三叉神經(jīng)痛

最近連續(xù)看了幾個三叉神經(jīng)痛的患者，他們的痛苦令我印象深刻，他們因為不懂而亂治療導致的并發(fā)癥更令我為之心痛，感覺有必要寫一寫關于三叉神經(jīng)痛方面的知識。一、定義?這里講的三叉神經(jīng)痛指的是原發(fā)性的三叉神經(jīng)痛。所謂“原發(fā)性”，說白了就是原因不是十分明了，病變只是局限在三叉神經(jīng)（包括可能影響到神經(jīng)核）本身。二、為什么會有三叉神經(jīng)痛?到目前為止，三叉神經(jīng)痛的病因和發(fā)病機制都沒有清楚。在發(fā)病機制上，有周圍神經(jīng)學說（所謂周圍神經(jīng)指的就是三叉神經(jīng)本身）和中樞學說（核心就是與三叉神經(jīng)感覺核有關的癲癇樣的放電發(fā)作）。從目前治療方法的主流看，主要是針對神經(jīng)異常放電的用藥，比如用卡馬西平、奧卡西平、普瑞巴林或者加巴噴丁等，而且對大多數(shù)病人是有效的。但對于效果差的病人，最后都選擇手術治療，手術治療主要針對的就是周圍神經(jīng)，即封閉、射頻和切除（或者減壓）治療。三、三叉神經(jīng)痛的具體表現(xiàn)?盡管每位病人描述的不盡相同，但有一點是相同的，那就是：痛得要命！電擊樣、刀刺樣、撕裂樣、閃電樣......短則幾秒，長則幾分鐘，發(fā)作沒有規(guī)律性，但有幾個敏感點幾乎存在于每一個病人中，這些敏感點包括：鼻翼、臉頰、嘴角、舌等。因為這些敏感點的存在，病人在洗臉、說話、進食甚至吞咽的時候都會觸發(fā)這些敏感點而引起劇烈的疼痛，病人因此而十分痛苦，醫(yī)學上將這些敏感點取名為“扳機點”，意思為這些點就像槍的扳機一樣，扣動就會“射擊”，非常形象。四、診斷和鑒別診斷?診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛一般不難，這里不再詳述。關鍵是要與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛鑒別，顧名思義，繼發(fā)性者，一定是有明確的病因的，比如腫瘤轉(zhuǎn)移破壞到三叉神經(jīng)附近的結(jié)構(gòu)從而影響到三叉神經(jīng)本身，引起三叉神經(jīng)痛。筆者曾見過一例鼻咽癌轉(zhuǎn)移破壞顱底骨頭從而引起三叉神經(jīng)痛的，這在鼻咽癌中并非常見，這位病人來就診不是因為鼻咽癌來診，而是因為三叉神經(jīng)痛來診，在給病人做體格檢查時發(fā)現(xiàn)病人有明顯的三叉神經(jīng)分布區(qū)的感覺障礙，這是與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛區(qū)別的重要的“分水嶺”，一旦發(fā)現(xiàn)，千萬不要放過，一定要追查到底。另外一個需要注意的就是牙痛，不少病人甚至非?？漆t(yī)生將三叉神經(jīng)痛當成牙痛進行治療，最極端的例子是有一位病人因此而被拔掉滿口的牙齒，最后才來到神經(jīng)科就診確診為三叉神經(jīng)痛。對于病人而言，無疑是百上加斤，痛苦難言。五、關于治療?一般而言，首選的治療還是藥物治療。對于大多數(shù)病人而言，藥物治療的效果還是不錯的，而且大多數(shù)病人需要長期服藥治療，不要輕易自行停藥。對于治療無效的病人，可以選擇破壞性或者叫創(chuàng)傷性的治療，比如三叉神經(jīng)半月節(jié)的封閉、射頻、手術等治療。六、關于療效?一般而言，藥物治療的效果還是比較好的。創(chuàng)傷性的治療多少會遺留有副作用，而且一些病人進行創(chuàng)傷性治療后還要繼續(xù)服藥輔助治療，所以，若非藥物治療失敗，不建議輕易使用創(chuàng)傷性治療。七、注意事項?首先要定期到?？凭驮\，在?？漆t(yī)生的指導下進行治療。在藥物治療期間，也要聽從醫(yī)生的建議，定期進行必要的肝功能和血常規(guī)檢查。在生活上，盡量食用容易嚼爛的食物。注：所有健康科普的文章均僅供參考，需要診斷或者治療疾病時，務必聽從主診醫(yī)生的建議。

三叉神經(jīng)痛的止痛方式是較為多樣的，治療有效且規(guī)范的方法包含藥物、經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術、伽瑪?shù)?、?jīng)皮微球囊壓迫術及顯微血管減壓手術治療。門診時一聽醫(yī)生提及這么多療法，患者一時比較“迷糊”，究竟該如何抉擇？藥物治療?較為常用的有卡馬西平、奧卡西平、加巴噴丁，約2/3的患者能夠獲得短暫的緩解。患病初期服藥效果較好，隨著病情的發(fā)展藥物治療效果逐漸降低。最常見的副作用是眩暈、乏力和過敏反應，過敏反應一旦出現(xiàn)需立即停藥就醫(yī)。藥物治療需要長期服用，停藥疼痛就會重現(xiàn)，藥物效果也會逐漸失效。?射頻熱凝術?優(yōu)點是操作簡便，創(chuàng)傷較小。缺點是術后可能會有面部感覺減退，復發(fā)率較高，有效率一般。顯微血管減壓術?顯微血管減壓術是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的重要手段，手術需要在全身麻醉下進行，于患者患側(cè)耳后發(fā)際線內(nèi)皮膚切開4cm左右的切口，顱骨打開半枚硬幣大小的骨窗，在顯微鏡下探查橋小腦角區(qū)三叉神經(jīng)根，將壓迫神經(jīng)的血管用特殊墊片分離開，使血管不再壓迫神經(jīng)即可。優(yōu)點：唯一能根治的方式，不損害神經(jīng)與血管，手術相對創(chuàng)傷較小，術后疼痛緩解率95%以上，手術長期效果良好，5年疼痛緩解率仍在90%左右。缺點：手術需要全身麻醉，一般年齡過大無法耐受全麻手術的患者不適合此種手術。?球囊壓迫術??在全麻下用直徑約2mm的細針從患側(cè)口角外3cm穿刺點穿刺到達三叉神經(jīng)出顱腔的部位——卵圓孔，C臂確認球囊位于右側(cè)三叉神經(jīng)Meckel腔，球囊內(nèi)注入造影劑，球囊呈梨形，壓迫3分鐘，通過擴張球囊適度壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)，目的是卡壓三叉神經(jīng)的痛覺纖維并最大程度保留觸覺纖維的功能，手術的關鍵在于穿刺針準確進入卵圓孔。優(yōu)點：手術時間短，創(chuàng)傷小，住院時間短，術后疼痛即刻緩解率可達95%以上，無需開顱，降低手術風險，也不存在傷口疼痛情況，患者舒適度高。缺點：術后疼痛消失但會存在面部的麻木、咀嚼肌無力感，隨著時間推移會逐漸減輕。?適用于無法耐受長時間全麻以及無法進行開顱手術、高齡、體弱，以及不愿進行開顱手術的患者。?伽瑪?shù)???利用伽瑪射線，通過核磁定位對三叉神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)進行照射，引發(fā)放射性的損傷，也是破壞神經(jīng)和毀損神經(jīng)的一種治療。優(yōu)點：沒有創(chuàng)傷，手術過程較為舒適，患者沒有痛苦。缺點：起效時間較慢，有的人可能需要半年，有的人需要三個月，對于疼痛劇烈的病人可能難以忍受這幾個月的疼痛，無法根治且復發(fā)率高?？赡軙霈F(xiàn)面部長時間的麻木、咀嚼肌無力、角膜反射減弱等現(xiàn)象。三叉神經(jīng)痛治療首選永遠是針對病因治療?目前對于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，病因就是血管壓迫學說，正常情況下我們?nèi)嫔窠?jīng)周圍都有一些血管分布。隨著年齡的增長，出現(xiàn)血管硬化后它會迂曲變長，由于橋小角區(qū)這個空間相對狹窄，所以它迂曲后血管可能會壓迫到三叉神經(jīng)根部，隨著血管的長期搏動，導致三叉神經(jīng)脫髓鞘，使三叉神經(jīng)根反射自我激發(fā)及重復發(fā)放受損的神經(jīng)束變得敏感，致使正常僅引起觸覺的傳入沖動而引起疼痛發(fā)作，顯微血管減壓手術是臨床上唯一能夠根治三叉神經(jīng)痛的方法。?三叉神經(jīng)痛的治療還應考慮患者的年齡、身體狀況等，醫(yī)生會依據(jù)患者的具體情況建議選擇適宜的治療方法。

微血管減壓術是在顯微鏡下將壓迫三叉神經(jīng)的血管與神經(jīng)分開，解除壓迫。該方法療效確切，能保留神經(jīng)功能，但手術有一定風險和創(chuàng)傷。球囊壓迫術是在X線引導下，將球囊置入三叉神經(jīng)半月節(jié)處，壓迫一定時間以破壞痛覺傳導。其操作相對簡單、創(chuàng)傷小、恢復快，但可能會出現(xiàn)面部感覺減退等并發(fā)癥?；颊呖筛鶕?jù)自身情況和醫(yī)生建議選擇適合的治療方式。

卡馬西平是治療三叉神經(jīng)痛的一線用藥，總體有效率比較高，可以有效得降低患者疼痛感受，改善患者生活質(zhì)。但是卡馬西平具有一定的副作用，很多患者服用后會出現(xiàn)頭暈，嗜睡，走路不穩(wěn)，皮疹等不良反應。而且發(fā)生率并不低。那么如何服用卡馬西平才是最佳效果，才能減少副反應呢？事實上，這個如何服用確實有一定技巧。一，一定要從小劑量開始服用，即使疼痛難忍，也不要著急加量或者直接就用大劑量。因為直接應用大劑量或者著急加量患者很容易出現(xiàn)頭暈等副反應，這樣患者就不再敢服用卡馬西平了。我推介的服用方式是先從100mg，一天1次開始，服用5-7天后可以加量，每次增加100mg，分散到早中晚三個時間段。即使有點微微頭暈，也要盡量堅持，一般人體都會逐步適應。同時可以配合天麻素等藥物一起服用，既可以增強卡馬西平的止疼效果。還可以緩解頭暈嗜睡等副反應。二，對于間斷發(fā)作的三叉神經(jīng)痛患者，不需要一直服用卡馬西平，在發(fā)作停止的一段時間可以減量或者停服卡馬西平。下次再發(fā)作了再次服用即可，這樣可以延長卡馬西平的作用，避免快速出現(xiàn)耐藥性，導致后期服藥無用。三，一旦出現(xiàn)皮疹，肝功能損害等嚴重并發(fā)癥，就要考慮停用卡馬西平，更換別的藥物或者手術了。四，卡馬西平不管用或者確實不能耐受應該怎么辦，首先應該更換藥物，奧卡西平為首選藥物，起始劑量為300mg，bid，逐步加量，一般卡馬西平和奧卡西平不同時服用。五，聯(lián)合用藥，卡馬西平可以和加巴噴汀，或者普瑞巴林同時服用，兩者聯(lián)合用藥可以降低單藥的副反應，增加有效率，延緩耐藥形成。也是從小劑量開始，達到自己的最佳有效劑量即可。六，卡馬西平單日最大力量可以用到1200mg，奧卡西平可以達到1800mg，普瑞巴林可以達到600mg。七，其他的藥物，包括苯妥英鈉，丙戊酸鈉等，都屬于三線或者四線用藥，一般不推介。其他止疼藥他，比如羥考酮，散利痛等，也可以聯(lián)合卡馬西平一起服用，有一定的效果，但是收效甚微。

什么是三叉神經(jīng)痛？三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性、針刺性、電擊樣劇烈疼痛，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，呈間歇性發(fā)作，間歇期無癥狀。任何刺激口腔頜面部的扳機點可引起疼痛。中老年女性多見，多為單側(cè)發(fā)病。?三叉神經(jīng)痛是怎么分類的？三叉神經(jīng)痛在臨床上可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛無神經(jīng)系統(tǒng)體征，三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)感覺、運動正常，臨床檢查和輔助檢查無法發(fā)現(xiàn)與發(fā)病有關的器質(zhì)性疾病。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛由于機體的病變?nèi)缪装Y、腫瘤、外傷、多發(fā)性硬化病等病變侵犯三叉神經(jīng)所致，此類型有明確病因，出表現(xiàn)疼痛癥狀外，還有三叉神經(jīng)分布區(qū)以內(nèi)感覺異常、麻木、角膜反射改變，也可以合并其他腦神經(jīng)病變癥狀。?什么原因造成三叉神經(jīng)痛？(一)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛??病因和發(fā)病機制不完全明確。（1）中樞病因?qū)W說：認為是感覺性癲癇發(fā)作。（2）周圍病因?qū)W說：是指病變從腦干到三叉神經(jīng)末梢的任何部位發(fā)生病變。1）血管神經(jīng)壓迫：目前有學者認為小腦腦橋角的微血管壓迫鄰近神經(jīng)感覺根是三叉神經(jīng)發(fā)病主要原因。2）解剖異常：三叉神經(jīng)壓跡處有尖銳的小骨刺、顳骨巖部肥厚、巖嵴過高、局部硬腦膜增厚等，均可導致對神經(jīng)根和半月神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生局部壓迫。3）高血壓病、神經(jīng)營養(yǎng)血管的動脈硬化、血管張力的破壞等也可導致三叉神經(jīng)痛。4）神經(jīng)分支經(jīng)過的骨孔狹窄，壓迫神經(jīng)。5）遺傳因素：也可能是三叉神經(jīng)病因之一。6）面部冷空氣刺激也可引起三叉神經(jīng)痛。??（二）繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因可能是顱中窩和顱后窩的病變，如多發(fā)性硬化、原發(fā)性或繼發(fā)性顱底腫瘤、腦血管動脈瘤、鼻源性或耳源性顱底蛛網(wǎng)膜炎等。三叉神經(jīng)半月節(jié)腫瘤如神經(jīng)節(jié)細胞瘤、神經(jīng)鞘瘤等。病灶感染：上頜竇、額竇、篩竇感染，骨膜炎、中耳炎、化膿性巖骨炎都可引起繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。?三叉神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)有哪些？（1）三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，突然發(fā)生針刺樣、撕裂樣、電擊樣劇烈疼痛，可有輕觸“扳機點”引起。如表情肌運動、輕觸面部、微風吹拂、頭部轉(zhuǎn)動、刷牙或漱口等引發(fā)疼痛。（2）疼痛多出現(xiàn)在白天，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，而后驟然停止。發(fā)作的間歇期無任何疼痛癥狀。（3）呈周期性發(fā)作，發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，然后進入緩解期，緩解期可以是數(shù)天或數(shù)年。部分疼痛與氣候有關，春季、冬季易發(fā)病。（4）有些患者將三叉神經(jīng)痛誤以為牙痛，檢查拔牙，這部分患者會有拔牙史。這類患者要盡量避免不必要的口腔治療，服用治療三叉神經(jīng)痛的藥物有效。（5）疼痛嚴重時可伴有同側(cè)面肌抽搐、面部潮紅、結(jié)膜充血、流淚、出汗、流涎以及鼻腔分泌液增多等癥狀，也稱為痛性抽搐。?三叉神經(jīng)痛怎么診斷？參照國際頭痛學會分類委員會2018年發(fā)布的《國際頭痛分類(第3版)》原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷標準:A．符合B和C標準的單側(cè)面痛至少發(fā)作3次。B.出現(xiàn)在三叉神經(jīng)1個或多個分支分布范圍內(nèi)，無三叉神經(jīng)分布區(qū)域外的放射痛。C．疼痛至少符合下列4項中的3項:(1)陣發(fā)性、反復發(fā)作，持續(xù)時間瞬間到2min不等；(2)具有一定的嚴重程度；(3)疼痛性質(zhì)呈放射性的觸電感或尖銳刺痛；(4)患側(cè)面部可因輕微觸碰等非傷害性刺激引發(fā)疼痛。D.除血管壓迫因素以外，沒有顯著臨床證據(jù)表明有神經(jīng)系統(tǒng)損害。?三叉神經(jīng)痛怎么治療？三叉神經(jīng)痛治療分為非手術治療、射頻溫控熱凝治療、手術治療和放射治療。對于繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛應針對病因治療。非手術治療非手術治療方法包括:藥物治療、注射治療、中醫(yī)藥治療以及物理治療等。<1>藥物治療：藥物有抗癲癇類藥物、苯二氮卓類鎮(zhèn)定劑、解痙藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥物四類。注：所有藥物使用后均不能突然停藥，以免疼痛再次發(fā)作時，需要更大劑量才能達到停藥前的療效。抗癲癇藥物：卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉、加巴噴丁、普瑞巴林苯二氮卓類鎮(zhèn)定劑：氯硝西泮、巴氯芬中醫(yī)藥類：七葉蓮、野木瓜片神經(jīng)營養(yǎng)藥物：B族維生素、甲鈷胺、谷維素?卡馬西平：是目前三叉神經(jīng)痛治療首選藥物。作用機制：增強鈉通道滅活效能，限制突觸后神經(jīng)元和阻斷突觸前鈉通道，穩(wěn)定高度興奮的神經(jīng)細胞膜。通常口服后吸收緩慢，12h后達到血藥峰濃度，半衰期在13～17h，經(jīng)肝臟代謝后排出。用法用量：開始時100mg/次，1～2次/d。如不能止痛，則每日增加100mg，直到能控制疼痛為止，但不能超過最大劑量(1200mg/d)，然后劑量逐漸減小至最低可維持劑量，一般為300～800mg/d。當疼痛完全控制達4周，可逐漸減少藥量至維持劑量，甚至停藥。初發(fā)疼痛時療程最短1周，重者2～3月。長期服用會逐漸減效甚至失效。建議不要空腹用藥。用藥期間定期(每3個月)監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、鈉離子水平和血藥濃度。不良反應：眩暈、嗜睡、惡心、皮疹、消化障礙、白細胞下降、血小板減少、低鈉血癥，停藥后多數(shù)可恢復正常。對出現(xiàn)藥疹過敏(剝脫性皮炎)、共濟失調(diào)、再生障礙性貧血應立即停藥。可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能損害，發(fā)現(xiàn)后立即減量或停藥，也可在服用此類藥物同時加服保肝類藥物。偶有高血壓患者用藥后出現(xiàn)血壓增高，可能為降壓藥與卡馬西平的拮抗作用，故應及時調(diào)整降壓藥。用藥禁忌：有房室傳導阻滯，血清鐵嚴重異常，骨髓抑制及嚴重肝功能異常者禁用。酒精中毒、糖尿病、青光眼、伴有肝腎臟疾病患者慎用。奧卡西平：臨床作用較卡馬西平稍小，不良反應較卡馬西平少。用法用量：開始時150mg/次，2～3次/d。不能止痛可逐漸增加至控制疼痛為止，最大劑量2400mg/d。一般為600～1800mg/d。用藥期間定期監(jiān)測血常規(guī)、肝功能和鈉離子水平。此藥可以空腹或與食物同時服用，也不需要監(jiān)測血藥濃度。不良反應：乏力、頭痛、眩暈、嗜睡、皮疹、消化障礙等，低鈉血癥為該藥物的嚴重副作用。少見白細胞減少、肝功能異常。用藥禁忌：有房室傳導阻滯、嚴重肝功能異常者禁用。氯硝西泮：抗癲癇類藥物效果不佳時，推薦應用。用法用量：初始劑量為1mg/d，2～4周逐漸增加至4～8mg/d，分3～4次服用。維持量一般為4～6mg/d不良反應：嗜睡、步態(tài)不穩(wěn)、呼吸抑制、呼吸道分泌物增加。用藥禁忌：青光眼患者禁用，呼吸道疾病肝、腎功能不全者慎用。甲鈷胺：作為神經(jīng)營養(yǎng)藥，可與卡馬西平同時服用。作用機制：可促進卵磷脂的合成和神經(jīng)元髓鞘形成。用法用量：甲鈷胺片:口服，0.5mg/次，3次/d。甲鈷胺注射液:肌肉注射，0.5mg/次，1次/隔日，連續(xù)10次?？砂茨挲g、癥狀酌情增減。不良反應：偶有食欲不振(0.1%～5%）惡心、嘔吐、腹瀉；少見皮疹甚至嚴重過敏反應。用藥禁忌：對甲鈷胺或該藥中任何輔料有過敏史的患者禁用。?<2>中醫(yī)外治療法：治療原則是以毫針刺法為主，結(jié)合其他刺灸法，通過刺激人體腧穴從而達到調(diào)和陰陽、祛邪扶正、活血通絡、緩急止痛、恢復神經(jīng)正常功能的目的。在各種外治療法中針刺鎮(zhèn)痛的機制最為明確。1984年韓濟生教授就指出:“針刺激活了機體原有的痛覺調(diào)制系統(tǒng)，在中樞各級水平控制傷害信息的感受和傳遞”。針刺療法發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應的機制還有:促進炎性反應局部內(nèi)啡肽的分泌和上調(diào)外周阿片受體的表達；抑制內(nèi)源性致痛物質(zhì)的產(chǎn)生；干預脊髓背角神經(jīng)元的細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導通路；抑制痛覺敏化以及調(diào)節(jié)離子通道功能等。中醫(yī)穴位選取根據(jù)疼痛位置的三叉神經(jīng)分支定位所屬經(jīng)絡的近端定位三叉神經(jīng)第一支，近端穴位：太陽、攢竹、陽白、魚腰；所屬經(jīng)絡：膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、三焦經(jīng)三叉神經(jīng)第二支，近端穴位：下關、四白、迎香、聽會、顴髎；所屬經(jīng)絡：胃經(jīng)、大腸經(jīng)、膽經(jīng)、小腸經(jīng)、三焦經(jīng)三叉神經(jīng)第三支，近端穴位：地倉、頰車、夾承漿、翳風、大迎；所屬經(jīng)絡：胃經(jīng)、三焦經(jīng)、膽經(jīng)、小腸經(jīng)?中醫(yī)外治方法及應用（1）毫針針刺操作方法:面部腧穴沿三叉神經(jīng)分支選取2～3穴，將1～2寸毫針斜刺或平刺入皮內(nèi)0．5～1寸，刺針得氣后行小幅捻轉(zhuǎn)瀉法，以患者產(chǎn)生酸、麻、重、脹感或觸電樣感傳為度。遠端配穴合谷、內(nèi)庭、足三里等穴。疼痛持續(xù)發(fā)作難以緩解的則將合谷、足三里穴作為主穴行強刺激。療程：1次/d，每次治療30min，連續(xù)5d為1個療程，療程之間間隔2d，共治療4個療程。疼痛持續(xù)發(fā)作難以緩解的可增加行針次數(shù)，延長留針時間至60min。缺點及注意事項：安全性高、操作手法多樣，作為基礎治療方法單獨運用或與其它刺灸法聯(lián)合應用，取穴數(shù)宜適當，可以透刺，防止滯針。?（2）電針針刺操作方法:先在遠端取穴，毫針針刺得氣后接一組電針，疏密波，電流強度稍強;然后在近端取穴，得氣后接電針，疏密波，強度稍弱。療程：疼痛持續(xù)發(fā)作期，1次/d，每次30min，難以緩解者可延長至60min。連續(xù)5d為1個療程，療程之間間隔2d，共治療4個療程。疼痛發(fā)作間歇期隔日1次2周1個療程，共治療4個療程。缺點及注意事項：需要電針儀，急性發(fā)作期需淺刺輕刺激，避免刺激扳機點，強度適宜。面部懼針者推薦采用經(jīng)皮穴位電刺激。?（3）穴位埋線操作方法:穿刺針選用9號埋線針，線體選用2－0聚乙醇酸(PGA)可吸收線。選定穴位后，將可吸收線剪成2～4cm長小段，用消毒鑷子將剪好的可吸收線放入埋線針內(nèi)。左手繃緊穴位皮膚，右手持埋線針自消毒處將埋線針快速刺入穴位，將可吸收線留在穴位后退針，用棉球按壓出血點止血。療程：1月1次缺點及注意事項：治療時痛感較為強烈，需要根據(jù)患者年齡及身體狀況選擇使用，或者在毫針刺法使用多次但不能理想控制疼痛時再使用。?（4）火針療法操作方法:選取火針在酒精燈外焰下加熱由紅至白，直刺穴位，直刺直出或刺入后留針并用酒精燈烘烤針柄。療程：隔日1次，以1個月為1個療程，共治療3個療程。缺點及注意事項：操作時注意防護燙傷。糖尿病或者皮膚角質(zhì)層薄，容易發(fā)生感染的患者慎用，血友病患者、凝血機制障礙或出血傾向的患者禁用。?（5）刺血療法操作方法:用三棱針速刺入皮膚內(nèi)0．1～0．2寸，輕輕擠壓針孔周圍，使出血少許，可配合面部閃罐。療程：隔日1次。缺點及注意事項：簡單方便，注意寧失其穴，勿失其絡。力度適中，讓血液自然流出，注意避開動脈血管，出現(xiàn)血腫及時按壓。?（6）灸法操作方法:通過燃燒艾條對準應灸的穴位，或者在毫針留針時將艾條段或艾絨團放置在針柄上，對相關穴位進行溫針灸。療程：每個穴位20～30min。1次/d，連續(xù)5d為1個療程，療程之間間隔2d，共治療4個療程。缺點及注意事項：治療無痛苦，無侵入。辨證實熱證及陰虛有熱患者不宜用。灸穴勿過多、熱力應充足，火力宜均勻，避免燙傷和火災。?（7）耳穴療法操作方法:以患側(cè)耳穴取穴為主，選取面頰、頜、口、眼穴配合胃、神門、皮質(zhì)下和內(nèi)分泌，進行埋針或壓丸治療，每次5～6穴。療程：疼痛發(fā)作間歇期按壓3～5次/d，每次3～5min。疼痛持續(xù)發(fā)作期隨時按壓，每3d更換1次，10次為1個療程，共治療3個療程。缺點及注意事項：簡單方便，注意施術部位嚴格消毒，埋針后不宜淋濕浸泡，有炎癥、凍瘡時不宜埋針，推薦壓丸法。選取合適膠布，減少貼敷過敏。??<3>物理治療、激光治療物理治療需要借助物理治療儀，同時需注意:有心臟起搏器者、高熱、惡性腫瘤患者禁用，治療部位應保持干燥，無金屬植入物。物理治療可以用維生素B1、B12和利多卡因用離子導入法，將藥物導入疼痛部位或采用穴位導入法。物理治療常用方法(1)治療方法：超短波治療作用機制：在高頻電場作用下，機體表面和深部組織產(chǎn)生熱效應和非熱效應，從而改變局部血液循環(huán)，使組織間、神經(jīng)纖維間水腫減輕，達到消炎，鎮(zhèn)痛，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的作用。使用方法：根據(jù)治療部位選擇53mm電極頭，輸出功率為50W，頻率為27．12MHz，并將電極放置于患者疼痛部位，皮膚間隙為0．5cm，治療劑量為微熱量－溫熱量。治療時間15min/次，1次/d，10次為一療程。?(2)治療方法：中頻脈沖電治療作用機制：脈沖電流通過人體皮膚、黏膜表面、肌體深部時，使肌體受到刺激，局部血液循環(huán)得到改善，肌肉張力得到緩解，炎癥產(chǎn)物吸收，達到消炎鎮(zhèn)痛，促進血液循環(huán)的作用。使用方法：電極采用2.5cm2自黏電極4片，將電極貼于耳前及面頰疼痛區(qū)域，選擇止痛處方，電流強度為耐受量，治療時間20min/次，1次/d，10次為一療程。?(3)治療方法：低頻磁療作用機制：利用低頻交變磁場調(diào)節(jié)人體生物電磁信息，達到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、消炎和消腫的作用。使用方法：將直徑10cm的圓形磁療頭置于患者面頰部疼痛區(qū)，選用正弦波連續(xù)輸出，中心點磁場強度20mT，電磁頭振動頻率為50Hz，治療時間20min/次，1次/d，10次為一療程。?(4)治療方法：低功率氦氖激光作用機制：激光作用于生物組織后產(chǎn)生熱作用、光化作用、壓強作用、電磁作用和生物刺激作用，能促進腺苷三磷酸的合成、促進膠原蛋白生成、促進血管舒張、抑制細菌生長、控制炎癥反應、改變神經(jīng)傳導速度以及促進神經(jīng)再生。使用方法：采用二分叉光纖輸出進行穴位照射，穴位選擇參考針刺治療，二分叉光纖輸出40mW，波長為632．8nm。每穴3min，1次/日，10次為一療程。?<4>?注射治療???注射治療是臨床治療三叉神經(jīng)痛的主要方法。注射部位通常從遠端的神經(jīng)末梢開始，逐步注射到三叉神經(jīng)干或半月節(jié)。此外，“扳機點”也是常規(guī)注射部位。該方法的優(yōu)點是方便，不良反應較少;但是復發(fā)率高。疼痛部位及藥物注射部位對比，以往常用的注射藥物，如:甘油、無水乙醇、亞甲藍以及阿霉素等已經(jīng)逐步退出臨床應用。???????根據(jù)疼痛位置的三叉神經(jīng)分支定位注射部位三叉神經(jīng)第一支痛：疼痛部位：額、眉、上眼瞼注射部位：眶上孔三叉神經(jīng)第二支痛：疼痛部位：鼻旁、上牙及牙齦、上腭注射部位：眶下孔、翼腭孔、圓孔、半月神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)第三支痛：疼痛部位：下唇、頰部皮膚黏膜、下牙及牙齦、下頜、舌、耳屏前、顳部注射部位：頦孔、下頜孔、卵圓孔、半月神經(jīng)節(jié)?常用注射藥物?1、維生素B12劑量：0．5～1mg/次/部位，按照1∶1體積比例加入1%～2%鹽酸利多卡因注射液用法：按照局麻藥物注射方法說明進行注射，每次注射3個部位，2～3次/周，一個療程5～7次注意事項：適合所有注射部位，回抽無血后再注射2、25%硫酸鎂劑量：0．5～1mL/次/部位，按照1∶2體積比例加入1%～2%鹽酸利多卡因注射液，總量不超過3mL/次用法：按照局麻藥物注射方法說明進行注射，每次注射2～3個部位，1次/周，直至疼痛緩解注意事項：應用在疼痛嚴重的部位，注射速度慢，確?；爻闊o血后再注射。局部出現(xiàn)硬、痛等不適時暫停注射，給予熱敷?其他注射藥物還有純甘油、阿霉素、無水乙醇、純甘油：三叉神經(jīng)周圍支100%純甘油注射相對安全，注射前先2%利多卡因局部麻醉，然后將甘油緩慢注射到下頜孔、頦孔、眶下孔等部位。注將甘油注射到與扳機點有關的神經(jīng)的近心端。阿霉素：阿霉素對神經(jīng)組織有強烈的破壞作用，可直接使神經(jīng)組織變性壞死，阻止神經(jīng)信號傳導，達到治療疼痛目的。注射時先行注射部位神經(jīng)阻滯麻醉，疼痛消失后注射0.5%的阿霉素0.1ml，觀察效果，若無不適，增加至0.5ml?？粝驴住⒖羯峡?、頦孔處注射可使用手術顯露神經(jīng)，將神經(jīng)游離，在神經(jīng)支上注射0.5%阿霉素溶液0.5ml。無水乙醇或95%乙醇將無水乙醇或95%乙醇注射到疼痛部位相應的周圍神經(jīng)干或三叉神經(jīng)半月結(jié)，使局部神經(jīng)纖維變性，從而阻斷神經(jīng)傳導，達到止痛效果。行眶下孔、眶上孔、頦孔等處注射時，一般劑量0.5ml，同時注射到孔內(nèi)，深度約2-3mm。??射頻溫控熱凝治療是目前治療三叉神經(jīng)痛一種微創(chuàng)神經(jīng)損毀療法，利用可控溫度作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干和神經(jīng)根等部位，使蛋白質(zhì)凝固變性，從而阻斷神經(jīng)沖動的傳導。止痛效果好，并發(fā)癥少，操作簡單，可重復治療，缺點是復發(fā)率較高。????特設治療設備：射頻治療儀操作治療時需經(jīng)皮穿刺，使射頻針進入卵圓孔到達半月神經(jīng)節(jié)及其感覺根。此操作的關鍵是準確的穿刺和定位。半月神經(jīng)節(jié)位于顳骨巖部尖端的三叉神經(jīng)壓跡處的硬腦膜兩層所形成的腔內(nèi)。卵圓孔位于顳下窩上壁后內(nèi)份，相當于眶下緣中點向后延伸線與關節(jié)結(jié)節(jié)向?qū)?cè)延伸線的交點。隨著對治療精度要求的提高，術中CT定位可避免反復穿刺和定位不準的情況。并發(fā)癥及不良反應：操作中疼痛；術后惡心、嘔吐等；顱內(nèi)出血；顱內(nèi)感染；角膜反應減退；耳內(nèi)不適、耳鳴、耳聾、面部感覺障礙。手術治療(1)三叉神經(jīng)根微血管減壓術三叉神經(jīng)痛是血管壓迫引起，其他方法治療無效時，患者同意開顱手術者可采用微血管減壓術。手術操作流程：全身麻醉，患者平臥位，頭略抬高并偏向健側(cè)，常規(guī)消毒。在患者耳后切開皮膚、皮下組織、肌肉和骨膜，用骨膜剝離器沿骨壁剝離，將皮瓣翻向乙狀竇方向，用顱骨鉆緊靠乙狀竇后緣鉆開一直徑大小約2.0cm大的骨壁。與皮膚同方向C形切開硬腦膜并翻向前。手術顯微鏡下將小腦向后上方輕輕牽開，沿小腦天幕向前，在巖靜脈與第七、八腦神經(jīng)間剪開橋池蛛網(wǎng)膜，將帶吸引管的微型腦壓板由此放入達三叉神經(jīng)根，自神經(jīng)出腦橋處向遠端探查血管壓迫及其他病灶。在放大鏡或內(nèi)鏡監(jiān)視下，分離血管和神經(jīng)，并以小墊如聚四氟乙烯材料等間隔，無活動出血點后縫合硬腦膜，逐層關創(chuàng)。屬于非神經(jīng)破壞手術，近期有效率達80%以上，如復發(fā)，一般服用小劑量藥物可緩解。并發(fā)癥：聽力衰退或喪失，面部感覺缺失，感覺遲鈍，麻木性疼痛，角膜麻痹，無菌性腦膜炎，共濟失調(diào)，顱內(nèi)感染或血腫，腦脊液瘺，小腦損傷，異物性肉芽腫。（2）經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)微球囊壓迫治療????是一種治療三叉神經(jīng)的新方法，需在全麻下進行，減少患者痛苦，與射頻溫控熱凝治療相比，并發(fā)癥少，手術風險小，效果較好，缺點需要復雜設備。（3）三叉神經(jīng)周圍支切斷撕脫術????短期效果明顯，但復發(fā)率高。?治療效果評價對于疼痛的評估主要從疼痛發(fā)作的程度、頻度進行自我評估，或者通過中醫(yī)癥候分級量化表進行中醫(yī)癥狀觀察，以及通過疼痛問卷進行評分。對疼痛發(fā)作程度和頻度的評估視覺模擬評分法(VAS)是最常用于表示疼痛程度的方法。數(shù)字評價量表(NRS)是讓患者自己圈出0～10中一個最能代表自身疼痛程度的整數(shù)數(shù)字。NRS將疼痛程度分級標準定為0為無痛，1～3為輕度疼痛，睡眠不受影響，4～6為中度疼痛，睡眠受影響，7～10為重度疼痛，嚴重影響睡眠。NRS更適用于老年人和文化程度較低者，也是目前應用范圍最廣的單維度評估量表。??????????????

微血管減壓術和球囊壓迫術都是治療三叉神經(jīng)痛的有效手段，但二者適用情況各異。微血管減壓術主要針對由血管壓迫神經(jīng)引起的三叉神經(jīng)痛，適合年輕、身體狀況較好且能耐受開顱手術的患者，以及對藥物治療不佳或不能耐受副作用、渴望獲得長期穩(wěn)定療效的人群。而球囊壓迫術則更適合年齡較大、身體狀況較差無法耐受開顱手術的患者，還有那些懼怕開顱手術而希望選擇微創(chuàng)手術，以及藥物治療無效或復發(fā)的患者。醫(yī)生會綜合考慮患者的年齡、身體狀況、病情特點等因素，為患者選擇最為合適的手術方式。

三叉神經(jīng)痛的病因目前尚未完全明確，主要有以下幾種可能：1.神經(jīng)受壓：三叉神經(jīng)在腦橋被附近的血管壓迫，是常見病因之一。血管的搏動長期刺激神經(jīng)，可導致神經(jīng)脫髓鞘改變，引起疼痛發(fā)作。2.神經(jīng)損傷：如牙科手術、面部創(chuàng)傷等可能損傷三叉神經(jīng)，從而引發(fā)疼痛。3.遺傳因素：部分患者有家族遺傳傾向，但具體遺傳方式尚不明確。4.其他因素：如多發(fā)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾病也可能累及三叉神經(jīng)，引起疼痛。

頭疼和三叉神經(jīng)痛可以這樣區(qū)分：一、疼痛部位?頭疼：疼痛范圍比較大，可以是整個頭部的任何部位，比如前額、頭頂、兩側(cè)、后腦勺等。?三叉神經(jīng)痛：主要在面部特定區(qū)域，如眼眶周圍、上頜、下頜等部位，通常是單側(cè)疼痛。二、疼痛性質(zhì)?頭疼：疼痛感覺多種多樣，可能是脹痛、刺痛、跳痛、緊箍樣疼痛等。例如，偏頭痛一般是單側(cè)搏動性疼痛，緊張性頭痛多為頭部緊箍樣或壓迫感疼痛。?三叉神經(jīng)痛：往往是非常劇烈的電擊樣、刀割樣、撕裂樣疼痛，疼痛程度通常比一般的頭疼要嚴重得多。三、疼痛發(fā)作特點?頭疼：發(fā)作時間可能較長，可持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天。有些頭疼可能有誘因，如壓力、睡眠不足、飲食等，但也可能無明顯誘因發(fā)作。?三叉神經(jīng)痛：通常突然發(fā)作，持續(xù)時間較短，一般為幾秒鐘到幾分鐘。疼痛常由特定的觸發(fā)點引起，比如刷牙、洗臉、說話等動作可能觸發(fā)疼痛。四、伴隨癥狀?頭疼：可能伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀。不同類型的頭疼還可能有其他特定的伴隨癥狀，如偏頭痛可能伴有視覺先兆。?三叉神經(jīng)痛：一般沒有惡心、嘔吐等其他全身性癥狀，主要就是面部疼痛。

　“牙疼不是病，疼起來要人命”指牙疼雖然不是什么大病，可發(fā)作起來極其難受。但是請注意，口腔科醫(yī)生可能會告訴你：“牙齒沒有問題，不需要拔牙，建議去神經(jīng)科就診?！边@就是善于偽裝成牙痛的“天下第一痛”三叉神經(jīng)痛。三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的陣發(fā)性、電擊樣劇烈疼痛，歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期無癥狀。這種疼痛可自發(fā)，也可由輕微的刺激（如表情肌的運動、微笑、輕微的觸摸面部、微風的吹拂等）引起。顧名思義，三叉神經(jīng)就像樹干一樣長出三個叉，分布在臉部，從上到下依次是眼支、上頜支、下頜支。任何一支都可出現(xiàn)疼痛，也可同時累及另外兩支。第一個叉（V1）叫眼神經(jīng)，主要負責眼眶周圍及腦門處的感覺。第二個叉（V2）叫上頜神經(jīng)，下眼皮到上唇之間的皮膚、上頜的牙齒、齒齦、口腔與鼻腔黏膜處的感覺，歸它掌管。第三個叉（V3）叫下頜神經(jīng)，主要負責下頜的牙齒、舌頭、耳顳區(qū)、下唇下方的皮膚的感覺。與上面兩個叉不同的是，它還負責幫助我們咀嚼食物。所以三叉神經(jīng)在人體中的作用至關重要，從口腔、面部、頭頂部的感覺都由它負責，就連我們咬東西、咀嚼東西也要靠它。病因：三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機制至今尚無明確的定論。目前較為支持的理論包括三叉神經(jīng)微血管壓迫導致神經(jīng)脫髓鞘學說及癲癇樣神經(jīng)痛學說。此外，營養(yǎng)缺乏、精神刺激、口腔疾病等因素也可能引發(fā)三叉神經(jīng)痛。根據(jù)發(fā)病的原因，三叉神經(jīng)痛可分為原發(fā)性、繼發(fā)性及特發(fā)性。其中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛最為常見，占全部病例的75%。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病理生理學假說認為，控制顏面部感覺的三叉神經(jīng)感覺根受到血管的壓迫，血管的搏動持續(xù)沖壓三叉神經(jīng)，導致疼痛的反復發(fā)作。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛：無神經(jīng)系統(tǒng)體征，如三叉神經(jīng)分布區(qū)域的感覺、運動正常，角膜反射無異常。應用各種檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯和發(fā)病有關的器質(zhì)性病變。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：由于機體的其他病變（如炎癥、腫瘤、多發(fā)性硬化等）侵犯三叉神經(jīng)所致。有明確病因可查，三叉神經(jīng)痛只是某種疾病引起的一種臨床癥狀表現(xiàn)。-三叉神經(jīng)痛的治療-藥物治療：首選具有治療神經(jīng)痛效果的藥物，如卡馬西平、奧卡西平、普瑞巴林、苯妥英鈉等。營養(yǎng)神經(jīng)方面的藥物，如維生素B1、維生素B6、腺苷谷胺、甲鈷胺等。神經(jīng)阻滯治療：借助消炎鎮(zhèn)痛藥物（主要是低濃度局麻藥混合少量糖皮質(zhì)激素）在三叉神經(jīng)進行注射，消除神經(jīng)炎性水腫和減少神經(jīng)敏感性而達到治療作用。阻滯有效但效果不持久的情況，也可酌情注射酚甘油或酒精使注射部位神經(jīng)纖維變性喪失功能，阻滯神經(jīng)感覺傳導功能，從而達到止痛的功效。射頻消融及微球囊壓迫術治療：借助X線或CT導向，經(jīng)皮刺入三叉神經(jīng)節(jié)位置，通過射頻發(fā)生器加熱使針頭溫度達到65℃到75℃，選擇性破壞患者的痛覺纖維，達到治療效果，稱為三叉神經(jīng)射頻熱凝術。另外一種穿刺方法相同，但使用頭端帶有微球囊的導管，通過微球囊的壓力，產(chǎn)生三叉神經(jīng)半月節(jié)部分感覺神經(jīng)元細胞缺血和變性，從而達到有效治療，稱之為三叉神經(jīng)微球囊壓迫術。手術治療：顯微血管減壓術是目前國際上公認的一種治療方法，可以通過對有血管壓迫的三叉神經(jīng)節(jié)進行手術分離減壓，達到有效治療。-三叉神經(jīng)痛的預防與日常保養(yǎng)-避免觸發(fā)因素：盡量避免刺激扳機點，如洗臉、刷牙、進食等動作要輕柔。保持情緒穩(wěn)定：避免精神刺激和情緒波動，保持心情愉悅。營養(yǎng)均衡：注意飲食均衡，避免營養(yǎng)缺乏。定期體檢：對于中老年人及有基礎疾病的人群，應定期體檢以排除潛在病因。不要預防用藥：有些病人由于擔心復發(fā)，三叉神經(jīng)痛不發(fā)作的緩解期也不敢停藥，這是不對的。當我們對三叉神經(jīng)痛有一個全面的了解后，在面對這種疾病時，我們就知道這種疾病可防可治，沒有那么可怕。

?三叉神經(jīng)痛的病因復雜，80%的患者在推開壓迫三叉神經(jīng)根部的血管后疼痛會消失，也就是說有20%的患者疼痛不會消失。這些無效患者的病因并不是血管擠壓導致的，屬于神經(jīng)本身病變或其他因素導致的疼痛。?目前的技術手段尚沒有辦法在術前區(qū)分出三叉神經(jīng)痛的病因類型，只能在核磁共振片子上明確三叉神經(jīng)根部是否有血管擠壓。?針對核磁上發(fā)現(xiàn)“有明確血管擠壓”的患者，盡量保留神經(jīng)，治愈率雖然是80%，但保留神經(jīng)的患者面部感覺正常，患者的生活質(zhì)量好，所以這是最佳治療方案。?針對核磁共振上“沒有血管擠壓”的患者，也就無法確定疼痛是否與神經(jīng)根部的血管有關，大部分的選擇是切斷神經(jīng)或接受三叉神經(jīng)毀損治療（射頻、球囊壓迫、伽馬刀等）。但這些患者術后生活質(zhì)量并不高，主要是面部麻木以及后期的面部感覺異常（少部分人出現(xiàn)）會大大降低生活質(zhì)量，所以這些損傷神經(jīng)的方法不作為首選。?目前“最佳治療方案”是：1.有血管擠壓者———首選“減壓術并保留神經(jīng)”，術后觀察“半年”，對于少數(shù)半年后疼痛不消失的患者，再考慮接受神經(jīng)毀損性治療（射頻、球囊、伽馬刀、切斷）。這樣做能最大程度保證患者生活質(zhì)量…面部感覺正常。2.無血管擠壓者———首選神經(jīng)毀損性治療（切斷、球囊壓迫、伽馬刀、射頻熱凝等）。這種治療方法會有面部麻木、感覺異常甚至少部分患者出現(xiàn)術側(cè)眼球角膜病變（視物模糊甚至角膜潰瘍感染、失明）等并發(fā)癥，而且有一定的復發(fā)率，需要重復多次治療，所以不最為首選。3.針對病毒感染等導致的神經(jīng)病理性疼痛（面部持續(xù)疼痛）的患者，目前無特效治療方法，就是接受神經(jīng)切斷術等極端治療也不會徹底去除疼痛，可以采取“三叉神經(jīng)電刺激治療”等療法。