生殖細(xì)胞瘤

顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤（GermCellTumorsGCTs）是一組有特殊的病理性質(zhì)、臨床表現(xiàn)和治療方法的腫瘤總稱，它起源于胚生殖細(xì)胞。?依據(jù)腫瘤部位、性質(zhì)、大小等因素決定其癥狀和體征。疾病分類世界衛(wèi)生組織(WHO)2000年的分類：1．生殖細(xì)胞瘤(Germinoma)2．畸胎瘤(Teratoma)a)未成熟性(Immatureteratoma)b)成熟性(Matureteratoma)c)畸胎瘤惡性轉(zhuǎn)化(Teratomawithmalignanttransformation)3．胚胎癌(EmbryonalCarcinoma)4．內(nèi)胚竇瘤(Endodermalsinustumors)，又稱卵黃囊瘤(Yolksactumor)5．絨毛膜上皮癌(Choriocarcinoma)6．混合性生殖細(xì)胞腫瘤(MixedGermCellTumors)顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的6種亞型又可分成2大類：即生殖細(xì)胞瘤和非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤(Non-GerminomatousGermCellTumors,NG-GCTs)，除成熟性畸胎瘤以外的NG-GCTs又稱為非生殖細(xì)胞瘤性惡性生殖細(xì)胞腫瘤(Non-GerminomatousMalignantGermCellTumors,NG-MGCTs)顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤在顱內(nèi)腫瘤中發(fā)病率較低,東南亞國(guó)家發(fā)病率較高，西方國(guó)家CGTs在顱內(nèi)腫瘤中占0.3～0.5%，而在日本占2.1～9.4%，天壇醫(yī)院統(tǒng)計(jì)1996～2002年資料，CGTs則占同期顱內(nèi)腫瘤的1.9%，顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的發(fā)生部位絕大多數(shù)在中線附近，如鞍上和松果體區(qū)，基底節(jié)及丘腦，少數(shù)可發(fā)生在側(cè)腦室、第三腦室、大腦半球、小腦半球或腦干等。顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤極具性別特點(diǎn)，即男性發(fā)病明顯高于女性。松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤中男性多見，基底節(jié)及丘腦生殖細(xì)胞瘤基本皆為男性，而鞍上生殖細(xì)胞瘤女性略占優(yōu)勢(shì)。發(fā)病原因生殖細(xì)胞腫瘤的病因和發(fā)病機(jī)理尚不明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為所有生殖性腫瘤均起源于胚生殖細(xì)胞，根據(jù)Teilum（1965）的理論，生殖細(xì)胞瘤起源于胚生殖細(xì)胞，而生殖細(xì)胞又可演變?yōu)槿珴撃芗?xì)胞及胚胎癌干細(xì)胞，進(jìn)一步形成胚胎癌，絨癌，卵黃囊瘤和畸胎瘤。除成熟性畸胎瘤屬于良性外，其他生殖細(xì)胞腫瘤皆屬于惡性，瘤細(xì)胞可脫落在CSF中，在腦室內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生種植和播散，極少數(shù)可沿血液轉(zhuǎn)移到中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外如肺、淋巴結(jié)、骨骼等；也可通過(guò)V-P分流由CSF發(fā)生腹腔內(nèi)種植，也由進(jìn)入CSF的瘤細(xì)胞種植到脊髓，MR上可見脊髓多發(fā)占位。臨床表現(xiàn)依據(jù)腫瘤部位、性質(zhì)、大小等因素決定其癥狀和體征。除了腫瘤占位效應(yīng)、壓迫鄰近的腦組織外，還可梗阻腦脊液循環(huán)，引起顱內(nèi)壓增高和腦室擴(kuò)大；腫瘤在松果體區(qū)多引起顱壓增高和眼球運(yùn)動(dòng)障礙；鞍區(qū)常有多飲多尿和發(fā)育遲滯；底節(jié)丘腦則多為輕偏癱等。松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤腫瘤位于松果體區(qū)，早期壓迫導(dǎo)水管可有顱壓增高，繼之壓迫動(dòng)眼神經(jīng)核可導(dǎo)致眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙，晚期壓迫四疊體下丘造成聽力減退、壓迫小腦上蚓部或小腦上腳造成走路不穩(wěn)等，一般病程較短，自20天～1.5年，平均為4個(gè)月。1.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及視乳頭水腫，其他尚有視力減退（視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮）和雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹等。2.四疊體受壓綜合征（又稱Parinaud綜合征）腫物壓迫中腦背蓋部的動(dòng)眼神經(jīng)核，表現(xiàn)為眼球垂直方向運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔散大或不等大。3.內(nèi)分泌癥狀①性早熟：多數(shù)性早熟為松果體區(qū)畸胎瘤，極少數(shù)表現(xiàn)為性征發(fā)育停滯或不發(fā)育②內(nèi)分泌紊亂：也可有尿崩癥：多見于松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤患者，可能松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤脫落的瘤細(xì)胞種植到漏斗隱窩，而發(fā)生垂體柄附近的生殖細(xì)胞瘤有關(guān)，松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤在CT及MRI上能顯示三室前部有較小的腫瘤。亦有的患者雖然有多飲多尿，但鞍上未見到明顯的影像學(xué)異常，是否與第三腦室前部擴(kuò)張影響丘腦下部分泌的激素變化有關(guān)，也可能是腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)至丘腦下部尚未達(dá)到影像學(xué)改變的程度4.其他腦受壓征①腫瘤生長(zhǎng)較大時(shí)可壓迫四疊體下丘或內(nèi)側(cè)膝狀體而出現(xiàn)聽力減退②小腦體征：腫瘤向后下發(fā)展可壓迫上蚓部和小腦上腳，出現(xiàn)軀干性共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫，表現(xiàn)為走路不穩(wěn)。③少數(shù)可有癲癇發(fā)作，單側(cè)或雙側(cè)錐體束征，甚至可昏迷，為顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)腫瘤播散或中腦受壓所致。鞍上生殖細(xì)胞瘤通常鞍上生殖細(xì)胞瘤表現(xiàn)有“三聯(lián)征”：即尿崩癥、視力減退和垂體功能低下。1.尿崩癥患者有多飲多尿。腫瘤起源于神經(jīng)垂體，早期浸潤(rùn)和破壞垂體后葉引起尿崩癥，90%以上的病例以尿崩癥做為首發(fā)癥狀，常常一直被當(dāng)做“原發(fā)性尿崩癥”來(lái)對(duì)癥治療，直到視力視野損害才被發(fā)現(xiàn)為鞍上生殖細(xì)胞瘤。多數(shù)有尿崩癥者皆有消瘦，面色蒼白或萎黃，皮膚干燥，發(fā)育矮小。專家建議對(duì)多飲多尿患兒不能輕易做出“中樞性尿崩癥”的診斷，定期復(fù)查是很有必要的。需要指出的是尿崩癥患兒在治療后，尿崩癥狀改善或緩解的患兒不到半數(shù)，多數(shù)患兒仍需口服或注射抗利尿的藥物來(lái)維持正常生活。2.視力視野障礙腫瘤浸潤(rùn)和壓迫視神經(jīng)及視交叉可引起視力視野障礙，主要表現(xiàn)為視力減退，甚至失明，視野多為雙顳側(cè)偏盲，個(gè)別有同向性偏盲或視野縮小。3.垂體前葉功能減退腫瘤浸潤(rùn)和壓迫垂體前葉，造成其內(nèi)分泌功能減退，兒童表現(xiàn)為發(fā)育停滯，成人可性欲減退、陽(yáng)痿或閉經(jīng)等。專家建議，對(duì)于矮小及性征不發(fā)育的兒童，除到內(nèi)分泌科就診外，神經(jīng)外科就診，行頭部MRI掃描亦很有必要。基底節(jié)生殖細(xì)胞瘤1.進(jìn)行性輕偏癱基底節(jié)區(qū)CGTs最常見的癥狀。文獻(xiàn)報(bào)告基底節(jié)生殖細(xì)胞瘤幾乎皆為男孩，女孩偶見。最初發(fā)生在上肢或下肢，進(jìn)展緩慢，其肢體肌力下降的程度并不嚴(yán)重。僅表現(xiàn)為一側(cè)肢體動(dòng)作笨拙，有時(shí)手指有不自主扭曲，下肢活動(dòng)的準(zhǔn)確性差。在日常生活中通常表現(xiàn)為偶有的騎自行車摔倒，握筆或筷子不穩(wěn)等2.基底節(jié)及丘腦生殖細(xì)胞瘤患者除有輕偏癱外，少數(shù)患者尚有智力減退，少數(shù)患者尚有性早熟。極少數(shù)表現(xiàn)為性征發(fā)育停滯或不發(fā)育。個(gè)別病人還出現(xiàn)小腦神經(jīng)機(jī)能聯(lián)系不能，強(qiáng)迫癥，局限性癲癇等癥狀。腫瘤生長(zhǎng)較大可梗阻室間孔（ForamenofMonro），造成顱壓增高，雙側(cè)腦室擴(kuò)大，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐。疾病治療顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤治療方法的選擇依賴于腫瘤的部位，大小和病理性質(zhì)等諸多因素，各種顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的預(yù)后差異很大，每個(gè)患者的具體情況也不同，對(duì)各類顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤制定統(tǒng)一的治療方式是不現(xiàn)實(shí)的，但多數(shù)強(qiáng)調(diào)放療、化療和手術(shù)的綜合治療。原則上應(yīng)對(duì)經(jīng)組織學(xué)檢查確診的生殖細(xì)胞瘤者先采用化療后補(bǔ)充放療，單獨(dú)化療只能治愈部分生殖細(xì)胞瘤，但半數(shù)病人會(huì)復(fù)發(fā)，單純化療而不加用放療是不可取的。生殖細(xì)胞瘤主要治療手段為中等劑量的放療和以鉑劑為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合，手術(shù)和活檢的目的是取得準(zhǔn)確的病理，畸胎瘤主要為手術(shù)切除，而其他NG-GCTs則必須全面評(píng)估手術(shù)切除，術(shù)前和或術(shù)后化放療的利弊，采取個(gè)體化的綜合治療。先化療再手術(shù)，術(shù)后再化療和放療的“三明治”式治療方法臨床常常被采用。放射治療放射治療是給一定的腫瘤體積準(zhǔn)確、均勻的劑量，而周圍正常組織劑量很小的治療方法，這樣既保證了患者的生存又保證了患者的基本生存質(zhì)量。普通放射治療,是指利用X線通過(guò)人體體表進(jìn)行的常規(guī)分割的外照射。1.照射劑量生殖細(xì)胞瘤是少數(shù)可通過(guò)根治性放療治愈的腫瘤之一。生殖細(xì)胞瘤的放射致死劑量小于正常腦組織5000cGy的耐受量，因此，傳統(tǒng)的治療模式——單獨(dú)放療也可使生殖細(xì)胞瘤患者中的多數(shù)得到治愈，但其晚期并發(fā)癥特別對(duì)兒童的智力、生長(zhǎng)發(fā)育的嚴(yán)重影響越來(lái)越受到放療科醫(yī)師、患兒家長(zhǎng)高度關(guān)注。如何降低照射劑量有效減少晚期并發(fā)癥成為生殖細(xì)胞瘤中的一個(gè)十分突出的問(wèn)題。生殖細(xì)胞瘤常用的放療劑量為35-40Gy,而對(duì)于NG-MGCTs，常用的放療劑量為50-60Gy2.照射范圍生殖細(xì)胞腫瘤的瘤細(xì)胞可脫落在CSF中，在腦室內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生種植和播散。對(duì)于何種患者適用于何種照射范圍并沒有客觀標(biāo)準(zhǔn)，選擇是困難的，臨床醫(yī)師都是根據(jù)對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)和已往的治療經(jīng)驗(yàn)來(lái)抉擇。一般有以下幾種照射范圍：局部小野；腦室系統(tǒng)；全腦；全腦全脊髓。后者因其照射范圍大，給治療中得患者帶來(lái)較大的胃腸反應(yīng)和骨髓抑制，尤其對(duì)年幼患者今后的生長(zhǎng)發(fā)育影響嚴(yán)重而爭(zhēng)議巨大Hoffman(1991)認(rèn)為兒童顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤無(wú)播散者，局部放療即可達(dá)到良好療效(其5年生存率為85.1%)，對(duì)3歲以下的兒童生殖細(xì)胞瘤應(yīng)先化療，直到能耐受放療時(shí)才加以實(shí)施。Tada（1998）指出如CSF中無(wú)腫瘤細(xì)胞者局部照射已足夠。Huh（1996）認(rèn)為脊髓軸20Gy可使兒童椎體生長(zhǎng)停滯，對(duì)青年女性脊髓軸的放療可影響受精卵的著床。JenKin（1990）和Wolden（1995）認(rèn)為腦脊髓預(yù)防性放療已不再必要；Linstadt（1988）和Dearnaley（1990）也認(rèn)為只有播散性生殖細(xì)胞瘤才用顱脊放療。但Brada報(bào)告脊髓軸照射者脊髓轉(zhuǎn)移發(fā)生率為5%，而未照射者脊髓轉(zhuǎn)移發(fā)生率為13%。對(duì)于僅限于局部的單發(fā)病灶，大部分的作者并不推薦全腦全脊髓照射。Brada和Raja(1993)回顧了以往的文章，發(fā)現(xiàn)僅行全腦照射的143例患者中有18例發(fā)生脊髓轉(zhuǎn)移，占13%；而全腦全脊髓放療的39例患者中有3例(5%)發(fā)生了脊髓種植轉(zhuǎn)移。他們的研究表明：對(duì)于單發(fā)的生殖細(xì)胞瘤，脊髓種植轉(zhuǎn)移率很低，不宜對(duì)所有的患者均行全腦全脊髓照射，而且即使行傳統(tǒng)的全脊髓預(yù)防照射，也可能發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。Daphne(2002)等回顧性的研究了加州大學(xué)舊金山和斯坦福兩家醫(yī)療中心1968-2001年93例生殖細(xì)胞腫瘤的治療，結(jié)果表明對(duì)局灶性的生殖細(xì)胞瘤不需常規(guī)行CSI。經(jīng)過(guò)多因素分析，Haas-Kogan等（2003）認(rèn)為局部單發(fā)的生殖細(xì)胞瘤，放療范圍應(yīng)包括腦室和腫瘤局部，劑量可為45－50Gy，全腦全脊髓放療則不宜采用。Idinstadt(1997)等指出生殖細(xì)胞瘤的脊髓轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)率極低，常規(guī)的預(yù)防性脊髓放療是不恰當(dāng)?shù)?，但建議對(duì)術(shù)中腫瘤有可能播散的患者、有CSF陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞者或室管膜下或軟腦膜有已知轉(zhuǎn)移灶的患者才采用預(yù)防性脊髓放療的方法。我們認(rèn)為以下幾種情況可作為CSI的適應(yīng)癥：①M(fèi)R或CT已證實(shí)腫瘤已腦室和或脊髓播散種植；②鞍上和松果體區(qū)均有腫瘤，患兒年齡較大③CSF檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。除此以外可能發(fā)生全腦全脊髓種植播散的高危因素為①HCG增高；②手術(shù)或活檢；③鞍區(qū)腫瘤較大，突入腦室；④腫瘤位于三室后部?？傊?，對(duì)于CSI的選擇要區(qū)別對(duì)待，有CSI適應(yīng)癥的，應(yīng)采取積極的治療方式：有高危因素的患者，采用個(gè)體化方案因人而異，尤其對(duì)幼小女童應(yīng)慎重而行。3.放療反應(yīng)①消化系統(tǒng)癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉為常見癥狀。特別是鞍區(qū)腫瘤常常壓迫下視丘導(dǎo)致垂體軸功能紊亂，如T3、T4、Cortiso1低，往往加重了患兒的消化道癥狀，補(bǔ)充足量的激素特別是糖皮質(zhì)激素尤為重要。全腦全脊髓照射的患兒，有時(shí)合并輕度的生理性腹瀉，對(duì)癥治療即可?；颊呦腊Y狀甚至在放療結(jié)束后3－6個(gè)月仍然存在。②循環(huán)系統(tǒng)：鞍區(qū)腫瘤患者多合并低鈉、低鉀血癥，少數(shù)合并高鈉、高氯血癥，放療中必須高度重視電解質(zhì)的調(diào)節(jié)。③血液系統(tǒng)：脊髓照射時(shí)患兒一般先有白細(xì)胞的下降，然后才是血小板和紅細(xì)胞的下降。放療期間提供高蛋白、高維生素的飲食是減輕放射性反應(yīng)的簡(jiǎn)單有效方法。4.放射性損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的放射性損傷是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，主要與照射體積、分次量、照射總量有關(guān)，而與治療時(shí)間關(guān)系不大，其損傷多為不可逆性的嚴(yán)重?fù)p傷，如放射性壞死。在生殖細(xì)胞腫瘤治療過(guò)程中，發(fā)生放射性壞死的病例多見于NG－MGCTs，由于此類腫瘤放療劑量常常在50-60Gy之間或更高，加之化療其晚期反應(yīng)損傷更易出現(xiàn)。對(duì)于生殖細(xì)胞瘤如采用本文推薦的放療劑量，則發(fā)生嚴(yán)重的放射性損傷如放射性壞死的機(jī)率極少，更多見的是對(duì)患兒生長(zhǎng)、發(fā)育的遲發(fā)性影響。①智力障礙在放療后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生的腦白質(zhì)異常、脫髓鞘改變、微血管的鈣化及腦萎縮是MRI上最常見到的放射后的影像學(xué)改變。這些變化導(dǎo)致了患兒認(rèn)知功能紊亂、IQ下降，嚴(yán)重的會(huì)產(chǎn)生較大的語(yǔ)言障礙，這些損傷的發(fā)生與年齡、照射劑量、單次量、照射體積、是否行化療均相關(guān)聯(lián)。②身高的影響兒童接受脊髓照射時(shí)，有4個(gè)因素影響其成長(zhǎng)過(guò)程中的身高。a生長(zhǎng)激素(GH)；b青春期的性腺分泌；c對(duì)骨骼生長(zhǎng)的負(fù)面影響；d當(dāng)睪丸或甲狀腺受照射時(shí)，發(fā)生功能減退。脊柱受照時(shí)，脊柱生長(zhǎng)減慢，會(huì)出坐高較矮的現(xiàn)象。如果治療不包括脊髓，則放療后兒童的身高主要取決于GH。聯(lián)合放化療顯然會(huì)加重骨骼的生長(zhǎng)緩慢。因此，不進(jìn)行全脊髓放療是最為有效的減少短脊柱發(fā)生方式。放化療綜合治療有效地減少了脊柱的照射量或不照射，對(duì)患者身高的影響較傳統(tǒng)的全腦全脊髓治療要好。③甲狀腺全腦全脊髓放療的位置接近甲狀腺，它有可能被照射導(dǎo)致甲狀腺功能低下，影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育④性腺研究表明：脊髓軸如果接受了35Gy的劑量，則睪丸卵巢接受的劑量分別為0.50-1.2Gy和0.9-l0Gy，由于睪丸和卵巢的位置不同，卵巢接受的劑量比睪丸要高。對(duì)患兒今后生育的影響，尚無(wú)足夠病例說(shuō)明。⑤其它全脊髓照射時(shí)，內(nèi)聽道受照導(dǎo)致中耳炎和聽力障礙；放療導(dǎo)致的繼發(fā)性腫瘤如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤及肉瘤均有不少報(bào)道。它的發(fā)生與放療劑量最密切，同時(shí)化療引起的基因損傷同樣可以誘發(fā)腫瘤的發(fā)生，如Sawarnara(1998)報(bào)告84例中有4例在放療后數(shù)年內(nèi)生長(zhǎng)了腦瘤，其中2例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和2例腦膜瘤。應(yīng)引起注意?；瘜W(xué)治療1.適應(yīng)癥：經(jīng)組織學(xué)檢查確診的生殖細(xì)胞瘤者先采用化療，再補(bǔ)放療；顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤術(shù)后和或放療后的補(bǔ)充治療；試驗(yàn)性化療；NG-MGCTs術(shù)前的初始治療；顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤復(fù)發(fā)的治療2.毒副作用:化療藥物本身也有一定的毒性作用，如消化道癥狀如惡心、嘔吐等、骨髓抑制、脫發(fā)、肝腎毒性、聽神經(jīng)損害、肺水腫和肺纖維化、出血等等。Chin報(bào)告指出不同化療藥物的毒性為博萊霉素有肺毒性，Vp-16可導(dǎo)致脫發(fā)和繼發(fā)性白血病，長(zhǎng)春花堿有神經(jīng)毒性，卡鉑可導(dǎo)致聽力減退和脊髓抑制。其中較嚴(yán)重的是骨髓抑制所導(dǎo)致的粒細(xì)胞減少和血小板減少癥以及出血。故化療中需及時(shí)用相應(yīng)的藥物來(lái)減少化療藥物的毒副作用十分必要。手術(shù)治療松果體區(qū)腫瘤早期梗阻導(dǎo)水管而導(dǎo)致腦積水、腦室擴(kuò)大，顱內(nèi)壓增高，若腫瘤壓迫四疊體可有眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙、聽力減退；壓迫小腦上蚓部可走路不穩(wěn)等，如考慮為典型的生殖細(xì)胞瘤，而顱內(nèi)壓力增高癥狀明顯者應(yīng)先行側(cè)腦室－腹腔（V-P）分流，使顱內(nèi)壓增高緩解后再行試驗(yàn)性放療。如考慮畸胎瘤的可能性大則應(yīng)V-P分流后7～10天直接行開顱手術(shù)來(lái)切除腫瘤。如V-P分流后病情加重應(yīng)立即采用手術(shù)切除腫瘤來(lái)達(dá)到局部減壓。如意識(shí)障礙不嚴(yán)重，則可采用實(shí)驗(yàn)性放療，亦可產(chǎn)生戲劇性效果。1.V-P分流為解決顱壓增高、減少術(shù)中及術(shù)后導(dǎo)水管不通暢帶來(lái)的潛在危險(xiǎn)，可先做V-P分流，這些病人在分流后可起到立竿見影的效果，腦室縮小，顱內(nèi)壓降低，頭痛、嘔吐消失，對(duì)以后的治療安全有重要作用。但這種引流將腦室液引流到腹腔，有可能引起腫瘤在腹腔內(nèi)種植2.腦室鏡下腦室腦池造瘺術(shù)對(duì)因松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤引起的梗阻性腦積水除用V-P分流外，也可采用內(nèi)窺鏡技術(shù)，即在右額后部中線旁鉆孔，用腦室鏡插入側(cè)腦室額角，經(jīng)室間孔進(jìn)入三腦室，在乳頭體前方，漏斗隱窩三角的后壁造瘺，造瘺口直徑不小于5毫米，使腦室液與腳間池相通，可避免后者的一些并發(fā)癥，如感染，引流管阻塞及腹腔內(nèi)種植等。3.直接手術(shù)切除腫瘤主要有以下幾種原因：①疑畸胎瘤②放化療不敏感，腫瘤殘留較大③腫瘤巨大一般狀況差不宜首選放化療④腫瘤性質(zhì)不易判斷，家屬要求或同意開顱手術(shù)切除或開顱活檢明確病理(1)松果體區(qū)腫瘤的手術(shù)松果體區(qū)位于顱腔的中心,其深在的定位使得腫瘤和中腦、丘腦、大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈、小腦前中央靜脈、四疊體等腦部重要結(jié)構(gòu)產(chǎn)生密切的關(guān)系。無(wú)論何種入路,腫瘤與頭皮表面任何部位的距離幾乎是相等的,使腫瘤的暴露和切除十分困難。因此,在國(guó)內(nèi)外,手術(shù)切除這一部位腫瘤,一向被認(rèn)為是神經(jīng)外科領(lǐng)域中難度大及危險(xiǎn)性高的手術(shù)。面對(duì)這一難題,一個(gè)世紀(jì)以來(lái)國(guó)內(nèi)外許多著名神經(jīng)外科專家通過(guò)不懈努力,創(chuàng)造了許多種手術(shù)入路以切除松果體區(qū)腫瘤,并使這一部位腫瘤的手術(shù)死亡率和致殘率不斷下降,手術(shù)方法得到了逐漸的完善。手術(shù)合并癥主要有：深部靜脈損傷：腫瘤與大腦內(nèi)靜脈及大腦大靜脈關(guān)系密切，腫瘤剝離時(shí)可引起靜脈破裂出血;術(shù)后血腫：多數(shù)因腫瘤切除不徹底而斷面出血;術(shù)后顱內(nèi)壓增高：若腦室擴(kuò)大加重及有顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)及時(shí)行V-P分流。各具體手術(shù)入路的并發(fā)癥可有所不同，應(yīng)根據(jù)不同的手術(shù)方式加以預(yù)防。(2)鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)此部位腫瘤壓迫視神經(jīng)和視交叉，損害垂體和下丘腦，巨大者可梗阻室間孔而有梗阻性腦積水，手術(shù)危險(xiǎn)性也很大（主要是術(shù)后尿崩和電解質(zhì)紊亂）。主要術(shù)后合并癥:下丘腦損傷.為在鞍區(qū)操作牽拉較重所致。但這種情況一旦發(fā)生則后果嚴(yán)重，表現(xiàn)為昏迷、消化道出血、呼吸淺快、血壓不升等，雖積極救治，但能存活者甚少;水、電解質(zhì)紊亂：為垂體柄損傷所致，因腫瘤較大，垂體柄多數(shù)受壓向后移位，有時(shí)受壓變扁及與腫瘤粘連，術(shù)中很難完整保留，術(shù)后電解質(zhì)紊亂幾乎不可避免，故術(shù)中即可出現(xiàn)尿崩，術(shù)后當(dāng)日尿崩可用彌凝或垂體后葉素，高鈉血癥(常160～170mmol/l)應(yīng)限鹽，用不含鈉鹽的葡萄糖液體輸入，每日檢查2次血生化，根據(jù)血鈉情況及時(shí)調(diào)整輸液。一般高鈉血癥維持3～5天后即轉(zhuǎn)入低鈉血癥，有時(shí)血鈉可低至110mmol/l，如不及時(shí)糾正低鈉血癥，可出現(xiàn)低鈉導(dǎo)致的癲癇發(fā)作，嚴(yán)重者可為癲癇持續(xù)狀態(tài)，一般經(jīng)補(bǔ)鈉后在5～7天逐漸恢復(fù)正常。(3)基底節(jié)和丘腦腫瘤的手術(shù)此部位腫瘤多為生殖細(xì)胞瘤，很少應(yīng)用直接手術(shù)切除的方法。如為畸胎瘤則盡可能全切；如快速病理證實(shí)為生殖細(xì)胞瘤則可隨時(shí)終止手術(shù)，因切除范圍多少對(duì)患者的預(yù)后影響不大，有的病人腫瘤部分切除止血困難，全切除后才能止血滿意，主要術(shù)后合并癥為偏癱。

女性，29歲。1年前因“月經(jīng)不規(guī)律”，檢查發(fā)現(xiàn)泌乳素高及鞍區(qū)占位，血泌乳素明顯升高，考慮泌乳型垂體瘤，予以口服溴隱亭治療，監(jiān)測(cè)泌乳素提示逐步下降至正常水平。1月前出現(xiàn)雙眼視物模糊，且進(jìn)行性加重，右側(cè)眼瞼下垂，伴乏力、容易疲倦，間斷發(fā)熱，最高38.0℃。半月前開始出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，間斷發(fā)作。復(fù)查頭顱MRI發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位較前進(jìn)展（附圖）。外周血β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）15.700mIU/ml（正常值<5.3mIU/ml），余CEA、AFP等腫瘤標(biāo)志物、垂體激素、皮質(zhì)醇均正常。手術(shù)基于溴隱亭治療后泌乳素降至正常、腫瘤繼續(xù)增大排除PRL腺瘤，基于右眼視力下降快、腫瘤邊緣不規(guī)整、β-HCG明顯升高，考慮惡性腫瘤可能性大，不排除生殖細(xì)胞瘤。因此選擇腫右側(cè)視神經(jīng)管減壓+腫物活檢。術(shù)后病理為生殖細(xì)胞瘤?；颊咝g(shù)后右側(cè)視力較前好，右眼瞼下垂較前緩解。住院過(guò)程中，間斷出現(xiàn)高鈉血癥，報(bào)危急值，予以對(duì)癥處理?；煾鶕?jù)顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤診療指南要求，進(jìn)一步完善腫瘤綜合治療前評(píng)估。?PET-CT檢查提示鞍區(qū)不規(guī)則高密度腫物，侵犯右側(cè)海綿竇、三腦室，F(xiàn)DG代謝不均勻增高，SUVmax4.8。?腦脊液及外周血腫瘤標(biāo)志物檢查：外周血：β-HCG40.900mIU/ml，腦脊液β-HCG?75.300mIU/ml。?腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查：腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性。?頸胸腰脊髓MRI：未見轉(zhuǎn)移。?外周血激素、電解質(zhì)：泌乳素98.19ng/mL，血鈉169.3mmol/L（危急值）。?血常規(guī)、肝腎功能、病毒感染指標(biāo)、凝血功能：正常。?綜合診斷：混合性生殖細(xì)胞腫瘤，分泌型、腦脊液播散。經(jīng)過(guò)MDT討論，術(shù)后輔助治療方案為先化療、再放療?？紤]患者持續(xù)高鈉血癥、血鈉起伏幅度大，化療時(shí)盡可能避免使用生理鹽水做溶媒。最終制定化療方案：卡鉑400mg/m2d1(糖水溶解)+依托泊苷膠囊100mg/m2（口服）d1-3，聯(lián)合鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤5mg。同時(shí)予以水化、堿化尿液、促進(jìn)腎臟排泄等避免腫瘤溶解綜合癥的預(yù)處理。治療過(guò)程中，患者血鈉持續(xù)高，予以對(duì)癥處理，仍間斷超過(guò)160mmol/L。同時(shí)，體溫間斷升高，最高至39.0℃。1周期治療后3天，體溫基本正常，復(fù)查腦CT提示腫瘤較前顯著縮小（附圖）。安排患者出院，至內(nèi)分泌科進(jìn)一步繼續(xù)對(duì)癥治療，3周后安排下周期治療。出院2周，患者反饋右眼視力顯著恢復(fù)。診療體會(huì)本例鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤的治療尚未結(jié)束，但有三點(diǎn)讓我體會(huì)最深：險(xiǎn)些誤診誤治：顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤診斷需結(jié)合病理結(jié)果和血/腦脊液腫瘤標(biāo)記物。因異質(zhì)性顯著，病理診斷盡可能多點(diǎn)取材，盡可能捕捉到各種亞型成分。本例患者的手術(shù)應(yīng)該是個(gè)常規(guī)活檢+減壓手術(shù)，術(shù)中也盡可能多的取材送檢，但仍為生殖細(xì)胞瘤。此外，血、腦脊液腫瘤標(biāo)志物也應(yīng)該多次，尤其是手術(shù)前后，多次取樣送檢。本例患者活檢術(shù)后腦脊液β-HCG?75.300mIU/ml，綜合組織病理診斷、腦脊液β-HCG結(jié)果，參考國(guó)內(nèi)外顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤診療指南，診斷為混合性生殖細(xì)胞腫瘤（分泌型）。化療效果神奇：顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的化療方案，主要還是以鉑類為基礎(chǔ)的方案，比如CARE方案、ICE方案、PEI方案等。本例考慮到高鈉血癥、體弱消瘦，個(gè)體化制定治療方案，最終選擇卡鉑(糖水溶解)+依托泊苷膠囊（口服）方案。1個(gè)療程治療后3天復(fù)查CT顯示腫瘤快速縮小，患者右眼瞼下垂緩解。2周后患者自覺右眼視力顯著恢復(fù)。治療并發(fā)癥兇險(xiǎn)：⑴鞍區(qū)腫瘤固有并發(fā)癥：本例患者高鈉血癥、高熱考慮為腫瘤侵犯垂體柄、下丘腦所致，不解決腫瘤的問(wèn)題，這些癥狀會(huì)持續(xù)存在，并且可能加重。因此，只能“硬著頭皮”去抗腫瘤。高鈉血癥的一般處理是輸糖水+速尿利尿，邊處理邊監(jiān)測(cè)邊調(diào)整。但是絕大多數(shù)化療藥都是溶解在生理鹽水里輸，尤其是順鉑、依托泊苷這些藥，給高鈉血癥的處理帶來(lái)麻煩。因此我們選擇了卡鉑，用糖水溶；依托泊苷，我們選擇口服劑型，雖然效果不如靜脈用藥，但也是不得已而為。⑵化療相關(guān)并發(fā)癥-腫瘤溶解綜合征：常發(fā)生于腫瘤細(xì)胞增殖速度快及治療后腫瘤細(xì)胞大量死亡的腫瘤，如急性白血病、高度惡性淋巴瘤和生殖細(xì)胞瘤等。放化療后，腫瘤細(xì)胞快速溶解后引起高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥而導(dǎo)致的低鈣血癥等代謝異常，少數(shù)還可誘發(fā)急性腎功能衰竭、嚴(yán)重的心律失常如室速和室顫、DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）。為此，本例化療一開始，我們就采取了預(yù)防措施，如口服別嘌呤醇和堿化尿液。同時(shí)，在進(jìn)行化療前及化療期間應(yīng)至少每日一次測(cè)血清電解質(zhì)、磷、鈣、尿酸、肌酐水平。本例患者化療過(guò)程中一過(guò)性肌酐升高，對(duì)癥處理，肌酐恢復(fù)正常水平。腫瘤溶解綜合征的治療尤其要重視治療高鉀血癥，一是促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移(葡萄糖、胰島素或碳酸氫鈉)，二是使鉀快速排出體外(速尿促其通過(guò)尿液排出體外，聚苯乙烯磺酸鈉樹脂促其通過(guò)腸排出)。出現(xiàn)高鉀血癥或低鈣血癥者，應(yīng)做心電圖檢查，并長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)心律，直至高鉀血癥糾正。對(duì)繼發(fā)于高鉀血癥和低鈣血癥的潛在性心律失常，可以通過(guò)靜脈給予鈣劑保護(hù)心肌。全流程管理：本例腫瘤為分泌型，體積大、腦脊液播散。因此，整體治療策略是先化療，腫瘤部分緩解或完全緩解后，再行放療（全中樞放療+局部病灶推量）進(jìn)行鞏固治療。圍治療過(guò)程，仍高度注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，積極對(duì)癥處理，保證治療順利完成。

挖腫瘤挖出了“豐收”的感覺。14歲男孩，生殖細(xì)胞腫瘤化療后無(wú)效，腫瘤體積持續(xù)生長(zhǎng)，只能靠外科手術(shù)切除。術(shù)前和家屬談話交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如“術(shù)中大出血危及生命”“術(shù)后偏癱加重”等問(wèn)題，家屬在既往我的幾個(gè)腦腫瘤“生命粉”的鼓勵(lì)下，說(shuō)“相信張主任”。做這種手術(shù)，就得準(zhǔn)狠，切口一定得大（更容易保護(hù)功能區(qū)），沒用的腦皮層一定得多切，增加顯露空間，增加手術(shù)安全性。心一定得細(xì)，走農(nóng)村包圍城市的離線（從周邊分離腫瘤、離斷血供），手術(shù)順利，腫瘤一鍋端，出血少，孩子術(shù)后肢體肌力同術(shù)前。其實(shí)這個(gè)孩子最早2017年就發(fā)現(xiàn)左側(cè)基底節(jié)腫瘤，由于位置特殊性，沒法手術(shù)，腫瘤科診斷性放化療后腫瘤消失。孩子結(jié)療后5年，去年復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，而且體積巨大，血HCG?AFP升高，化療三個(gè)療程后，marker轉(zhuǎn)陰，但腫瘤體積無(wú)變化，只能靠外科手術(shù)。

1例（女/12歲）多灶性（鞍區(qū)、丘腦、松果體）生殖細(xì)胞瘤根治性放療（海馬＆卵巢保護(hù)）-TOMO放療曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓(xùn)曾輝博士-第九屆長(zhǎng)江婦兒醫(yī)學(xué)發(fā)展論壇暨第十屆兒童血液醫(yī)學(xué)及造血干細(xì)胞移植新知識(shí)新進(jìn)展論壇-學(xué)術(shù)交流鄭州市腫瘤醫(yī)院/鄭州三院放療科主任王剛教授和血液科主任王羽教授來(lái)我科參觀交流兒童腫瘤及白血病放療高壓氧（HBO）與放射性腦損傷（RIBI）-20次為1療程兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤（GCTs）診療規(guī)范（2021版）1例（男/13歲）雙原發(fā)(鞍區(qū)＆松果體區(qū))生殖細(xì)胞瘤-全中樞軸放療/CSI-全腦全脊髓放療1例（女/14歲）雙原發(fā)（松果體＆鞍區(qū)）生殖細(xì)胞瘤輔助放療（術(shù)后化療后）-TOMO放療-來(lái)自-信陽(yáng)顱內(nèi)彌漫性生殖細(xì)胞瘤（女，15歲，松果體區(qū)及垂體區(qū)，）1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)（海馬＆卵巢保護(hù)）PET／CT在放射治療計(jì)劃（RTP）中的應(yīng)用全腦放療（WBRT）時(shí)海馬保護(hù)區(qū)的勾畫/HP-WBRT--TOMO放療秦某（P），女，12歲（出生時(shí)間：2011-07-06），身高158cm,體重65kg，紅安人。1.“多飲多尿2年余”就診2.10歲時(shí)起病，10歲左右月經(jīng)初潮3.化療后（第1次化療時(shí)間：2023-10-11~2023-10-15）出現(xiàn)血清AFP升高（甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)為陰性，但血清和CSF中水平有時(shí)增高，說(shuō)明向胚胎癌轉(zhuǎn)化。）AFP＜0.5ng/ml（2023-09-30）→AFP18.3ng/ml↑（2023-11-01）→8.8ng/ml↑（2023-11-21）→10.6ng/ml↑（2023-12-13）→AFP7.5ng/ml↑（2024-01-04）4.多灶性（鞍區(qū)、丘腦、松果體）患者已經(jīng)初潮2年，考慮基本發(fā)育成熟，多灶性病變，沒有做活檢，臨床診斷性治療后考慮為生殖細(xì)胞瘤。綜合權(quán)衡，與患兒及胞姐商量后，決定治療按三階段：CSI(craniospinalirradiation)→WVI(whole-ventricleirradiation)→focalradiotherapy(初始治療前MR所示病灶區(qū))在世界衛(wèi)生組織的分類系統(tǒng)中,中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTS分為生殖細(xì)胞瘤(germinomas)和非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤(non-germinomatousgermcelltumors，NGGCTs)。NGGCTs包括胚胎癌、內(nèi)胚竇瘤(也稱為卵黃囊瘤)、絨毛膜上皮癌畸胎瘤(包括成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和畸胎瘤惡性變)混合性生殖細(xì)胞腫瘤。中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞瘤是一種治愈率高的惡性腫瘤，多見于青少年。生殖細(xì)胞瘤有典型的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，血清和腦脊液中的絨毛膜促性腺激素輕微升高，對(duì)放射治療或化學(xué)治療敏感。放射治療一直是中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。40~45Gy的照射劑量可以治愈直徑4cm的生殖細(xì)胞瘤。如未發(fā)生腦脊液擴(kuò)散、腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陰性，放射治療臨床靶區(qū)(CTV)建議包括整個(gè)腦室系統(tǒng)。近幾年，系統(tǒng)的全身化學(xué)治療聯(lián)合低劑量放射治療(24~30Gy)取得了理想的療效，但綜合治療是否優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量放射治療需要長(zhǎng)期隨訪。綜合治療的放射治療靶區(qū)仍應(yīng)包括整個(gè)腦室系統(tǒng)。MRI發(fā)現(xiàn)可疑生殖細(xì)胞瘤時(shí)，應(yīng)檢測(cè)血清和(或)腦脊液中的腫瘤標(biāo)志物，即人絨毛膜促性腺激素（hCG）、甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)。最新的疫組織化學(xué)進(jìn)展可使用超靈敏試劑盒檢測(cè)到極低水平的hCG，特別是其B-亞基。一項(xiàng)研究中使用這種超靈敏檢測(cè)方法結(jié)果顯示絕大部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞瘤患者血清或腦脊液中的B-hCG水平升高(Katakam等，2003)。當(dāng)B-hCG升高超過(guò)1000mU/ml或200ng/ml時(shí)，提示存在單純性或混合性非生殖胞瘤性生殖細(xì)胞瘤，特別是絨毛膜癌，而低于10mU/ml或2ng/ml則提示單純性生殖細(xì)胞瘤。特別是絨毛膜癌注意顱咽管瘤也可能出現(xiàn)B-hCG水平的升高(Suzuki等，1985)。AFP或CEA水平升高提示在非生殖細(xì)胞腫瘤成分，胎盤堿性磷酸酶(PLAP）也是生殖細(xì)胞瘤的標(biāo)志物(Ono等，1991)。PLAP的準(zhǔn)確度還未得到證實(shí)，有報(bào)道睪丸精原細(xì)胞瘤的真陽(yáng)性率和假陽(yáng)性率分別約為50%和1.6%(Koshida等，1996)。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查能夠明確腦脊液播散情況。曾經(jīng)被認(rèn)為“兩種細(xì)胞類型”是生殖細(xì)胞瘤特異性表現(xiàn)(Sano等，1976)，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)其他疾病也可出現(xiàn)類似現(xiàn)象。盡管腦脊液細(xì)胞學(xué)助于明確腦脊液擴(kuò)散情況(Shibamoto等，1994a，b)，但中神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞瘤的確診不僅依靠腦脊液細(xì)胞學(xué)結(jié)果，還應(yīng)進(jìn)行全脊髓MRI或全身PET/MR或PET/CT檢查。第一次出院小結(jié)：行4次（10.11~10.15；11.1~11.5；11.22~11.27；12.13~12.17）EP方案化療后結(jié)療評(píng)估：放療定位（2024-01-08/卵巢保護(hù)-體表標(biāo)記）：乳腺癌卵巢功能抑制(OFS)-卵巢放療去勢(shì)曾輝博士談卵巢放療去勢(shì)的適應(yīng)癥及操作方法卵巢保護(hù)是卵巢放療去勢(shì)的逆向思維放療前PET/CT（2024-01-09）：提示化療后影像學(xué)CR，但生化沒有完全緩解（AFP7.5ng/ml↑（2024-01-04））↓故放射治療還是按NGGCT布野及處方劑量放療靶區(qū)及劑量：stageⅠ海馬保護(hù)的全腦全脊髓放療/海馬保護(hù)的全中樞軸放療HP-CSI(craniospinalirradiation)Dt32Gy/20F↓stageⅡ（MR與CTsim圖像融合下靶區(qū)勾畫）全腦室放療WVI(whole-ventricleirradiation)Dt9Gy/5F↓stageⅢ（MR與CTsim圖像融合下靶區(qū)勾畫）→focalradiotherapy(初始治療前MR所示病灶區(qū))Dt9Gy/5F(局部總劑量:Dt50Gy/30F)

兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤（GCTs）診療規(guī)范（2021版）曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓(xùn)1例（女/14歲）雙原發(fā)（松果體＆鞍區(qū)）生殖細(xì)胞瘤輔助放療（術(shù)后化療后）-TOMO放療-來(lái)自-信陽(yáng)1例（男/13歲）雙原發(fā)(鞍區(qū)＆松果體區(qū))生殖細(xì)胞瘤-全中樞軸放療/CSI-全腦全脊髓放療全腦全脊髓放療/全中樞軸放療（CSI）-髓母細(xì)胞瘤＆生殖細(xì)胞瘤＆室管膜瘤＆中樞白血病＆癌性腦膜炎顱內(nèi)彌漫性生殖細(xì)胞瘤（女，15歲，松果體區(qū)及垂體區(qū)，）1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)（海馬＆卵巢保護(hù)）湖北省臨床重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)單位-武漢市第六醫(yī)院腫瘤科全腦放療（WBRT）時(shí)海馬保護(hù)區(qū)的勾畫/HP-WBRT--TOMO放療1例兒童B-ALL骨髓移植前TMI（嘗試保護(hù)卵巢）-來(lái)自廣州-放療半月后來(lái)月經(jīng)了根據(jù)腫瘤的相關(guān)抗原來(lái)識(shí)別，生殖細(xì)胞對(duì)胎盤堿性磷酸酶(placentalalkalinephosphatase，PLAP)反應(yīng)呈陽(yáng)性，多表達(dá)在細(xì)胞膜上。半數(shù)的生殖細(xì)胞瘤對(duì)人絨毛膜促性腺激素(HCG)表達(dá)陽(yáng)性，但多在合體滋養(yǎng)層巨細(xì)（syncytiotrophoblasticgiantcells，STGC）上表達(dá)，即生殖細(xì)胞的合體滋養(yǎng)葉發(fā)育時(shí)出現(xiàn)，在混合性生殖細(xì)胞瘤多有HCG表達(dá)。甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)為陰性，但血清和CSF中水平有時(shí)增高，說(shuō)明向胚胎癌轉(zhuǎn)化。概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤(germcelltumors，GCTs)起源于原始生殖細(xì)胞，包括生殖細(xì)胞瘤、胚胎癌、內(nèi)胚竇癌絨毛膜上皮癌、畸胎瘤(成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤)、混合性生殖細(xì)胞瘤，且除外睪丸、縱隔及婦科生殖系統(tǒng)原發(fā)生殖細(xì)胞腫瘤腦轉(zhuǎn)移。中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTs多見于15歲以下的兒童，診斷時(shí)的中位年齡為10~14歲。男性發(fā)生率略高于女性，男女比例為2:1到3:1之間，其中松果體區(qū)域GCTS男性優(yōu)勢(shì)更加顯著。在北美和歐洲，中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTS占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)腫瘤的0.5%~3%，在亞洲地區(qū)占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的11%。(一)臨床表現(xiàn)原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTs通常發(fā)生在腦中軸線附近，最常見松果體區(qū)(45%)、鞍上區(qū)(20%~30%)，為單發(fā)或多發(fā)病灶。其他部位發(fā)生率較低，可見于基底神經(jīng)節(jié)、腦室、丘腦、大腦半球和小腦。5%~25%患者同時(shí)出現(xiàn)鞍上區(qū)和松果體區(qū)腫瘤，多見于生殖細(xì)胞瘤患者。1.松果體區(qū)腫瘤:松果體區(qū)GCTS可壓迫中腦導(dǎo)水管導(dǎo)致阻塞性腦積水，較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，表現(xiàn)頭痛、嘔吐、乳頭水腫、嗜睡等。其他癥狀還包括共濟(jì)失調(diào)、記憶力障礙、行為改變，瘤體較大患兒可出現(xiàn)耳鳴、復(fù)視、聽力障礙、眼球水平震顫等體征。帕里諾氏綜合征(Parinaudsyndrome）是松果體區(qū)腫瘤的經(jīng)典神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，高達(dá)50%松果體區(qū)GCTs出現(xiàn)，表現(xiàn)為垂直凝視障礙、會(huì)聚性眼球震顫、瞳孔光近反射分離。松果體區(qū)GCTs很少表現(xiàn)內(nèi)分泌疾病癥狀，但性早熟已有報(bào)道，原因不十分清楚。松果體區(qū)腫瘤的50%以上是生殖細(xì)胞瘤。2.鞍區(qū)腫瘤:可能會(huì)經(jīng)歷數(shù)月至數(shù)年病史。通常表現(xiàn)為下丘腦/垂體功能障礙，包括尿崩癥、青春期發(fā)育遲緩或性早熟、生長(zhǎng)發(fā)育落后等;還可引起眼科異常，如交叉或視神經(jīng)受壓導(dǎo)致視力下降或視野缺損(典型的雙側(cè)偏盲)。尿崩癥發(fā)生在70%~90%患者，是最常見前驅(qū)癥狀。顱壓增高癥狀不明顯或滯后。3.基底節(jié)區(qū)腫瘤:患者多表現(xiàn)為進(jìn)行性偏側(cè)肢體無(wú)力，可從上肢或下肢開始。腫瘤進(jìn)展相對(duì)緩慢，晚期才出現(xiàn)頭痛嘔吐等顱壓升高癥狀。4.雙灶性顱內(nèi)GCTs:5%~25%患者同時(shí)出現(xiàn)鞍上區(qū)和松果體區(qū)兩個(gè)部位病灶，兩者之間沒有連續(xù)性。患者可表現(xiàn)為松果體區(qū)占位性癥狀，如腦積水，但更多病例首先出現(xiàn)鞍上區(qū)病變癥狀，即下丘腦/垂體功能障礙或由于視覺通路受壓而出現(xiàn)視覺癥狀。雙灶性顱內(nèi)GCTs多見于生殖細(xì)胞瘤，多認(rèn)為是獨(dú)立的同步原發(fā)腫瘤。(二)放射治療1.放療前準(zhǔn)備(1)影像學(xué):頭顱及脊髓MR平掃+增強(qiáng);胸CT、腹部及睪丸B超排除顱外疾患(睪丸，縱隔和婦科生殖細(xì)胞腫瘤)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。(2)腫瘤標(biāo)志物:包括血/腦脊液AFP、B-hCG(3)常規(guī)化驗(yàn):血常規(guī)及生化，電解質(zhì)尤其重要:鞍區(qū)GCTs往往有電解質(zhì)紊亂，早期以低鈉多見，晚期以高鈉為主。內(nèi)分泌:病程較長(zhǎng)的鞍區(qū)GCTS患者甲狀腺功能常低下，補(bǔ)充相應(yīng)足量的激素可快速改善癥。(4)認(rèn)知功能檢查:是評(píng)價(jià)治療效果的必備項(xiàng)目。2.放療具體實(shí)施放療實(shí)現(xiàn)至少要經(jīng)過(guò)以下四個(gè)環(huán)節(jié):體模階段、計(jì)劃設(shè)計(jì)、計(jì)劃確認(rèn)、計(jì)劃執(zhí)行。四個(gè)環(huán)節(jié)有機(jī)配合是放療取得成功的關(guān)鍵。其中腫瘤準(zhǔn)確定位、勾畫，重要器官保護(hù)以及優(yōu)化設(shè)計(jì)的照射方案是治療的三要素。(1)靶區(qū):GCTs常用靶區(qū)有局部照射(FocalRadiotherapy)、全腦室照射(Whole-VentricleIrradiation,WVI)、全腦照射(WholeBrainIrradiation,WBI)和全腦全脊照射(CraniospinalIrradiation,CSI)。局部照射復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高。CSI近遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)明顯，WVI/WBI加局部推量是目前主要的治療選擇。對(duì)于鞍區(qū)或松果體區(qū)單/雙發(fā)病灶，首選WVI加局部推量;對(duì)于單側(cè)或雙側(cè)底節(jié)GCTs，優(yōu)選WBI加局部推量;發(fā)生腫瘤播散或脊髓種植者應(yīng)選CSI:對(duì)于其他少見部位GCTS，原則上照射野應(yīng)涵蓋潛在轉(zhuǎn)移部位。(2)劑量:生殖細(xì)胞瘤:局部總劑量DT30~36Gy，WVI/WBI/CSI預(yù)防照射劑量DT20~24Gy。NGGCTs:局部總劑量DT45~60Gy，鞍區(qū)DT≤54GY，CSIDT30~36Gy。TOMO放療：可以保護(hù)海馬及卵巢等。預(yù)防卡氏肺囊蟲感染建議長(zhǎng)期服用復(fù)方磺胺甲嗯些預(yù)防卡氏肺囊蟲感染，直至化療結(jié)束后3個(gè)月。(五)復(fù)方新諾明(SMZco)預(yù)防卡氏肺囊蟲感染。建議長(zhǎng)期服用SMZco預(yù)防卡氏肺囊蟲感染，25mg/(kg.d)，分兩次，最大劑量每次0.5g，bid，每周3d。直至化療結(jié)束后3個(gè)月

睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的診斷常常被耽誤，診斷的時(shí)候約2/3屬于晚期，是由于其它部位的腫瘤，最后才發(fā)現(xiàn)了睪丸的腫瘤。只有1/3屬于早期診斷。睪丸腫瘤患者往往年輕，不太愿意為睪丸的問(wèn)題去就診，多數(shù)是拒絕就診、忽略疾病或者是看病不方便。而且這種腫瘤往往誤診為附睪炎或者是陰囊水腫。當(dāng)病人以轉(zhuǎn)移灶癥狀去就診的時(shí)候，給出診斷的醫(yī)生非常關(guān)鍵，往往會(huì)漏診對(duì)睪丸的檢查。經(jīng)常是有個(gè)案報(bào)道，患者因?yàn)檗D(zhuǎn)移灶行腹腔鏡手術(shù)切除、診斷實(shí)驗(yàn)和沒必要的手術(shù)切除之后才從病理切片中發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤。據(jù)國(guó)外一項(xiàng)對(duì)1970年到1987年的睪丸腫瘤的診斷發(fā)現(xiàn)，它的平均延誤時(shí)間為四個(gè)月，延誤診斷會(huì)導(dǎo)致腫瘤發(fā)現(xiàn)的時(shí)候偏晚期，生存期縮短，對(duì)化療的敏感性下降。對(duì)廣大民眾和醫(yī)生進(jìn)行科普宣傳，有助于改變對(duì)睪丸腫瘤的延遲診斷，當(dāng)遇到15到50歲男性有睪丸腫、后腹膜中線部位的腫塊或者是左鎖骨上窩部位的腫塊，要考慮到睪丸腫瘤的可能性，診斷就會(huì)明顯提前。

?身體內(nèi)有很多器官在超聲檢查時(shí)，都可能會(huì)被發(fā)現(xiàn)有一些異常鈣化。有些會(huì)大到被稱為“結(jié)石”，比如膽囊結(jié)石，膽管結(jié)石、腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石；有些會(huì)很微小，只能被稱為“微小結(jié)石”，或者被描述為“鈣化點(diǎn)”，比如會(huì)出現(xiàn)在腎內(nèi)、肝內(nèi)、甲狀腺內(nèi)、肺結(jié)核灶內(nèi)、前列腺內(nèi)。各自會(huì)有不同的來(lái)由和意義。但是，就算是“微石”或“鈣化點(diǎn)”這樣輕飄飄的描述，也會(huì)讓很多人感到很大壓力。不少人質(zhì)疑：“蛋蛋”作為生產(chǎn)“小蝌蚪”的器官，大小先不論，但里面密集分布著血管且十分不耐疼痛，是男同胞們的“軟肋”，怎么可能會(huì)長(zhǎng)結(jié)石呢？這會(huì)引起患者對(duì)生育、性功能，以及是否會(huì)變成腫瘤或者惡變、感染等一系列的擔(dān)心。是不是得做手術(shù)清除結(jié)石??？這種情況屬于睪丸微石癥，不同于尿石癥，一般情況下不需要手術(shù)。?一．什么是「睪丸微石癥」？睪丸微石癥（TM）是以睪丸生精小管散在的多發(fā)的鈣化灶為特征的一種臨床綜合征，臨床較為常見，人群發(fā)病率可達(dá)1.1～4.2%，與一般人群相比，在遺傳性疾病人群中，睪丸微石癥的患病率要高得多。?Klinefelter綜合征男性睪丸微石癥的發(fā)生率高達(dá)17.5％，Down綜合征男性睪丸微石癥的發(fā)生率高達(dá)36％。?二．睪丸微石癥的原因TML常常與其他男科疾病相伴隨，如男性不育、隱睪、萎縮性睪丸、睪丸發(fā)育不良、睪丸腫瘤、睪丸及附睪或精索囊腫、睪丸附睪炎、睪丸或睪丸附件扭轉(zhuǎn)、睪丸鞘膜積液、克氏綜合征、男性假兩性畸形、腮腺炎性睪丸炎等。TML的病因與腎結(jié)石不同，睪丸微石癥是一種原因不明的病狀，其中鈣沉積物形成于曲細(xì)管腔中或由管狀基底膜成分引起。微石無(wú)癥狀，不會(huì)引起疼痛，并且非常小以至于無(wú)法植入。Shanmugasundaram等報(bào)道了許多旨在解釋睪丸微石癥起源的理論。其中將睪丸微石癥歸因于各種原因，包括精子細(xì)胞原生質(zhì)樹突液化，睪丸發(fā)育異常時(shí)異位卵母細(xì)胞，精原細(xì)胞移位，鈣化細(xì)胞未分化或脫皮，糖蛋白沉積在細(xì)胞材料漿膜的周圍。小管腔和異常的支持細(xì)胞。也有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生可能與睪丸發(fā)育異常有關(guān)，如隱睪、睪丸發(fā)育不良、克氏綜合征等，但具體原因，至今不明。有研究顯示，TML的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如高脂血癥、精索靜脈曲張、納米細(xì)菌感染等因素相關(guān)。?三.睪丸里的「石頭」從哪里來(lái)？要問(wèn)石頭從哪里來(lái)，得先知道睪丸里有一條曲精小管。有時(shí)候這條管道的管壁細(xì)胞會(huì)脫落，如果沒有被人體及時(shí)吸收清理掉，就會(huì)變成附著點(diǎn)，不斷地有鈣鹽沉積下來(lái)。就像洋蔥一樣，層層包裹。時(shí)間一長(zhǎng)，就形成了微小結(jié)石。?但是，曲精小管的空間限制了「石頭」的增長(zhǎng)，最大的「石頭」直徑也只有3mm左右。???四．臨床表現(xiàn)睪丸微石彌散分布于睪丸組織內(nèi)，圓形或橢圓形，直徑通常＜1～3mm，一般沒有明顯的癥狀，查體結(jié)果也是陰性的，需要通過(guò)超聲檢查明確診斷，每個(gè)超聲切面超過(guò)5個(gè)或以上微小鈣化病灶即可確診本病。??用于超聲的一種任意分級(jí)系統(tǒng)是：1級(jí)：5-10個(gè)微鈣化灶2級(jí)：11至20微鈣化灶3級(jí)：21到30微鈣化灶4級(jí)：>30微鈣化灶尚不清楚分級(jí)系統(tǒng)是否可以增加預(yù)后價(jià)值。?五．鑒別診斷睪丸微石癥超聲表現(xiàn)為：可見睪丸內(nèi)彌漫分布多個(gè)“亮晶晶”的小白點(diǎn)。睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫分布多個(gè)不伴聲影的、直徑1－3mm的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。這些點(diǎn)狀強(qiáng)回聲就像暴風(fēng)雪中飛舞的片片雪花，故而，有學(xué)者把睪丸微石癥的該聲像表現(xiàn)稱作為“暴風(fēng)雪”征。??▲睪丸微石癥“暴風(fēng)雪”征聲像圖：雙側(cè)睪丸內(nèi)彌漫分布多個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，就像暴風(fēng)雪中的片片雪花（右側(cè)睪丸白色線圈所示低回聲結(jié)節(jié)為精原細(xì)胞瘤，注意低回聲內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲分布情況）。??睪丸超聲檢查發(fā)現(xiàn)睪丸內(nèi)鈣化灶不一定就能診斷TML，還需要從超聲圖像上觀察它們形態(tài)、大小及數(shù)目。睪丸內(nèi)鈣化灶多為孤立性的圓形、橢圓形或欠規(guī)則的強(qiáng)回聲，后方常伴聲影，體積較大，數(shù)目少，常局限于睪丸某個(gè)部分。?1、精液肉芽腫鈣化或靜脈結(jié)石：表現(xiàn)為睪丸內(nèi)有小的孤立性強(qiáng)回聲灶，無(wú)病理學(xué)意義。2、畸胎瘤或胚胎細(xì)胞瘤中?？梢姷讲灰?guī)則的鈣化，超聲變現(xiàn)為睪丸內(nèi)點(diǎn)狀、塊狀或弧形強(qiáng)回聲，后方伴明顯聲影，這種鈣化亦可見于慢性結(jié)核、膽固醇性肉芽腫及陳舊性外傷，偶見于隱睪癥、不育癥、固定術(shù)后的睪丸、先天性睪丸發(fā)育不全癥、男性假兩性畸形等疾病。3、陰囊結(jié)石：表現(xiàn)為陰囊內(nèi)有不規(guī)則或橢圓形的強(qiáng)回聲團(tuán)，后伴聲影，隨體位變動(dòng)而移動(dòng)。?六．睪丸里的「石頭」有哪些危害？（一）TM對(duì)男性生育的影響？主要因?yàn)椴G丸微石癥會(huì)影響精液質(zhì)量。有研究指出睪丸微石癥能夠顯著影響睪丸功能——包括生精功能和睪酮分泌功能。也有研究發(fā)現(xiàn)伴有睪丸微石癥的不育癥患者，睪丸活檢顯示曲精小管萎縮，30%~40%的曲精小管中存在細(xì)胞碎片。退化的曲精小管影響了精子的產(chǎn)生，而萎縮的曲精小管、細(xì)胞碎片和微石妨礙精子的運(yùn)動(dòng)，這可能是造成男性不育的原因。?如果不好理解的話，可以這么認(rèn)為：曲精小管里的石頭把道路給堵住了，時(shí)間久了可能會(huì)繼發(fā)炎癥，造成管道阻力增加，影響睪丸的血液循環(huán)供應(yīng)。如此一來(lái)，就影響到精子的產(chǎn)生，從而引發(fā)不育。??（二）TM與睪丸腫瘤的關(guān)系？目前研究顯示TM與睪丸腫瘤存在相關(guān)性，臨床對(duì)TM與睪丸腫瘤相關(guān)性的研究越來(lái)越多。Miller等研究認(rèn)為部分TM患者容易發(fā)展為睪丸腫瘤，概率為6%~46%。其主要的危險(xiǎn)因素為隱睪、睪丸萎縮、家族性睪丸腫瘤病史。Heller等研究發(fā)現(xiàn)12%TM發(fā)生睪丸腫瘤，其中生殖細(xì)胞腫瘤占98%，64%為單純精原細(xì)胞瘤，與非TM組相比，睪丸腫瘤發(fā)生率增加了8倍。Wang等的Meta分析發(fā)現(xiàn)TM發(fā)生睪丸癌的危險(xiǎn)性是非TM的12倍。Trout回顧了北美地區(qū)14年兒童TM與睪丸腫瘤的關(guān)系，認(rèn)為兒童TM與原發(fā)性睪丸腫瘤有顯著相關(guān)性。盡管TM患者的危險(xiǎn)更高，但是很多學(xué)者依然認(rèn)為TM與癌沒有直接相關(guān)性，只有合并危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)格隨訪。??（三）與精索靜脈曲張有關(guān)?很多研究表明，睪丸中的微石數(shù)量與精索靜脈曲張分級(jí)呈正相關(guān)。精索靜脈曲張會(huì)增加睪丸微石癥發(fā)生的幾率，進(jìn)而損傷男性的生殖能力。精索靜脈曲張是導(dǎo)致男性不育的重要病因。精索靜脈曲張是由各種原因引起的精索靜脈異常擴(kuò)張，形成蔓狀靜脈叢。原發(fā)性不育患者35%伴有精索靜脈曲張，而繼發(fā)性男性不育精索靜脈曲張高達(dá)70%。精索靜脈曲張可能促進(jìn)TM的發(fā)生，進(jìn)而損傷男性生殖功能，造成生精功能降低。精索靜脈曲張患者睪丸微循環(huán)出現(xiàn)紊亂，生精小管上皮脫層，促進(jìn)了病理性鈣化微小結(jié)晶體的產(chǎn)生而形成了睪丸微結(jié)石。?七．臨床治療單純的睪丸微石癥一般不需要治療，當(dāng)出現(xiàn)睪丸結(jié)構(gòu)和功能損害時(shí)，則需要積極的治療，第一：睪丸生精功能的不良影響，如梗阻性少精子癥或無(wú)精子癥；第二：睪丸內(nèi)分泌功能的不良影響，如睪酮缺乏等；第三：睪丸的不適癥狀，如墜脹疼痛等。TM出現(xiàn)上述這三種情況臨床也較為少見。?對(duì)于TM的微結(jié)石而言，目前缺乏有效的根治手段，但從長(zhǎng)期隨防數(shù)據(jù)分析，有一點(diǎn)還是值得慶幸，本病沒有進(jìn)行性加重的傾向，不會(huì)導(dǎo)致睪丸功能喪失。八．如果有睪丸微石癥該如何辦？如果檢查出有睪丸微石癥，不必過(guò)于擔(dān)心，進(jìn)行自我睪丸檢查和高頻超聲的無(wú)創(chuàng)性及可重復(fù)性檢查，是睪丸微石癥診斷和隨訪的首選方法。?睪丸微石癥患者需要隨訪的危險(xiǎn)因素：生殖細(xì)胞腫瘤史睪丸異常的病史睪丸固定術(shù)的歷史睪丸萎縮<12ml體積相對(duì)一級(jí)的生殖細(xì)胞腫瘤病史（父親的家族性發(fā)病率的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生率是父親的3.8倍，兄弟的睪丸癌是7.6倍）。?推薦方案－?雖然還需要更多的研究去確定睪丸小結(jié)石患者會(huì)有多大的危險(xiǎn)性發(fā)展到生殖細(xì)胞腫瘤，但還是要推薦對(duì)于這些患者要隨訪，至少每年需要體格檢查和超聲檢查一次。兒童期確診的患兒應(yīng)隨訪至成人。－?鼓勵(lì)和教育患者自我檢查很重要，因?yàn)檫@可以使生殖細(xì)胞腫瘤得以早期發(fā)現(xiàn)。－?對(duì)于僅僅發(fā)現(xiàn)有睪丸小結(jié)石的患者，并不需要常規(guī)進(jìn)行生化瘤標(biāo)、腹部或盆腔CT、睪丸活檢檢查。－?若對(duì)睪丸小結(jié)石的患者進(jìn)行體格檢查或超聲檢查發(fā)現(xiàn)有可疑發(fā)現(xiàn)時(shí)，則需要做睪丸活檢或睪丸切除術(shù)。－?由于在男性不育患者中睪丸癌的發(fā)病率較高，因此我們推薦，對(duì)于雙側(cè)都有睪丸小結(jié)石的不育男性需要進(jìn)行睪丸活檢或陰囊超聲隨訪?？傊?，鑒于目前研究進(jìn)展，睪丸微石癥，多數(shù)情況下不影響男性的生育能力；多數(shù)患者不會(huì)發(fā)生睪丸腫瘤。無(wú)需過(guò)于擔(dān)心，定期隨訪即可。

生殖細(xì)胞瘤(germcelltumor,GCT)概述曾輝博士當(dāng)選為——中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)（CACA）腫瘤神經(jīng)病學(xué)專委會(huì)-第一屆-委員1例（男/13歲）雙原發(fā)(鞍區(qū)＆松果體區(qū))生殖細(xì)胞瘤-全中樞軸放療/CSI-全腦全脊髓放療全腦全脊髓放療/全中樞軸放療（CSI）-髓母細(xì)胞瘤＆生殖細(xì)胞瘤＆室管膜瘤＆中樞白血?。Π┬阅X膜炎曾輝博士參編-CACA指南之-神經(jīng)保護(hù)曾輝博士談-兒童腫瘤的診療生殖細(xì)胞瘤(germcelltumor,GCT)是來(lái)源于原始胚胎生殖細(xì)胞的腫瘤，通常發(fā)生于男、女生殖器官如睪丸、卵巢等。按世界衛(wèi)生組織關(guān)于睪丸生殖細(xì)胞瘤的分類,可分為下列亞類:1.胚生殖瘤(germinoma,GE)2.成熟的或未成熟的畸胎瘤(teratoma，TE)3.胚胎癌(embryonalcarcinoma,EC)4.內(nèi)胚層竇瘤(endodermalsinustumor,EST)5.絨毛膜癌(chorioniccarcinoma,CC)它們分別代表著正常胚胎細(xì)胞在不同發(fā)育階段發(fā)生惡變所形成的腫瘤。除五種類型之外可以有各和不同程度的混合型。其中除胚生殖癌以外,其他四種又合稱非生殖性生殖細(xì)胞瘤(nongerminomatousgermcelltumor,NG-GCT)。在這些腫瘤中,生殖細(xì)胞瘤最常見,占所有腫瘤2/3,畸胎瘤居第二位。腫瘤除了占位效應(yīng)、壓迫鄰近的腦組織外,還可梗阻腦脊液循環(huán),引起高顱壓和腦室擴(kuò)大,壓迫垂體-下丘腦引起內(nèi)分泌功能紊亂;還有一些腫瘤自身能產(chǎn)生內(nèi)分泌激素引起性早熟等，因此這些腫瘤有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)。GCT具有好發(fā)于身體中線部位的特性,顱內(nèi)GCT主要發(fā)生于松果體區(qū)、鞍上區(qū)，偶亦可見于第Ⅲ腦室;側(cè)腦室,第Ⅳ腦室、基底核及丘腦區(qū)。不論發(fā)生于何部位,各亞類GCT在光學(xué)及電子顯微鏡下的形態(tài)，其生物學(xué)特性,酶的活性,組織化學(xué)特征等都相類似，因此不因它的部位不同而給予不同的命名。過(guò)去習(xí)慣于把顱內(nèi)時(shí)GCT歸并人松果體瘤內(nèi)介紹，而把不在松果體區(qū)的GCT稱之為異位松果體瘤。Friedman(1947)首先,提出認(rèn)為這樣的命名不恰當(dāng),應(yīng)當(dāng)改用胚生殖瘤(germinoma)這一名稱。這一建議很快得到Ramsey(1965),Tabuchi等(1973)、Cravioto及Dart(1978)、Rnssell及Rubinstein(1977)等的贊同。顱內(nèi)GCT雖好發(fā)于松果體區(qū),但并不都限于此區(qū)。它與起源于松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞的松果體細(xì)胞瘤(pineocytoma,pinealonia)和松果體母細(xì)胞瘤(pineoblastoma,pinealoblastoma)是完全不同的兩類腫瘤。后兩者是源于神經(jīng)外胚葉髓上皮的腫瘤,在自然史,生物學(xué)特性等各方有顯著的差別。一、發(fā)病率生殖細(xì)胞瘤在顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率中較低,不同地區(qū)發(fā)病率不同，目本人中發(fā)生生殖細(xì)胞瘤的比例高于西方人,在日本,生殖細(xì)胞腫瘤占所有顱內(nèi)腫瘤的2%~9%,而在西方國(guó)家僅為0.4%~3.4%。在發(fā)病年齡上,60%~70%的生殖細(xì)胞腫瘤發(fā)生在19歲以下,即多發(fā)生于青春期,人們推測(cè)腫瘤的發(fā)生與神經(jīng)內(nèi)分泌變化有關(guān),但畸胎瘤和絨毛膜癌除外,其更多見于兒童。此病存在性別差異,男女發(fā)病率為2.3:1,有人報(bào)道在15~40歲年齡段中,這個(gè)比例增加到5.5:1。生殖細(xì)胞腫瘤絕大多數(shù)分布在松果體區(qū)和鞍上,發(fā)生率分別為48%~62%和30%~37%,少數(shù)可發(fā)生在側(cè)腦室、第Ⅲ腦室、大腦半球、基底核或腦干等,發(fā)于鞍區(qū)的腫瘤惡性者較多。Jenning等(1985)收集119篇文獻(xiàn)中所報(bào)道的顱內(nèi)原發(fā)GCT712例,其中經(jīng)病理證實(shí)的有389例,包括有GE253例占65%,TE70例占18%,EC,21例占5%,EST26例占7%CC19例占5%?？偟膩?lái)說(shuō)男性多于女性,為2.24:1。但各種亞類的性別比都不一樣,GE的性別比1.88,而NG~GCT的性別比為3.25。部位的不同性別比亦有不同,鞍上區(qū)的GCT以女性為多,約75%,而松果體區(qū)的GCT以男性為多,約占67%?；颊叩哪挲g自新生兒至70歲均可發(fā)病，但高峰年齡在10~12歲。NG~GCT的發(fā)病年齡要比GE的早一些,GE是顱內(nèi)GCT中最多見的類型,49%發(fā)生于鞍上區(qū),38%發(fā)生于松果體區(qū),8%兩處都有,只有5%見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的其他部位,包括第Ⅲ腦室、側(cè)腦室第IV腦室、基底核,丘腦區(qū)及脊髓。而NG-GCT則65%發(fā)生于松果體區(qū),18%發(fā)生于鞍上區(qū),8%兩處都有，14%見于中樞神經(jīng)其他部位。二、病因?qū)W生殖細(xì)胞腫瘤一般多見于生殖器官,如何會(huì)在顱內(nèi)出現(xiàn),推測(cè)認(rèn)為原始生殖細(xì)胞在胚胎早期有較大活動(dòng)范圍,可以游走至胚胎的各部位。由于局部的因素使其中一部分原始生殖細(xì)胞停留于顱內(nèi)并得以生存下來(lái),在適宜的條件下最終發(fā)展成為腫瘤。由于GCT腫瘤有各種不同程度的混合型，使它的形態(tài)呈多形性。一般是以它最具代表性的成分來(lái)確定其組織類型。成熟畸胎瘤屬于良性，而生殖細(xì)胞瘤和其他非生殖細(xì)胞瘤的生殖細(xì)胞腫瘤屬于惡性,一些生殖細(xì)胞腫瘤有播散傾向,可通過(guò)腦脊液播散或直接侵及鄰近結(jié)構(gòu),極少數(shù)可沿血液轉(zhuǎn)移到中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外如肺、淋巴結(jié)、骨骼等;也可通過(guò)腦室腹腔分流手術(shù)種植于臘腔,也可以隨腦脊液循環(huán)種植于脊髓,絨毛膜癌和內(nèi)皮竇腫瘤有著更高的腫瘤種植傾向,播散率40%,有無(wú)轉(zhuǎn)移是判斷腫瘤預(yù)后的重要指標(biāo)。三、病理學(xué)1.胚生殖瘤(GE)在初起時(shí)分界常較清楚,甚至可有包膜。但長(zhǎng)大后分界逐漸不清,并向鄰近組織浸潤(rùn)。如發(fā)生于松果體區(qū)可向四疊體、第Ⅲ腦室壁浸潤(rùn),如發(fā)生于鞍上區(qū)可向兩側(cè)腦室底。間腦、腳間窩等處侵犯。在切面上,瘤呈灰紅色,質(zhì)軟易碎,除局部浸潤(rùn)外,可在脊膜、硬脊膜外結(jié)締組織,骨骼及肺部等處出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。顯微鏡下可見瘤組織由不規(guī)則小葉組成,有纖維結(jié)締組小梁相連結(jié)。瘤細(xì)胞主要有兩類:①較大的多角形或球形細(xì)胞組成此瘤的主要成分,有較活躍的分裂象,細(xì)胞邊界常清晰可見，胞質(zhì)染伊色,內(nèi)含有絮狀物,有的細(xì)胞呈空泡狀,沒有細(xì)胞質(zhì)突起,胞核大,圓形居中。核漿較蒼白,有的呈細(xì)顆料狀。核仁大,位于核的中央,染伊紅色,銀染色常不能顯示。細(xì)胞沒有膠質(zhì)成分為這種細(xì)胞的佐證之一;②小圓細(xì)胞,不規(guī)則地分布于纖維分隔的兩旁,Kaplan及Clark免疫學(xué)鑒定可以確定這種小圓細(xì)胞大多為T細(xì)胞。將新鮮的瘤細(xì)胞懸液與羊紅細(xì)胞混合,可見大部分小圓細(xì)胞具有羊紅細(xì)胞受體,因此可與羊紅細(xì)胞聚合,形成T細(xì)胞玫瑰花形結(jié)構(gòu)。大細(xì)胞沒有此特性。兩種細(xì)胞沒有中間過(guò)渡型。除這兩種細(xì)胞外,可見有散在的鈣化灶,有時(shí)并有異物巨細(xì)胞,有的部位尚可見有柱狀細(xì)胞覆蓋的管腔,內(nèi)有黏液分泌。2.畸胎瘤(TE)成熟的畸胎瘤為良性腫瘤，邊界常較清楚,里面不規(guī)則,可呈分葉狀,切面很不一致充分表現(xiàn)了具有來(lái)自三個(gè)胚層的不同組織的特色。?？梢娪熊浌恰⒐墙M織及其他肉眼能識(shí)別組織如毛發(fā)皮膚、牙齒等。散在可見大小不等的囊腔、出血灶或中心壞死灶。未成熟的畸胎瘤可呈明星的侵犯傾向侵人周圍組織,并可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。顯微鏡下由于瘤的成分不同可有巨大差異。一般具有與假想臟器組織相似的形態(tài),常含有腺結(jié)構(gòu),柱狀上皮、神經(jīng)組織、囊腫、肌肉及骨組織等。未成熟的TE中?？梢娪腥饬龀煞?并有早期的肌母細(xì)胞分化現(xiàn)象。3.內(nèi)胚竇瘤(EST)又名卵黃囊癌(yolksaccareinoma)是由內(nèi)胚竇或稱Schiller-Duval小體所構(gòu)成的腫瘤。其特點(diǎn)是有像卵黃囊的內(nèi)胚竇增殖時(shí)所形成的突人卵黃囊的帶有外套的薄壁血管。瘤的組成相當(dāng)錯(cuò)綜復(fù)雜而呈多形性,特別是在有纖維小第的部位,可見有染色很深的區(qū)細(xì)胞、局灶性壞死區(qū)等。但核分裂象不見,瘤的多形性主要是由于有各不同組織的組合之放,特別是有像GE瘤樣的區(qū)城存在。較典型的內(nèi)胚層竇瘤具有下列二特點(diǎn):，(1)有小梁所形成的間質(zhì),組成一空泡狀網(wǎng),其問(wèn)具有大小不等的囊腔。囊壁由扁平的間皮樣細(xì)胞覆蓋。(2)①CSchiller-Duval小休為薄壁血管外圍有卵黃囊內(nèi)胚層細(xì)胞所形成的套,突人間質(zhì)中的囊腔內(nèi)；②透明顆粒不規(guī)則地散布于的各處,細(xì)胞的內(nèi)外。顆粒透明,暗伊虹,PAS染色星陽(yáng)性。EST常與CCT中的其他成分混合,特別與GE混合最為常見。據(jù)Teilum認(rèn)為任何有下列組織組合的腫瘤均是以診斷為EST;①有扁平的間皮樣細(xì)胞覆蓋的空泡狀網(wǎng)狀結(jié)構(gòu);②有Schiller-Duval小體存在;③有微小囊腔星蜂狀;④有相互溝通的管道或腔形成的迷路；⑤有模擬卵黃囊結(jié)構(gòu)的多囊狀形態(tài),相當(dāng)胚胎發(fā)生的胚泡期結(jié)構(gòu);⑥有黏液樣基質(zhì);⑦緊密聚合的原始細(xì)胞,伴有分散的淋巴細(xì)胞群,很像GE的形態(tài);B細(xì)胞內(nèi)外的透明顆粒,經(jīng)免疫組化測(cè)定為甲胎蛋白(AFP)。4.絨毛膜上皮癌(CC)為高度惡性腫瘤,質(zhì)軟易碎,呈壞死狀,與周圍分界不清,常浸潤(rùn)?quán)徑M織,包括靜脈血管。顯微鏡下可見瘤由細(xì)胞滋養(yǎng)層及合胞體滋養(yǎng)層(syncytionbophoblast)組成,有的形成突起形如胎盤中的絨毛，此瘤有分泌人絨毛膜促性腺素亞單位的特性。采用免疫組化染色可使合胞體滋養(yǎng)層的HCC染色。5.胚胎癌(EC)是來(lái)源于胚胎干細(xì)胞的腫瘤,含有多種胚胎發(fā)育中的組織。上述GE和TE中的成分在此瘤中均可見到;同時(shí)瘤內(nèi)還可含有胚胎外的組織成分,如卵黃囊的成分及類似胎盤中滋養(yǎng)層或未成熟的胎盤絨毛。四、生殖細(xì)胞腫瘤的臨床表現(xiàn)主要取決于腫瘤發(fā)生的部位。顱內(nèi)GCT好發(fā)于松果體區(qū)與鞍上區(qū),亦可見于基底核及丘腦區(qū)。(一)松果體區(qū)近年來(lái)的大量研究已經(jīng)查明松果體是神經(jīng)內(nèi)分泌器官,分泌一種名為降黑色素（褪黑素）的物質(zhì),它對(duì)下丘腦的垂體激素釋放因子的作用及對(duì)垂體的直接作用,能使PRL、LH及FSH等激素的分泌發(fā)生變化,從而產(chǎn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的癥狀。melatonin對(duì)運(yùn)動(dòng)活力、睡眠及體溫調(diào)節(jié)和癲癇發(fā)作發(fā)生影響,使患者現(xiàn)有關(guān)這方面的癥狀。1.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(1)兩眼上視不能：約見于60%的病例,少數(shù)可伴有兩眼下視不能,臨床上稱之為四疊體上丘綜合征引起的原理是腫瘤壓迫了管理眼球同向上視動(dòng)作的神經(jīng)纖維一一皮質(zhì)頂蓋束。若此束終止于四疊體上的前半部的纖維受損,出現(xiàn)兩眼上視不能,若終止于上丘后半部的纖維受損,出現(xiàn)兩眼下視不能。兩眼的同向偏斜運(yùn)動(dòng)是由皮質(zhì)被蓋束所支配,較位于深部,一般不致受到影響。(2)動(dòng)眼神經(jīng)核麻痹：動(dòng)眼神經(jīng)核位于上丘水平中腦導(dǎo)水管的腹側(cè),它接受來(lái)自上丘的纖維支配。i源于上丘前部的纖維終止于動(dòng)眼神經(jīng)核的前部,起于上丘后部的纖維終止于動(dòng)眼神經(jīng)核的后半部。當(dāng)些纖維受到松果體瘤的壓迫時(shí),將出現(xiàn)眼球的向上、向下或向內(nèi)的單獨(dú)一個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)障礙,其障礙程決定于神經(jīng)纖維損害的情況。此外,動(dòng)眼神經(jīng)核亦接受來(lái)自皮質(zhì)纖維的支配,如這一纖維受損則眼球的主跟運(yùn)動(dòng)可以消失，內(nèi)側(cè)縱束在動(dòng)眼神經(jīng)核處的損害可引起反射性的眼同向運(yùn)動(dòng)消失。(3)瞳孔反射的改變:包括阿-羅孔,由于來(lái)自視網(wǎng)膜的傳入纖維在到達(dá)中腦愛-韋核之前受損的結(jié)果。動(dòng)眼神經(jīng)小神經(jīng)元核分前后兩部分,前部調(diào)節(jié)瞳孔的光反射,后部支配瞳孔的輻鏤和調(diào)節(jié)反射。阿羅瞳孔是由于四疊體前區(qū),動(dòng)眼神經(jīng)小神經(jīng)元核的前半部損害的結(jié)果,如此核全部損壞,則瞳孔的光反應(yīng)與調(diào)節(jié)、集合反應(yīng)均消失,形成固定瞳孔。(4)小腦癥狀:包括動(dòng)作不協(xié)調(diào),辨距不良,動(dòng)作抖索不穩(wěn),共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低等,是由于腫瘤侵入小腦上腳或直接侵入小腦半球的結(jié)果。在松果體瘤患者中有時(shí)亦有眼球震顫,但不是小腦的癥狀,是眼肌協(xié)調(diào)不良所造成的。(5)嗜睡:為下丘腦后半部或中腦前半部的背側(cè)與腹側(cè)受損的結(jié)果。(6)輕偏癱錐體外系體征:由于涉及中腦大腦腳內(nèi)的皮質(zhì)脊髓束和底丘腦的結(jié)果。(7)聽覺障礙:是四疊體下丘受壓或被侵的結(jié)果。(8)脊髓及馬尾神經(jīng)根痛:表明腫瘤入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔。2.內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀(1)性早熟:又稱早熟性生殖器官巨大綜合征。限見于男病孩,僅見于10%左右的患者。此外患者有發(fā)育較早,骨齡超前數(shù)年以上,全身肌肉較發(fā)達(dá)等現(xiàn)象。(2)垂體功能不足:表現(xiàn)為發(fā)育遲緩,衰弱,乏力,毛發(fā)稀疏,性征發(fā)育不良等。在女性可有月經(jīng)不調(diào)或停經(jīng)。(3)尿崩癥:是由于下丘臟前半部的上視核受損的結(jié)果,也可由于腫瘤破壞了下丘腦與垂體后葉之間的纖維聯(lián)系之故。3.顱內(nèi)壓增高癥狀”見于80%左右的病例,是由于腫瘤侵人或壓迫第亞腦室及導(dǎo)水管,引起腦內(nèi)積水的結(jié)果。(二)鞍上區(qū)腫瘤可壓迫視神經(jīng)交叉而引起視覺癥狀,也可侵入第皿腦室而引起腦積水及顱內(nèi)壓增高的癥狀。尿崩癥及垂體功能不足為此區(qū)腫瘤最具代表性的癥狀。尿崩癥?？稍缬谄渌Y狀數(shù)年之久,并長(zhǎng)期存在神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)有:1.視交叉損害的表現(xiàn)有各種視野改變,其中60%為雙題側(cè)偏盲,70%有原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。15%有視盤水腫及繼發(fā)性萎縮。2.中腦受損的表現(xiàn)如嗜睡、動(dòng)眼神經(jīng)核性麻痹、錐體束征陽(yáng)性。3.下丘腦損害的表現(xiàn)如尿崩癥、多飲多尿、肥胖、脈慢、低血壓,部分病例有早熟性生殖器官巨大綜合征。4.垂體功能障礙如性征發(fā)育不良,消瘦,乏力,毛發(fā)疏少、脫落。男性可有性欲減退,女性有月經(jīng)親亂或閉經(jīng)。(三)基底核及丘腦區(qū)位于此區(qū)的GCT較少見。Lins等曾復(fù)習(xí)文獻(xiàn)中報(bào)道的24例及他個(gè)人見到的一例。Kobayashi曾報(bào)道6例。綜合這些病例其常見的癥狀有:偏癱幾乎每例有之,此外有知能減退、尿崩癥、發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)減少或多動(dòng)、視力減退、視野缺損、復(fù)視、精神癥狀、抽搐及嗜睡等。后期亦可有顱內(nèi)壓增高癥狀。擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移:主要通過(guò)三種途徑:①直接向鄰近組織浸潤(rùn),以侵入鄰近下丘腦及第瓜腦室為最多;②通過(guò)腦室及蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移,活檢及部分切除術(shù)后可增加這種轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì),以轉(zhuǎn)移至脊髓及馬尾區(qū)為多見，腦膜上的轉(zhuǎn)移次之。GE有轉(zhuǎn)移者11%,EST有轉(zhuǎn)移者23%;經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移至神經(jīng)系統(tǒng)以外者不多見，僅占3%,以轉(zhuǎn)移肺及骨骼的機(jī)會(huì)較多。此外腫瘤亦可通過(guò)腦究腹腔分流術(shù)而轉(zhuǎn)移至腹腔或盆腔。五、生殖細(xì)胞腫瘤的診晰顱內(nèi)GCT的診斷一般不難。松果體區(qū)的GCT可憑四疊體上丘綜合征，孔光反應(yīng)消失而調(diào)節(jié)反應(yīng)保留,內(nèi)分泌方面的表現(xiàn),特別是性發(fā)育的障礙或性早熟,后期的顱內(nèi)壓增高及頭顱X線平片見到的松果體區(qū)濃而大的鈣化,其范圍超過(guò)一般鈣化松果體的大小等得到有力的診斷性提示。鞍上區(qū)的GCT可憑早期出現(xiàn)的尿崩癥、視力及視野的改變及上述內(nèi)分泌方面的癥狀得到提示。(一)影像學(xué)特點(diǎn)1.X線檢查X線片中松果體的鈣化對(duì)區(qū)別GCT的亞類有參考意義。GE及EC有較高的松果體鈣化率,要比該區(qū)膠質(zhì)瘤的松果體鈣化率高3倍以上。TE一般鈣化較少,但有時(shí)可見到瘤內(nèi)的骨組織及牙齒等。另外,GE及EC一般突向第業(yè)腦室,而TE則較多突向一側(cè)。鞍上區(qū)GCT的顱X線片常只顯示有顱內(nèi)壓增高的跡象。蝶鞍及其周圍的結(jié)構(gòu)在半數(shù)以上是正常的CT掃描更有助于診斷本腫瘤。2.CT檢查在普通CT掃描中GE呈現(xiàn)界線不清楚的不規(guī)則中等密度區(qū)。注射造影劑后密度明顯增高,界線亦顯示得更清楚。成熟的TE在普通CT掃描中呈現(xiàn)邊界明確的腫塊。有程度不一的低密度區(qū),不規(guī)則的鈣化斑點(diǎn)及骨結(jié)構(gòu)。另外,腫瘤所引起的側(cè)腦室,第皿腦室及鄰近腦池的壓迫變形可為瘤的解剖部位提供明確的依據(jù)。尤其對(duì)腫瘤的鈣化及腦室擴(kuò)大或移位情況提供重要的資料。不同亞型的生殖細(xì)胞腫瘤有其特有的表現(xiàn),結(jié)合臨床可作出診斷。(1)生殖細(xì)胞瘤:①平掃CT可見與腦灰質(zhì)等密度或稍高密度,松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤鈣化的幾率較鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤高的多,松果體鈣化呈彈丸狀，腫瘤外形呈圓形,不規(guī)則型或呈蝴蝶型，后者在診斷生殖細(xì)胞瘤有著特征性價(jià)值。而有生殖細(xì)胞瘤患者的松果體鈣化率近100%;鞍上生殖細(xì)胞瘤可無(wú)鈣化或細(xì)小的鈣化。底節(jié)生殖細(xì)胞瘤CT平掃有獨(dú)特的特征,表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則、稍高密度的腫塊,可有鈣化和小囊形成,早期多無(wú)占位效應(yīng)及皮層萎縮,故有作者認(rèn)為如了解底節(jié)生殖細(xì)胞瘤在CT平掃中的特點(diǎn),結(jié)合男性兒童,病史長(zhǎng),有進(jìn)行性輕偏癱等表現(xiàn),在早期診斷是完全可能的;②增強(qiáng)CT:當(dāng)CT平掃發(fā)現(xiàn)病變的情況下應(yīng)立即注藥做CT強(qiáng)化掃描,表現(xiàn)為中度到明顯的均勻一致的強(qiáng)化,少數(shù)強(qiáng)化不均勻,可顯示較小的囊變。故兒童或青少年,CT發(fā)現(xiàn)有松果體區(qū)稍高密度腫物，注藥有均勻強(qiáng)化(少數(shù)強(qiáng)化不均勻),若有彈丸狀鈣化,則強(qiáng)烈提示為生殖細(xì)胞瘤。鞍上生殖細(xì)胞瘤位于中線漏斗和/或垂體進(jìn)人鞍內(nèi),侵犯神經(jīng)垂體也不少見。(2)畸胎瘤和惡化畸胎瘤:CT平掃可見腫物形態(tài)不規(guī)則,結(jié)節(jié)狀及明顯分葉狀和密度不均的占位性病變,通常有實(shí)性成分、囊行及鈣化和骨化等,多囊者較為常見,少數(shù)患者可見腦室內(nèi)油脂狀液體隨體位變化而游動(dòng)。(3)卵黃囊瘤:CT平掃常見混有畸胎瘤成分,呈低密度、高密度和混雜密度,外形不規(guī)則,瘤周水腫。3.MRI檢查有較高的軟組織對(duì)比度和三維層面,可全面顯示腫瘤與周圍重要腦組織和血管的關(guān)系,對(duì)腦和脊髓轉(zhuǎn)移灶更有獨(dú)到之處,對(duì)腫瘤分期、選擇手術(shù)人路,甚至對(duì)放療的窗口均屬必不可少的檢查手段。(1)生殖細(xì)胞瘤:顯示松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤常為圓形、橢圓形或不規(guī)則形病變,Ti為等或稍低信號(hào),T為稍高信號(hào),少數(shù)為等信號(hào);注藥后均勻一致強(qiáng)化,邊界清楚,有時(shí)少數(shù)僅呈中度或不均勻強(qiáng)化。MRI對(duì)腫瘤種植或播散顯示全面,除了T及T2像的多發(fā)灶顯示清晰,而注藥后明顯強(qiáng)化。底節(jié)生殖細(xì)胞瘤也是等T或低信號(hào),T;高信號(hào),注藥后強(qiáng)化明顯。(2)畸胎瘤:畸胎瘤或惡性畸胎瘤由多種成分組成,T;及T像出現(xiàn)的信號(hào)較混雜,但邊界清晰,呈結(jié)t狀或分葉狀,良性腫瘤邊界無(wú)水腫,如發(fā)生水腫提示腫瘤為惡性成分或惡性畸胎瘤,腫瘤在注藥后瘤壁和實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化。如腦室內(nèi)見油脂流動(dòng)。(二)腦脊液脫落細(xì)胞學(xué)檢查腦脊液檢查可有蛋白質(zhì)含量及細(xì)胞數(shù)的少量增加。約60%的病例腦脊液內(nèi)細(xì)胞學(xué)檢查可獲得陽(yáng)性結(jié)果。為早期可疑病例提供了一簡(jiǎn)便的論斷方法。采用免疫組化方法測(cè)定血清及腦脊液中的腫瘤標(biāo)志物是近年來(lái)診斷的一種新動(dòng)向,頗內(nèi)原發(fā)的GCT中只有成熟的TE目前沒有可以作鑒定的標(biāo)志物,其他亞型都有各自的標(biāo)志物,當(dāng)測(cè)得的血清內(nèi)標(biāo)志物高于腦脊液時(shí),說(shuō)明患者顱內(nèi)GCT很可能是繼發(fā)于身體其他部位的;如測(cè)得的結(jié)果腦脊液內(nèi)含量高于血清,則說(shuō)明顱內(nèi)腫瘤是原發(fā)的。(三)腫瘤標(biāo)志物Shinoda等(1985年)發(fā)現(xiàn)在松果體區(qū)及鞍上區(qū)的GE中有胎盤堿性騰酸酶(PDAP)存在,用過(guò)氧化酶抗過(guò)氧化酶(PAP)試劑作間接免疫染色可顯示此酶,在17例GE中發(fā)現(xiàn)13例呈陽(yáng)性。酶的分布主要于細(xì)胞膜上。6例NGGCT中只有少數(shù)呈弱陽(yáng)性,其染色主要在細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi),因此認(rèn)為PLAP可作為GE的組化標(biāo)志物而應(yīng)用于臨床,至于NG-GCT中主要的組化標(biāo)志物有甲胎蛋白(AFP)及人類絨毛膜促性腺素的B亞單位。ALlcn等(1979)通過(guò)對(duì)6原發(fā)顱內(nèi)GCT患者的血清及腦液中AFP及HCG的測(cè)定發(fā)現(xiàn)EsT主要產(chǎn)生AFP,C主要產(chǎn)生HCG,而EC則兩者都有產(chǎn)生,因而這兩種物質(zhì)可作為各該腫瘤的組化標(biāo)志物。采用免疫組化方法作患者血清及腦脊液中AFP及HCG測(cè)定不僅有助于識(shí)別各類腫瘤并有利于指導(dǎo)及判斷治療的效果。正常人的血清AFP低于40ng/ml,BHCG低于2ng/ml。腦脊液中這類標(biāo)志物一般不到血清中的10%,當(dāng)患者有生殖器官的絨癌時(shí)，血清中HCG的濃度可比腦脊液高出286倍.如中樞神經(jīng)系統(tǒng)有轉(zhuǎn)移灶時(shí),則腦脊液中的HCG增加，故血清/腦脊液的HCG比值可降至60以下。顱內(nèi)有原發(fā)的HCG時(shí)血清的標(biāo)志物可低于腦脊液中的,AFP的變動(dòng)也是一樣。腫瘤經(jīng)手術(shù)切除,放射治療或化學(xué)治療后,標(biāo)志物測(cè)定有明顯降低甚至消失,表示治療已取得效果。反之,則表示無(wú)效。標(biāo)志物在降低后又再度增高,表示腫瘤復(fù)發(fā)。往往標(biāo)志物所提示的信息早于患者的主覺癥狀與客現(xiàn)體征之前,甚至CT也未能檢出之前。另外,腫瘤的組化標(biāo)志物還有助于臨床確定患者所患腫瘤的組織學(xué)性質(zhì),從而可以免去做腫瘤活檢的冒險(xiǎn)。(四)鑒別診斷松果體區(qū)GCT應(yīng)與該區(qū)的松果體細(xì)胞瘤、上皮樣及皮樣囊腫、血管畸形、膠質(zhì)瘤等做鑒別。鞍上區(qū)應(yīng)與第皿腦室內(nèi)腫瘤、黏液囊腫、顱咽管瘤、巨大的垂體腺瘤、鞍區(qū)腦膜瘤、脊索瘤及骨軟骨瘤等鑒別。對(duì)于鑒別困難的病例,有時(shí)可借助腦血管造影、腦池CT造影來(lái)鑒別。腦血管造影還能顯示瘤的供血來(lái)源及形態(tài)。有人主張?jiān)贑T的導(dǎo)向下作腫瘤的活檢,這一步驟可引起瘤內(nèi)的出血及擴(kuò)散等危險(xiǎn),在非迫不得已時(shí)應(yīng)特別慎重,現(xiàn)將鑒別診斷簡(jiǎn)要介紹如下。1.松果體區(qū)的腫瘤(1)松果體區(qū)囊腫;體積小,MRI強(qiáng)化呈環(huán)形,CT示內(nèi)液體與腦脊液比較呈等至高密度,多無(wú)臨床表現(xiàn),一般不需手術(shù)治療。2)松果體區(qū)細(xì)胞瘤:來(lái)源于松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞,包括松果體細(xì)胞瘤和松果體區(qū)母細(xì)胞瘤,前者為邊界消楚的圓形病變,很少通過(guò)腦脊波據(jù)散:;后者為惡性,局部沒潤(rùn),體積較大,質(zhì)地不均勻。醉瘤周邊可有鈣化注藥后有均勻或不均勻強(qiáng)化。無(wú)性別差異.發(fā)病年齡較生殖細(xì)胞腫瘤患者大。(3)神經(jīng)膠質(zhì)瘤:多為星形細(xì)胞瘤,腫瘤小,早期可引起梗阻性腦積水,MRI見物及四疊體融為一體,壓迫導(dǎo)水管,注藥后不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化,T:像見高信號(hào)。(4)腦膜瘤:松果體區(qū)腦膜瘤少見,多為成人,起源于小腦募游離緣,腫瘤為圓形或精圓形,CT均勻密度,MRIT;像為均勻信號(hào),拄藥后明顯均與強(qiáng)化,腦膜尾征，(5)脂肪瘤:先天性病變,實(shí)際上是胎兒在生長(zhǎng)過(guò)程中脂防異位造成，多數(shù)體積小,無(wú)癥狀,不需手術(shù)治療。(6)上皮祥囊腫或皮祥囊腫:可發(fā)生于松果體區(qū)較大,CT低密度,MRI在T像上為低信號(hào)T像變化較大,從低信號(hào)到不均勻信號(hào)皆可，上皮祥賽聊邊緣不規(guī)則,都分邊界呈血蝕狀7)蛛網(wǎng)膜囊腫:密度相似于腦者減套壁藏,注藥后經(jīng)度強(qiáng)化.2.鞍區(qū)或鞍上的病變(1)顱咽部管瘤:多發(fā)生于兒童,可位于鞍內(nèi)、鞍上及鞍務(wù),多數(shù)突入第山腦室而梗阻室間孔,CT呈囊性實(shí)性或二者兼有,鈣化為其特點(diǎn),周邊蛋亮祥,也可為班塊狀斷在鈣化，MRI在T像星不同信號(hào),囊性和實(shí)性部分呈高信號(hào),但囊性變的膽固醇成分比實(shí)性成分信號(hào)還高。為先天性疾病,其首發(fā)癥狀為視力視野改變和顱內(nèi)壓增高，尿崩癥發(fā)生率較低,警在腫瘤晚期發(fā)生。(2)下丘腦和視交叉膠質(zhì)瘤:鞍區(qū)第二常見腫瘤,多為毛細(xì)跑型是形細(xì)跑瘤,CT為等或稍低密度MRI在T像為等或稍低信號(hào),T2像為高信號(hào)質(zhì)地均勻或不均勻,注藥輕度強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化,很少有尿扇表現(xiàn)(3)垂體腺瘤:兒童少見,冠位掃播星葫蘆,蝶整擴(kuò)大明顯,在CT和MRI上顯示密度和信號(hào)不句,內(nèi)分秘功能低下,可見向心性肥胖。(4)皮樣套腫和上皮樣囊腫:CT星低密度,T高信號(hào)1為低信號(hào)到不均勻高信號(hào),腦室內(nèi)可見漂游油脂物。(5)朗罕組織細(xì)胞增多癥:朗罕組織細(xì)胞增多癥累及垂體柄和下丘腦有尿崩癥,本病有骨游解病灶或肺部病變，確診需活治。(6)淋巴性漏斗神經(jīng)垂體灸:自限性疾病,多發(fā)生于成人，MRI可見垂體粗大及垂體后葉增大(7)下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤:多發(fā)生于嬰幼兒,麥現(xiàn)癡笑樣病瘋和性早熟,注藥后不強(qiáng)化,腫物動(dòng)態(tài)觀察不生長(zhǎng)3.基底核和丘腦多為星形細(xì)胞，底節(jié)丘腦的生殖細(xì)胞瘤早期鈣化,數(shù)年后可有腫物體積大及同側(cè)皮層裝縮為特點(diǎn)，占位效應(yīng)不明顯。六,生殖細(xì)胞腫瘤的治療(一)一般原則1.顱內(nèi)原發(fā)GCT中除成熟的TE外均屬惡性腫，具有不同程度的局部浸潤(rùn)及種植性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì),手術(shù)切陳不能根治,雷輔以放射治療與化學(xué)治療。2.單純的GE對(duì)放射極為敏感,只雷較小劑量就可以使的體積明顯縮小或消失。因此對(duì)GE瘤應(yīng)以放療為主3.因瘤引起的腦積水或領(lǐng)內(nèi)壓增高應(yīng)先做腦脊液分流術(shù)以緩解之。沒有顱內(nèi)壓增高的病例在放射以放射治療為主。治療前也應(yīng)做減壓術(shù)，以免放射過(guò)程中因腦水腫面導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,妨礙放射治療的順利進(jìn)行。4對(duì)于BCCC,EST等瘤放射雖亦有效,但不如GE。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)較多,應(yīng)于放射治療后加化學(xué)治療。5.由于各型腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)不相同,且混合性瘤的機(jī)會(huì)很多,在選擇治療前應(yīng)先明確瘤的組織類型。(二)幾種治療方案1.分流術(shù)或顱減壓術(shù)及放射治療無(wú)論是松果體區(qū)、鞍上區(qū),還是其他部位的GCT,由于它所處的位深在,手術(shù)切除的難度較大。除了成熟的TE外,能做到徹底切除的機(jī)會(huì)較少。在1970年以前,切除瘤的手術(shù)死亡率一般高達(dá)25%。另一方面GCT中的多數(shù)亞型對(duì)放射治療是敏感的，如采用腦脊液分治術(shù)后再進(jìn)行放射治療可獲得60%~98%的5年治愈率。因此較多神經(jīng)外科醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)以這種方案作為首選。2.手術(shù)切除,術(shù)后做放射治療上面一種方案沒有組織學(xué)的證實(shí),使治療后病例無(wú)法做最后的療效評(píng)定。另外經(jīng)放射治療的復(fù)發(fā)率又較高,復(fù)發(fā)后的處理將更難解決。遇到混合瘤時(shí)，對(duì)瘤內(nèi)放射敏感的部分可有顯效,對(duì)其中放射不敏感的部分則不能奏效。文獻(xiàn)中曾有報(bào)道放射治療后瘤的GE部分完全消除但混雜其中的CC部分或膠質(zhì)瘤部卻繼續(xù)發(fā)展,甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，說(shuō)明治療前對(duì)瘤的組織學(xué)特性的確定是計(jì)劃治療中的重要環(huán)節(jié),不可忽視。因此有的神經(jīng)外科醫(yī)師都堅(jiān)持主張必須先做腫瘤切除術(shù)，以后再考慮放射治療或化療。Sano等報(bào)道125例手術(shù)死亡率只1%，其5年及10年治愈率分別為83.8%及78.9%。3.給予20Gy的實(shí)驗(yàn)性放射治療作CT隨診觀察,如腫瘤縮小或消失則繼續(xù)放療,否則改做手術(shù)除。術(shù)后再用化療。此方案的缺點(diǎn)同第一方案,且治療過(guò)程中未做減壓,有可能因顱內(nèi)壓增高而被迫中止治療。4.做立體導(dǎo)向性活檢根據(jù)組織學(xué)檢查結(jié)果選擇治療。但由于多數(shù)GCT血供豐富，活檢有導(dǎo)致宿內(nèi)出血、腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔播散的可能,且活檢所取得的標(biāo)本過(guò)小,難以反映混合性瘤的全貌,因此多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師認(rèn)為不如做直視下的切除術(shù)為好。5.腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)腫瘤的標(biāo)志物來(lái)確定瘤的特性,這種方案較為先進(jìn)屬無(wú)損傷性技術(shù),如條件許可應(yīng)作為首選。(三)手術(shù)入路(1)在多種情況下需要做手術(shù)切除腫瘤,現(xiàn)將主要手術(shù)人路簡(jiǎn)述于下D經(jīng)頂部經(jīng)大腦縱裂,切開體壓部進(jìn)入四疊體池。此法為Dandy首創(chuàng)@經(jīng)枕葉下在直竇旁切開小腦幕到達(dá)四疊體區(qū),采用者較多。@經(jīng)幕下小腦上人路,與上述人路相仿,但暴露空間較狹,對(duì)較小腫瘤在顯微鏡下操作較好O經(jīng)側(cè)腦室三角區(qū),通過(guò)透明隔進(jìn)入第皿腦室的后部。對(duì)良性畸胎瘤用此人路較佳。G經(jīng)側(cè)腦室前角或經(jīng)脹體前部進(jìn)入第皿腦室。以上人路各有優(yōu)缺點(diǎn),可根據(jù)術(shù)者自己的經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣、腫瘤的大小與位置加以選擇。(2)對(duì)于鞍上區(qū)GCT的手術(shù)人路可有下列幾種選擇①經(jīng)額葉下視交叉上進(jìn)人瘤區(qū),此入路與經(jīng)額做垂體腺瘤切除時(shí)基本相同。②經(jīng)大腦縱裂前部切開耕眠體膝部進(jìn)入鞍上區(qū)。③經(jīng)聶葉切開腳間池到達(dá)瘤區(qū)。(四)放射治療可采用鉆-60機(jī)、直線加速機(jī)或高能量X線治療機(jī)進(jìn)行放療。局部腫瘤劑量為50~60Gy，照射野以8cmX8cm為好。對(duì)CC、EST、EC等高度惡性腫瘤應(yīng)加做輔助性全腦照射及輔助性脊椎照射，總劑量可至60~70Gy;對(duì)GE往往只需局部照射就可。(五)化療藥物選擇用于治療GCT的抗癌藥物頗多,對(duì)AFP陽(yáng)性的腫以順鉑單獨(dú)使用或與長(zhǎng)春花堿及博來(lái)霉素聯(lián)合應(yīng)用效果較佳。對(duì)其他GCT可供選用的藥物有VP。(etopside),VP.,阿霉素等。順鉑的主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、骨髓抑制、股動(dòng)脈及肺動(dòng)脈血檢形成及間質(zhì)性肺炎等。七、生殖細(xì)胞腫瘤的預(yù)后顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤大多數(shù)為惡性腫瘤,但除良性畸胎瘤全切除預(yù)后較好外,惡性生殖細(xì)胞腫瘤的預(yù)后＃異較大。其中組織學(xué)類型與治療方案的選擇是決定患者生存的最為重要的因素。生殖細(xì)胞瘤的生存期明顯長(zhǎng)于其他病理類型的腫瘤,而惡性畸胎瘤、內(nèi)皮竇及絨毛膜上皮癌之間則無(wú)明顯差異。約有半數(shù)以的患者于一年以內(nèi)死亡;生殖細(xì)胞腫瘤手術(shù)加放療或分流加放療的5年生存期可達(dá)50%~75%。