腎腫瘤摘除術(shù)

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很多患者做完腎腫瘤手術(shù)，對后續(xù)的生活有很多疑慮，這個科普文章，希望可以讓大家明白以下兩個問題?1.?????腎腫瘤術(shù)后的短期的注意事項？2.?????腎腫瘤術(shù)后的長期的注意事項？?1.?????短期注意事項，其實根據(jù)腎腫瘤的特點就是3個月內(nèi)的情況，為什么是三個月么？因為是腎臟修復(fù)的時間點。1.2個月內(nèi)腎部分切注意事項：第一，術(shù)后并發(fā)癥問題，腎部分切短期內(nèi)還是會有出血和漏尿的風險，因此還是要小心。出血，主要和縫合有關(guān)，但是一些誘因也會導(dǎo)致出血，比如劇烈活動，大便干結(jié)，腹脹，活動過多，因為，腎部分切創(chuàng)面是用線進行縫合的，因此太過劇烈的活動還是會有出血的風險，因此還是要注意。其實腎部分切是人工的腎損傷，以前腎損傷是需要臥床休息，等待他自己愈合，最少7-14天，因此現(xiàn)在快速康復(fù)，術(shù)后2-3天出院，但是也不可以大意，還是會有再出血的風險。包括外出血，以及血尿，因此需要密切觀察。對于漏尿其實也是術(shù)后的并發(fā)癥之一，但和活動關(guān)系不大，只是怎么早期發(fā)現(xiàn)，早期處理的問題，因此對于經(jīng)腰做腎部分切，引流管口或者切口流水，特別多，還腰痛，需要注意是淋巴液還是尿液的問題，因此對于漏尿，主要是需要注意是否發(fā)生，如果有，早期處理，早期效果好。但是對于經(jīng)腹腔的手術(shù)，尿液漏到腹腔很難發(fā)現(xiàn)，因此主要是腹脹不適，因此更需要比較敏感才能發(fā)現(xiàn)。1.3一般來說腎部分切術(shù)后出血1個月內(nèi)都會有，需要注意；漏尿一般是1周左右，過了這個危險期，特別是3個月的危險期，一般都問題不大，起碼不會有大問題。1.4對于腎全切的患者，3個月內(nèi)主要注意的問題是第一手術(shù)本身的相關(guān)并發(fā)癥，比如術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，出血等，因為腎全切一般很快出院，有些并發(fā)癥還沒有表現(xiàn)出來，因此如果反復(fù)發(fā)熱等不適，腹痛，需要注意有沒有問題，及時就診。此外對于腎根治很多時候會做淋巴結(jié)清掃，容易形成乳糜瘺，特別是左側(cè)，因此需要注意這個問題，應(yīng)該少吃油膩的，少吃多餐。此外很多時候腎全切是經(jīng)腹腔手術(shù)，術(shù)后會有出現(xiàn)腸梗阻，因此更要注意飲食問題。1.5無論是腎全切還是部分切，3個月內(nèi)都是屬于恢復(fù)期，外面的傷口需要時間愈合，疼痛的消失需要時間，因此3個月內(nèi)的時間是用來康復(fù)的，這段時間盡量還是以休息為主。1.6飲食方面：其實現(xiàn)在大家營養(yǎng)已經(jīng)不存在不足的情況，因此不需要特別的補，因此大魚大肉的補沒必要，特別是對于腎全切，由于只有一個腎，負擔重，更不要補太多。總體上是清單，適當為好。1.7工作：對于需要劇烈運動，或者勞累的，還是要注意，短期內(nèi)減少這種工作，而只是坐辦公室的，一般影響不大。1.8.夫妻生活，對于腎部分切，3個月內(nèi)還是要注意，起碼動作輕柔，而腎全切，對于這個內(nèi)在的傷口倒關(guān)系不大，主要是外在的傷口可能會有不適。1.9整體上，3個月內(nèi)無論是腎部分切還是全切，還是需要時間去適應(yīng)，減少不必要的危險和麻煩，才可以更快康復(fù)，不然欲速則不達。?2.?????腎腫瘤手術(shù)長期需要注意的地方？腎腫瘤首先要看是良性還是惡性，早期，中期，還是晚期，分級程度如何？因此話不能一概而論。2.1良性腎腫瘤術(shù)后，一般不會復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，因此可以相對放心，但也需要長期復(fù)查，定期復(fù)查，但主要關(guān)注的點是其他部位的問題，血液學(xué)的問題，以及康復(fù)問題，因此對于良性腎腫瘤，重點不是腫瘤的復(fù)查和關(guān)注，而是全身系統(tǒng)狀態(tài)的問題；2.2惡性腎腫瘤，對于早期，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移很少，但是由于是惡性，因此還是要小心注意，因為少數(shù)早期也會出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，需要密切隨訪，做腹部和胸部CT檢查；中期，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移概率增加，需要更密切觀察和隨訪，特別是如果有不舒服，可以盡早復(fù)查和相對應(yīng)的檢查，比如骨頭痛，胸痛，頭痛，需要專門進行?？茩z查。晚期腎癌，即使做了手術(shù)，全程的藥物治療是不可或缺的，因此需要藥物治療，并及時評估藥物反應(yīng)，如果有耐藥或者進展需要再評估方案；2.3如果屬于治愈性的腎腫瘤，只要腫瘤不復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，就可以正常生活，但同時需要注意其他方面的問題，因為腫瘤有可能是多發(fā)，或者多部位，因此遠期而言，首先關(guān)注腫瘤因素，如果沒有復(fù)發(fā)，可以正常的工作生活，只是需要長期，終生的隨訪和復(fù)查。?2.4對于導(dǎo)致腎腫瘤的一些因素，比如抽煙是需要截停的，不然會增加術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險。?2.5飲食，其實也是根據(jù)總體情況，比如肌酐正常，可以正常生活，但是肌酐高，那就要注意飲食問題，比如清淡點等。?2.6工作，其實只要身體康復(fù)，正常的工作也是可以的。但心理上總會有些顧忌，實際上應(yīng)該是影響不大，因此不用太過焦慮。?整體上而言，對于腎臟手術(shù)，需要注意短期，長期的問題進行管理，早期主要以手術(shù)并發(fā)癥為主，中后期主要是注意腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移問題，生活和工作，量力而行。?

術(shù)飲食上有什么注意？術(shù)后1月腸道功能還沒有完全恢復(fù)，進食后可能腹脹，建議清淡飲食，少食多餐，適當走動，促進腸道蠕動。①進食軟食有利于消化，均衡攝入米面（粗糧最好）、肉類（豬牛羊雞鴨魚均可）、綠色蔬菜，新鮮水果等；②低脂低油避免油膩食物，避免暴飲暴食等；③忌煙酒④術(shù)后1-3月逐步恢復(fù)到自己平常的飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣，

前言：腎部分切除術(shù)目前在早期腎癌的治療中起著非常重要的地位。對于術(shù)后可能出現(xiàn)的出血的情況，及時介入栓塞止血治療往往能夠起到微創(chuàng)止血的效果。我們在下文中將介紹腎癌術(shù)后出血栓塞的介入治療進展。一、腎臟的血供腎動脈主干到腎門附近分為前、后兩干，即腎動脈的第一級分支，然后再分為腎段動脈（第二級分支），前干分為4個腎段，上段，上前段，下前段，下段，后干的二級分支即是后段。二、腎癌腎腫瘤部分切除術(shù)以及出血腎腫瘤部分切除術(shù)指切除腫瘤及其周邊正常腎臟組織，旨在治療腫瘤的同時保留盡可能多的正常腎組織。2014年美國、歐洲和中國的泌尿外科指南中，均推薦對于小于7cm的腫瘤，可以行保留腎單位的腎部分切除術(shù)。相比根治性腎切除，難度更高，并發(fā)癥相對多。克利夫蘭的Clickman泌尿研究所的研究發(fā)現(xiàn)，200例腔鏡下來的部分腎切除患者中，共有12例（6%）出現(xiàn)術(shù)后或者遲發(fā)性的出血。同時開腹下腎部分切除術(shù)后出血的幾率在1.4%-3.7%。部分切除術(shù)后出血的高危因素有如下：1.腫瘤大于2cm；2.位于中級（對比上級及下極）；3.多發(fā)(＞1個)。出血時伴隨的臨床及實驗室表現(xiàn)包括有：1）側(cè)腹/腰部疼痛2）血尿3）嚴重者出現(xiàn)休克4）實驗室檢查提示失血5）無創(chuàng)影象學(xué)檢查提示腹膜后/腎周積液或血腫目前，針對術(shù)后出血的臨床處理包括內(nèi)科保守治療、介入治療、外科手術(shù)治療等。三、介入治療的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證1.部分切除術(shù)后，明確的泌尿系出血。2.內(nèi)科藥物止血治療失敗。禁忌證1.嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。2.嚴重的凝血功能障礙。3.碘造影劑過敏者。四、國外文獻報導(dǎo)以及提前預(yù)防出血表格總結(jié)了2005-2011共8項介入栓塞止血的研究。栓塞劑主要以鋼圈為主，其次為氰基丙烯酸膠水以及Onyx膠.總體栓塞的成功率為90%(47/52)。如何預(yù)防出血？2015年JVIR報道了利用術(shù)后3-5天利用增強CT檢測假性動脈瘤并行預(yù)防性栓塞的效果。312例行術(shù)后增強CT，其中26例（8%）行預(yù)防性栓塞；212例未行術(shù)后增強CT。兩組的術(shù)后遲發(fā)性出血分別為0.6%及4.6%,P=0.038。栓塞組沒有出現(xiàn)顯著的并發(fā)癥。研究認為，預(yù)防性CT及栓塞止血能夠減少遲發(fā)性出血的發(fā)生。參考文獻：1.Weight,ChristopherJet,al.(2013).“Practice-settingandsurgeoncharacteristicsheavilyinfluencethedecisiontoperformpartialnephrectomyamongAmericanUrologicAssociationsurgeons“.BJUInternational.111(5):731–8.2.張建平等，腎部分切除術(shù)后遲發(fā)性出血的治療及其高危因素.泌尿外科雜志，2015.3.H.R.Tinto,2014.DiagnosticandInterventionalImaging.

最近碰到一個腎部分切除術(shù)后1個多月的患者因扛飲用水后出現(xiàn)劇烈腰痛，復(fù)查CT證實出血。這樣的例子在臨床中并不少見，但卻是完全可以避免的?，F(xiàn)就腎部分切除術(shù)后注意事項予以分享，希望能幫到部分患者，避免類似情況的發(fā)生。 大家都能感覺的到，隨著醫(yī)療條件的改善，小腎癌以及腎臟良性腫瘤的手術(shù)患者越來越多。而對于這部分患者我們手術(shù)方案是盡可能保留腎單位，也就是前面所說的腎部分切除術(shù)。對于腎癌患者可能有疑惑，腎部分切除術(shù)與腎根治性切除對比是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風險更高？其實已經(jīng)有大量研究已經(jīng)證實，對于1-2期腫瘤，尤其是小于7cm的腫瘤，只要技術(shù)上可完整切除腫瘤，腎部分切除術(shù)與腎根治性切除對比腫瘤控制療效是一樣的，而且遠期腎功能不全風險更低。因此腎部分切除術(shù)已經(jīng)成為1期腫瘤患者的標準治療。但是腎部分切除術(shù)后出血風險較腎癌根治術(shù)明顯增加?？赡芎芏嗖∪艘詾榍谐麄€腎臟比切除一部分腎臟難度更大，風險更高，實際卻剛好相反。如下圖所示，腎部分切除術(shù)中主刀醫(yī)生需分離腎臟血管后保護好，然后術(shù)中阻斷腎臟血流，完整切除腫瘤后通過縫合止血對合腎臟切面后松開腎臟血流，而根治性切除則完全結(jié)扎離斷腎門血管，完整切除腎臟。因此腎部分切除手術(shù)術(shù)后出血風險更高?；颊咝枳⒁庖韵率马?。腎部分切除注意事項：術(shù)后引流管觀察：腎部分切除術(shù)患者常規(guī)都會留置術(shù)區(qū)引流管，術(shù)后需密切觀察引流液量，引流顏色及引流速度，如出現(xiàn)快速大量的鮮紅色引流液應(yīng)及時告知醫(yī)生，及時處理，避免耽誤病情。正常情況下，引流管引流少許淡紅色引流液，當引流液少于30ml時可拔除引流管，一般于術(shù)后3-5天拔除引流，部分淋巴漏患者需要長期留置，視引流液量適時拔除。術(shù)后飲食：目前腎部分切除術(shù)多采取經(jīng)后腹腔入路手術(shù)，對腸道干擾小，患者術(shù)后第一天可進食少許白開水，腸道排氣后可進食流質(zhì)（牛奶、湯、果汁等），后慢慢過渡至半流質(zhì)（稀飯、米糊等），一般1周后可正常進食米飯，1月后基本可恢復(fù)正常飲食。在進食過程中一定要遵循少食多餐的原則，如感腹脹、嘔吐不適，應(yīng)停止進食，遵醫(yī)生醫(yī)囑進食。術(shù)后傷口：術(shù)后傷口一般7-10天可拆線，具體視傷口愈合情況而定。引流管口位置愈合稍慢，待閉合后可行簡單沖洗淋浴。術(shù)后復(fù)查：患者首次復(fù)查一般為術(shù)后3月，項目包括胸腹部CT、血常規(guī)、腎功能等，此后依據(jù)術(shù)后病理及分期而定；術(shù)后活動：一般情況下患者術(shù)后第一天即可輕微活動，但臨近腎門位置腫瘤術(shù)后建議臥床休息3天，降低出血風險，具體遵醫(yī)生遺囑?；颊咝g(shù)后1月后可行簡單活動（如散步），切記3月內(nèi)不可行劇烈運動及重體力活動，包括提重物，抱小孩，性生活，跑步，以及快速起身，彎腰等等。 如果術(shù)后出現(xiàn)劇烈腰痛，嚴重肉眼血尿，或者心慌、乏力等不適時，請絕對臥床休息，立即通知家人并即刻附近就診排除出血可能，避免耽誤治療，危及生命。

腎細胞癌發(fā)行率占承認惡性腫瘤的2%-3%，在泌尿系腫瘤的發(fā)病率僅次于前列腺癌和膀胱癌，但是致死性卻是最高的。許多人會有疑問，難道做手術(shù)完整切除了，還會復(fù)發(fā)嗎？答案是肯定的，也就是說腎癌即使是做了手術(shù)，也不能完全達到治愈的效果，其中的一部分會出現(xiàn)復(fù)發(fā)。那什么樣的患者會復(fù)發(fā)呢？首先可以看看什么樣的人更容易患腎癌。其實腎癌的病因并未完全明確，但是目前已知的原因包括遺傳（也就是說有些人比其他人更容易患病，但是這個比例很?。?，吸煙，高血壓，肥胖等。有些因素是沒辦法改變的，但是吸煙和肥胖是可以自身努力可以克服的。許多患者及家屬在做完手術(shù)后都想問醫(yī)生：出院后要注意什么呀？答案其實很簡單：改變不良生活習(xí)慣就可以了。如果減肥不容易，最起碼要戒煙呀！另一個問題是手術(shù)后那些東西不能吃？其實腎癌術(shù)后并沒有特別的飲食禁忌。很多人擔心吃的太好會不會促進腫瘤生長呀？這個擔心是沒有依據(jù)的?；颊叩纳眢w素質(zhì)直接決定了疾病的預(yù)后。如果不吃不喝，試想一下是會先餓死呢還是腫瘤先轉(zhuǎn)移呢？答案是前者。當然不是提倡吃成胖子。正常生活飲食就可以了，沒必要刻意注意或過分挑剔食物。許多患者了解自己的病情，過分的關(guān)注身體，整天提心吊膽，甚至寢食不安。其實這是沒有必要，甚至是有害的。過度的焦慮會使免疫力下降，損害健康，反而影響壽命。正確的心態(tài)應(yīng)該是忘記自己是個病人，融入到正常的社會生活中，不要搞特殊化。除了日常生活，術(shù)后的定期隨訪也必不可少。隨訪的目的主要是及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的跡象，及時處理。有研究指出，那些按時隨訪的患者比沒有按時隨訪的患者的生存期更長。所以按時隨訪是腎癌治療的重要組成部分，并不是可有可無。隨訪的內(nèi)容有哪些？常規(guī)的身體檢查，化驗檢查和影像學(xué)檢查。常規(guī)身體檢查就是讓醫(yī)生看看身體恢復(fù)的如何，有沒有并發(fā)癥或身體不適等情況?；灆z查包括血、尿常規(guī)，肝功能，腎功能，堿性磷酸酶，乳酸脫氫酶等。影像學(xué)檢查包括胸腹部CT等。如果伴有骨痛還要進行全身骨的核素掃描，頭痛時可以加做頭部CT或核磁共振等。隨訪的時間是病情而定，通常術(shù)后4-6周第一次隨訪，此后間隔3-6個月隨訪，3年后每年隨訪一次，5年后每2年隨訪一次。如果腎癌的分期較晚，要隨訪的更頻繁些，間隔更短些。為了達到更好的治療效果，許多家屬愿意讓患者出院后繼續(xù)口服各種藥物。比如抗生素，各種抗癌中藥，保健藥物，增強免疫力的藥物甚至是昂貴的靶向藥物等等。很遺憾，這些藥物中的大部分甚至是絕大部分是沒有直接益處的。充其量只能是提高了免疫力，或者是在心理上起了安慰作用。所以如果經(jīng)濟條件較好，用一些改善免疫力的藥物未嘗不可。但是如果盲目的花大把的錢去買所謂的能治療癌癥的藥物實在是沒有必要。

1.術(shù)后常規(guī)需要保留一根導(dǎo)尿管和一根切口引流管，尿管一般術(shù)后第一天可以拔除，引流管根據(jù)切口引流液的多少決定留置時間，一般留置2-3天，因為長時間留置引流管增加感染的風險； 2.術(shù)后活動和飲食：如患者身體條件許可，一般術(shù)后第一天就可以下床活動，并少量喝水；肛門排氣后可以開始流質(zhì)飲食并逐漸過渡到半流飲食，術(shù)后一周左右可以正常吃飯。 3.拆線時間：一般是在術(shù)后7-10天拆線（合并糖尿病的患者需要延長拆線的時間）,拆線后1-2天就可以進行淋浴洗澡。 4.避免劇烈運動，包括：提重物、性生活、抱小孩、突然從床上坐起、跑步、打球等，可以進行短距離的散步。需要特別注意的就是：腎部分切除術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥為大出血，在手術(shù)后的3個月內(nèi)都可能出現(xiàn)大出血，需要特別注意。術(shù)后出血的主要表現(xiàn)是血尿，少量出血僅表現(xiàn)為尿液顏色變紅，嚴重出血者可排出大量鮮紅色血塊，出血量大時血塊填塞于膀胱無法排出，表現(xiàn)為急尿卻無法排出的現(xiàn)象。還有部分患者出血時表現(xiàn)為腰腹脹痛，出血量大時會出現(xiàn)頭暈眼花等癥狀。需要告知患者如出院后出現(xiàn)上訴的癥狀時，需要立即就醫(yī)。 腎癌腫瘤切除后，有一部分病人會出現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)現(xiàn)象，幾率大概在0-10%之間，一般腫瘤越小，出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的幾率越小；當然復(fù)發(fā)還與腫瘤的類型、腫瘤的位置以及手術(shù)醫(yī)生的操作水平有關(guān)。為了盡可能降低腎癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能性，術(shù)后可以給予白介素和（或）干擾素治療。