂下方、體積較小、位置表淺的腮腺腫瘤。當(dāng)腫瘤偏離耳垂、或體積較大、或位置較深，就不能用耳前-耳后切口；而是要用改良Blair切口，也就是S形切口；或提臉術(shù)切口。S形切口，是最經(jīng)典的腮腺手術(shù)切口，具有上百年的歷史。但是切口位置不好遮掩，術(shù)后瘢痕難看（圖5，左）；所以，很多外科醫(yī)生舍近求遠(yuǎn)地采用提臉術(shù)切口，把切口放在了遠(yuǎn)離腫瘤位置的頭發(fā)里。提臉術(shù)切口，顧名思義，就是做提臉手術(shù)時(shí)用的切口。提臉手術(shù)，是為了消除臉上皺紋、“返老還童”，讓人看起來(lái)更年輕。腮腺手術(shù)時(shí)用提臉術(shù)切口，雖然傷口變長(zhǎng)，創(chuàng)傷加大，但因?yàn)榘毯垭[藏在頭發(fā)里，不易被發(fā)覺(jué)，很受歡迎，至今仍風(fēng)靡全球（圖5，右）。為什么不能用耳前-耳后切口，而是要用難看的S形切口或傷口更長(zhǎng)創(chuàng)傷更大的提臉術(shù)切口？因?yàn)橐紤]手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)！腫瘤距耳垂偏離越遠(yuǎn)、體積越大、位置越深，風(fēng)險(xiǎn)越大。是什么風(fēng)險(xiǎn)呢？腫瘤包膜破裂，面神經(jīng)損傷！當(dāng)切口長(zhǎng)度小、位置偏離時(shí)，外科醫(yī)生可能會(huì)因?yàn)榭床磺?、夠不著而增加捅破腫瘤包膜、損傷面神經(jīng)的概率。用醫(yī)學(xué)語(yǔ)言表述，就是“切口設(shè)計(jì)不佳、顯露效果不好，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”。那種一輩子需要做十幾、二十余次手術(shù)的，就是因?yàn)槿俣嘈涡韵倭觯ɑ旌狭觯┬g(shù)中包膜破裂、導(dǎo)致腫瘤種植性復(fù)發(fā)。因此，必須要反復(fù)強(qiáng)調(diào)：腮腺腫瘤手術(shù)，首要的是腫瘤不復(fù)發(fā)、面神經(jīng)少損傷。能不能魚(yú)和熊掌兼得，既不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、又達(dá)到隱形切口疤痕的效果？能！增加耳下切口。耳下切口與耳前-耳后切口相組合，就明顯延長(zhǎng)了手術(shù)切口長(zhǎng)度，顯著改善了手術(shù)顯露效果，有效地降低了腫瘤包膜破裂和面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)（圖6）。耳前-耳后-耳下切口，能放心地用于偏離耳垂、體積較大和位置較深的腮腺腫瘤的手術(shù)。切除腫瘤后，采用簡(jiǎn)單的、入門(mén)級(jí)的整形外科技術(shù)（Y-V成形術(shù)），就能將耳下切口縮微、消失，只留下耳前-耳后切口疤痕，隱藏于耳垂周圍，成為看不見(jiàn)、甚至找不到的隱形切口疤痕。舉個(gè)例子：她才31歲，腮腺腫瘤，體積較大，位置偏離耳垂遠(yuǎn)，磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤還很深（圖7）。我給她設(shè)計(jì)了耳前-耳后-耳下切口。在左下圖的照片中，大家能清楚地看見(jiàn)耳下切口線；細(xì)心的話，還能找到耳前切口線，位于耳屏的后緣。耳后切口線，位于耳朵后面，被耳朵遮蓋住了，照片上顯示不出來(lái)（圖8）。請(qǐng)注意耳下切口：在手術(shù)時(shí)，既延長(zhǎng)了耳前切口，又延長(zhǎng)了耳后切口，明顯改善了顯露效果、降低腫瘤破裂和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；在縫合傷口時(shí)，以簡(jiǎn)易的Y-V成形術(shù)，耳下切口痕跡可以魔術(shù)般地縮短甚至消除，達(dá)到與耳前-耳后相類似的效果（圖9）。傷口完全愈合后，就成為了看不見(jiàn)、甚至找不到的隱形切口疤痕（圖10）。耳前-耳后-耳下切口，是我非常滿意的手術(shù)創(chuàng)新。我的大部分腮腺腫瘤切除術(shù)，都是用這個(gè)切口完成的；因?yàn)榇蠖鄶?shù)腮腺腫瘤，發(fā)生于耳垂附近的區(qū)域。2019年，我領(lǐng)銜撰寫(xiě)了英文論文，2020年被接收、在線發(fā)表，2022年正式發(fā)表（圖10）。感興趣的朋友，可以直接在網(wǎng)上查閱（https://link.springer.com/article/10.1007/s12663-021-01605-1）。在這篇論文的最后，大家還能找到我們制作的動(dòng)畫(huà)，對(duì)了解手術(shù)的原理，很有幫助?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)非常發(fā)達(dá)，手術(shù)時(shí)患者是睡著的、完全不疼，手術(shù)之后也不太疼痛，非專業(yè)朋友觀看動(dòng)畫(huà)時(shí)，別遐想害怕。經(jīng)過(guò)大量的實(shí)踐與觀察，我相信耳前-耳后-耳下切口、胸腮間隙入路將逐漸成為腮腺腫瘤手術(shù)的主要切口。百年歷史的S形切口和風(fēng)靡世界的提臉術(shù)切口將被推上替補(bǔ)席。再次強(qiáng)調(diào)：腮腺腫瘤手術(shù)，首要的是腫瘤不復(fù)發(fā)、面神經(jīng)少損傷！由我主刀的臨床良性腫瘤的首次手術(shù)，我自己未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和永久面癱（不排除有術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，但我自己不知道；如果有，請(qǐng)?jiān)谖哪┝粞曰蛲ㄟ^(guò)其他聯(lián)系方式告知我）。只有把腫瘤復(fù)發(fā)率和面神經(jīng)損傷率降到最低、趨近于零，才能考慮美觀問(wèn)題，去追求隱形切口疤痕。并且，無(wú)論是胸腮間隙入路還是耳前-耳后-耳下切口，不是所有的患者都能實(shí)現(xiàn)看不見(jiàn)、找不到的隱形切口疤痕。例如，手術(shù)之中，我雖然把切口位置設(shè)計(jì)在隱秘之處；但如果形成了粗大疤痕，也無(wú)法實(shí)現(xiàn)隱形切口疤痕。因此，我把監(jiān)測(cè)、管理術(shù)后切口疤痕，融入今后的臨床實(shí)踐與研究。找我主刀手術(shù)切除腮腺腫瘤，在手術(shù)之后請(qǐng)定期上傳高清照片，我的團(tuán)隊(duì)將持續(xù)對(duì)術(shù)后疤痕進(jìn)行監(jiān)測(cè)、處理。希望通過(guò)不懈的努力與創(chuàng)新，不僅把腫瘤復(fù)發(fā)率和面神經(jīng)損傷率降到最低、趨近于零；而且，更多地實(shí)現(xiàn)隱形切口疤痕。感謝選擇我做手術(shù)的腮腺腫瘤患者，感謝你們的支持與配合，持續(xù)回復(fù)術(shù)后隨訪、不斷提供反饋照片。成為一名研究型臨床醫(yī)生，您是我的老師！祝大家兔年宏圖大展、前途似錦！