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張寧主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 泌尿外科 近期，連續(xù)有兩位患者到我門診就診,其就診原因均是：腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后,出現(xiàn)頭痛、心悸、陣發(fā)性血壓升高等癥狀，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)了局部腫瘤的復(fù)發(fā)和骨轉(zhuǎn)移！患者給我提出兩個(gè)問題：1.術(shù)前，為什么醫(yī)生僅僅告訴他是嗜鉻細(xì)胞瘤，而沒有說是惡性嗜鉻細(xì)胞瘤？2.目前如何治療？以下簡要回答一下這兩個(gè)問題：一、術(shù)前醫(yī)生為什么沒有說是惡性嗜鉻細(xì)胞瘤？嗜鉻細(xì)胞瘤／副神經(jīng)節(jié)瘤是一種罕見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。包括來自腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞瘤和來自腎上腺外的副神經(jīng)節(jié)瘤。該腫瘤可產(chǎn)生兒茶酚胺類激素如腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺等，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。約10%的嗜鉻細(xì)胞瘤／副神經(jīng)節(jié)瘤可以惡變。但是，與大多數(shù)腫瘤不同的是，到目前為止尚無組織學(xué)、分子標(biāo)志物或遺傳標(biāo)志物可以明確地區(qū)分嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤為良性或是惡性。目前診斷惡性嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的唯一公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)就是發(fā)現(xiàn)存在非內(nèi)分泌組織中的腫瘤轉(zhuǎn)移。所以，如果術(shù)前沒有檢查或者早期檢查還未發(fā)現(xiàn)其他部位（如骨骼、內(nèi)臟）有轉(zhuǎn)移征象，醫(yī)生是無法在術(shù)前判斷良惡性的。通俗地理解，可以把嗜鉻細(xì)胞瘤／副神經(jīng)節(jié)瘤良惡性的診斷，說成“事后諸葛亮”。所以，目前將嗜鉻細(xì)胞瘤稱作“惡性潛能未定的嗜鉻細(xì)胞瘤”更為合理。二、目前如何治療？“事后諸葛亮”之后，是否有“亡羊補(bǔ)牢”之法？非常遺憾的是，對于轉(zhuǎn)移性的嗜鉻細(xì)胞瘤目前尚無太有效的治療措施。所以目前在在控制降壓等臨床癥狀的同時(shí)，如果患者可行減瘤性手術(shù)、消融治療，可以讓患者的無癥狀進(jìn)展的緩解時(shí)間延長；對于手術(shù)減瘤比較困難的部位，進(jìn)行放療也可以取得一定療效；尚有研究報(bào)道131I-MIBG治療惡性和手術(shù)無法切除的嗜鉻細(xì)胞瘤取得一定的臨床療效；此外對于出現(xiàn)FH基因突變的患者可以進(jìn)行靶向治療，例如，目前有應(yīng)用舒尼替尼治療惡性嗜鉻細(xì)胞瘤肝轉(zhuǎn)移病灶的個(gè)案報(bào)道；或者對于SDHB基因突變的患者應(yīng)用CVD化療，可以使患者取得一定緩解時(shí)間。目前最新的治療方法是，通過個(gè)體化的腫瘤細(xì)胞培養(yǎng)和基因檢測，發(fā)現(xiàn)個(gè)體化的靶向治療方向，這有可能成為治療該病的突破口。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院泌尿外科張寧2019年11月18日
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潘東亮主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 泌尿外科 應(yīng)用酚芐明擴(kuò)容是嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前準(zhǔn)備的金標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，能顯著降低嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期死亡率〔2,3〕。但是酚芐明具有導(dǎo)致心動(dòng)過速和體位性低血壓等比較嚴(yán)重的副作用〔4〕，因此我院嘗試應(yīng)用甲磺酸多沙唑嗪對2003年10月至2004年11月嗜鉻細(xì)胞瘤38例行擴(kuò)容準(zhǔn)備，并與酚芐明比較，報(bào)告如下。對象與方法1、對象：納入標(biāo)準(zhǔn)：具有兒茶酚胺增多癥表現(xiàn)的功能性嗜鉻細(xì)胞瘤病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：功能靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤；伴發(fā)高血壓腦病及心、腎、肺等器官嚴(yán)重疾病的病例；可疑并發(fā)原發(fā)性高血壓病者；無法排除的其他繼發(fā)性高血壓病例。2、臨床資料：嗜鉻細(xì)胞瘤38例，男23例，女15例。年齡22～67歲，平均39.5±13.2歲。均具有發(fā)作性或持續(xù)性高血壓病史1～20年。15例血壓為185～280/140～180mmHg；23例血壓為140～180/120～140mmHg。均具有面色蒼白、手足濕冷等體征。均查24小時(shí)尿兒茶酚胺，其中25例以去甲腎上腺素（NE）升高為主，NE：62.29～1147.34μg（正常值28.67±11.98μg）,平均225.78±135.43μg。 13例以去甲腎上腺素和腎上腺素（E）升高為主，NE：46.29～826.27μg,平均127.68±48.52μg；E：6.89～86.27μg（正常值4.08±2.34μg），平均22.52±10.67μg。指端微循環(huán)圖像均顯示異常（總積分>1.0），表現(xiàn)為微動(dòng)脈管袢數(shù)減少（正常值≥7條/mm）、輸入枝管徑（正常值9-13um）和輸出枝（正常值11-17um）管徑變窄、管袢長度減少（正常值150-250um）。3、藥物：甲磺酸多沙唑嗪（生產(chǎn)批號：200308）由輝瑞制藥有限公司提供，每片4mg。酚芐明（生產(chǎn)批號：030301）由河南竹林眾生制藥有限公司生產(chǎn)，每片10mg。4、治療方法：38例病人均口服酚芐明（10mg/次，每日3次）開始擴(kuò)容治療，根據(jù)血壓和指端微循環(huán)圖像的改善狀況增加酚芐明劑量，個(gè)別病例劑量達(dá)到80mg，每日3次，均用藥3周，為第一階段。停用酚芐明至血壓恢復(fù)到應(yīng)用酚芐明前水平時(shí)開始口服甲磺酸多沙唑嗪，以2mg/12h為最低劑量，根據(jù)相同的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善狀況調(diào)整劑量，至最大用量8mg/12h，均用藥3周，為第二階段。極量甲磺酸多沙唑嗪（16mg/d）不能完全有效的病例，聯(lián)用酚芐明，直至充分?jǐn)U容，為第三階段。5、研究方法：應(yīng)用前后對照試驗(yàn)的臨床設(shè)計(jì)方法。設(shè)血壓和指端微循環(huán)圖像作為比較兩藥效果的標(biāo)準(zhǔn)。心動(dòng)過速和體位性低血壓作為副作用的觀察指標(biāo)。每人每日測血壓兩次，每次重復(fù)三遍，取平均值。每人每周應(yīng)用SANHAO微循環(huán)圖像分析儀（編號926098，中國蘇州醫(yī)療光學(xué)儀器廠生產(chǎn)）檢測左手無名指指端微循環(huán)一次。比較每例病人先后應(yīng)用酚芐明和甲磺酸多沙唑嗪的效果和副作用。6、比較標(biāo)準(zhǔn)：血壓控制在120/80mmHg以下和指端微循環(huán)圖像總積分低于1.0者為完全有效。血壓降低和指端微循環(huán)圖像較用藥前改善但達(dá)不到正常者為部分有效?？傆行蕿橥耆行Ш筒糠钟行е?。出現(xiàn)心動(dòng)過速或體位性低血壓均視為副作用7、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：一般四格表卡方檢驗(yàn)比較兩藥的完全有效率和副作用發(fā)生率。結(jié) 果38例應(yīng)用酚芐明擴(kuò)容完全有效?？傆行屎屯耆行示鶠?00％。23例出現(xiàn)不同程度的心動(dòng)過速，加用β－腎上腺素能受體阻斷劑后緩解。13例發(fā)生體位性低血壓，其中2例嚴(yán)重，影響行走。副作用發(fā)生率為94.7％（36/38）。甲磺酸多沙唑嗪完全有效率為47.4％（18/38），部分有效率為52.6％（20/38），總有效率為100％（38/38）。25例以去甲腎上腺素升高為主的病人中完全有效18例，用藥前其血壓為140～180/120～140mmHg；其余7例部分有效，用藥前血壓均>180/140mmHg，其中2例出現(xiàn)體位性低血壓。13例以去甲腎上腺素和腎上腺素升高為主者均部分有效。副作用發(fā)生率是5.3％（2/38）。比較口服酚芐明和甲磺酸多沙唑嗪后效果及副作用差異：總有效率χ2＝18.05，P>0.05；完全有效率，P<0.001；副作用χ2＝324，P<0.001。對單用甲磺酸多沙唑嗪部分有效的病例，在應(yīng)用極量甲磺酸多沙唑嗪（16mg/d）的基礎(chǔ)上加用小劑量酚芐明（5～20mg/d）后均能充分?jǐn)U容，未出現(xiàn)心動(dòng)過速、體位性低血壓等副作用。38例均在全麻下行嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，術(shù)中術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)僅3例應(yīng)用血管活性藥物。討 論嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前擴(kuò)容充分與否是決定圍手術(shù)期安全的重要因素之一。臨床工作中，一般根據(jù)升高的兒茶酚胺成分選用受體阻斷劑；根據(jù)靶器官功能的變化判斷受體阻斷劑的效果。由于大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤以分泌去甲腎上腺素為主，因此α-腎上腺素能受體阻斷劑成為首選的擴(kuò)容降壓藥物。甲磺酸多沙唑嗪，是一種長效的選擇性α1－腎上腺素能受體阻斷劑。作用強(qiáng)度是哌唑嗪的1/2，半衰期為16～22h。最大劑量是16mg/d。在比較多沙唑嗪和酚芐明的術(shù)前擴(kuò)容準(zhǔn)備效果時(shí)，Prys-Roberts認(rèn)為多沙唑嗪(2-16mg/day)最適于以去甲腎上腺素為主的嗜鉻細(xì)胞瘤〔5〕。本組病例結(jié)果顯示，雖然甲磺酸多沙唑嗪總有效率為100％，但是僅能使高血壓<180/140mmHg的病例恢復(fù)正常，完全有效率是47.4％（18/38），顯著低于酚芐明，說明單用此藥擴(kuò)容降壓的效果較差，可能與不能阻斷突觸前膜的α2受體，進(jìn)而不能抑制兒茶酚胺的釋放有關(guān)。因此，血壓<180/140mmHg而且以分泌去甲腎上腺素為主的嗜鉻細(xì)胞瘤病例可能是單用甲磺酸多沙唑嗪術(shù)前擴(kuò)容的最佳指征，這與Frishman總結(jié)的結(jié)果相符〔6〕。本組資料顯示酚芐明擴(kuò)容的完全有效率是100％，說明酚芐明仍然是嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前擴(kuò)容能力最強(qiáng)的藥物。但是副作用發(fā)生率為94.7％，明顯高于甲磺酸多沙唑嗪（5.3％）。這可能由于甲磺酸多沙唑嗪能夠緩慢而持久的選擇性阻斷α1受體，不影響心率和心搏出量，擴(kuò)血管時(shí)不易引起反應(yīng)性心動(dòng)過速。 本組中對甲磺酸多沙唑嗪部分有效的病例在加用小劑量酚芐明后達(dá)到了完全擴(kuò)容的效果，而且未出現(xiàn)任何血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥。進(jìn)一步說明了在控制重度高血壓方面，酚芐明具有明顯優(yōu)于甲磺酸多沙唑嗪的特點(diǎn)。另外，兩藥聯(lián)用既能同時(shí)阻斷α1、α2受體，加強(qiáng)抑制兒茶酚胺與突觸后膜結(jié)合的作用，又能降低酚芐明用量，減少副作用的發(fā)生。由于本組病例較少，現(xiàn)在總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)尚需在進(jìn)一步研究中檢驗(yàn)和充實(shí)。參考文獻(xiàn)1.Bogdonoff DL. Pheochromocytoma: specialist cases that all must be prepared to treat? J Cardiothorac Vasc Anesth,2002,16:267-269.2.Guo XY, Luo AL, Huang YG, et al. Clinical features of pheochromocytoma and anesthetic management during perioperative period. Natl Med J China, 2002,82:526.郭向陽,羅愛倫,黃宇光,等.嗜鉻細(xì)胞瘤病人的臨床特點(diǎn)及圍手術(shù)期麻醉管理.中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82:526.3.Guo XY, Luo AL, Gong ZY, et al. Salvage and anesthetic summary of a case with pheochromocytoma crisis and bleeding shock for tumor rupture. Natl Med J China, 2002,82:429.郭向陽,羅愛倫,龔志毅,等. 嗜鉻細(xì)胞瘤危象合并腫瘤破裂致失血性休克一例的搶救及麻醉體會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82:429.4. Pan DL, Li HZ, Zeng ZP. The discussion of standards for clinical functional gradation and preoperative preparation of pheochromocytoma. Chin J Surg, 2004, 42:1089-1092.潘東亮,李漢忠,曾正陪. 嗜鉻細(xì)胞瘤臨床功能分級與術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)的探討.中華外科雜志,2004,42:1089-1092.5. Prys-Roberts C, Farndon JR. Efficacy and safety of doxazosin for perioperative management of patients with pheochromocytoma. World J Surg, 2002,26:1037-1042.6. Frishman WH, Kotob F. Alpha-adrenergic blocking drugs in clinical medicine. J Clin Pharmacology,1999,39:7-16.2019年10月19日2175
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周亮主治醫(yī)師 華西醫(yī)院 泌尿外科 今天向各位患者及醫(yī)生通道分享我們?nèi)A西醫(yī)院泌尿外科腎上腺及高血壓團(tuán)隊(duì)的最新研究成果，而這一研究結(jié)果對于絕大多數(shù)患者甚至大部分泌尿外科醫(yī)生來說，都可能是頭一回聽說的。嗜鉻細(xì)胞瘤是原發(fā)于腎上腺髓質(zhì)或腎上腺外嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，可分泌腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺等多種激素。典型臨床癥狀為高血壓、體重降低、頭痛、心悸和流汗。部分患者可因長期高血壓致嚴(yán)重的心、腦、腎損害或因突發(fā)嚴(yán)重高血壓而導(dǎo)致危象，危及生命。嗜鉻細(xì)胞瘤的主要治療方式是手術(shù)切除，減少兒茶酚胺激素的釋放，方可控制血壓。而今天，我們要講的是嗜鉻細(xì)胞瘤與糖尿病的關(guān)系。近年來，不少個(gè)案報(bào)告報(bào)道糖尿病和嗜鉻細(xì)胞瘤之間的關(guān)聯(lián)性。我們分析了華西醫(yī)院泌尿外科近6年患者數(shù)據(jù)，187例患者嗜鉻細(xì)胞瘤患者有67 位出現(xiàn)糖尿病，比例達(dá)到了36.2%！換言之，嗜鉻細(xì)胞瘤若不及早治療，有將近40%的患者會(huì)出現(xiàn)糖尿?。⊙芯繑?shù)據(jù)還表明，年齡越大嗜鉻細(xì)胞瘤的患者越容易出現(xiàn)糖尿??；在有癥狀的患者中，嗜鉻細(xì)胞瘤患病時(shí)間越長，越容易得糖尿病。究其原因，嗜鉻細(xì)胞瘤患者的胰島素分泌受損，而兒茶酚胺激素能夠?qū)е乱葝u素分泌減少，增加胰島素抵抗。更有趣的是，我們對手術(shù)切除的嗜鉻細(xì)胞瘤合并糖尿病的患者進(jìn)行電話或門診隨訪，發(fā)現(xiàn)62%患者糖尿病完全治愈，不需要吃降糖藥或胰島素，另外近20%患者糖尿病病情明顯好轉(zhuǎn)，藥物可減量。 那么，哪些病人的糖尿病在嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后有改善呢？數(shù)據(jù)表明，越瘦的患者血糖越容易改善！本文系周亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年08月19日5440
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李文智副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 泌尿外科 家族性嗜鉻細(xì)胞瘤(Familial pheochromocytoma)是嗜鉻細(xì)胞瘤的一種特殊類型。早在1947年Calkins和Howard首先提出有家族傾向的嗜鉻細(xì)胞瘤，Williams于1965年報(bào)告17例嗜鉻細(xì)胞瘤中，6例有家族史，證實(shí)了有家族性嗜鉻細(xì)胞瘤的存在。家族性嗜鉻細(xì)胞瘤多為雙側(cè)多發(fā)或兩個(gè)以上的內(nèi)分泌腺受累，發(fā)病年齡較早，常見于兒童。雙側(cè)性腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤中約50%為家族性，同一家族的發(fā)病成員其發(fā)病年齡和腫瘤部位往往相同。我院于2015年7月-2017年4月收治一家系家族性嗜鉻細(xì)胞瘤，現(xiàn)報(bào)告如下，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)予以討論。病例報(bào)告該家系兩代中共3人確診為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，分別為父親（例1）、長子(例2)和女兒(例3)，第一代兄弟姐妹3人，第二代2人。例1男性，48歲，因發(fā)作性頭痛頭暈40年，發(fā)現(xiàn)血壓升高20年入院。患者40年前即出現(xiàn)發(fā)作性頭痛頭暈，伴大汗、心悸，皮膚潮紅，無惡心嘔吐，無發(fā)熱咳嗽，每次發(fā)作半小時(shí)左右自行緩解，一直未行診治。上述癥狀數(shù)天發(fā)作一次，每次性質(zhì)程度相同，均可自行緩解。20年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時(shí)測得160/100mmHg，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷高血壓，給予硝苯地平20mg口服BID，未規(guī)律服藥，血壓控制不佳，最高仍可達(dá)180/110mmHg。為求進(jìn)一步診治來我院就診，查體無異常。我院生化和內(nèi)分泌檢查K3.30mmol/L(正常值3.5-5.3mmol/L)，ACTH60.5ng/ml(正常值:0-46ng/ml)，3-甲基4-羥基苦杏仁酸(VMA)38.6 mg/24hr(正常值:1.9-13.6mg/24hr)，腎素活性（臥位）＞0.863ng/ml/h(正常值:0.05-0.79ng/ml/h)，血管緊張素II（臥位）79.23pg/ml(正常值:28.2-52.2pg/ml)，血管緊張素II（立位）49.65pg/ml(正常值:55.3-115.3 pg/ml)，皮質(zhì)醇、17酮類固醇、17羥類固醇、醛固酮正常。我院CT顯示右側(cè)腎上腺可見團(tuán)塊狀腫物影，大小約10.5cm×6.0cm×5.0cm，CT值14HU，增強(qiáng)掃描后邊緣明顯強(qiáng)化。左側(cè)腎上腺可見6.0cm×4.0cm×2.0cm腫物，中心低密度，增強(qiáng)后邊緣明顯強(qiáng)化。提示雙側(cè)腎上腺腫瘤，符合嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)。術(shù)前給予α受體阻滯藥酚芐明擴(kuò)容治療1個(gè)月，血壓穩(wěn)定在正常范圍，無發(fā)作性高血壓，心率＜80次/分，患者出現(xiàn)肢端變暖、甲床紅潤、鼻塞等癥狀。術(shù)前準(zhǔn)備充分后患者在全麻下行腹腔鏡下右側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)。術(shù)中監(jiān)測血壓波動(dòng)明顯，離斷瘤體時(shí)出現(xiàn)低血壓，予以升壓維持。術(shù)后病理提示嗜鉻細(xì)胞瘤伴明顯退變。3月后行腹腔鏡下左側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)中監(jiān)測血壓穩(wěn)定，離斷瘤體時(shí)未出現(xiàn)難以控制的低血壓。術(shù)后病理亦提示嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)后血壓稍高，最高在140/90mmHg。例2男性，20歲，患者因間斷頭痛3年，發(fā)現(xiàn)血壓升高3月入院?；颊咂皆V間斷頭痛，近3月血壓升高，最高達(dá)190/130mm/Hg，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查提示雙側(cè)腎上腺腫瘤，偶有出汗發(fā)作，心悸，指端厥冷，無明顯肥胖痤瘡、情緒異常、多飲多食；無四肢無力、肢端麻木，無惡心嘔吐、視物模糊?；颊咭鄟砦以涸\治，體檢：患者面色及甲床蒼白，雙側(cè)甲狀腺正常。我院生化和內(nèi)分泌檢查提示17羥類固醇13.9mg/24hr(正常值:2-8mg/24hr)，17酮類固醇11.6mg/24hr(正常值:4-16mg/24hr)，3-甲基4-羥基苦杏仁酸(VMA)30.2mg/24hr(正常值:1.9-13.6mg/24hr)，ACTH76pg/ml(正常值:7.2-63.3pg/ml)，腎素活性（臥位）＞16ng/ml/h(正常值: 0.05-0.79ng/ml/h)，腎素活性(立位)＞16ng/ml/h(正常值: 0.93-6.56ng/ml/h)，血管緊張素II（臥位）86.65pg/ml(正常值:28.2-52.2pg/ml)，血鉀、皮質(zhì)醇、醛固酮正常。CT顯示雙側(cè)腹膜后見團(tuán)塊狀混雜低密度影，邊界清楚，右側(cè)大小約8.0cm×5.5cm，左側(cè)大小約2.0cm×2.0cm，增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈期邊緣明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部壞死區(qū)未見明顯強(qiáng)化，靜脈期實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化程度略減低。提示雙側(cè)腎上腺腫瘤，符合嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)。術(shù)前給予α受體阻滯藥酚芐明擴(kuò)容治療1個(gè)月，血壓穩(wěn)定在正常范圍，無發(fā)作性高血壓，心率＜80次/分?；颊叱霈F(xiàn)肢端變暖、甲床紅潤、鼻塞等癥狀，術(shù)前準(zhǔn)備充分后患者在全麻下行腹腔鏡下右側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)。術(shù)中監(jiān)測血壓穩(wěn)定。術(shù)后病理提示右側(cè)多發(fā)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)后血壓仍高，維持在150/100mmHg，無不適癥狀，6月后復(fù)查CT提示左側(cè)腎上腺術(shù)后改變，左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)影較前明顯增大，直徑約3.5cm，邊界清晰，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化。遂在全麻下行腹腔鏡下左側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)。術(shù)后1月血壓恢復(fù)正常。病理提示左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。例3女性，14歲，患者因查體發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤6月入院?；颊?月前我院彩超檢查提示雙側(cè)腎上腺腫瘤，無高血壓，無出汗發(fā)作，心悸，指端厥冷，無明顯肥胖痤瘡、情緒異常、多飲多食；無四肢無力、肢端麻木，無惡心嘔吐、視物模糊。我院生化和內(nèi)分泌檢查提示皮質(zhì)醇、醛固酮、3-甲基4-羥基苦杏仁酸(VMA)、ACTH、腎素活性、血管緊張素II均正常。CT顯示左側(cè)腹膜后見團(tuán)塊狀混雜低密度影，邊界清楚，大小約2.0×1.5cm，增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈期邊緣明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部壞死區(qū)未見明顯強(qiáng)化，靜脈期實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化程度略減低，右側(cè)腎上腺見5mm結(jié)節(jié)影。提示雙側(cè)腎上腺腫瘤，符合嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)。體檢：患者面色及甲床蒼白，雙側(cè)甲狀腺正常。術(shù)前給予α受體阻滯藥酚芐明擴(kuò)容治療2周后，在全麻下行腹腔鏡下左側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)。術(shù)中監(jiān)測血壓穩(wěn)定。術(shù)后病理提示左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，3月后復(fù)查CT提示左側(cè)腎上腺術(shù)后改變，右側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)影，直徑約5mm，邊界清晰，增強(qiáng)掃描可見輕度強(qiáng)化。討論嗜鉻細(xì)胞瘤源自神經(jīng)嵴的細(xì)胞或器官，可位于有神經(jīng)嵴交感和副交感鏈的嗜鉻組織分布的部位，是少見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，發(fā)生率為1/20萬。雖然大部分嗜鉻細(xì)胞瘤是散發(fā)性的，但也有20%是家族性遺傳性。研究指出在18歲以下的散發(fā)性嗜鉻細(xì)胞瘤中，56％患者因遺傳性DNA突變所致；10歲以下的嗜鉻細(xì)胞瘤中，比例則高達(dá)70％。遺傳性腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤常為雙側(cè)性和多灶性，高度提示家族性疾病。家族性腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者存在多種遺傳基因的異常。新近發(fā)現(xiàn)TMEM127基因與遺傳性腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)生密切相關(guān)，它是一個(gè)嗜鉻細(xì)胞瘤突變基因，以雙側(cè)和良性多見。其他學(xué)者報(bào)道家族性嗜鉻細(xì)胞瘤與1p、3p、17p和22q等位基因丟失有關(guān)。家族性嗜鉻細(xì)胞瘤的患者中，15號染色體的短臂加長，其HLA抗原單倍體存在異常。McDonnell在家族性嗜鉻細(xì)胞瘤患者中發(fā)現(xiàn)SDHB外顯子突變。通過判斷SDHB突變陽性，可在高血壓發(fā)生之前做出診斷。目前觀點(diǎn)認(rèn)為家族性嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)生是由遺傳因素引起，與一些致病基因諸如VHL、RET、SDHX和NF1突變有關(guān)。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)主要有以下四種遺傳性疾病與遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤相關(guān)：Von Hippel-Lindau(VHL)?。╒HL基因突變，約13％）、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤病II型（RET基因突變，約5％）、神經(jīng)纖維瘤病1型（NF-1基因突變，約4％）、遺傳性PGL/嗜鉻細(xì)胞瘤綜合征（SDHD、SDHB或SDHC基因突變，約10％）等。遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其中VHL病、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤病等常累及多器官發(fā)病。VHL病相關(guān)的腫瘤包括嗜鉻細(xì)胞瘤、腎細(xì)胞癌、視網(wǎng)膜血管瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。VHL病診斷是根據(jù)視網(wǎng)膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)兩個(gè)以上不同部位的血管母細(xì)胞瘤或一個(gè)血管母細(xì)胞瘤伴有腹腔器官的病變而確診。多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤病II型可因組合的腫瘤不同，有不同的臨床表現(xiàn)，可以無癥狀，也可以同時(shí)有多處病變產(chǎn)生癥狀。MEN 2A主要表現(xiàn)為甲狀腺髓樣癌、甲狀旁腺增生和嗜鉻細(xì)胞瘤，MEN 2B為甲狀腺髓樣癌、黏膜神經(jīng)纖維瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤。神經(jīng)纖維瘤病-1型，以皮膚神經(jīng)瘤病、眼睛的神經(jīng)膠質(zhì)瘤、咖啡牛奶斑和皮膚皺褶斑點(diǎn)等為臨床特征。遺傳性PGL/嗜鉻細(xì)胞瘤綜合征可以表現(xiàn)為急癥高血壓，陣發(fā)性高血壓，或表現(xiàn)為緩和的進(jìn)程；當(dāng)不同的腺體受累會(huì)致臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不同腺體的發(fā)病可以相隔數(shù)年才被確診。本例報(bào)告中該家系患者具有明顯的常染色體顯性遺傳性特征，但均無上述4種綜合征癥狀，隨訪1年，未發(fā)現(xiàn)其它部位腫瘤。是否選擇基因檢測方面，有專家觀點(diǎn)認(rèn)為基因檢測成本高，沒有必要檢測所有基因。應(yīng)在詳盡的臨床工作基礎(chǔ)上，綜合考慮多方面的因素，包括患者是否雙側(cè)腎上腺腫瘤、發(fā)病年齡、家族情況、腫瘤位置、腫瘤累及腺體、是否轉(zhuǎn)移等決定行相關(guān)基因檢測。家族性嗜鉻細(xì)胞瘤遺傳基因眾多，基因檢測費(fèi)用較大而增益有限，同時(shí)因條件限制，我們暫未對該家系患者及親屬做相關(guān)基因檢測，但是分析該家系2例患者的臨床特點(diǎn)如青少年時(shí)期發(fā)病、雙側(cè)病灶、腫瘤均為良性等，目前雖通過臨床資料不能確定該家系屬于哪種遺傳綜合征，但有學(xué)者把這類家族性疾病稱之為單純家族性腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤約占高血壓人群的0.1％～0.5％，90%的嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)，可產(chǎn)生和分泌兒茶酚胺，從而引起相應(yīng)的臨床癥狀。該家系患者具有高血壓，同時(shí)有頭痛、心悸、大汗三聯(lián)征。在影像學(xué)表現(xiàn)和內(nèi)分泌學(xué)檢查上，家族性嗜鉻細(xì)胞瘤與散發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤并無大的區(qū)別。B超可作為家族性嗜鉻細(xì)胞瘤定位診斷的首選方法。但特異性和敏感性不如CT和MRI。CT檢查能清晰地顯示腎上腺區(qū)域病變，可為嗜鉻細(xì)胞瘤定位診斷提供更詳盡的影像資料。嗜鉻細(xì)胞瘤典型者直徑常>5cm，CT表現(xiàn)多樣，常呈邊緣清楚的混雜密度腫塊，伴有囊性變或中心鈣化、壞死灶，腫瘤實(shí)體部分強(qiáng)化明顯。MRI對家族性嗜鉻細(xì)胞瘤診斷有很高的價(jià)值，尤其是當(dāng)CT檢查為陰性時(shí)，冠狀位合并有抑脂技術(shù)的T2W1時(shí)高度懷疑該診斷。家族性嗜鉻細(xì)胞瘤通常因兒茶酚胺分泌過多產(chǎn)生癥狀發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢測血尿及兒茶酚胺代謝產(chǎn)物增高是定性診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的直接依據(jù)，尿VMA檢測簡便，特異性高是首選的定性診斷指標(biāo)。本家系其中2例患者尿VMA均高于正常水平2-3倍。手術(shù)切除腫瘤是家族性遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤最有效的治療方法。由于家族性嗜鉻細(xì)胞瘤有雙側(cè)發(fā)病多發(fā)、殘留腎上腺復(fù)發(fā)率低、惡性腫瘤罕見等特點(diǎn)，文獻(xiàn)多推薦保留部分腎上腺組織的手術(shù)，以避免皮質(zhì)激素終身替代治療。手術(shù)方案推薦腹腔鏡下保留腎上腺的腫瘤切除術(shù)。如果腫瘤體積大或根據(jù)影像學(xué)檢查懷疑為惡性，或者大血管緊密包繞者，應(yīng)考慮行開放手術(shù)。該家系3例患者雙側(cè)發(fā)病，術(shù)中仔細(xì)分辨出正常腎上腺組織，例1成功地進(jìn)行了保留單側(cè)腎上腺皮質(zhì)的腫瘤切除術(shù)，例2成功地進(jìn)行了保留雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)的腫瘤切除術(shù)，例3同樣保留腎上腺皮質(zhì)的腫瘤切除術(shù)，術(shù)后均無需皮質(zhì)激素替代治療。隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)已逐漸取代開放手術(shù)，成為治療腎上腺良性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，對于腹腔鏡技術(shù)成熟的醫(yī)生來說，腎上腺腫瘤大小不再是決定是否行腔鏡手術(shù)的主要因素。至于雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤是行同期手術(shù)還是分期手術(shù)仍存在爭議，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明同期切除雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤風(fēng)險(xiǎn)大，圍術(shù)期死亡率約2.4%，而分期切除有利于維持術(shù)中血壓平穩(wěn)，加快術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；特別是對于復(fù)雜病例以及預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長且風(fēng)險(xiǎn)大的患者，分期手術(shù)應(yīng)為首選。手術(shù)先后順序及術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)患者病情、腫瘤的大小、部位及與大血管的關(guān)系和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等來決定。小結(jié)家族遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病時(shí)間較早，雙側(cè)發(fā)生率高，多發(fā)于腎上腺內(nèi)，而且大部分為良性。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，既可以表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓，亦可呈持續(xù)性高血壓，或表現(xiàn)為頭痛、心悸、大汗三聯(lián)征及其他癥狀。生化激素指標(biāo)可因嗜鉻細(xì)胞瘤活躍程度出現(xiàn)不同結(jié)果，活動(dòng)期大部分尿VMA、血CA高于正常值?；驒z測是今后診斷遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤的方向，目前尚未在國內(nèi)普及。腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除手術(shù)是治療遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤的首選方法，療效肯定，復(fù)發(fā)率低。對于青少年期發(fā)病的雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，應(yīng)詳細(xì)詢問其家族史，并行相關(guān)內(nèi)分泌檢查及甲狀腺等其他器官全面檢查。對于遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后患者，特別是雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤保留腎上腺皮質(zhì)的腫瘤切除術(shù)后患者，應(yīng)密切隨訪。2018年07月13日6281
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陳偉副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 嗜鉻細(xì)胞瘤是來源于腎上腺髓質(zhì)及交感神經(jīng)系統(tǒng)的嗜鉻組織，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤約占90% ，其中10%為雙側(cè)性。腫瘤有完整的包膜，呈圓形或橢圓形，表面光滑，其旁可見被腫瘤壓迫的扁平腎上腺組織。腫瘤切面呈紅棕色，富有血管，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，還可見出血灶，以及壞死和囊性變。瘤組織由纖維條索分隔，瘤細(xì)胞大小形態(tài)不一，胞漿豐富并含有較多顆粒。鉻鹽染色后，胞漿內(nèi)可見棕色或黃色顆粒。典型的嗜鉻細(xì)胞瘤直徑約3-5cm，也可大于10cm。 頭痛、心悸、多汗是嗜鉻細(xì)胞瘤的典型的癥狀，稱為嗜鉻細(xì)胞瘤“三聯(lián)征”。此外，典型的臨床癥狀還有高血壓，主要是因?yàn)樗赡軙?huì)分泌各種類型的腎上腺髓質(zhì)激素，這些激素一旦入血，會(huì)劇烈收縮血管，造成病人血壓的急劇上升，血壓最高可達(dá)250mmHg以上。典型的嗜鉻細(xì)胞瘤病人通常會(huì)有突發(fā)性血壓增高、心慌，伴手腳出冷汗等癥狀，一般持續(xù)幾分鐘后即可以緩解。這種高血壓發(fā)作對于病人是非常危險(xiǎn)的，有些病人，一次發(fā)作就會(huì)造成嚴(yán)重的腦出血或心臟衰竭，甚至死亡。 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤曾經(jīng)是泌尿外科最兇險(xiǎn)的疾病，圍手術(shù)期的死亡率高達(dá)25-50%。現(xiàn)在隨著我們對嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病機(jī)制和發(fā)展規(guī)律認(rèn)識的不斷深入，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前準(zhǔn)備，嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)和其他泌尿外科手術(shù)無明顯差別。 關(guān)于診斷 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，因兒茶酚胺合成及分泌增多，引起的相關(guān)臨床癥狀。其中兒茶酚胺指的是，腎上腺素，去甲腎上腺素和多巴胺三種激素。在高血壓人群中，發(fā)病率為0.1-0.6%。但在普通人群中，約有50%的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者未被診斷出，多見于40-50歲，男女發(fā)病率無明顯差異。診斷分為以下幾個(gè)方面：1.臨床診斷：典型的“頭痛、心悸、多汗”三聯(lián)征，頑固性高血壓，體位性低血壓，血壓波動(dòng)劇烈及不能解釋的低血壓，有相關(guān)家族遺傳背景者等。此外，嗜鉻細(xì)胞瘤還被稱之為“10%腫瘤”，即以下4個(gè)10%：10%為雙側(cè)多發(fā)，10%為惡性，多見于女性，10%為兒童發(fā)病，10%好發(fā)于腎上腺以外器官。2.定性診斷：主要通過實(shí)驗(yàn)室檢查檢測血漿和尿的兒茶酚胺及其代謝物的水平。由于腫瘤分泌兒茶酚胺呈“間歇性”特點(diǎn)，所以一般推薦用24小時(shí)尿兒茶酚胺作為最主要檢測手段，血漿兒茶酚胺水平僅作為參考。3.定位診斷：首選的方法是CT平掃+增強(qiáng)檢查，可以發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的病灶。表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)密度不均和邊緣顯著強(qiáng)化。MRI和超聲檢查可作為備選檢查手段。關(guān)于治療 手術(shù)治療切除腫瘤或增生的腎上腺是治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的首選方法，目前腹腔鏡和機(jī)器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)已是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。由于治療過程中血壓波動(dòng)及血容量減少所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變復(fù)雜而兇險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，包括充分的術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)致的術(shù)中操作和嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)護(hù)。 (1)術(shù)前準(zhǔn)備: ①藥物治療:應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯劑，有效控制血壓，減少因術(shù)中觸摸和擠壓腫瘤引起的高血壓危象和心血管嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床上常用α受體阻滯劑——可多華，每晚服用一粒。術(shù)前準(zhǔn)備一般應(yīng)在2 周以上。若降血壓不滿意時(shí)，可加用鈣離子通道阻滯劑硝苯地平，能取得較好效果。心率快的病人可加用β-腎上腺受體阻滯劑，如心得安、普萘洛爾、美托洛爾等。如擬行雙側(cè)腎上腺切除，應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素替代治療。②擴(kuò)充血容量:兒茶酚胺癥病人的周圍血管長期處于收縮狀態(tài)，血容量低，切除腫瘤或增生腺體后可引起血壓急劇下降，圍手術(shù)期不穩(wěn)定，術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)難以糾正的低血容量體克，升血壓藥物的應(yīng)用時(shí)間將明顯延長，甚至危及生命。為此，在使用腎上腺素能受體阻滯劑的同時(shí)，應(yīng)考慮擴(kuò)容如輸血、補(bǔ)液。③完善的三大指標(biāo):血壓控制在正常范圍，心率<90 次/分鐘，血細(xì)胞比容小于45% 。(2) 麻醉監(jiān)測：非常重要，需要麻醉科高度重視及配合。同時(shí)準(zhǔn)備降血壓和升血壓藥物，橈動(dòng)脈插管可正確測定動(dòng)脈血壓變化，上腔或下腔靜脈插管測定中心靜脈壓以便及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液和輸血量。另外，再開放1~2 支靜脈，以便及時(shí)處理麻醉和術(shù)中血壓極度波動(dòng)所致變化。(3) 術(shù)后處理: 嚴(yán)密觀察血壓、心率變化，并注意維持水、電解質(zhì)平衡，防止傷口感染等并發(fā)癥。 一般而言，對腎上腺髓質(zhì)增生可作增生一側(cè)腎上腺全切，若對側(cè)也有增生，可作腎上腺部分切除。2017年12月17日12386
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王翰博副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 泌尿外科 泌尿外科眾多疾病中，有一種讓醫(yī)生“談瘤色變”的特殊腫瘤——腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤會(huì)造成病人的血壓劇烈波動(dòng)，在過去醫(yī)生對這個(gè)病的發(fā)病機(jī)理認(rèn)識不足，準(zhǔn)備不充分，病人手術(shù)死亡率很高。隨著泌尿外科技術(shù)的日新月異，這一特殊類型腫瘤的治療已經(jīng)逐漸成熟。山東省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)中心腎上腺高血壓外科專業(yè)近年來在蔣紹博主任帶領(lǐng)下發(fā)展迅猛，年均完成嗜鉻細(xì)胞瘤及相關(guān)腹膜后大腫瘤微創(chuàng)手術(shù)上百臺(tái)，隨著聲譽(yù)提高，科室這種復(fù)雜病例越來越多，好多病人都是跑了好幾家醫(yī)院才找到我們，難免緊張害怕。借此平臺(tái)主要想向這部分病人簡單做一個(gè)入院宣教，讓各位放下緊張情緒，調(diào)整狀態(tài)，配合醫(yī)護(hù)以盡快達(dá)到術(shù)前準(zhǔn)備充分狀態(tài)。 首先我們要簡單了解一下腎上腺和嗜鉻細(xì)胞瘤。腎上腺是人體的內(nèi)分泌臟器，很小，一側(cè)大概只有4-6克，像一個(gè)薄薄的小肉片一樣趴在腎臟的內(nèi)上方，所以我們叫它“腎上腺”。正常人腎上腺會(huì)分泌各種類型的腎上腺激素，調(diào)節(jié)人體的血壓、心率和電解質(zhì)代謝等。有些病人，腎上腺上就會(huì)長出各種類型的腫瘤，其中最危險(xiǎn)的一種就是嗜鉻細(xì)胞瘤。 嗜鉻細(xì)胞瘤一般體積要大于2-3cm，對于腎上腺來說，個(gè)頭就很大了。為什么說嗜鉻細(xì)胞瘤危險(xiǎn)呢？主要是因?yàn)樗赡軙?huì)分泌各種類型的腎上腺髓質(zhì)激素，這些激素一旦入血，會(huì)劇烈收縮血管，造成病人血壓的急劇上升，血壓最高可達(dá)兩三百以上。典型的嗜鉻細(xì)胞瘤病人通常會(huì)有突發(fā)性血壓增高、心慌，伴手腳出冷汗等癥狀，一般持續(xù)幾分鐘后即可以緩解。這種高血壓發(fā)作對于病人是非常危險(xiǎn)的，有些病人，一次發(fā)作就會(huì)造成嚴(yán)重的腦出血或心臟衰竭。當(dāng)然，并不是每一位病人發(fā)作都這么典型，很多病人就是因?yàn)椴轶w發(fā)現(xiàn)的腎上腺區(qū)大體積腫瘤，連高血壓病史都沒有，這種病人也要小心，因?yàn)楹芏嗍茹t細(xì)胞瘤平時(shí)可能在休眠期，但一旦受到刺激也會(huì)發(fā)作，而一旦發(fā)作，后果往往非常嚴(yán)重。就比如病人的床底下埋了一顆炸彈，過去從來不知道；這顆炸彈有可能壓根是顆啞彈，但也有可能說不準(zhǔn)哪天爆炸，我們的任務(wù)就是要在它爆炸前，安安全全的把它拆掉；一旦拆掉；病人就徹底安全了。 嗜鉻細(xì)胞瘤的術(shù)前準(zhǔn)備是非常重要和專業(yè)化的。前面說過，嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作時(shí)會(huì)造成病人血壓的劇烈波動(dòng)，而手術(shù)臺(tái)上，大夫在手術(shù)過程中必然要游離，擠壓瘤體，再加上麻醉應(yīng)激，如果準(zhǔn)備不好，腫瘤突然分泌大量腎上腺素，會(huì)造成病人血壓劇烈升高，麻醉師降壓藥都無法穩(wěn)定降壓。而血壓升高還不是最危險(xiǎn)的，在醫(yī)生最終將腫瘤切除的一剎那，病人失去了高劑量腎上腺素的刺激，血壓會(huì)突然從極高水平降到零，而且在這種狀態(tài)下，任何升壓藥都無法提升血壓，低血壓時(shí)間長了更會(huì)造成嚴(yán)重后果。所以嗜鉻細(xì)胞瘤如果準(zhǔn)備不好，手術(shù)臺(tái)上病人血壓會(huì)和過山車似得忽高忽低，非常危險(xiǎn)，哪怕手術(shù)做的再漂亮，都有可能出嚴(yán)重后果。 那么如何術(shù)前準(zhǔn)備呢？醫(yī)生從嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)病機(jī)理入手，提出了以“降壓擴(kuò)容”為核心的嗜鉻細(xì)胞瘤準(zhǔn)備方案。通俗來講，嗜鉻細(xì)胞瘤之所以能升高血壓，是因?yàn)榉置谀I上腺素造成了病人周圍血管的劇烈收縮，那我們就想辦法把病人的血管里都充滿血液，讓血管再收縮不動(dòng)，同時(shí)，因?yàn)檠艽渤錆M血液了，去除瘤體后血管也不會(huì)再舒張，從而保證患者手術(shù)及術(shù)后血壓平穩(wěn)。這種準(zhǔn)備是非常專業(yè)和必須的，做好術(shù)前準(zhǔn)備的直接好處是，手術(shù)臺(tái)上都讓我們麻醉師輕松的光看著平穩(wěn)的血壓偷著樂了。那么，具體到病人如何準(zhǔn)備呢： 1. 調(diào)整心態(tài)，保持大便通暢，不要猛起猛坐，避免情緒激動(dòng)，不要試著按壓腹部。嗜鉻細(xì)胞瘤在情緒激動(dòng)，勞累，劇烈體位變化，受到外力按壓時(shí)均有可能發(fā)作，所以應(yīng)避免上述行為。大便通暢非常重要，一是因?yàn)樽銜r(shí)間長后，體位變化會(huì)導(dǎo)致血壓波動(dòng)，二是因?yàn)楦箟涸黾右矔?huì)誘發(fā)腫瘤發(fā)作，所以術(shù)前保持大便通暢非常重要。 2. 遵醫(yī)囑藥物治療，監(jiān)測血壓，心率。入院后醫(yī)生按照降壓擴(kuò)容的原則，會(huì)逐漸給病人增加口服降壓藥物，并同時(shí)予以靜脈補(bǔ)液治療。降壓擴(kuò)容過程是需要一段時(shí)間的，并且藥物要根據(jù)患者血壓和病情做逐漸加量調(diào)整。所以病人需要監(jiān)測好血壓和心率。在準(zhǔn)備初期，病人會(huì)出現(xiàn)鼻子不透氣，頭暈等“感冒”癥狀，這些都是擴(kuò)容的正常表現(xiàn)，到手術(shù)前會(huì)逐漸消失，所以不必過度擔(dān)心。 3. 適當(dāng)吃咸點(diǎn)，多喝水。每日監(jiān)測體重。讓病人吃咸點(diǎn)，多喝水，都是為了手術(shù)前能更快更好的擴(kuò)充血容量。監(jiān)測體重，也不是為了讓病人術(shù)前長肉，蔣紹博主任查房時(shí)往往非常關(guān)心嗜鉻病人的體重變化，這可不是教授的隨便拉家常，因?yàn)楫?dāng)病人術(shù)前體重開始上漲時(shí)，就意味著病人血容量開始擴(kuò)充了，準(zhǔn)備開始見效了。所以一個(gè)小問題就見真章了。 4. 稍安勿躁，安心準(zhǔn)備。嗜鉻細(xì)胞瘤的術(shù)前準(zhǔn)備馬虎不得，急躁不得，當(dāng)病人血壓心率穩(wěn)定，血容量上升，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到手術(shù)要求時(shí)，手術(shù)自然就準(zhǔn)備好了，這一過程需要時(shí)間，所以不必著急，調(diào)整心態(tài)，適當(dāng)活動(dòng)，積極配合。 5. 有些病人僅僅是查體發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)或腹膜后大腫瘤，并沒有高血壓病史，也沒有陣發(fā)性心慌發(fā)作史，這種情況下為什么還要術(shù)前準(zhǔn)備呢？因?yàn)槊總€(gè)人得病并不可能像教科書上描述的那么經(jīng)典，有些病人腫瘤從臨床檢查來說確實(shí)不能完全定性，但嗜鉻細(xì)胞瘤確實(shí)太危險(xiǎn)了，不怕一萬怕萬一，多做幾天術(shù)前準(zhǔn)備，雖然費(fèi)些事，對病人安全確實(shí)更有益。所以在臨床工作中，大夫會(huì)將這些病例均按嗜鉻細(xì)胞瘤準(zhǔn)備，不是因?yàn)樘鋽?，這恰恰體現(xiàn)了醫(yī)生的嚴(yán)謹(jǐn)與經(jīng)驗(yàn)。 ——————華麗的分割線—————— 今日暖心故事：謝謝您的信任 行醫(yī)過程中，總有那么些故事讓我們深深的體會(huì)到了醫(yī)者的榮耀和自豪，也正是這些美好支撐著我們砥礪前行。今天寫到了嗜鉻細(xì)胞瘤，不禁想起了一位不久前的手術(shù)病人的故事：小姑娘20多歲，第一眼讓人覺得文靜，柔弱，仔細(xì)聊才知道過去的心酸往事：小姑娘幾年來陣發(fā)性心慌，3年前懷孕到后期出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓、心臟衰竭，最后好不容易把命保住，孩子也沒了。1年多前抱著希望再次懷孕，孕后期再次出現(xiàn)一樣的悲劇，才在上一級醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肚子里主動(dòng)脈旁邊長了一個(gè)皮球大小的異位嗜鉻細(xì)胞瘤，可惜發(fā)現(xiàn)時(shí)病人已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的心肌病和心衰，又因?yàn)槟[瘤體積巨大，位置特殊，長在了多根大血管交匯處，一家人輾轉(zhuǎn)多家國內(nèi)知名醫(yī)院均被告知沒有手術(shù)可能。后來病人又因?yàn)樾乃ゼ又刈∵M(jìn)了我院心內(nèi)科，好不容易才控制住心衰，心內(nèi)科大夫被姑娘和家人的信任與執(zhí)著感動(dòng)，心內(nèi)科張明偉大夫親自帶著病人家屬找到了蔣紹博主任，再三考慮病人太年輕，為了挽救一線希望，全科聯(lián)合心內(nèi)科、麻醉科等多科室充分準(zhǔn)備，最終蔣紹博主任通過腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，完整切除腫瘤，腹腔血管均未損傷。病人出院時(shí)送來了錦旗，再三感謝救命之恩，蔣主任也給病人發(fā)自內(nèi)心的回答“你應(yīng)該也謝謝老公對你的無限的愛與不離不棄，謝謝你們?nèi)覍ξ覀兊闹С峙c信任”。其實(shí)，生活就是這樣，信任可以消除一切隔閡，甚至?xí)砻篮玫捏@喜！ 本文系王翰博醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年12月03日30175
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盧統(tǒng)慶副主任醫(yī)師 牡丹江醫(yī)科大學(xué)附屬紅旗醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科·老年病科 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞（chromaffin cell）主要分布在腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)等嗜鉻組織中，合成、貯存和釋放兒茶酚胺(CA，包括去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺)。嗜鉻細(xì)胞腫瘤（pheochromocytoma）起源于嗜鉻細(xì)胞，由于腫瘤組織釋放大量的去甲腎上腺素和腎上腺素，作用于腎上腺素能受體，而出現(xiàn)高血壓及代謝紊亂等臨床癥狀。胚胎期，嗜鉻細(xì)胞的分布與身體的交感神經(jīng)節(jié)有關(guān)，隨著發(fā)育成熟，絕大部分嗜鉻細(xì)胞發(fā)生退化，殘余部分形成腎上腺髓質(zhì)。因此，臨床上 80%～90%嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，且多為一側(cè)性。腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤可發(fā)生于自頸動(dòng)脈體至盆腔的任何部位，但主要見于腹膜外、腹主動(dòng)脈旁的交感神經(jīng)節(jié)，少數(shù)位于腎門、肝門、膀胱直腸后等特殊部位。嗜鉻細(xì)胞瘤可以是家族性、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征（MENA-Ⅱ型，Sipple綜合征）的一部分，其中50%為雙側(cè)腫瘤，而散發(fā)病例中雙側(cè)者僅占10%。嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病率各家報(bào)道不同，占高血壓患者的0.05% ~1.9%不等，可發(fā)生在任何年齡，男女無明顯差異。絕大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤為良性，手術(shù)療效較好，僅約10%為惡性。由于嗜鉻細(xì)胞瘤是一種可治愈的繼發(fā)性高血壓，因此，早期及正確的診斷非常重要，如診治不及時(shí)，可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如高血壓危象、高血壓腦病 低血壓危象、心律失常、心力衰竭及其他急性心腦血管事件、高鈣血癥、肺部感染等，威脅生命。如有嗜鉻細(xì)胞瘤危象發(fā)生 應(yīng)立即抽血測定尿素氮 肌酐 血糖等，同時(shí)應(yīng)避免叩壓腫瘤部位。本病也可并發(fā)糖尿病、缺血性小腸結(jié)腸炎、膽石癥及其他神經(jīng)細(xì)胞腫瘤，如多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、多發(fā)性神經(jīng)血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤等，而出現(xiàn)各自相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。現(xiàn)將常見并發(fā)癥分述如下。一、概述由于腫瘤釋放大量兒茶酚胺，導(dǎo)致劇烈的臨床癥群，如高血壓危象、低血壓休克及嚴(yán)重心律失常等，稱為嗜鉻細(xì)胞瘤危象（pheochromocytoma crisis）。嗜鉻細(xì)胞瘤危象無論發(fā)生在術(shù)前和術(shù)后，來勢兇猛，易誤診，死亡率高。二、病因未經(jīng)治療或治療不當(dāng)?shù)氖茹t細(xì)胞瘤，腫瘤組織釋放大量的兒茶酚胺，可以導(dǎo)致危象的發(fā)生。誘發(fā)因素包括用力排便、排尿、擠壓腹部、術(shù)中擠壓腫瘤及手術(shù)時(shí)間過長、睡眠不足、體位改變、過度勞累以及一些藥物（如多潘立酮等）的影響。危象依發(fā)作癥群特點(diǎn)可分下列幾型：1. 高血壓危象型 是發(fā)生率較高癥群。由于腫瘤持續(xù)或陣發(fā)性釋放大量兒茶酚胺入血，使血壓呈急進(jìn)性或陣發(fā)性劇烈升高。2. 低血壓休克型 可能有以下因素：（1）高血壓發(fā)作時(shí)注射了利血平(耗竭兒茶酚胺作用)等降壓藥，或使用了大量α受體阻滯劑而未充分補(bǔ)足血容量，兒茶酚胺釋放驟停后，突然血壓降低休克。（2）手術(shù)前缺乏充分內(nèi)科治療準(zhǔn)備，術(shù)中失血失液未充分補(bǔ)償，結(jié)扎腫瘤血管或腫瘤切除后，血壓突然下降休克。若術(shù)前用了過量的長效α受體阻滯劑，α受體被完全阻斷，使升壓藥難以發(fā)揮作用鶒，造成難治性休克。（3）腫瘤內(nèi)急性出血壞死，造成兒茶酚胺衰竭(腎上腺髓質(zhì)衰竭)，以突然血壓下降健康搜索，嚴(yán)重休克為突出表現(xiàn)。3. 高血壓與低血壓休克交替出現(xiàn)型 此型病情發(fā)展急劇，危險(xiǎn)性大。由于腫瘤突然釋放大量兒茶酚胺，導(dǎo)致高血壓發(fā)作。兒茶酚胺釋放停止后，血管擴(kuò)張，血容量嚴(yán)重不足，加之心肌損害，造成休克。血壓降低后又刺激腫瘤釋放兒茶酚胺，血壓再度驟升。血壓在短時(shí)間內(nèi)有大幅度波動(dòng)，嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)的改變易引起腦血管意外、急性心衰、休克、心肌梗死等。大量兒茶酚胺引起血管強(qiáng)烈收縮，微血管管壁缺氧，通透性增高，血漿滲出，有效血容量下降，也致血壓降低。血壓極度升高后反射性興奮迷走中樞、或釋放多巴胺消除去甲腎上腺素的升壓作用，也是血壓的原因之一。4. 嚴(yán)重心律失常型：出現(xiàn)多種心律失常。三、臨床表現(xiàn)頭痛、多汗、心悸是典型的嗜鉻細(xì)胞瘤三聯(lián)征。血壓驟升達(dá)到或超過警戒水平，或高血壓、低血壓交替出現(xiàn)時(shí)，患者出現(xiàn)劇烈頭痛、視物模糊、心悸、胸悶、惡心、嘔吐，全身大汗、四肢厥冷、機(jī)體抽搐等，甚至意識障礙或喪失，有人會(huì)出現(xiàn)腦出血或急性心梗。1. 高血壓危象型 健康搜索收縮壓可高達(dá)40kPa(300mmHg)以上，舒張壓可達(dá)17.3kPa(130mmHg)以上。伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、視盤水腫、眼底出血等?？梢匝杆俪霈F(xiàn)心腎功能損害，容易并發(fā)腦出血；或急性左心衰竭、肺水腫；或由于冠狀動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮、閉塞，導(dǎo)致急性心肌梗死。2. 低血壓休克型 突然血壓下降，出現(xiàn)發(fā)紺、肢冷、大汗等，嚴(yán)重者可以以休克為主要表現(xiàn)。3. 嚴(yán)重心律失常型 早搏、快速性室上性心律失常在嗜鉻細(xì)胞瘤病人中比較常見。頻發(fā)性、多源性室早是嚴(yán)重心律失常的先兆。出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、室顫、阿-斯綜合征等嚴(yán)重的心律失常，不及時(shí)搶救可致猝死。也可出現(xiàn)各種傳導(dǎo)阻滯，甚至房室分離。4. 其他表現(xiàn) 高熱，體溫可達(dá)40℃以上，極少數(shù)病人由于大量去甲腎上腺素使胃腸道血管損害甚至閉塞，引起腸梗死、潰瘍、出血或穿孔等急腹癥。以腎上腺素分泌為主的病人可并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤偶可發(fā)生低血糖，甚至昏迷。四、輔助檢查1. 24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。2. 常規(guī)生化檢查： 肝功能、腎功能、電解質(zhì)測定、血糖等。3. 激素水平測定 （1）血兒茶酚胺測定：包括腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺。正常血NE為100 pg/ml～500pg/ml，E為10 pg/ml～100pg/ml，嗜鉻細(xì)胞瘤可高出5～10倍。（2）尿兒茶酚胺測定：約2%～5%的兒茶酚胺以原型隨尿排出，正常人尿NE小于80g /d，E小于20g/d。本病可超過正常的2～3倍。（3）尿3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸（VMA）測定： VMA是兒茶酚胺代謝終產(chǎn)物，正常值2mg/d～6.8mg/d或0.5g/mg～4.0g/mg肌酐，本病一般在9mg/d以上。以上檢查均缺乏足夠的敏感性和特異性。（4）尿去甲腎上腺素類物質(zhì)(MNs)：包括尿甲氧基腎上腺素(UMN)、甲氧基去甲腎上腺素(UNMN)，為兒茶酚胺的代謝產(chǎn)物，其半衰期較長、不易產(chǎn)生波動(dòng)、受藥物影響較小，且不受兒茶酚胺分泌短期變化的影響，所以，其診斷價(jià)值較高，尤其對無癥狀、血壓正常、腫瘤體積較小、分泌兒茶酚胺量少的腎上腺意外瘤, 血MNs升高是提供嗜鉻細(xì)胞瘤診斷的早期、唯一的生化結(jié)果。正常人MN及NMA排出總量低于1.3mg/d或0.35g/mg～0.36g/mg肌酐，本病常在正常高限的2～3倍以上。4. 影像學(xué)檢查 （1）CT： CT對腎上腺的嗜鉻細(xì)胞瘤診斷的敏感性為93%～100%，而對腎上腺外的診斷敏感性降低到90%。（2）MRI：可以發(fā)現(xiàn)腎上腺或腹主動(dòng)脈旁交感神經(jīng)節(jié)的腫瘤，對腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的檢測有一定優(yōu)勢，對腎上腺的嗜鉻細(xì)胞瘤檢出敏感性略低于CT。（3）間碘芐胍(MIBG) 掃描：通過嗜鉻細(xì)胞膜表面的去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體,131I標(biāo)記的MIBG可被嗜鉻細(xì)胞選擇性吸收, 并貯存在腫瘤嗜鉻細(xì)胞顆粒中。MIBG掃描彌補(bǔ)了CT、MRI的缺點(diǎn),其診斷特異性可達(dá)95%～100%,敏感性在85%-88%。該項(xiàng)檢查可同時(shí)對嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行形態(tài)和功能的定位,尤其是對于腎上腺外腫瘤的定位診斷具有一定優(yōu)勢。嗜鉻細(xì)胞瘤可有生長抑素受體表達(dá), 應(yīng)用放射性核素標(biāo)記生長抑素類似物奧曲肽，對MIBG顯示陰性的嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行互補(bǔ)檢查可幫助確診。5. 藥物試驗(yàn) 若通過以上檢查仍不能明確診斷，做相關(guān)功能試驗(yàn)，包括激發(fā)試驗(yàn)（冷加壓、組胺、胰高血糖素、胃復(fù)安、酪胺）和抑制試驗(yàn)（酚妥拉明、可樂定、其他）。（1）胰高血糖素試驗(yàn)：對于血壓不高或無臨床發(fā)作的可疑患者可用胰高血糖素誘發(fā)試驗(yàn)。血壓超過170/110mmHg不宜采用。（2）酚妥拉明試驗(yàn)：此試驗(yàn)適于血壓持續(xù)在170/110mmHg或以上者。（3）可樂寧抑制試驗(yàn)：口服0.3mg可樂寧，3小時(shí)后嗜鉻細(xì)胞瘤患者血尿兒茶酚胺無改變，正常人或原發(fā)性高血壓患者血NE下降至500pg/ml以下。五、早期發(fā)現(xiàn)線索有下列情況者應(yīng)考慮到本病危象：1. 有發(fā)作性高血壓或持續(xù)高血壓伴陣發(fā)加劇者；2. 血壓波動(dòng)極大，有體位性低血壓，或高血壓低、血壓休克交替出現(xiàn)者；3. 高血壓伴有畏熱、多汗、體重下降、情緒激動(dòng)、焦慮不安、心動(dòng)過速、心律失常、四肢震顫等兒茶酚胺分泌過多癥狀者；4. 高血壓伴有糖耐量減低、糖尿病、甚至酮癥酸中毒者；5. 有因外傷、小手術(shù)(如拔牙)、按壓腹部、排尿及吸煙等因素誘發(fā)高血壓發(fā)作史者；6. 腹部觸及包塊或B超、CT等發(fā)現(xiàn)腎上腺或腹主動(dòng)脈旁等部位有實(shí)質(zhì)性腫物者；7. 一般降血壓藥物治療無效，用利血平、胍乙啶等促進(jìn)兒茶酚胺釋放的降壓藥后血壓反而升高者；8. 高血壓伴不好解釋的血白細(xì)胞增高者。六、早期診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 反復(fù)發(fā)作性高血壓、血壓波動(dòng)極大或高血壓低血壓休克交替出現(xiàn)，或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。2. 尿或血兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物尿間甲腎上腺素類物質(zhì)(MNs)增高。3. CT、MRI及間碘芐胍等定位檢查，嗜鉻細(xì)胞瘤診斷一般并不困難，但對危象發(fā)作急診就診病人診斷并不容易。通過仔細(xì)詢問病史，密切觀察病情可以提供重要診斷依據(jù)。七、早期鑒別診斷1. 顱內(nèi)病變：顱后窩腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)可有高血壓及兒茶酚胺分泌增多，出現(xiàn)類似嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓的癥狀，較難鑒別。但從病史、兒茶酚胺測定、藥理試驗(yàn)等有助于二者的鑒別。2.高血壓腦病：突然的血壓升高將引起腦部循環(huán)障礙、腦水腫、腦功能不全，出現(xiàn)頭痛、心悸、惡心、嘔吐、視物不清，甚至偏癱、昏迷等。不論何種類型的高血壓，血壓升高到一定程度皆會(huì)有上述表現(xiàn)，但嗜鉻細(xì)胞瘤引起者血壓波動(dòng)大，兒茶酚胺測定、定位診斷、藥理試驗(yàn)等有助于鑒別。八、早期治療方案嗜鉻細(xì)胞瘤危象病情變化迅速復(fù)雜，可從高血壓危象突然轉(zhuǎn)為低血壓休克，也可幾種危象伴發(fā)。因此必須準(zhǔn)確分析病情，靈活采用治療措施。危象急救關(guān)鍵在于及早、恰當(dāng)使用α和β-受體阻滯藥及其他相應(yīng)急救治療。同時(shí)急診作B超探測腎上腺區(qū)及腹主動(dòng)脈兩側(cè)火罐網(wǎng)，以發(fā)現(xiàn)腫瘤。必要時(shí)在病情允許條件下做CT或MRI檢查，盡可能明確診斷。在危象控制后，再留尿或血測定UCA及VMA或其他有關(guān)檢查，最后確診。急救時(shí)應(yīng)立即建立至少兩條靜脈通道，一條給藥，另一條補(bǔ)充液體。同時(shí)必須進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)護(hù)及中心靜脈壓監(jiān)測。1. 高血壓危象的處理 （1）半臥位，讓病人保持安靜，吸氧，維持靜脈通道。（2）酚妥拉明：首劑1mg，然后每5分鐘靜推2～5mg，直到血壓控制再靜滴。必要時(shí)加用硝普鈉。（3）如酚妥拉明使用后心率增快，靜脈1～2mg普萘洛爾。（4）用腎上腺素能阻滯劑同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，以免低血壓。（5）控制后，改用口服a受體阻滯劑，直至手術(shù)。2. 低血壓及低血容量性休克的處理 直立性低血壓可能與循環(huán)血容量減少、腎上腺素能受體降調(diào)節(jié)、自主神經(jīng)功能受損等導(dǎo)致反射性外周血管收縮障礙有關(guān)，極少數(shù)腫瘤可能主要分泌多巴胺，導(dǎo)致血管擴(kuò)張。由于嗜鉻細(xì)胞瘤患者血管床長期處于收縮狀態(tài)，故血容量不足，血壓波動(dòng)大，極易出現(xiàn)低血壓，尤其是手術(shù)后長期收縮的血管床突然擴(kuò)張，有效循環(huán)血量不足，更易出現(xiàn)低血壓及休克。所以充分?jǐn)U容是穩(wěn)定和調(diào)整血壓的前提。（1）吸氧。（2）監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、生命體征、出入量。（3）常選用林格液、中分子右旋糖酐、全血或血漿擴(kuò)容。（4）除了補(bǔ)充血容量外，靜滴多巴胺、阿拉明或腎上腺素，使收縮壓維持在正常水平。危象治療效果取決于病情兇險(xiǎn)程度及急救措施是否及時(shí)、恰當(dāng)，發(fā)生急性心肌梗死、腦出血、頑固性難治性休克者死亡率高。病情平穩(wěn)后，可行手術(shù)治療。手術(shù)切除腫瘤是治療嗜鉻細(xì)胞瘤的首選方法，能取得較為滿意的療效，極少數(shù)病人術(shù)后1～2 年腫瘤復(fù)發(fā)，或因多個(gè)散發(fā)腫瘤手術(shù)時(shí)未完全切除，術(shù)后癥狀依舊或僅部分緩解，而需要再次手術(shù)治療。對于某些無法手術(shù)的惡性嗜鉻細(xì)胞瘤患者，其治療仍存在一定難度。131I-MIBG治療是手術(shù)切除腫瘤以外最有價(jià)值的治療方法，但其療效有賴于腫瘤組織對MIBG的攝取，因此，MIBG單獨(dú)治療惡性嗜鉻細(xì)胞瘤存在局限性。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤亦可采取化療。九、最新治療進(jìn)展1. 生長抑素 嗜鉻細(xì)胞瘤具有表達(dá)某些生長抑素受體亞型的特點(diǎn)。但奧曲肽對惡性或復(fù)發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤的長期療效有限。2. 治療 研究發(fā)現(xiàn)，端粒末端轉(zhuǎn)移酶(hTERT)與腫瘤惡性生物學(xué)行為密切相關(guān)。所有惡性嗜鉻細(xì)胞瘤中熱休克蛋白(HSP)90、hTERT的表達(dá)均為陽性,由此推測，過抑制這一蛋白就能夠起到一定的抗腫瘤作用。17-烯丙胺基-17-脫甲基格爾德霉素(17-AAG)是HSP90蛋白抑制劑,亦是第一個(gè)進(jìn)入臨床試驗(yàn)的HSP90抑制劑,初步研究結(jié)果顯示其對惡性腫瘤的治療具有很高的價(jià)值。它具有抑制腫瘤血管生成活性的作用,可對內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生直接作用。但在惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的治療中尚未得到研究結(jié)果。3. 動(dòng)脈栓塞術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(TAE)已廣泛應(yīng)用于肝癌的介入治療，對于無法手術(shù)的肝臟轉(zhuǎn)移的惡性嗜鉻細(xì)胞瘤患者，或131I-MIBG攝取率低或化療無效的患者,TAE是唯一有效的治療方法。但由于肝臟轉(zhuǎn)移的惡性嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生率低，目前尚缺乏大量病例報(bào)告。引致愛維醫(yī)學(xué)網(wǎng)劉超2011年05月21日16093
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孫發(fā)主任醫(yī)師 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科 兒茶酚胺癥包括嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytoma) 和腎上腺髓質(zhì)增生(adrenal medulla hyperplasia)。兩者臨床特征相似，并與兒茶酚胺(catecholamine) 分泌過多有關(guān)，但治療方法不同。嚴(yán)重病例發(fā)作時(shí)可導(dǎo)致死亡，而及時(shí)治療效果較好。1一．病因1嗜鉻細(xì)胞瘤來源于腎上腺髓質(zhì)及交感神經(jīng)系統(tǒng)的嗜鉻組織，如腹腔神經(jīng)叢，縱隔、頸部交感神經(jīng)節(jié)，顱內(nèi)及膀脫等處。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤約占85% ，其中10%為雙側(cè)性。10%以上為腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤。腫瘤有完整的包膜，呈圓形或橢圓形，表面光滑，其旁可見被腫瘤壓迫的扁平腎上腺組織。腫瘤切面呈紅棕色，富有血管，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，還可見出血灶，以及壞死和囊性變。瘤組織由纖維條索分隔，瘤細(xì)胞大小形態(tài)不一，胞漿豐富并含有較多顆粒。鉻鹽染色后，胞漿內(nèi)可見棕色或黃色顆粒。不能根據(jù)瘤細(xì)胞的形態(tài)判斷腫瘤的良、惡性。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)生率不足10% ，瘤體常很大。惡性變的征象為有轉(zhuǎn)移和周圍組織侵犯，血管和淋巴管中有癌栓形成。腎上腺髓質(zhì)增生病因不明，表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺體積增大，可不對稱，有時(shí)可見結(jié)節(jié)樣改變。此病較少見。二．流行病學(xué) 1嗜鉻細(xì)胞瘤多見于青壯年。三．嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷11.高血壓表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓和持續(xù)性高血壓或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性發(fā)作。陣發(fā)性高血壓發(fā)作可由突然的體位變化、取重物、咳嗽、情緒波動(dòng)等因素誘發(fā)，表現(xiàn)為劇烈頭痛、面色蒼白或潮紅、四肢發(fā)冷、惡心、嘔吐、大量出汗、心悸、氣急、視覺模糊等。嚴(yán)重者可因心力衰竭、肺水腫、腦出血而死亡。持續(xù)性高血壓陣發(fā)性發(fā)作時(shí)，由于血管高度收縮，血壓極度升高，甚至用一般血壓計(jì)不能測得。平時(shí)不表現(xiàn)出高血壓的兒茶酚胺癥，在外傷、妊娠、分娩、麻醉、手術(shù)等時(shí)血壓突然升高，若處理不當(dāng)，嚴(yán)重的可引起死亡。2. 代謝紊亂大量兒茶酚胺分泌可引起多種代謝紊亂。由于基礎(chǔ)代謝增高，肝糖原分解加速和胰島素分泌受抑制，可出現(xiàn)高血糖、糖尿和糖耐量異常;由于脂肪代謝加速，血中游離脂肪酸和膽固醇濃度增高;少數(shù)病人還可能有低血鉀表現(xiàn)。3. 特殊類型的表現(xiàn)①兒童嗜鉻細(xì)胞瘤:以持續(xù)性高血壓多見，腫瘤多為雙側(cè)多發(fā)性，易并發(fā)高血壓腦病和心血管系統(tǒng)損害。②腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤，如膀脫嗜鉻細(xì)胞瘤，常在排尿時(shí)和排尿后出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓，有心悸、頭暈、頭痛等癥狀。其他腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤，可能出現(xiàn)受累器官的相應(yīng)癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查1.腎上腺髓質(zhì)激素及其代謝產(chǎn)物測定①兒茶酚胺，包含腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺，24 小時(shí)尿內(nèi)兒茶酚胺含量升高2 倍以上即有意義。癥狀發(fā)作時(shí)應(yīng)收集3 小時(shí)尿送檢。②24 小時(shí)尿VMA (香草扁桃酸)測定: VMA 是腎上腺素和去甲腎上腺素的代謝產(chǎn)物，由尿液排出體外。通常需送檢24 小時(shí)尿標(biāo)本三次。正常值范圍依采用的實(shí)驗(yàn)方法而定。③血兒茶酚胺測定:在高血壓發(fā)作時(shí)測定有重要意義。某些食物和藥物(如咖啡、香蕉、柑桔類水果、阿司匹林等)可干擾其測定值，故作上述檢查前必須停用。2. 藥物試驗(yàn)有一定危險(xiǎn)性，且有假陽性和假陰性，僅適用于診斷困難的病人。①組胺激發(fā)試驗(yàn)，適用于懷疑無癥狀嗜鉻細(xì)胞瘤。②酚妥拉明抑制試驗(yàn)，適用于高血壓患者。定位診斷1. B 超腫瘤檢出率高，操作簡便、費(fèi)用低，可反復(fù)檢查，B 超掃描范圍廣，可用于普查篩檢。2. CT 對嗜鉻細(xì)胞瘤檢出率可達(dá)90% 以上，對腎上腺內(nèi)嗜鉻細(xì)胞瘤檢出率近100% ，而對腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的檢出率近70%0 CT 能同時(shí)了解腫瘤與周圍血管、臟器關(guān)系。髓質(zhì)增生者CT 可顯示腎上腺體積增大但無腫瘤影像。3. MRI 優(yōu)點(diǎn)是可作不同方向的掃描如矢狀和冠狀切面，提供腫瘤與周圍組織的解剖關(guān)系;無射線危害，不需注射造影劑。腫瘤檢出率與CT 相似。4. 放射性核素131I-間位腆芐胍(131I-MIBG) 腎上腺髓質(zhì)顯像MIBG 的結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素相似，是一種腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑，可被嗜鉻細(xì)胞攝人，由標(biāo)記的放射性核素示蹤，故能顯示嗜鉻細(xì)胞瘤的部位。其診斷敏感性和特異性較高，適用于有典型臨床癥狀而B 超和CT 均未發(fā)現(xiàn)的腫瘤，特別對多發(fā)的、異位的或轉(zhuǎn)移性的嗜鉻細(xì)胞瘤，及腎上腺髓質(zhì)增生，診斷效果優(yōu)于B 超和CT 。除用于診斷外，131I-MIBG還可用于治療惡性嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺髓質(zhì)增生。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，只有發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯血管、周圍組織以及轉(zhuǎn)移時(shí)才確診為惡性。影像學(xué)檢查惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，直徑>6cm ，且不規(guī)則，有鈣化區(qū)。三. 嗜鉻細(xì)胞瘤的治療11.手術(shù)治療開放手術(shù)或腹腔鏡下切除腫瘤或增生的腎上腺可獲得良好療效。由于治療過程中血壓波動(dòng)及血容量減少所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變復(fù)雜而兇險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，包括充分的術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)致的術(shù)中操作和嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)護(hù)。(1)術(shù)前準(zhǔn)備:①藥物治療:應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯劑，有效控制血壓;通過擴(kuò)容使縮小的血容量得到糾正，減少因術(shù)中觸摸和擠壓腫瘤引起的高血壓危象和心血管嚴(yán)重的并發(fā)癥。常用藥物:酚芐明20~60 mg/d ，分3 次口服。術(shù)前準(zhǔn)備一般應(yīng)在2 周以上。若降血壓不滿意時(shí)，可加用鈣離子通道阻滯劑硝苯地平(nifedipine) 30~60 mg/d ，分3 次口服，能取得較好效果，這可能由于鈣離子參與兒茶酚胺的代謝之故。心率快的病人可加用β-腎上腺受體阻滯劑，如心得安、普萘洛爾、美托洛爾等。如擬行雙側(cè)腎上腺切除，應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素替代治療。②擴(kuò)充血容量:兒茶酚胺癥病人的周圍血管長期處于收縮狀態(tài)，血容量低，切除腫瘤或增生腺體后可引起血壓急劇下降，圍手術(shù)期不穩(wěn)定，術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)難以糾正的低血容量體克，升血壓藥物的應(yīng)用時(shí)間將明顯延長，甚至危及生命。為此，在使用腎上腺素能受體阻滯劑的同時(shí)，應(yīng)考慮擴(kuò)容如輸血、補(bǔ)液。③完善的三大指標(biāo):血壓控制在正常范圍，心率等并發(fā)癥。2. 藥物治療對不能忍受手術(shù)，或未能切除的惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，或手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)等病人，可使用酚芐明、哌唑嗪等藥物以改善癥狀，也可采用131I-MIBG 內(nèi)放射治療。2011年12月26日18664
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